ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
14 августа 2008 г.
N 175
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО
НАБЛЮДЕНИЯ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ
С целью совершенствования
информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля
объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования приказываю:
1. Утвердить форму ведомственного
статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных
интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования"
(Приложение N 1) и Инструкцию по заполнению формы (Приложение N 2)
ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных
интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".
2. Ввести в действие утвержденную форму
ведомственного статистического наблюдения N ПГ, начиная с отчета за 3 квартал
2008 года.
3. Управлению организации обязательного
медицинского страхования (С.Г.Кравчук) совместно с Управлением
информационно-аналитических технологий (А.А.Попова) обеспечить прием и
обработку формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ. Сбор, анализ и
хранение информации по форме N ПГ возложить на Отдел организации защиты прав
граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования (Е.Н.Чистова).
4. Исполнительным директорам
территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом
форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ инструкцию по ее
заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей
статистической информации в установленные сроки.
5. Считать утратившим силу Приказ
Федерального фонда ОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы
ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее
заполнению".
6. Контроль за исполнением настоящего
Приказа возложить на заместителя директора Е.Н.Сучкову.
И.о. Директора
Д.В.РЕЙХАРТ
Приложение N 1
к Приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 14 августа 2008 г. N 175
Организация защиты прав и законных
интересов граждан
в системе обязательного
медицинского страхования
за январь - __________________________
200_
(нарастающим
итогом)
Наименование
организации __________________________________________________
Почтовый адрес
____________________________________________________________
┌────────────────────────┬────────────────────────┐ ┌─────────────┐
│ Представляют │
Сроки представления │ │ Форма N ПГ │
├────────────────────────┼────────────────────────┤ └─────────────┘
│СМО
и филиалы ТФОМС │В сроки,
установленные │ Утверждена
│-
исполнительной │исполнительной │ Приказом ФОМС
│дирекции
ТФОМС │дирекцией
ТФОМС │ От _____ N ___
├────────────────────────┼────────────────────────┤ ┌─────────────┐
│Исполнительная
дирекция │Не позднее 45 дней после│ │ Квартальная │
│ТФОМС │отчетного периода,
за │ │ │
│-
Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после │ │ │
│ │отчетного
года │ │ │
└────────────────────────┴────────────────────────┘ └─────────────┘
Таблица 1.1
ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН
|
Виды
обращений
|
N
стр.
|
Количество
поступивших обращений
за отчетный период
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
Итого
|
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
Устных
|
Пись-
менных
|
Всего
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Всего
обращений:
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В т.ч. по
телефону
"горячей линии"
|
1.1
|
|
Х
|
|
|
Х
|
|
|
|
Жалобы
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заявлений,
всего:
в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о выделении
средств
для оплаты
медицинской помощи в
рамках утвержденной
территориальной
программой государст-
венных гарантий
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в т.ч.
утвержденной
территориальной
программой ОМС
|
3.1.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
о выдаче и
обмене
страхового
медицинского полиса
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обращения за
консультацией
(разъяснением)
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Об
обеспечении
полисами ОМС
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор ЛПУ в
системе
ОМС
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор врача
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор СМО
|
4.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Организация
работы
ЛПУ
|
4.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Санитарно-гигиеническое
состояния ЛПУ
|
4.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этика и
деонтология
медицинских работников
|
4.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
4.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспе-
чение при оказании
медицинской помощи
|
4.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отказ в
медицинской
помощи по программе
ОМС
|
4.10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Взимание
денежных
средств
|
4.11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Предложения
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 1.2
ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ
|
Причины
жалоб
|
N
стр.
|
Количество жалоб
за отчетный период, в т.ч.:
|
|
Письменных
|
Устных
|
Из них
обоснованных
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
ТФОМС
|
СМО
|
Всего
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Поступило
жалоб
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, указанных
в
жалобах, всего, в т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение
полисами ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в
системе ОМС -
всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организация
работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и
деонтология
медицинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспечение
при оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарной
медицинской
помощи
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стационарозамещающей
медицинской помощи
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлини-
ческой медицинской помощи
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в
медицинской
помощи по программе ОМС,
всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание денежных
средств
за мед. помощь по
программе ОМС, всего,
из них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на территории
страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.1
ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
|
|
N
стр.
|
Спорные случаи,
разрешенные в досудебном порядке
|
|
Количество
случаев, всего
|
Из них
удовлетворено
|
Из них с
материальным
возмещением
|
Сумма
возмещения
(в рублях)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
ТФОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
СМО
|
2
|
|
|
|
|
|
Итого
|
3
|
|
|
|
|
Таблица 2.2
СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН
|
Лица,
обратившиеся
за защитой
прав граждан
|
N
стр.
|
Спорные случаи,
рассматриваемые
в судебном порядке
|
Сумма возмещения
по
удовлетворенным искам
(в рублях)
|
|
Дел в
производстве
на начало
отчетного
периода
|
Подано
исков
за
отчет-
ный
период
|
Количество
рассмотренных исков
|
Всего
|
в т.ч.
|
|
Всего
|
в т.ч.
