Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

14 августа 2008 г.

 

N 175

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ N ПГ И ИНСТРУКЦИИ ПО ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЮ

 

С целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования приказываю:

1. Утвердить форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (Приложение N 1) и Инструкцию по заполнению формы (Приложение N 2) ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".

2. Ввести в действие утвержденную форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ, начиная с отчета за 3 квартал 2008 года.

3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г.Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (А.А.Попова) обеспечить прием и обработку формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ. Сбор, анализ и хранение информации по форме N ПГ возложить на Отдел организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Е.Н.Чистова).

4. Исполнительным директорам территориальных фондов ОМС принять к исполнению утвержденные настоящим Приказом форму ведомственного статистического наблюдения N ПГ инструкцию по ее заполнению и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей статистической информации в установленные сроки.

5. Считать утратившим силу Приказ Федерального фонда ОМС от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению".

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Е.Н.Сучкову.

 

И.о. Директора

Д.В.РЕЙХАРТ


 

Приложение N 1

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

 

           Организация защиты прав и законных интересов граждан

             в системе обязательного медицинского страхования

 

                за январь - __________________________ 200_

                               (нарастающим итогом)

 

Наименование организации __________________________________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________________

 

┌────────────────────────┬────────────────────────┐         ┌─────────────┐

      Представляют        Сроки представления            │ Форма N ПГ 

├────────────────────────┼────────────────────────┤         └─────────────┘

│СМО и филиалы ТФОМС     │В сроки, установленные             Утверждена

│- исполнительной        │исполнительной                   Приказом ФОМС

│дирекции ТФОМС          │дирекцией ТФОМС                  От _____ N ___

├────────────────────────┼────────────────────────┤         ┌─────────────┐

│Исполнительная дирекция │Не позднее 45 дней после│         │ Квартальная │

│ТФОМС                   │отчетного периода, за                        

│- Федеральному фонду ОМС│год - 15 марта после                         

                        │отчетного года                               

└────────────────────────┴────────────────────────┘         └─────────────┘

 

Таблица 1.1

 

ОБРАЩЕНИЯ ГРАЖДАН

 

Виды обращений    

N 
стр.

Количество поступивших обращений      
за отчетный период              

ТФОМС      

СМО       

Итого

Устных

Пись-
менных

Всего

Устных

Пись-
менных

Всего

1          

2 

3  

4  

5 

6  

7  

8 

9 

Всего обращений:      

1 

 

 

 

 

 

 

 

В т.ч. по телефону    
"горячей линии"       

1.1

 

Х  

 

 

Х  

 

 

Жалобы                

2 

 

 

 

 

 

 

 

Заявлений, всего:     
в т.ч.:               

3 

 

 

 

 

 

 

 

о выделении средств   
для оплаты            
медицинской помощи в  
рамках утвержденной   
территориальной       
программой государст- 
венных гарантий       

3.1

 

 

 

 

 

 

 

в т.ч. утвержденной   
территориальной       
программой ОМС        

3.1.1

 

 

 

 

 

 

 

о выдаче и обмене     
страхового            
медицинского полиса   

3.2

 

 

 

 

 

 

 

другие                

3.3

 

 

 

 

 

 

 

Обращения за          
консультацией         
(разъяснением)        

4 

 

 

 

 

 

 

 

Об обеспечении        
полисами ОМС          

4.1

 

 

 

 

 

 

 

Выбор ЛПУ в системе   
ОМС                   

4.2

 

 

 

 

 

 

 

Выбор врача           

4.3

 

 

 

 

 

 

 

Выбор СМО             

4.4

 

 

 

 

 

 

 

Организация работы    
ЛПУ                   

4.5

 

 

 

 

 

 

 

Санитарно-гигиеническое
состояния ЛПУ         

4.6

 

 

 

 

 

 

 

Этика и деонтология   
медицинских работников

4.7

 

 

 

 

 

 

 

КМП                   

4.8

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное обеспе- 
чение при оказании    
медицинской помощи    

4.9

 

 

 

 

 

 

 

Отказ в медицинской   
помощи по программе   
ОМС                   

4.10

 

 

 

 

 

 

 

Взимание денежных     
средств               

4.11

 

 

 

 

 

 

 

Предложения           

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1.2

 

ЖАЛОБЫ И ИХ ПРИЧИНЫ

 

Причины жалоб     

N 
стр.

