|
Код
дефекта
|
Вид дефекта
|
Частичное или полное
невозмещение затрат
по оказанию
медицинской помощи
(медицинских услуг)
|
Финансовые
санкции
|
|
1
|
Ограничение
доступности
медицинской помощи
|
|
|
|
1.1
|
Необоснованный
отказ пациенту в
оказании медицинской помощи,
предусмотренной Программой ОМС:
|
|
|
|
1.1.1
|
Не повлекший за собой причинение
вреда здоровью
|
|
30-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.1.2
|
Повлекший за собой
причинение
вреда здоровью либо смерть
застрахованного
|
|
200-кратный
размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.1.3
|
В замене лечащего
врача (в т.ч.
выбор учреждения здравоохранения)
по заявлению застрахованного
|
|
5-кратный
размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.2 <*>
|
Взимание платы с
застрахованного
(в рамках ДМС или в виде платных
услуг) за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС,
представленную к оплате по
"Счету-фактуре", как в
медицинском учреждении по месту
жительства, так и вне его на
территории Московской области
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
1.2.1
|
Взимание платы с
застрахованного
(в рамках ДМС или в виде платных
услуг) за предоставленную
медицинскую помощь,
предусмотренную Программой ОМС,
не представленную к оплате по
"Счету-фактуре", как в
медицинском учреждении по месту
жительства, так и вне его на
территории Московской области, а
также выставление счета пациенту
для оплаты медицинской помощи
(услуги), предусмотренной
Программой ОМС (в случае неоплаты
счета)
|
|
15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.3 <*>
|
Приобретение
пациентом
лекарственных препаратов и ИМН,
необходимых для лечения в период
пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в
перечень жизненно важных
лекарственных средств, или в
"Формуляр лечения стационарного
больного", согласованного и
утвержденного в установленном
порядке
|
15-кратный
размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
|
1.4
|
Нарушение этики и
деонтологии
медицинскими работниками
|
|
10-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.5
|
Недостатки в
организации
предоставления медицинской помощи
застрахованным пациентам
|
|
15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
1.6
|
Нарушение права
застрахованного
в медицинском учреждении в
части его информированности о
диагнозе, возможном риске,
последствиях и результатах
лечения
|
|
15-кратный размер
базовой суммы (БС)
<**>
|
|
2
|
Дефекты оказания
медицинской
помощи по вине ЛПУ
|
|
|
|
2.1
|
Ненадлежащее и
несвоевременное
выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств, повлекших ухудшение
состояния здоровья пациента, в
том числе инвалидизацию пациента
или летальный исход
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.2
|
Невыполнение
необходимых
пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к
ухудшению состояния здоровья
пациента, в том числе к
инвалидизации пациента,
летальному исходу
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.3
|
Ненадлежащее,
несвоевременное
выполнение или невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к
удлинению сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических
условиях или в стационаре
|
|
50%
медицинской
помощи,
превышающей сроки
лечения
|
|
2.3.1
|
Ненадлежащее,
несвоевременное
выполнение или невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств в стационаре,
амбулаторно-поликлинических
условиях (в том числе в условиях
дневного стационара), не
повлиявшее на исход заболевания
|
|
25%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.4
|
Выполнение
неоправданных с
клинической точки зрения
исследований и вмешательств,
приведшее к удлинению сроков
лечения, удорожанию стоимости
лечения
|
|
100%
стоимости
медицинской
помощи,
превышающей сроки
лечения
|
|
2.5
|
Выполнение неоправданных
с
клинической точки зрения
исследований и вмешательств,
приведших к осложнениям,
удорожанию стоимости лечения
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.6
|
Преждевременное с
клинической
точки зрения прекращение лечения
при недостижении клинического
эффекта и/или утяжелении течения
заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения
лечения по инициативе пациента)
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.7
|
Возникшие в
период лечения
больного в медицинском
учреждении травмы, ожоги,
внутрибольничная инфекция и
другие состояния, расцениваемые
как ятрогения
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
2.8
|
Повторное
обоснованное обращение
пациента за медицинской помощью
по поводу того же заболевания в
течение 10 дней со дня завершения
амбулаторного лечения и 30 дней
со дня завершения лечения в
стационаре вследствие
недостижения результата
предыдущего лечения,
подтвержденное проведенной
целевой или плановой экспертизой
|
|
100%
стоимости
медицинской помощи
предыдущего
лечения
|
|
2.9
|
Нарушение
преемственности в
лечении, приведшее к удлинению
сроков лечения и (или) ухудшению
состояния здоровья пациента
|
|
30 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
2.10
|
Госпитализация
пациента без
медицинских показаний;
необоснованная госпитализация
пациента, медицинская помощь
которому могла быть оказана в
полном объеме в
амбулаторно-поликлинических
условиях
|
|
50%
стоимости
медицинской помощи
|
|
3
|
Первичная
медицинская
документация
|
|
|
|
3.1
|
Отсутствие
первичной
медицинской документации без
уважительных причин
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
3.2
|
Дефекты
оформления первичной
медицинской документации,
приведшие к невозможности
оценить динамику состояния
больного, объем и характер
медицинской помощи
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
4
|
Завышение суммы
"Счета-фактуры",
"Отчета" по списанию средств,
"Реестра медицинских услуг",
выставленной для оплаты по ОМС
|
|
|
|
4.1
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг"
фактически невыполненных:
посещений, койко-дней (не
подтвержденных первичной
медицинской документацией)
|
100%
стоимости
превышения оплаты
|
|
|
4.2
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг"
одного страхового случая, услуги
два и более раз (дублирование),
а также включение медицинской
помощи, оказанной пациенту:
- в поликлинике, в период его
пребывания в круглосуточном
стационаре (или в дневном
стационаре);
- в дневном стационаре, в период
его пребывания в круглосуточном
стационаре
|
100%
стоимости
медицинской помощи,
необоснованно
включенной в счет
для оплаты
|
|
|
4.3
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг" видов
медицинской помощи, не входящих в
Московскую областную Программу
ОМС, в том числе включение
тяжелого несчастного случая на
производстве
|
100% стоимости
медицинской помощи
|
|
|
4.4
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг"
оказанной медицинской помощи при
отсутствии или окончании срока
действия лицензии на данный(ые)
вид(ы)
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
4.5
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг"
видов медицинской деятельности,
не согласованных в установленном
порядке для данного учреждения
здравоохранения
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
4.6
|
Включение в
"Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг"
оказанной медицинской помощи
категориям граждан, не подлежащих
страхованию по ОМС на территории
РФ
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
4.7
|
Необоснованное
удлинение сроков
лечения (увеличение количества
услуг, посещений, койко-дней),
не связанное с проведением
диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных
вмешательств, в том числе и по
организационным причинам
|
100%
стоимости
медицинской помощи в
период
необоснованного
удлинения срока
лечения
|
|
|
4.8
|
Включение
оказанной медицинской
помощи в "Счета-фактуры",
"Отчеты" по списанию средств,
"Реестры медицинских услуг" по
тарифам, не соответствующим
утвержденным, или по завышенным
тарифам
|
100% суммы
превышения тарифа
|
|
|
5
|
Организационные
нарушения,
затрудняющие проведение МЭЭ и
своевременную оплату медицинской
помощи
|
|
|
|
5.1
|
Технические
дефекты оформления
счетов-фактур, отчетов по
списанию средств, реестров
оказанной медицинской помощи в
электронном виде
