МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
30 июня 2009 г.
N 24-0/10/1-4053
Во исполнение
протокола заседания Комиссии Правительства Российской Федерации по
предупреждению завоза и распространения на территории Российской Федерации
заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа, от 17 июня 2009 года N
4 (п. 2 раздела II) Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации направляет для использования в работе временные
методические рекомендации "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного
вирусом типа A(H1N1) для взрослых",
подготовленные совместно с ведущими научно-исследовательскими институтами
Российской академии медицинских наук (НИИ гриппа, НИИ вирусологии им.
Д.И.Ивановского, НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи) и ГНЦ
"Институт иммунологии ФМБА России".
Заместитель министра
В.И.СКВОРЦОВА
ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
"СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА, ВЫЗВАННОГО
ВЫСОКОПАТОГЕННЫМ ВИРУСОМ ТИПА A(H1N1) ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ"
1. Лечение взрослых
больных легкими формами гриппа, вызванного вирусом A(H1N1)
1.1. Арбидол - суточная доза 800 мг (4
раза в сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней <*>
или
Интерферон альфа-2b в комбинации с
Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через
день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема
<*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных
женщин.
1.2. Для лечения беременных женщин
(начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в
суппозиториях - суточная доза 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение
5 суток.
1.3. Симптоматическое лечение
(анальгетики, средства, применяемые для лечения аллергических реакций,
витамины) - по показаниям.
2. Лечение взрослых
больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1)
2.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом
<*>:
кагоцел - в первый день 72 мг,
последующие 3 дня по 36 мг в день;
арбидол - суточная доза 800 мг (4 раза в
сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней
или
Интерферон альфа-2b в комбинации с
Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через
день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема
<*>
или
Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в
день в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые
2 дня от начала заболевания) <*>
или
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по
75 мг два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом назначения препарата в первые 2-3 дня от начала заболевания) <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных
женщин.
2.2. Для лечения беременных женщин
(начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в
суппозиториях суточная доза - 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в день) в течение
5 суток. Затем поддерживающая терапия суточная доза по 300000 МЕ (по 150000 МЕ
2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
2.3. Симптоматическое
лечение (антибактериальные и противогрибковые средства, анальгетики,
нестероидные противовоспалительные препараты, средства, применяемые для лечения
аллергических реакций, гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему,
средства, влияющие на органы дыхания, растворы, электролиты, средства коррекции
кислотного равновесия, средства питания, витамины и прочие средства) - по
показаниям.
3. Лечение взрослых
больных тяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа A(H1N1)
3.1. Кагоцел в комбинации с Арбидолом
<*>:
кагоцел - в первый день 72 мг,
последующие 3 дня по 36 мг в день;
арбидол - ежедневно по 800 мг (4 раза в
сутки по 200 мг каждые 6 часов) в течение 7-10 дней <*>
или
Интерферон альфа-2b в комбинации с
Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через
день в течение 10 дней, после перерыва в одну неделю повторяется та же схема
<*>
или
Интерферон гамма - суточная доза 18000 мг
(1 раз в день) в течение 15 дней <*>
или
Ингавирин - суточная доза 90 мг 1 раз в
день в течение 7 дней (с учетом назначения препарата в первые
2 дня от начала заболевания) <*>
или
Осельтамивир - суточная доза 150 мг (по
75 мг два раза в сутки) в течение 5 дней (с учетом эффективности препарата в первые 3 дня от начала заболевания) <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных
женщин.
3.2. Для лечения беременных женщин
(начиная с 14-ой недели беременности) можно использовать Интерферон альфа-2b в
суппозиториях из расчета - суточная доза - 1000000 МЕ (по 500000 МЕ 2 раза в
день) в течение 10 суток. Затем поддерживающая терапия по 300000 МЕ (по 150000
МЕ 2 раза в день) по 2 раза в неделю в течение 3 недель.
3.3. Симптоматическое
лечение (антибактериальные средства, анальгетики, нестероидные
противовоспалительные препараты, миорелаксанты, средства, применяемые для
лечения аллергических реакций, средства, влияющие на кровь, гормоны и средства,
влияющие на эндокринную систему, средства, влияющие на сердечно-сосудистую
систему, растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия,
средства питания, средства, влияющие на органы дыхания, респираторная
поддержка, витамины и прочие средства) - по показаниям.
3.4. Организация лечения осложнений - см.
пояснительную записку.
Неспецифическая
профилактика гриппа у взрослых
4.1. Кагоцел - по схеме 2 дня по 24 мг в
день, перерыв 7 дней и еще 2 дня по 24 мг в день <*>
или
4.2. Арбидол - по 200 мг в день в течение
10-14 дней <*>
или
4.3. Интерферон альфа-2b в комбинации с
Интерфероном гамма - 1 раз в день соответственно по 50000 МЕ и 100000 МЕ через
день в течение 10 дней <*>.
--------------------------------
<*> Примечание - кроме беременных
женщин.
4.2. Для беременных
(начиная с 14-ой недели беременности использовать Интерферон альфа-2b в
суппозиториях суточная доза 300000 МЕ (по 150000 МЕ 2 раза в день) в течение 5
суток.
Организация лечения
больных тяжелыми формами гриппа
(диагностические и лечебные алгоритмы)
Осложненные формы гриппа регистрируются
на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в том числе
при сезонном подъеме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии,
когда число больных с тяжелыми формами гриппа значительно возрастает.
Группами риска по тяжести течения
заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями
сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным
диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и
беременные женщины.