Количество жалоб за отчетный период, в т.ч.: 

Письменных  

Устных    

Из них    
обоснованных 

ТФОМС

СМО

Всего

ТФОМС

СМО

Всего

ТФОМС

СМО

Всего

1           

2 

3 

4

5 

6 

7

8 

9 

10

11 

Поступило жалоб         

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Причин, указанных в     
жалобах, всего, в т.ч.: 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

обеспечение полисами ОМС

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор ЛПУ в системе ОМС -
всего, из них:          

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор врача             

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

выбор СМО               

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

организация работы ЛПУ  

7 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

санитарно-гигиеническое 
состояние ЛПУ           

8 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

этика и деонтология     
медицинских работников  

9 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

КМП                     

10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное обеспечение
при оказании медицинской
помощи, всего, в т.ч.:  

11 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стационарной медицинской
помощи                  

11.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Стационарозамещающей    
медицинской помощи      

11.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Амбулаторно-поликлини-  
ческой медицинской помощи

11.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

отказ в медицинской     
помощи по программе ОМС,
всего, из них:          

12 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

12.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

12.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание денежных средств
за мед. помощь по       
программе ОМС, всего,   
из них:                 

13 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на территории страхования

13.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

вне территории          
страхования             

13.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины          

14 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.1

 

ДОСУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

 

 

N 
стр.

Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке      

Количество 
случаев, всего

Из них   
удовлетворено

Из них с материальным
возмещением    

Сумма  
возмещения
(в рублях)

1 

2 

3      

4     

5         

6    

ТФОМС

1 

 

 

 

 

СМО 

2 

 

 

 

 

Итого

3 

 

 

 

 

 

Таблица 2.2

 

СУДЕБНАЯ ЗАЩИТА ПРАВ ГРАЖДАН

 

Лица,   
обратившиеся
за защитой
прав граждан

N 
стр.

Спорные случаи, рассматриваемые        
в судебном порядке               

Сумма возмещения по 
удовлетворенным искам
(в рублях)     

Дел в   
производстве
на начало 
отчетного 
периода  

Подано
исков
за   
отчет-
ный  
период

Количество         
рассмотренных исков    

Всего

в т.ч.    

Всего

в т.ч.        

С мате-
риальным
возмеще-
нием   

С мо- 
ральным
вредом

Отка-
зано

Удовлет-
ворено 

Прекра-
щено дел

1    

2 

3     

4  

5 

6 

7   

8   

9   

10  

11  

Пациент    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ТФОМС      

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

СМО        

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Страхователь

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Другие     

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого      

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 2.3

 

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЙ, ПРИЗНАННЫХ ОБОСНОВАННЫМИ,

И ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТФОМС И СМО ПО ЗАЩИТЕ ПРАВ ГРАЖДАН

 

Причины обращений,  
признанных      
обоснованными    

N 
стр.

Спорные  
случаи,  
разрешены и
удовлетворены
в досудебном
порядке  

Спорные случаи, рассмотренные
и удовлетворенные в судебном 
порядке по инициативе    

ТФОМС

СМО

ТФОМС

СМО

Па-  
циента

Страхо-
вателя

Других
истцов

1          

2 

3  

4 

5 

6

7  

8  

9  

Обоснованных обращений

1 

 

 

 

 

 

 

 

Причин, всего, в т.ч.:

2 

 

 

 

 

 

 

 

обеспечение полисами  
ОМС                   

3 

 

 

 

 

 

 

 

выбор ЛПУ в системе   
ОМС - всего, из них:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

4.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

4.2

 

 

 

 

 

 

 

выбор врача           

5 

 

 

 

 

 

 

 

выбор СМО             

6 

 

 

 

 

 

 

 

организация работы ЛПУ

7 

 

 

 

 

 

 

 

санитарно-гигиеническое
состояние ЛПУ         

8 

 

 

 

 

 

 

 

этика и деонтология   
медицинских работников

9 

 

 

 

 

 

 

 

КМП                   

10

 

 

 

 

 

 

 

Лекарственное         
обеспечение при       
оказании медицинской  
помощи, всего, в т.ч.:

11

 

 

 

 

 

 

 

в стационаре          

11.1

 

 

 

 

 

 

 

в стационарозамещающем
учреждении            

11.2

 

 

 

 

 

 

 

в амбулаторно-поликли-
ническом учреждении   

11.3

 

 

 

 

 

 

 