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.1.1
|
"Счет-фактура",
"Отчет по
списанию средств" оформлены с
нарушением требований Порядка
оплаты медицинской помощи,
оказываемой по Московской
областной программе ОМС
|
|
|
5.1.2
|
Несоответствие
объема и
стоимости медицинских услуг,
представленных ЛПУ к оплате по
счету-фактуре ("Отчету по
списанию средств"), данным
"Реестра пролеченных пациентов",
"Реестра медицинских услуг",
сформированных в соответствии с
"Техническими условиями
взаимодействия автоматизированных
информационных систем субъектов
и участников ОМС в Московской
области", утвержденными приказом
МОФОМС от 01.12.2008 N 248
|
|
|
5.2
|
Дефекты учета в
электронном
виде данных пациента (за
исключением ошибок целостности
данных, предусмотренных
"Техническими условиями
взаимодействия автоматизированных
информационных систем субъектов
и участников ОМС в Московской
области", утвержденными приказом
МОФОМС от 01.12.2008 N 248)
|
100% стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.2.1
|
В отношении
данных
зарегистрированного
застрахованного гражданина не
выполняются требования
нормативных документов по
идентификации согласно
справочнику "Усеченный регистр
застрахованных"
|
|
|
5.2.2
|
Неправильный
формат серии или
номера полиса ОМС или документа,
удостоверяющего личность
гражданина РФ, для
незарегистрированных
застрахованных граждан
|
|
|
5.2.3
|
Указание в
реестре данных
недействительного полиса ОМС
согласно справочнику "Номерник
полисов ОМС" без указания
реквизитов документа,
удостоверяющего личность
гражданина РФ
|
|
|
5.2.4
|
Взаимное
несоответствие даты
рождения (смерти) и даты
оказания медицинской услуги
|
|
|
5.2.5
|
Указанные
наименования
муниципального образования,
населенного пункта или улицы
отсутствуют в административно-
территориальном образовании
соответствующего уровня
|
|
|
5.2.6
|
Представленный в
реестре полис
ОМС принадлежит другому
гражданину
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.3
|
Указанная СМО не
работает в
системе ОМС субъекта РФ
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.4
|
Страховой случай
подлежит оплате
другим Страховщиком
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.5
|
Диагноз не
соответствует полу,
возрасту пациента. Возраст или
пол пациента не соответствует
профилю оказанной медицинской
помощи
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
5.6
<***>
|
Диагноз не
соответствует профилю
оказанной медицинской помощи
(непрофильная госпитализация)
|
100%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
6
|
Дефекты
оформления "Реестра
медицинских услуг"
|
|
|
|
6.1
|
Несоответствие
данных "Реестра
медицинских услуг" и первичной
медицинской документации
|
25%
стоимости
медицинской помощи
|
|
|
7
|
Дефекты при
назначении и
проведении медикаментозной
терапии при оказании
амбулаторно-поликлинической
помощи
|
|
|
|
7.1
|
Назначение и
выписывание
лекарственных средств в дозах
(разовых, суточных, курсовых),
не соответствующих диагнозу,
возрасту пациента
|
|
10 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
7.2
|
Назначение и
выписывание
лекарственных средств без
медицинских показаний
|
|
10 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
7.3
|
Назначение и
выписывание
лекарственных средств врачами
поликлиники в период нахождения
пациента на стационарном лечении
|
|
10 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
7.4
|
Одновременное
назначение и
выписывание лекарственных
средств с целью лечения
нескольких заболеваний
одномоментно при отсутствии
жизненных показаний
|
|
10 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
7.5
|
Необоснованное
одномоментное
назначение и выписывание
нескольких лекарственных средств,
относящихся по
анатомо-терапевтическо-химической
(АТХ) классификации к одному
коду, по поводу одного
заболевания
|
|
10 базовых
сумм
(БС) <**>
|
|
7.6
|
Одномоментное
назначение и
выписывание лекарственных
средств в недопустимых (опасных)
сочетаниях; назначение
противопоказанных лекарственных
средств
|
|
30 базовых
сумм
(БС) <**>
|
"___"
_______________ 200__ г.
"___" _______________ 200__ г.
М.П. М.П.