Критериями тяжести заболевания являются
выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания,
гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная
и вторичная пневмония.
Клинические
проявления тяжелых форм
В первые дни заболевания больные
предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а так же
фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок.
Центральная нервная система может вовлекаться в патологический процесс и
характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического
менингита, энцефалита и синдрома Guillain - Barre. Картина неврологических
симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и
рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаки
миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли
локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных
необходимо исследовать сыворотку крови на креатинин фосфокиназу, концентрация
которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобинурия является
биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной
недостаточности.
Наиболее грозным осложнением при гриппе
является развитие пневмонии. В настоящее время в зависимости от характера возбудителя
выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и
смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии.
Под первичной пневмонией понимается
прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут
свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число
дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания
участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса,
сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный
характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз.
Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике
напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы
преимущественно в базальных отделах легких. Первичная пневмония развивается на
второй-третий день от острого начала гриппа. Признаки острой дыхательной
недостаточности должны насторожить на развитие пневмонии. Дифференциальный
диагноз необходимо проводить с респираторным дистресс синдромом, некардиогенным
отеком легких.
Вторичная пневмония носит бактериальный
характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп.
Принято считать, что более 25% больным проводится лечение в связи с развитием
вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки
трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их
инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой и начале
второй недели от того срока, как человек заболел гриппом. Наиболее частыми
возбудителями пневмонии являются: Streptococcus pneumoniae (48%);
Staphylococcus aureus (19%) часто встречаются штаммы, которые резистентны к
метициллину. Третье место среди патогенов, приводящих
к развитию пневмонии, занимает Haemophilus influenza.
Характерной особенностью в развитии
вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является
усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становится мучительным для
больного, вновь нарастают общие интоксикационные проявления (повышается
температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может
жаловаться на боль в грудной клетке, связанной с актом дыхания. Мокрота приобретает
гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические
очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает
затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух-трех месяцев.
Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин
резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика
свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием
абцессов легкого.
Третий тип относят к вирусно-бактериальным
пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживаются как вирусы, так и бактерии.
В клинической картине таких больных отмечается прогредиентное течение гриппа.
Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной
интоксикации, и в то же время, присоединяются влажный кашель, больной начинает
отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При
аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные.
Необходимо провести рентгенологическое исследование грудной клетки, которая в
подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.
Среди других осложнений следует указать
на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита.
Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом
периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой,
нефритом и другими заболеваниями.
В системном обзоре по клиническим
проявлениям гриппа, который включил 16 исследований, указано, что более чем в
95% встречается холодный озноб с повышением температуры и выраженное
недомогание. Тяжелое течение гриппа характеризуется выраженной головной болью,
часто сопровождается тошнотой и рвотой, болями в мышцах преимущественно нижних
конечностей. Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с
поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и
кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации
кислорода (кислородный пульс) ниже 90% свидетельствуют о присоединении к
течению осложненной формы гриппа острой дыхательной недостаточности.
Лечение тяжелых
форм гриппа
Стратегия ведения больных гриппом
направлена на минимизацию числа больных с тяжелыми осложненными формами гриппа.
Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных средств с противовирусной активностью и ранней оценки
эффективности проводимой терапии.
Необходима особая организация всего
лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником
дальнейшего распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации.
Больные, у которых выявляются признаки угрозы жизни, должны помещаться в блок
интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к
оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких,
искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию,
при необходимости - к санационной бронхоскопии.
Лечение больных с тяжелой формой гриппа
включает наряду с назначением противовирусных препаратов, при развитии
первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, - назначение
адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя
методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, неинвазивная вентиляция легких
и искусственная вентиляция легких.
Кислород ингалируют через маску или же
носовую канюлю и подают его со скоростью 2-4 литра в минуту. Перед назначением
ингаляции кислорода определяют сатурацию кислорода и в последующем через 10-15
минут повторно производят измерение. Положительный ответ проявляется в приросте
на 2 и более процентов сатурации кислорода. Если этого не произошло, то
необходимо подготовить аппаратуру к проведению неинвазивной вентиляции легких.
Неинвазивная вентиляция легких особенно показана тем больным, у которых выраженное тахипноэ, в акте дыхания активно участвует
вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса.
Желательно сочетать неинвазивную
вентиляцию легких с назначениями лекарственных средств через небулайзер. К таким
лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор,
щетилцистеин, глюкокортикостериоды (будезонид - 0,5-1,0 мг в 2 миллилитрах
раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2,5-5 мг в 5 миллилитрах
физиологического раствора). Назначение этих лекарственных средств направлено на
улучшение мукоцилиарного клиренса, борьбе с неэффективным и непродуктивным
кашлем.
Показанием к механической вентиляции
легких является нарастающая в своей интенсивности гипоксемия, истощение
больного человека (синдром утомления дыхательных мышц). Прямыми показаниями к
механической вентиляции является Pao2\FiO2 < 200 mmHg
несмотря на попытки с помощью PEEP вывести больного из тяжелой гипоксемии.
Дополнительными показаниями к механической вентиляции являются двусторонние легочные
инфильтраты, выявляемые при рентгенографии органов грудной клетки.
Важной частью в лечении пневмоний у
больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии.
При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным
рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение
ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по
которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ
введения антибиотиков является внутривенный. Учитывая, что наиболее частыми
возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus и Haemophilus influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии
включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения,
карбапены, фторхинолоны четвертого поколения. Однако, если высока вероятность
стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или
линоцолид.