|
С мате-
риальным
возмеще-
нием
|
С мо-
ральным
вредом
|
|
Отка-
зано
|
Удовлет-
ворено
|
Прекра-
щено дел
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Пациент
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТФОМС
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СМО
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Страхователь
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Другие
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 2.3
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ
ОБОСНОВАННЫМИ,
И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ
ПРАВ ГРАЖДАН
|
Причины
обращений,
признанных
обоснованными
|
N
стр.
|
Спорные
случаи,
разрешены и
удовлетворены
в досудебном
порядке
|
Спорные случаи,
рассмотренные
и удовлетворенные в судебном
порядке по инициативе
|
|
ТФОМС
|
СМО
|
ТФОМС
|
СМО
|
Па-
циента
|
Страхо-
вателя
|
Других
истцов
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
Обоснованных
обращений
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Причин, всего, в
т.ч.:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
обеспечение
полисами
ОМС
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор ЛПУ в
системе
ОМС - всего, из них:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор врача
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выбор СМО
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
организация
работы ЛПУ
|
7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
этика и
деонтология
медицинских работников
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КМП
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственное
обеспечение при
оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:
|
11
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в стационаре
|
11.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
стационарозамещающем
учреждении
|
11.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в
амбулаторно-поликли-
ническом учреждении
|
11.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отказ в
медицинской
помощи по программе
ОМС, всего, из них:
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
12.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
12.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание
денежных
средств за мед. помощь
по программе ОМС,
всего, из них:
|
13
|
|
|
|
|
|
|
|
|
на
территории
страхования
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вне
территории
страхования
|
13.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
14
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
предъявленных
к оплате счетов
за оказанную
медицинскую
помощь по
программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений, всего,
в том числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
видов медицинской
деятельности,
не входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
нелицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение
тарифа, не
соответствующего
утвержденному
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
включение в счет
одной и той же
медицинской
услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение
сроков лечения
(количества
услуг, посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление
счета
за неоказанные
медицинские услуги
(включение в
счет фактуру и
реестр застрахо-
ванных фактически
невыполненных:
посещений,
койко-дней,
пациенто-дней
(не подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие
первичной
документации без
уважительных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты
оформления
первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациента,
объем и характер
медицинской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
обоснованное
обращение пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы
с
застрахованного
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 3.4
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
По
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованная
госпитализация
|
5.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
ограничение
доступности
медицинской
помощи
|
5.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
обоснованное
обращение пациента
|
5.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
преемственности
между различными
этапами оказания
медицинской
помощи
|
5.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
непрофильная
госпитализация
|
5.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
взимание платы
с
застрахованного
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой ОМС
|
5.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение
условий
пребывания
пациента в ЛПУ
|
5.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другое
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.1
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
предъявленных к
оплате счетов
за оказанную
медицинскую помощь
по программе ОМС
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в том числе:
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правильность
оформления
реестров счетов
|
2.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
принадлежность
застрахованных к
СМО
|
2.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определение
кода
услуги или шифра
МКБ
|
2.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр
счетов услуг,
не входящих в
территориальную
программу ОМС
|
2.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
включение в
реестр счетов
нелицензированных
видов медицинской
деятельности
|
2.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
применение
тарифа,
не соответствующего
категории
медицинского
учреждения
|
2.6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необоснованное
отнесение
медицинской
услуги к более
дорогостоящей
|
2.7
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторное
включение
в счет одной и той
же медицинской
услуги
|
2.8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другие
нарушения
|
2.9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.2
РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
ТФОМС
|
СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Эксперты-организаторы
|
Эксперты-организаторы
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческой
медицинской
помощи
|
Стацио-
нарной
меди-
цинской
помощи
|
Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Количество
актов
по медико-
экономическим
экспертизам
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проведено
медико-
экономических
экспертиз по
страховым случаям
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
нарушений,
всего, в т.ч.:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необоснованное
завышение объема
и стоимости услуг
(необоснованное
удлинение сроков
лечения (количества
услуг, посещений,
койко-дней,
пациенто-дней)
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выставление
счета
за неоказанные
медицинские услуги
(включение в счет
фактуру и реестр
застрахованных
фактически
невыполненных:
посещений,
койко-дней,
пациенто-дней
(не подтвержденных
первичной
медицинской
документацией)
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие
первичной
документации без
уважительных причин
|
3.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефекты
оформления
первичной
документации,
приведшие к
невозможности
оценить динамику
состояния пациента,
объем и характер
медицинской помощи
|
3.4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прочие
причины
|
3.5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4.3
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ
|
|
N
стр.
|
Эксперты качества
медицинской
помощи ТФОМС
|
Эксперты качества
медицинской
помощи СМО
|
И
т
о
г
о
|
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Всего
|
Амбулаторно-
поликлини-
ческая
медицинская
помощь
|
Стацио-
нарная
меди-
цинская
помощь
|
Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь
|
Все-
го
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
|
Проведено
ЭКМП
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество
экспертных
случаев
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плановых, из
них:
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тематических
|
3.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
3.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Целевых, в
т.ч.:
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
очных
|
4.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
по
обращениям
застрахованных и
их представителей
или страхователя
|
4.2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
повторных
(метаэкспертиз)
|
4.3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выявлено
случаев
нарушений условий
договора и
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
оказание
медицинской помощи
ненадлежащего
качества
|
5.1
|
|
|