ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 11 ноября 2008 г. N 6234/30-3/и
О РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПРИКАЗА ФОМС
ОТ 14.08.2008 N 175
Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования в связи с многочисленными вопросами,
поступающими от территориальных фондов обязательного медицинского страхования и
страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного
медицинского страхования, по реализации Приказа ФОМС от 14.08.2008 N 175
"Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ
"Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования" и инструкции по ее заполнению" направляет разъяснения для использования при подготовке отчета
за 3 квартал 2008 года.
Информация за отчетный период
предоставляется с нарастающим итогом, т.е. за 9 месяцев текущего года.
Филиалы ТФОМС, СМО (их филиалы)
представляют форму в ТФОМС в сроки, установленные исполнительной дирекцией
ТФОМС, ТФОМС представляет в ФОМС не позднее 45 дней после отчетного периода.
Таблица 1.1. Обращения граждан
В строке 1.1
учитываются все обращения, поступившие по телефонам "горячей линии",
организованным ТФОМС и СМО соответствующим письменным распоряжением (приказом)
руководителя о специально выделенном контактном телефоне в целях обеспечения
информированности граждан о реализации прав при оказании медицинской помощи в
рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования
(организация мероприятий по типу "горячей линии" является одним из
направлений работы СМО и ТФОМС согласно Методическим рекомендациям ФОМС от 24.08.1999 "Обеспечение информированности
населения о правах в области охраны здоровья"). Порядок рассмотрения
обращений граждан, установленный ФОМС, о котором идет речь в первом абзаце
таблицы 1.1 Инструкции по заполнению формы ведомственного статистического
наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе
обязательного медицинского страхования", изложен в Методическом пособии
ФОМС "Защита прав граждан в системе обязательного медицинского
страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС" (Примерное положение о порядке рассмотрения
обращений граждан в территориальном фонде ОМС).
В строке 3.2 указывается количество
заявлений об обеспечении и обмене страхового медицинского полиса ОМС, в том
числе и выдаче дубликата страхового медицинского полиса ОМС, которые
учитываются в общем количестве заявлений.
Значение строки 3 равно сумме значений
строк 3.1, 3.2, 3.3.
Значение строки 4 равно сумме значений
строк 4.1-4.11 или значение больше, если разъяснения были даны по вопросам, не
предусмотренным в строках 4.1-4.11.
Таблица 1.2. Жалобы и их причины
Значение строки 2 равно значению строки 1
данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.
Значение строки 2 равно сумме значений
строк 3-14 (без подстрочек).
Таблица 2.1. Досудебная защита прав
граждан
В пояснительной записке указать
количество случаев, находящихся на рассмотрении и не включенных в количество
разрешенных спорных случаев в досудебном порядке.
В графе 3 учитываются все случаи, по
которым вынесены решения, в 4 графе - количество удовлетворенных случаев из
графы 3, в 5 графе - количество удовлетворенных случаев с материальным
возмещением из графы 4.
Таблица 2.2. Судебная защита прав граждан
В графе 5 указывается количество
рассмотренных исков в отчетном периоде независимо от времени их подачи в
судебные инстанции.
Таблица 2.3. Основные причины обращений,
признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав
граждан
Значение строки 1 графы 3 данной таблицы
равно значению строки 1 графы 4 таблицы 2.1.
Значение строки 1 графы 4 данной таблицы
равно значению строки 2 графы 4 таблицы 2.1.
Значение суммы строки 1 графы 3 и 4
данной таблицы равно значению строки 3 графы 4 таблицы 2.1.
Значение строки 1 графы 5 данной таблицы
равно значению строки 2 графы 7 таблицы 2.2.
Значение строки 1 графы 6 данной таблицы
равно значению строки 3 графы 7 таблицы 2.2.
Значение строки 1 графы 7 данной таблицы
равно значению строки 1 графы 7 таблицы 2.2.
Значение строки 1 графы 8 данной таблицы
равно значению строки 4 графы 7 таблицы 2.2.
Значение строки 1 графы 9 данной таблицы
равно значению строки 5 графы 7 таблицы 2.2.
Значение суммы строки 1 графы 5, 6, 7, 8
и 9 данной таблицы равно значению строки 6 графы 7 таблицы 2.2.
Значение строки 2 равно значению строки 1
данной таблицы или больше, если в одной жалобе содержится несколько причин.
Таблица 3.1. Результаты
медико-экономического контроля
В строке 1 учитывается количество
предъявленных к оплате (персонифицированных) счетов за оказанную медицинскую
помощь по данным предъявленных реестров счетов.
Значение указывается в тысячах с одним
десятичным знаком.
Значение строки 2 данной таблицы равно
сумме значений строк 2.1-2.9.
Таблица 3.2. Результаты
медико-экономической экспертизы
Значение строки 2 равно значению строки 1
данной таблицы или больше, если акт медико-экономической экспертизы (МЭЭ)
содержит несколько случаев МЭЭ.
Таблицы 3.3 и 3.4. Результаты экспертизы
качества медицинской помощи
Понятие экспертизы качества медицинской
помощи изложено в преамбуле таблицы 3.3 Инструкции по заполнению формы
ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и
законных интересов граждан в системе обязательного медицинского
страхования".
Значение строки 2 равно значению строки 1
(при оформлении каждой проведенной ЭКМП актом) или больше (при оформлении
нескольких проведенных ЭКМП в одном акте).
Значение строки 4 равно сумме значений
строк 4.1, 4.2, 4.3.
В строке 4.3 указывается количество
повторных исследований качества медицинской помощи (метаэкспертиз). Определение
термина изложено в пункте 20 Приказа ФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об
организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении
обязательного медицинского страхования".
Нумерацию строки 6 данных таблиц читать
5.9.
Значение строки 5 равно сумме значений
строк 5.1-5.9.
Таблица 4.1. Результаты
медико-экономического контроля при межтерриториальных взаиморасчетах
Значение строки 1 данной таблицы
указывается в тысячах с одним десятичным знаком.
Указывается количество счетов ЛПУ,
предъявленных к ТФОМС и СМО за оказание медицинской помощи по иногородним
гражданам.
Таблица 4.2. Результаты
медико-экономической экспертизы при межтерриториальных расчетах
Данные заполняются по аналогии с таблицей
3.2.
Таблица 4.3. Результаты экспертизы
качества медицинской помощи при межтерриториальных расчетах
Данные заполняются по аналогии с
таблицами 3.3 и 3.4.
Нумерацию строки 6 данной таблицы читать
5.9.
Таблица 6. Кадры и их квалификационная
характеристика
В строке 1 указывается число всех
специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных, в том
числе юристов, экономистов и т.д.
В значении строки 1.1 указывается число
всех специалистов, участвующих в проведении ЭКМП, МЭК и МЭЭ в следующей пропорции:
количество специалистов, участвующих в
организации и проведении МЭК и МЭЭ
-------------------------------------------------------------------------.
количество специалистов, участвующих в
организации и проведении ЭКМП
Одновременно информируем, что ФОМС в
рамках подготовки к сбору годовой отчетности по форме N "ПГ"
предварительно планируется (в январе 2009 года) организация рабочего совещания
с участием ответственных специалистов территориальных фондов ОМС и страховых
медицинских организаций.
Заместитель директора
Е.Н.СУЧКОВА