отказ в медицинской   
помощи по программе   
ОМС, всего, из них:   

12

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

12.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

12.2

 

 

 

 

 

 

 

взимание денежных     
средств за мед. помощь
по программе ОМС,     
всего, из них:        

13

 

 

 

 

 

 

 

на территории         
страхования           

13.1

 

 

 

 

 

 

 

вне территории        
страхования           

13.2

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины        

14

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.1

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1       

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество      
предъявленных   
к оплате счетов 
за оказанную    
медицинскую     
помощь по       
программе ОМС   

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено        
нарушений, всего,
в том числе:    

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

правильность    
оформления      
реестров счетов 

2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

принадлежность  
застрахованных к
СМО             

2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

определение кода
услуги или шифра
МКБ             

2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в     
реестр счетов   
видов медицинской
деятельности,   
не входящих в   
территориальную 
программу ОМС   

2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в     
реестр счетов   
нелицензированных
видов медицинской
деятельности    

2.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

применение      
тарифа, не      
соответствующего
утвержденному   

2.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное  
отнесение       
медицинской     
услуги к более  
дорогостоящей   

2.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное       
включение в счет
одной и той же  
медицинской     
услуги          

2.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие нарушения

2.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.2

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 

 

N 
стр.

ТФОМС               

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Эксперты-организаторы        

Эксперты-организаторы       

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество актов  
по медико-        
экономическим     
экспертизам       

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведено медико- 
экономических     
экспертиз по      
страховым случаям 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в т.ч.:    

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Необоснованное    
завышение объема  
и стоимости услуг 
(необоснованное   
удлинение         
сроков лечения    
(количества       
услуг, посещений, 
койко-дней,       
пациенто-дней)    

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выставление счета 
за неоказанные    
медицинские услуги
(включение в      
счет фактуру и    
реестр застрахо-  
ванных фактически 
невыполненных:    
посещений,        
койко-дней,       
пациенто-дней     
(не подтвержденных
первичной         
медицинской       
документацией)    

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие        
первичной         
документации без  
уважительных причин

3.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефекты оформления
первичной         
документации,     
приведшие к       
невозможности     
оценить динамику  
состояния пациента,
объем и характер  
медицинской помощи

3.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины    

3.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.3

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ (ШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7          

8     

9         

10 

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них  

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованная    
госпитализация    

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
ограничение       
доступности       
медицинской       
помощи            

5.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное         
обоснованное      
обращение пациента

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение         
преемственности   
между различными  
этапами оказания  
медицинской       
помощи            

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

непрофильная      
госпитализация    

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание платы с  
застрахованного   
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную   
территориальной   
программой ОМС    

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение условий 
пребывания        
пациента в ЛПУ    

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другое            

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 3.4

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(ВНЕШТАТНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ)

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10 

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них: 

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

По обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованная    
госпитализация    

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
ограничение       
доступности       
медицинской       
помощи            

5.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное         
обоснованное      
обращение пациента

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение         
преемственности   
между различными  
этапами оказания  
медицинской       
помощи            

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

непрофильная      
госпитализация    

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание платы с  
застрахованного   
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную   
территориальной   
программой ОМС    

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение условий 
пребывания        
пациента в ЛПУ    

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другое            

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.1

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество        
предъявленных к   
оплате счетов     
за оказанную      
медицинскую помощь
по программе ОМС  

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в том числе:

2  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

правильность      
оформления        
реестров счетов   

2.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

принадлежность    
застрахованных к  
СМО               

2.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

определение кода  
услуги или шифра  
МКБ               

2.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в реестр
счетов услуг,     
не входящих в     
территориальную   
программу ОМС     

2.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

включение в       
реестр счетов     
нелицензированных 
видов медицинской 
деятельности      

2.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

применение тарифа,
не соответствующего
категории         
медицинского      
учреждения        

2.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
отнесение         
медицинской       
услуги к более    
дорогостоящей     

2.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное включение
в счет одной и той
же медицинской    
услуги            

2.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другие нарушения  

2.9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.2

 

РЕЗУЛЬТАТЫ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Эксперты-организаторы        

Эксперты-организаторы       

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческой     
медицинской
помощи     

Стацио-
нарной
меди- 
цинской
помощи

Стационаро-
замещающей
медицинской
помощи    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Количество актов  
по медико-        
экономическим     
экспертизам       

