Оставьте ссылку на эту страницу в соцсетях:

Поиск по базе документов:

 

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПИСЬМО

 

8 октября 2009 г.

 

N 41-18-7761

 

Департамент здравоохранения города Москвы на основании приказа МЗ и СР РФ от 27.03.09 N 138-н "Порядок организации работы по направлению больных из учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь, на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Минздравсоцразвития России", поручает направлять документы детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (по медицинским показаниям):

1. - детей, первого и последующих поколений граждан, Чернобыльской АЭС, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (при наличии медицинских показаний) в консультативную поликлинику Морозовской ДГКБ (Шерчковой Т.Г.);

2. - детей с заболеваниями психоневрологического, онкогематологического и офтальмологического профиля, состоящих на диспансерном учете в ЛПУ нуждающихся в санаторно-курортном лечении в отдел детства Департамента здравоохранения.

Перечень необходимых документов: ходатайство из УЗАО; копии: справка на получение путевки Ф 072/у, удостоверение участника ликвидации последствий аварии на ЧАЭС или удостоверения инвалида вследствие катастрофы (одного из родителей - по пункту 1), копию свидетельства о рождении ребенка, полис обязательного медицинского страхования, СНИЛС, копию паспорта одного из родителей (сопровождающего лица), заявление на разрешение пользования паспортными данными (прилагается) и указанием сроков санаторно-курортного лечения.

Приложение: заявление о согласии на обработку персональных паспортных данных.

 

Заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

 

 

 

 

Приложение N 11

к приказу Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 27 марта 2009 г. N 138н

 

                                            В _____________________________

┌──────────────────────┐                              (учреждение

   Форма N 1-СКЛ                            _____________________________

└──────────────────────┘                              здравоохранения

                                             ______________________________

                                             субъекта Российской Федерации)

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о согласии на обработку персональных данных

 

    Я, ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие  учреждению  здравоохранения  субъекта  Российской Федерации в

сфере здравоохранения ________________________ на обработку и использование

данных, содержащихся  в настоящем  заявлении, с целью  организации оказания

санаторно-курортного лечения.

 

    1. Дата рождения ______________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

 

    2. Пол ________________________________________________________________

                        (женский, мужской - указать нужное)

 

    3. Документ,  удостоверяющий личность _________________________________

                                             (наименование, номер и

    _______________________________________________________________________

                             серия документа, кем и когда выдан)

 

    4. Адрес по месту регистрации _________________________________________

                                    (почтовый адрес по месту регистрации)

    _______________________________________________________________________

 

    5. Адрес фактического проживания ______________________________________

                                         (почтовый адрес фактического

                                        проживания, контактный телефон)

    _______________________________________________________________________

 

    6. Наименование  страховой  компании,   серия  и  N  страхового  полиса

       обязательного медицинского страхования (при наличии)

    _______________________________________________________________________

 

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

    _______________________________________________________________________

 

    8. Сведения о законном представителе

    _______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

    _______________________________________________________________________

    (почтовый  адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

                                    телефон)

 

    9. Дата рождения законного представителя ______________________________

                                                   (число, месяц, год)

 

    10. Документ,   удостоверяющий    личность   законного    представителя

    _______________________________________________________________________

           (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

    11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

    _______________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

    Примечание: пункты  с 8 по 11 заполняются  в том случае, если заявление

заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

 

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден (предупреждена).

(нужное подчеркнуть)

    На  передачу  лично  мне  сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

    Заявление и документы гражданина (гражданки) __________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                    (N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

 

Принял

       _______________________  _____________________  ____________________

       (дата приема заявления)  (подпись специалиста)      (расшифровка

                                                              подписи)

 

-------------------------------------------------------- (линия отреза)

 

                           Расписка-уведомление

 

Заявление и документы гражданина (гражданки) ______________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                     (N заявки на оказание санаторно-курортного лечения)

 

Принял

       _______________________  _____________________  ____________________

       (дата приема заявления)  (подпись специалиста)      (расшифровка

                                                              подписи)

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Рейтинг@Mail.ru Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2018