ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
РУКОВОДИТЕЛЬ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 25 декабря 2007 г. N 552
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ,
ВНЕСЕННЫХ В СПИСОК III В СООТВЕТСТВИИ С
ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
ОТ 8 ЯНВАРЯ 1998 Г. N 3-ФЗ "О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ
И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
В соответствии с п.
3 постановления Правительства Российской Федерации от 11 апреля 2006 г. N 208
"Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии",
постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 648 "Об
утверждении Положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ", постановлением
Правительства Москвы от 18 декабря 2007 г. N 1093-ПП "О мерах по реализации полномочий в области охраны здоровья граждан"
приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе
лицензирования деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г.
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах", прилагаемые
формы:
1.1. Заявление о предоставлении лицензии,
опись документов (приложение 1).
1.2. Заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 2).
1.3. Уведомление о предоставлении
лицензии (приложение 3).
1.4. Уведомление об отказе в
предоставлении лицензии (приложение 4).
1.5. Уведомление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 5).
1.6. Уведомление об отказе в
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение 6).
2. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения С.В.Полякова.
Руководитель
Департамента здравоохранения
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение 1
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный
номер: __________________________ от
______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического
лица)
__________________
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом психотропных
веществ, внесенных в Список
III в
соответствии
с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
______________
<*> На обособленное подразделение, лицензия N ______________
____________________,
предоставленная ____________________________________,
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с _____________ по __________________
<*> осуществляемой в части:
|
Разработки
|
|
Хранения
|
|
Распределения
|
|
|
Производства
|
|
Перевозок
|
|
Приобретения
|
|
|
Изготовления
|
|
Отпуска
|
|
Использования
|
|
|
Переработки
|
|
Реализации
|
|
Уничтожения
|
|
Заявитель:
┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│1 │Организационно-правовая форма │ │
│ │и полное наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование
<*> │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица (с
указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя лицензии │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6 │Адреса мест осуществления │1. │
│ │лицензируемого вида │2. │
│ │деятельности
(с указанием │3. │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи │ │
│ │о государственной регистрации │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8 │Данные документа, │Выдан
_____________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения │
(орган, выдавший документ) │
│ │сведений о юридическом лице │Дата выдачи _______________________
│
│ │в Единый государственный реестр │Бланк:
серия ________ N ________ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9 │Государственный регистрационный │ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10
│Данные документа, │Выдан _____________________________ │
│ │подтверждающего факт внесения │
(орган, выдавший документ) │
│ │изменений в сведения │Дата выдачи
_______________________ │
│ │о юридическом лице в Единый │Бланк: серия ________ N
________ │
│ │государственный реестр │ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│11
│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12
│Данные документа о постановке │Выдан _____________________________ │
│ │соискателя лицензии на учет │___________________________________
│
│ │в налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата
выдачи _______________________ │
│ │ │Бланк:
серия ________ N _________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13
│Наименование, код подразделения,│_________________________________ │
│ │адрес налоговой инспекции │Код подразделения
_______________ │
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес
налоговой инспекции _______ │
│ │ │_________________________________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│14
│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│15
│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице
___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя
юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит предоставить
лицензию на деятельность,
связанную с оборотом
психотропных веществ,
внесенных в Список
III; на обособленное
подразделение
(нужное подчеркнуть).
"___"
_____________ 200__ г.
Руководитель
организации-заявителя
_____________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что
__________________________, представитель
ФИО
соискателя
лицензии (лицензиата) __________________________________________
наименование соискателя лицензии
(лицензиата)
представил, а
лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял
"___" __________ 200__ г. за N _______________________ нижеследующие
документы для
предоставления лицензии на
осуществление деятельности,
связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список
III
в соответствии
с Федеральным законом
от 8 января
1998 г. N 3-ФЗ
"О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на обособленное
подразделение
(нужное подчеркнуть).
|
N
п/п
|
Наименование
документа
|
Кол-во
листов
|
Дополнительно
представлено
|
|
1.
|
Заявление
|
|
|
|
2.
|
<*> Копии
учредительных документов:
|
|
|
|
3.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ
|
|
|
|
4.
|
<*> Копии
документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования, для осуществления
деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ
|
|
|
|
5.