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Проведено медико- 
экономических     
экспертиз по      
страховым случаям 

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено нарушений,
всего, в т.ч.:    

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Необоснованное    
завышение объема  
и стоимости услуг 
(необоснованное   
удлинение сроков  
лечения (количества
услуг, посещений, 
койко-дней,       
пациенто-дней)    

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выставление счета 
за неоказанные    
медицинские услуги
(включение в счет 
фактуру и реестр  
застрахованных    
фактически        
невыполненных:    
посещений,        
койко-дней,       
пациенто-дней     
(не подтвержденных
первичной         
медицинской       
документацией)     

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отсутствие        
первичной         
документации без  
уважительных причин

3.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дефекты оформления
первичной         
документации,     
приведшие к       
невозможности     
оценить динамику  
состояния пациента,
объем и характер  
медицинской помощи

3.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Прочие причины    

3.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 4.3

 

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПРИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ВЗАИМОРАСЧЕТАХ

 

 

N 
стр.

Эксперты качества медицинской    
помощи ТФОМС            

Эксперты качества медицинской   
помощи СМО             

И 
т 
о 
г 
о 

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6   

7     

8  

9    

10

11

Проведено ЭКМП    

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Количество        
экспертных        
случаев           

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плановых, из них: 

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

тематических      

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Целевых, в т.ч.:  

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очных             

4.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по обращениям     
застрахованных и  
их представителей 
или страхователя  

4.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторных         
(метаэкспертиз)   

4.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Выявлено случаев  
нарушений условий 
договора и        
ненадлежащего КМП,
всего, в т.ч.:    

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

оказание          
медицинской помощи
ненадлежащего     
качества          

5.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованная    
госпитализация    

5.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

необоснованное    
ограничение       
доступности       
медицинской       
помощи            

5.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

повторное         
обоснованное      
обращение пациента

5.4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение         
преемственности   
между различными  
этапами оказания  
медицинской       
помощи            

5.5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

непрофильная      
госпитализация    

5.6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

взимание платы с  
застрахованного   
за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную   
территориальной   
программой ОМС    

5.7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нарушение условий 
пребывания        
пациента в ЛПУ    

5.8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

другое            

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 5

 

ФИНАНСОВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

 

N 
стр.

ТФОМС                

СМО                

И 
т 
о 
г 
о 

Эксперты-организаторы        

Эксперты-организаторы       

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Всего

Амбулаторно-
поликлини- 
ческая     
медицинская
помощь     

Стацио-
нарная
меди- 
цинская
помощь

Стационаро-
замещающая
медицинская
помощь    

Все-
го 

1        

2 

3     

4  

5    

6 

7     

8  

9    

10

11

Остаток средств,  
удержанных с      
медицинских       
учреждений по     
результатам       
экспертизы качества
медицинской помощи,
МЭК, МЭЭ на начало
отчетного периода 

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма средств,    
выставленная ЛПУ  
по счетам-фактурам,
за оказанные      
медицинские       
услуги (руб.)     

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сумма средств по  
счетам, не принятых
к оплате по       
результатам МЭК и 
МЭЭ (руб.),       
всего, в т.ч.:    

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по результатам    
МЭК               

3.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

по результатам    
МЭЭ               

3.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Удержано средств  
по результатам    
ЭКМП              

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Использовано      
удержанных        
средств всего, из 
них направлено:   

5 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На ликвидацию     
причин ненадлежа- 
щего КМП, в т.ч.: 

6 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На проведение     
пропаганды        
санитарных знаний 
и гигиенического  
воспитания        
населения         

6.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На финансирование 
профилактических  
мероприятий       

6.2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На повышение      
квалификации      
медработников     

6.3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На внедрение      
современных       
технологий в ЛПУ  

6.4

Х     

Х  

Х    

 

Х     

Х  

Х    

 

 

На приобретение   
запасных частей и 
расходных         
материалов для    
медицинской техники

6.5

Х     

Х  

Х    

 

Х     

Х  

Х    

 

 

На оплату         
медицинских услуг 

7 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

На ведение дела,  
в т.ч.:           

8 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на оплату труда   
внештатных        
медицинских       
экспертов         

8.1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Остаток средств,  
удержанных с      
медицинских       
учреждений по     
результатам       
экспертиз качества
медицинской помощи,
МЭК, МЭЭ на конец 
отчетного периода 

9 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 6

 

КАДРЫ И ИХ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

 

 

N 
стр.

