Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

14 августа 2008 г.

 

N 175

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

 

С целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (Приложение N 1) и Инструкцию по заполнению формы (Приложение N 2) ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".

2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ, начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г.Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (А.А.Попова) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по форме N ПГ возложить на Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н.Чистова).

4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ инструкцию по ее заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.

5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению".

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Е.Н.Сучкову.

 

И.о. Директора

Д.В.РЕЙХАРТ


 

Приложение N 1

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

 

           Организация защиты прав и законных интересов граждан

             в системе обязательного медицинского страхования

 

                за январь - __________________________ 200_

                               (нарастающим итогом)

 

Наименование организации __________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

 

┌────────────────────────┬────────────────────────┐         ┌─────────────┐

      Представляют        Сроки представления            │ Форма N ПГ 

├────────────────────────┼────────────────────────┤         └─────────────┘

│СМО и филиалы ТФОМС     │В сроки, установленные             Утверждена

│- исполнительной        │исполнительной                   Приказом ФОМС

│дирекции ТФОМС          │дирекцией ТФОМС                  От _____ N ___

├────────────────────────┼────────────────────────┤         ┌─────────────┐

│Исполнительная дирекция │Не позднее 45 дней после│         │ Квартальная │

│ТФОМС                   │отчетного периода, за                        

│- Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после                         

                        │отчетного года                               

└────────────────────────┴────────────────────────┘         └─────────────┘

 

Таблица 1.1

 

ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН

 

Виды обращений    

N 
стр.

Количество поступивших обращений      
за отчетный период              

ТФОМС      

СМО       

Итого

Устных

Пись-
менных

Всего

Устных

Пись-
менных

Всего

1          

2 

3  

4  

5 

6  

7  

8 

9 

Всего обращений:      

1 

 

 

 

 

 

 

 

В т.ч. по телефону    
"горячей линии"       

1.1

 

Х  

 

 

Х  

 

 

Жалобы                

2 

 

 

 

 

 

 

 

Заявлений, всего:     
в т.ч.:               

3 

 

 

 

 

 

 

 

о выделении средств   
для оплаты            
медицинской помощи в  
рамках утвержденной   
территориальной       
программой государст- 
венных гарантий       

3.1

 

 

 

 

 

 

 

в т.ч. утвержденной   
территориальной       
программой ОМС        

3.1.1

 

 

 

 

 

 

 

о выдаче и обмене     
страхового            
медицинского полиса   

3.2

 

 

 

 

 

 

 

другие                

3.3

 

 

 

 

 

 

 

Обращения за          
консультацией         
(разъяснением)        

4 

 

 

 

 

 

 

 

Об обеспечении        
полисами ОМС          

4.1

 

 

 

 

 

 

 

Выбор ЛПУ в системе   
ОМС                   

4.2

 

 

 

 

 

 

 

Выбор врача           

4.3

 

 

 

 

 

 

 

Выбор СМО             

4.4

 

 

 

 

 

 

 

Организация работы    
ЛПУ                   

4.5

 

 

 

 

 

 

 

Санитарно-гигиеническое
состояния ЛПУ         

4.6

 

 

 

 

 

 

 

Этика и деонтология   
медицинских работников

4.7

 

 

 

 

 

 

 

КМП                   

4.8

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное обеспе- 
чение при оказании    
медицинской помощи    

4.9

 

 

 

 

 

 

 

Отказ в медицинской   
помощи по программе   
ОМС                   

4.10

 

 

 

 

 

 

 

Взимание денежных     
средств               

4.11

 

 

 

 

 

 

 

Предложения           

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.2

 

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

 

Причины жалоб     

N 
стр.

Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.: 

Письменных  

Устных    

Из них    
обоснованных 

ТФОМС

СМО

Всего

ТФОМС

СМО

Всего

ТФОМС

СМО

Всего

1           

2 

3 

4

5 

6 

7

8 

9 

10

11 

Поступило жалоб         

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причин, указанных в     
жалобах, всего, в т.ч.: 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

обеспечение полисами ОМС

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор ЛПУ в системе ОМС -
всего, из них:          

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор врача             

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор СМО               

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

организация работы ЛПУ  

7 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

санитарно-гигиеническое 
состояние ЛПУ           

8 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

этика и деонтология     
медицинских работников  

9 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КМП                     

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное обеспечение
при оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:  

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стационарной медицинской
помощи                  

11.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стационарозамещающей    
медицинской помощи      

11.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Амбулаторно-поликлини-  
ческой медицинской помощи

11.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отказ в медицинской     
помощи по программе ОМС,
всего, из них:          

12 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

12.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

12.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание денежных средств
за мед. помощь по       
программе ОМС, всего,   
из них:                 

13 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

13.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

13.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины          

14 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.1

 

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

 

 

N 
стр.

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке      

Количество 
случаев, всего

Из них   
удовлетворено

Из них с материальным
возмещением    

Сумма  
возмещения
(в рублях)

1 

2 

3      

4     

5         

6    

ТФОМС

1 

 

 

 

 

СМО 

2 

 

 

 

 

Итого

3 

 

 

 

 

 

Таблица 2.2

 

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

 

Лица,   
обратившиеся
за защитой
прав граждан

N 
стр.

Спорные случаи, рассматриваемые        
в судебном порядке               

Сумма возмещения по 
удовлетворенным искам
(в рублях)     

Дел в   
производстве
на начало 
отчетного 
периода  

Подано
исков
за   
отчет-
ный  
период

Количество         
рассмотренных исков    

Всего

в т.ч.    

Всего

в т.ч.        

С мате-
риальным
возмеще-
нием   

С мо- 
ральным
вредом

Отка-
зано

Удовлет-
ворено 

Прекра-
щено дел

1    

2 

3     

4  

5 

6 

7   

8   

9   

10  

11  

Пациент    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТФОМС      

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СМО        

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страхователь

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие     

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого      

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.3

 

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ,

И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН

 

Причины обращений,  
признанных      
обоснованными    

N 
стр.

Спорные  
случаи,  
разрешены и
удовлетворены
в досудебном
порядке  

Спорные случаи, рассмотренные
и удовлетворенные в судебном 
порядке по инициативе    

ТФОМС

СМО

ТФОМС

СМО

Па-  
циента

Страхо-
вателя

Других
истцов

1          

2 

3  

4 

5 

6

7  

8  

9  

Обоснованных обращений

1 

 

 

 

 

 

 

 

Причин, всего, в т.ч.:

2 

 

 

 

 

 

 

 

обеспечение полисами  
ОМС                   

3 

 

 

 

 

 

 

 

выбор ЛПУ в системе   
ОМС - всего, из них:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

4.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

4.2

 

 

 

 

 

 

 

выбор врача           

5 

 

 

 

 

 

 

 

выбор СМО             

6 

 

 

 

 

 

 

 

организация работы ЛПУ

7 

 

 

 

 

 

 

 

санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ         

8 

 

 

 

 

 

 

 

этика и деонтология   
медицинских работников

9 

 

 

 

 

 

 

 

КМП                   

10

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное         
обеспечение при       
оказании медицинской  
помощи, всего, в т.ч.:

11

 

 

 

 

 

 

 

в стационаре          

11.1

 

 

 

 

 

 

 

в стационарозамещающем
учреждении            

11.2

 

 

 

 

 

 

 

в амбулаторно-поликли-
ническом учреждении   

11.3

 

 

 

 

 

 

 

отказ в медицинской   
помощи по программе   
ОМС, всего, из них:   

12

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

12.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

12.2

 

 

 

 

 

 

 

взимание денежных     
средств за мед. помощь
по программе ОМС,     
всего, из них:        

13

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

13.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

13.2

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины        

14

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.1

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1       

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество      
предъявленных   
к оплате счетов 
за оказанную    
медицинскую     
помощь по       
программе ОМС   

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено        
нарушений, всего,
в том числе:    

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

правильность    
оформления      
реестров счетов 

2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

принадлежность  
застрахованных к
СМО             

2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

определение кода
услуги или шифра
МКБ             

2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в     
реестр счетов   
видов медицинской
деятельности,   
не входящих в   
территориальную 
программу ОМС   

2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в     
реестр счетов   
нелицензированных
видов медицинской
деятельности    

2.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

применение      
тарифа, не      
соответствующего
утвержденному   

2.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное  
отнесение       
медицинской     
услуги к более  
дорогостоящей   

2.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное       
включение в счет
одной и той же  
медицинской     
услуги          

2.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие нарушения

2.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.2

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 

 

N 
стр.