|
Документ,
подтверждающий уплату государственной
пошлины, с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (в размере 300
рублей) за рассмотрение заявления о
предоставлении лицензии
|
|
|
|
6.
|
<*> Копия
сертификата специалиста,
подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя
соответствующего подразделения юридического
лица
|
|
|
|
7.
|
<*> Копии
документов об образовании лиц,
осуществляющих деятельность, связанную
с оборотом психотропных веществ, а также о
квалификации фармацевтических и медицинских
работников
|
|
|
|
8.
|
<*> Копии
справок, выданных учреждениями
государственной или муниципальной системы
здравоохранения, об отсутствии у работников
заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии
среди указанных работников лиц, признанных
непригодными к осуществлению отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности,
связанной с источниками повышенной опасности
|
|
|
|
9.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ об отсутствии у
работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно
к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо
тяжкое преступление или преступление, связанное
с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, в том числе совершенное
вне пределов
Российской Федерации, а равно о
том, что указанным работникам не предъявлено
обвинение в совершении преступлений, связанных
с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
|
|
|
|
10.
|
<*> Копия
заключения органов по контролю
за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ о соответствии
установленным требованиям объектов и помещений,
в которых осуществляется деятельность,
связанная с оборотом психотропных веществ
|
|
|
|
11.
|
Доверенность на
лицо, представляющее документы
на лицензирование
|
|
|
--------------------------------
<*> Копии документов, не
засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением
оригинала.
Документы сдал:
___________________ Документы принял:
___________________
___________________________________ _____________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
Приложение 2
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Регистрационный номер ___________________________ от ______________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА
МОСКВЫ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического
лица)
о
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с
оборотом психотропных
веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических
средствах и психотропных веществах"
___ <*> разработка ___ <*> хранение ___ <*> распределение
___ <*> производство ___ <*> перевозка ___ <*> приобретение
___ <*> изготовление ___ <*> отпуск ___ <*> использование
___ <*> переработка ___ <*> реализация ___ <*> уничтожение
Регистрационный N
______________________________________________, выданного
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с
______________ по ______________
в связи с:
_____________ <*> реорганизацией юридического
лица в форме преобразования
_____________ <*> изменением наименования
юридического лица
_____________ <*> изменением места нахождения
юридического лица
_____________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____________ <*> реорганизацией юридических лиц
в форме слияния
Заявитель
┌───┬──────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │Сведения
о заявителе │Сведения о
лицензиате │Сведения о
правопреемнике│
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая │ │ │
│ │форма
и полное наименование │ │ │
│ │юридического
лица │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2 │Сокращенное
наименование <*> │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3 │Фирменное
наименование <*> │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4 │Место
нахождения юридического │ │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5 │Адреса
мест осуществления │1. Адрес:
_____________ │1. Адрес:
_____________ │
│ │лицензируемого
вида │_______________________ │_______________________ │
│ │деятельности │Основание
использования: │Основание использования: │
│ │ │_______________________ │_______________________ │
│ │ │2. Вид
обособленного │Основание
изменения: │
│ │ │объекта: │_______________________ │
│ │ │_______________________ │2. Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: │
│ │ │ │_______________________ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│6 │Почтовый
адрес юридического
│ │ │
│ │лица (с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7 │Основной
государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер записи │ │ │
│ │о
государственной регистрации │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8 │Данные
документа, │Выдан
_________________ │Выдан _________________
│
│ │подтверждающего
факт внесения │_______________________
│_______________________ │
│ │сведений о юридическом лице в │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │Единый государственный реестр │ документ) │ документ) │
│ │юридических
лиц │Дата выдачи
___________ │Дата выдачи
___________ │
│ │ │Бланк:
серия __________ │Бланк: серия
__________ │
│ │ │N
_____________________ │N
_____________________ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9 │Идентификационный
номер │ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│10 │Наименование, код │_______________________ │_______________________ │
│ │подразделения,
адрес налоговой│Код подразделения _____ │Код подразделения _____ │
│ │инспекции (с указанием │_______________________ │_______________________ │
│ │почтового
индекса) │Адрес налоговой │Адрес
налоговой │
│ │ │инспекции
_____________ │инспекции
_____________ │
│ │ │_______________________ │_______________________ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11 │Данные документа о постановке │Выдан
_________________ │Выдан _________________
│
│ │юридического
лица на учет в
│_______________________ │_______________________ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │
(орган, выдавший │
│ │ │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата
выдачи ___________ │Дата выдачи
___________ │
│ │ │Бланк:
серия __________ │Бланк: серия
__________ │
│ │ │N