Штатные 
специалисты

Внештатные медицинские
эксперты медицинской 
помощи, включенные в 
территориальный регистр
и участвующие в ЭКМП 

ТФОМС

СМО

ТФОМС  

СМО   

1               

2 

3  

4 

5    

6    

Число специалистов, участвующих
в деятельности по защите прав  
застрахованных, всего,         
в том числе:                   

1 

 

 

 

 

- в организации и проведении   
ЭКМП, МЭК, МЭЭ из них:         

1.1

 

 

 

 

прошли подготовку в системе    
ОМС за отчетный период         

2 

 

 

 

 

имеют квалификационную категорию
- всего, в том числе:          

3 

 

 

 

 

- высшую                       

3.1

 

 

 

 

- первую                       

3.2

 

 

 

 

- вторую                       

3.3

 

 

Х    

 

имеют ученую степень - всего   
в том числе:                   

4 

 

 

 

 

- кандидат медицинских наук    

4.1

 

 

 

 

- доктор медицинских наук      

4.2

 

 

 

 

 

Таблица 7

 

УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПО ДАННЫМ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА

 

Результаты    
социологичес- 
кого опроса   

N 
стр.

СМО                       

ТФОМС                      

ИТОГО                      

Коли-
чество
(абс.)

Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ

Удовле-   
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Не удовле-
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Затруд-
нились 
ответить

Коли-
чество
(абс.)

Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ

Удовле-   
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Не удовле-
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Затруд-
нились 
ответить

Коли-
чество
(абс.)

Получивших
медицинскую
помощь на
территории
субъекта РФ

Удовле-   
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Не удовле-
творены   
качеством 
медицинской
помощи    

Затруд-
нились 
ответить

1      

2 

3  

4    

5    

6    

7   

8  

9    

10    

11    

12  

13   

14    

15    

16    

17  

Количество    
опрошенных    
граждан по    
вопросам      
КМП всего     

1 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При получении 
стационарной  
медицинской   
помощи        

2 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При получении 
стационаро-   
замещающей    
медицинской   
помощи        

3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

При получении 
амбулаторно-  
поликлинической
помощи        

4 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 8.1

 

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (СМО)

 

 

N 
стр.

Индивидуальное информирование 
(тираж)            

Публичное информирование                 

ВСЕГО

Памя-
ток 

Бро-
шюр

Листо-
вок  

Других 
информа-
ционных
материа-
лов    

ВСЕГО

Статьи
в СМИ

Выступ-
ление 
на    
радио 

Выступ-
ление 
на ТВ 

Выступ-  
ление в  
коллекти-
вах заст-
рахованных

Стенды   
в ЛПУ    
(оформлены
или      
обновлены)

Другое 
информи-
рование

1    

2 

3 

4 

5 

6  

7   

8 

9  

10  

11  

12   

13   

14  

Количество
(абс.)   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 8.2

 

ИНФОРМИРОВАНИЕ ГРАЖДАН О ПРАВАХ В СИСТЕМЕ ОМС (ТФОМС)

 

 

N 
стр.

Индивидуальное информирование 
(тираж)            

Публичное информирование                 

ВСЕГО

Памя-
ток 

Бро-
шюр

Листо-
вок  

Других 
информа-
ционных
материа-
лов    

ВСЕГО

Статьи
в СМИ

Выступ-
ление 
на    
радио 

Выступ-
ление 
на ТВ 

Выступ-  
ление в  
коллекти-
вах заст-
рахованных

Стенды   
в ЛПУ    
(оформлены
или      
обновлены)

Другое 
информи-
рование

1    

2 

3 

4 

5 

6  

7   

8 

9  

10  

11  

12   

13   

14  

Количество
(абс.)   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

"__" _________ 200_

 

Исполнитель           __________________ __________________ ______________

                           (Ф.И.О.)          (Подпись)        N телефона

Руководитель          __________________ __________________

                           (Ф.И.О.)          (Подпись)


 

Приложение N 2

к Приказу Федерального

фонда обязательного

медицинского страхования

от 14 августа 2008 г. N 175

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО

НАБЛЮДЕНИЯ "ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ

ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

(ФОРМА N ПГ)

 

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд ОМС по каналам связи и на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом (исключение таблица 6). К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах, объясняются причины повышения или снижения показателей в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются.