ТФОМС               

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Эксперты-организаторы        

Эксперты-организаторы       

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество актов  
по медико-        
экономическим     
экспертизам       

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведено медико- 
экономических     
экспертиз по      
страховым случаям 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в т.ч.:    

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Необоснованное    
завышение объема  
и стоимости услуг 
(необоснованное   
удлинение         
сроков лечения    
(количества       
услуг, посещений, 
койко-дней,       
пациенто-дней)    

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выставление счета 
за неоказанные    
медицинские услуги
(включение в      
счет фактуру и    
реестр застрахо-  
ванных фактически 
невыполненных:    
посещений,        
койко-дней,       
пациенто-дней     
(не подтвержденных
первичной         
медицинской       
документацией)    

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие        
первичной         
документации без  
уважительных причин

3.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефекты оформления
первичной         
документации,     
приведшие к       
невозможности     
оценить динамику  
состояния пациента,
объем и характер  
медицинской помощи

3.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины    

3.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.3

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7          

8     

9         

10 

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них  

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованная    
госпитализация    

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
ограничение       
доступности       
медицинской       
помощи            

5.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное         
обоснованное      
обращение пациента

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение         
преемственности   
между различными  
этапами оказания  
медицинской       
помощи            

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

непрофильная      
госпитализация    

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание платы с  
застрахованного   
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную   
территориальной   
программой ОМС    

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение условий 
пребывания        
пациента в ЛПУ    

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другое            

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.4

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10 

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них: 

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованная    
госпитализация    

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
ограничение       
доступности       
медицинской       
помощи            

5.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное         
обоснованное      
обращение пациента

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение         
преемственности   
между различными  
этапами оказания  
медицинской       
помощи            

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

непрофильная      
госпитализация    

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание платы с  
застрахованного   
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную   
территориальной   
программой ОМС    

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение условий 
пребывания        
пациента в ЛПУ    

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другое            

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.1

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество        
предъявленных к   
оплате счетов     
за оказанную      
медицинскую помощь
по программе ОМС  

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в том числе:

2  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

правильность      
оформления        
реестров счетов   

2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

принадлежность    
застрахованных к  
СМО               

2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

определение кода  
услуги или шифра  
МКБ               

2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в реестр
счетов услуг,     
не входящих в     
территориальную   
программу ОМС     

2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в       
реестр счетов     
нелицензированных 
видов медицинской 
деятельности      

2.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

применение тарифа,
не соответствующего
категории         
медицинского      
учреждения        

2.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
отнесение         
медицинской       
услуги к более    
дорогостоящей     

2.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное включение
в счет одной и той
же медицинской    
услуги            

2.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие нарушения  

2.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.2

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Эксперты-организаторы        

Эксперты-организаторы       

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество актов  
по медико-        
экономическим     
экспертизам       

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведено медико- 
экономических     
экспертиз по      
страховым случаям 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в т.ч.:    

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Необоснованное    
завышение объема  
и стоимости услуг 
(необоснованное   
удлинение сроков  
лечения (количества
услуг, посещений, 
койко-дней,       
пациенто-дней)    

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выставление счета 
за неоказанные    
медицинские услуги
(включение в счет 
фактуру и реестр  
застрахованных    
фактически        
невыполненных:    
посещений,        
койко-дней,       
пациенто-дней     
(не подтвержденных
первичной         
медицинской       
документацией)     

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие        
первичной         
документации без  
уважительных причин

3.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефекты оформления
первичной         
документации,     
приведшие к       
невозможности     
оценить динамику  
состояния пациента,
объем и характер  
медицинской помощи

3.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины    

3.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.3

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6   

7     

8  

9    

10

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них: 

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1