_____________________ │N
_____________________ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│12 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный
номер │ │ │
├───┼──────────────────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│13 │Данные документа, │Выдан
_______________________________________
│
│ │подтверждающего внесение
│ (орган,
выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о
│Дата выдачи
_________________________________ │
│ │юридическом
лице, содержащиеся│Бланк: серия _____________ N
________________ │
│ │в
Едином государственном │
│
│ │реестре юридических лиц
│
│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон, факс │
│
├───┼──────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты │ │
│ │(при
наличии) │
│
└───┴──────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя
юридического лица
действующего на основании
________________________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии
на
осуществление деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января
1998 г. N
3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных
веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа
(государственной пошлины в
размере 100 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие
лицензии,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"___"
_______ 200__ г. Руководитель организации-заявителя _________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 3
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города Москвы
сообщает о предоставлении
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
лицензии на
деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 8
января
1998 г. N
3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах",
осуществляемую в части:
___ *разработки ___ *хранения ___ *распределения
___ *производства ___ *перевозки ___ *приобретения
___ *изготовления ___ *отпуска ___ *использования
___ *переработки ___ *реализации ___ *уничтожения
N (N лицензии) сроком действия с (дата начала действия
лицензии) по (дата
окончания
действия лицензии) на объекте по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес места осуществления
деятельности)
Приказ
Департамента здравоохранения города
Москвы (дата приказа)
N (N приказа).
Для получения лицензии необходимо
представить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право
получения лицензии, документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в
размере 1000 руб. за предоставление лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В. Поляков
Приложение 4
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Соискателю
лицензии/лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст.
9 Федерального закона
от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов
деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 4 ноября 2006
года N 648
"Об
утверждении
Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы
сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности,
связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в
Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8
января 1998 г. N 3-ФЗ
"О
наркотических средствах и психотропных веществах":
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: _____________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст.
_________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ______________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом
психотропных веществ, утвержденного
постановлением
Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006
N 648 (Акт проверки
возможности
выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и
условий от ______________).
Приказ
Департамента здравоохранения города
Москвы от (дата
приказа)
N (N приказа).
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В. Поляков
Приложение 5
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
Департамент
здравоохранения города Москвы
сообщает о переоформлении
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: ______________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность,
связанную с
оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с
Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах
и психотропных веществах" N (N лицензии) на объекте (объектах)
по адресу
(адресам):
приказ
Департамента здравоохранения города
Москвы от (дата
приказа)
N (N приказа)
- (адрес места осуществления деятельности).
Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий
личность
гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В. Поляков
Приложение 6
к приказу руководителя
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 25 декабря 2007 г. N 552
Лицензиату
______________________________
Почтовый адрес: ______________
______________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ
В соответствии со ст. 11 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. N
128-ФЗ
"О лицензировании отдельных
видов деятельности", постановлением
Правительства Российской
Федерации от 4
ноября 2006 г. N
648 "Об
утверждении
Положения о лицензировании
деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ" Департамент здравоохранения
города Москвы
сообщает об отказе
в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с
Федеральным законом от
8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных
веществах", N ______ сроком действия с
_____________________
по
____________________________, предоставленной __________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического
лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения
юридического лица)
ИНН: ____________________________;
ГРН/ОГРН: _______________________/____________________;
___________________________________________________________________________
(адрес (адреса) места осуществления
лицензируемого вида деятельности)
Причины отказа:
- нарушения ст.
__________________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.
N 128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения
пунктов ______________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом
психотропных веществ,
утвержденного постановлением
Правительства
Российской Федерации от 04.11.2006 N 648.
Приказ
Департамента здравоохранения города
Москвы от (дата
приказа)
N (N приказа).
Первый
заместитель руководителя
Департамента
здравоохранения
города
Москвы
С.В. Поляков