 

В форме ПГ используются следующие сокращения:

 

КМП - качество медицинской помощи

МЭК - медико-экономический контроль

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи

МКБ - международный классификатор болезней

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ОМС - обязательное медицинское страхование

ТФОМС - территориальный фонд ОМС

СМО - страховая медицинская организация

ЛС - лекарственные средства

 

Раздел 1. Обращения граждан

 

Таблица 1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

 

В таблице 1.1 в строке 1 указывается общее количество обращений - изложенных в устной или в письменной форме предложений, заявлений или жалоб граждан или юридических лиц (предприятий, учреждений, организаций), адресованных в ТФОМС (филиалы) и в СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных ТФОМС (филиалами) и СМО (филиалами) в порядке, установленном ФОМС.

Строка 1.1 заполняется при наличии действующего выделенного номера "горячей линии".

Значение строки 1 равно сумме строк 2, 3, 4, 5.

В строке 2 указывается количество обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество заявлений - обращений по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанных с их нарушением, в т.ч.:

в строке 3.1 - заявления о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках утвержденной Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; в т.ч. в рамках утвержденной программы ОМС (строка 3.1.1);

в строке 3.2 - заявления об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС (дубликатом);

Строка 3 равна сумме строк 3.1-3.3.

В строке 4 указывается количество консультаций - зарегистрированных обращений за разъяснениями к специалистам управления организации защиты прав застрахованных граждан.

В консультации включены рекомендации (разъяснения) специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.

Значение строки 4 равно сумме строк 4.1-4.11.

В строке 5 указывается количество предложений - обращений, содержащих указания на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанных с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.

 

Таблица 1.2. Жалобы и их причины

 

В таблице 1.2 проводится анализ только обращений с жалобами и их причин.

В таблицу 1.2 включаются обращения по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по ОМС, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующих в системе ОМС.

В строке 1 указывается количество поступивших обращений с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке в отчетном периоде.

В строке 2 указывается количество причин, содержащихся в поступивших обращениях с жалобами в ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедших регистрацию и рассмотренных в установленном порядке.

В строке 3 указывается количество причин, связанных только с нарушениями прав граждан по обеспечению страховыми медицинскими полисами ОМС (несвоевременность выдачи, нарушение порядка оформления, отказ в выдаче, нарушение прав граждан страхователями по обеспечению застрахованных полисами ОМС, связанные с уплатой ЕСН, отсутствием регистрации в ТФОМС и т.п.). Не учитываются консультации по вопросам обеспечения страховыми медицинскими полисами и обращения (заявления) граждан за получением страхового медицинского полиса ОМС в установленном территориальными правилами ОМС субъекта Российской Федерации порядке.

В строке 7 указывается количество причин, связанных с нарушением организации работы ЛПУ (нарушения размещения больных в стационарных круглосуточного пребывания, в дневных стационарах, отсутствие мест для пациентов для ожидания приема в АПУ, превышение предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадение графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и т.п.).

В строке 11 указывается количество причин, связанных с нарушениями в лекарственном обеспечении граждан при оказании медицинской помощи без затрат личных средств (строка 11 равна сумме строк 11.1-11.3).

В строке 13 указывается количество причин, связанных с взиманием денежных средств граждан за медицинскую помощь по программе ОМС, в т.ч. лекарственному обеспечению (не включаются обращения без затрат граждан).

В строке 14 указываются причины, не упомянутые в разделе.

В графе 9 и 10 указывается общее количество обоснованных жалоб (сумма письменных и устных обоснованных жалоб).

 

Раздел 2. Досудебная и судебная защита прав

и законных интересов граждан

 

Таблица 2.1. Досудебная защита прав граждан

 

Значение строки 3 графы 3 данной таблицы равно значению строки 1 графы 11 таблицы 1.2.

В графе 6 указывается сумма финансовых средств, возмещенная гражданам за отчетный период.

 

Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан

 

Заполняется ТФОМС (их филиалами), СМО, использующими практику судебной защиты прав граждан, а также на основе сведений, полученных в судебных органах.

В графах 9, 10, 11 указывается сумма финансовых средств, определенная судом в качестве возмещения материального ущерба и морального вреда гражданам по судебным искам на момент предоставления данной формы.

Значение графы 5 равно сумме значений граф 6, 7, 8.

Значение графы 9 равно сумме значений граф 10 и 11.

В графе 8 указывается количество прекращенных дел в связи со смертью истца, с принятием мирового соглашения и т.п.

 

Таблица 2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными и показатели деятельности ТФОМС и СМО.

 

В таблице указывается количество удовлетворенных в досудебном и судебном порядке исков (таблица 2.1 графа 4 и таблица 2.2 графа 7).

 

Раздел 3. Контроль объемов и качества медицинской помощи

 

Таблица 3.1. Результаты медико-экономического контроля

 

При заполнении таблицы 3.1 в МЭК включается исследование случаев оказания медицинской помощи по данным предъявленных реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС.

В строке 1 указывается количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по программе ОМС.

В строке 2 указывается общее количество нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 2.1-2.8.

Значение графы 11 равно сумме граф 6 и 10.

 

Таблица 3.2. Результаты медико-экономической экспертизы

 

При заполнении таблицы 3.2 в МЭЭ включается исследование случаев оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной медико-экономической экспертизы.

В строке 2 указывается количество медико-экономических экспертиз, проведенных по страховым случаям экспертами-организаторами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и оформленных актом.

Медико-экономическая экспертиза, проведенная по массиву случаев с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 3 равно сумме значений строк 3.1-3.5.

 

Таблица 3.3. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи штатными специалистами СМО и ТФОМС

 

При заполнении таблицы 3.3 в ЭКМП включается исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

В строке 1 указывается количество актов по результатам проведенной экспертизы качества.

В строке 2 указывается количество экспертных случаев.

Экспертиза качества медицинской помощи, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

В строке 3 указывается количество плановых экспертиз качества, включающих экспертизу случаев оказания медицинской помощи, отобранных статистическими способами в объеме, предусмотренном условиями договора.

В строке 3.1 указывается количество тематических экспертиз, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту и др.

В строках 3.2 и 4.1 указывается количество очных экспертиз качества, включающих исследование случаев оказания медицинской помощи в период получения застрахованным вышеуказанной помощи.

В строке 4 указывается количество целевых экспертиз, включающих экспертизу случая (случаев) оказания медицинской помощи, проводимую по определенному поводу.

В строке 5.1 указываются случаи оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, при которых ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств повлекло ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создало риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.2 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента без медицинских показаний, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре.

В строке 5.3 указываются случаи необоснованного отказа пациенту в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС, повлекшие за собой причинение вреда здоровью, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания.

В строке 5.4 указываются случаи повторного обоснованного обращения пациента за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие не достижения результата предыдущего лечения.

В строке 5.5 указываются случаи нарушения преемственности в лечении, приведшие к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента.

В строке 5.6 указываются случаи необоснованной госпитализации пациента, медицинская помощь которому должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация).

В строке 5.7 указываются случаи взимания денежных средств с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС.

 

Таблица 3.4. Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи внештатными специалистами СМО и ТФОМС

 

Заполняется также как и таблица 3.3.

 

Раздел 4. Контроль объемов и качества медицинской помощи

при межтерриториальных взаиморасчетах

 

Заполняется также как и раздел 3.

В таблице 4.3 указывается сумма экспертиз качества, проведенная штатными и внештатными экспертами.

 

Таблица 5. Финансовые результаты

 

Сумма значений граф 3, 4, 5 равна значению графы 6; сумма значений 7, 8, 9 равна значению графы 10; сумма граф 6, 10 равна значению графы 11.

Значение строки 5 равно сумме строк 6, 7, 8. Сумма значений строк 1, 3 и 4 равна сумме значений строк 5 и 9.

Данные по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

 

Таблица 6. Кадры и их квалификационная характеристика

 

В строке 1 указывается среднесписочное число специалистов за отчетный период, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, включая тех, кто занимается организацией и проведением МЭК, МЭЭ, ЭКМП. В случае отсутствия специалистов, занимающихся только защитой прав застрахованных, значение строки 1 должно быть равно значению строки 1.1.

 

Таблица 7. Удовлетворенность качеством медицинской помощи по данным социологического опроса

 

В строке 1 графе 3 указывается общее количество граждан, принявших участие в опросе.

Значение графы 4 равно сумме граф 5, 6, 7.

Значение графы 9 равно сумме граф 10, 11, 12.

Таблица формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

 

Таблица 8.1. Информирование граждан о правах в системе ОМС (СМО) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

 

Таблица 8.2. Информирование граждан о правах в системе ОМС (ТФОМС) формируется 2 раза в год с полугодовой периодичностью.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024