ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗАЩИТЫ
ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПИСЬМО
23 декабря 2009 г.
N 01/19753-9-32
О НАПРАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РУКОВОДСТВА CDC В
ОТНОШЕНИИ
ГРИППА A(H1N1) 2009 У ПАЦИЕНТОВ С
ТЯЖЕЛОЙ ИММУНОСУПРЕССИЕЙ
Федеральная служба по надзору в сфере
защиты прав потребителей и благополучия человека направляет для информации
документ CDC "Обновленные временные рекомендации: особые рекомендации для
клиницистов в отношении гриппа (H1N1)2009 у пациентов с
тяжелой иммуносупрессией"
Руководитель
Г.Г.ОНИЩЕНКО
Неофициальный
перевод материала,
опубликованного на сайте CDC 16 декабря 2009 г.
http://www.cdc.gov/h1n1flu/immunosuppression/index.htm
ОБНОВЛЕННЫЕ ВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
ОСОБЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ КЛИНИЦИСТОВ В ОТНОШЕНИИ
ГРИППА (H1N1) 2009 У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ
ИММУНОСУПРЕССИЕЙ
16 декабря 2009 г.
Эпидемиология
Иммуносупрессия может быть вызвана рядом
клинических состояний, и тяжесть иммуносупрессии может различаться в
зависимости от тяжести состояния. Иммуносупрессия также может быть вызвана
иммуносупрессивными лекарственными средствами, и ее степень может зависеть от
таких факторов как дозировка или синергические сочетания лекарственных препаратов.
Данные временные рекомендации относятся к пациентам с тяжелой
иммуносупрессией, являющейся результатом лечения злокачественных опухолей или
лечения в связи с трансплантацией цельных органов или кроветворных стволовых
клеток или результатом аутоиммунных состояний и лечения. Такие пациенты
могут быть подвержены риску [развития] связанных с гриппом осложнений,
например, более тяжелое заболевание с последующей госпитализацией. Данные
рекомендации могут обновляться по мере появления новой информации. Пациенты с тяжелой иммуносупрессией,
вызванной следующими состояниями и методами лечения, могут быть подвержены
риску [развития] связанных с гриппом осложнений.
Некоторые состояния
и лечение, подавляющие иммунную систему <*>
- Реципиент трансплантата кроветворных
стволовых клеток, получающий лекарственные препараты против отторжения.
- Реципиент трансплантата цельного
органа, получающий лекарственные препараты против отторжения.
- Врожденный иммунодефицит.
- Химиотерапия рака.
- Аутоиммунные заболевания и лечение.
- Хроническое использование
кортикостероидов.
Пациенты с состояниями, вызывающими
некоторую степень иммуносупрессии, например, аспления, не обязательно должны
иметь повышенный риск [развития] связанных с гриппом осложнений, но могут быть
подвержены высокой степени риска [развития] вторичной инвазивной инфекции,
[вызванной] инкапсулированными бактериями (например, пневмококковое
заболевание).
Пациенты,
проходящие короткие курсы лечения, ослабляющие иммунную систему, в связи
распространенными легкими недомоганиями (например, использование
кортикостероидов против сумаха ядоносного), вероятно, НЕ подвержены повышенному
риску [развития] осложнений гриппа, если только у них нет других состояний,
повышающих риск [развития] осложнений гриппа, например, астмы, хронической
обструктивной болезни легких, диабета, сердечного заболевания, беременности,
рака и т.д.
Клинические вопросы
В то время как у некоторых пациентов с тяжелой иммуносупрессией могут развиваться типичные признаки
и симптомы гриппа, высокая температура может присутствовать не всегда. Поэтому клиницисты должны подозревать грипп у любого пациента с
тяжелой иммуносупрессией, имеющего острые респираторные симптомы с лихорадкой
или без нее, начать практическое противовирусное лечение, как можно раньше, и
отправить респираторные образцы для проведения анализа методом полимеразной
цепной реакции с использованием обратной транскриптазы в режиме реального
времени (рОТ-ПЦР). Надлежащую борьбу с инфекцией, включая изоляцию, следует
применять в отношении любого пациента с подозрением [на грипп], как можно
раньше, даже до получения результатов исследований.
Хотя тип и тяжесть
нарушения иммунитета, коррелирующего с повышенным риском [развития] связанных с
гриппом осложнений, достаточно не определены, пациенты, имеющие трансплантаты,
со значительным уменьшением количества лифмоцитов (т.е. лимфопенией в
результате иммуносупрессии вследствие недавней трансплантации кроветворных
стволовых клеток) или нарушением функции лимфоцитов, имели серьезные осложнения
инфекции, вызванной вирусом гриппа, выделяли вирус в течение продолжительного
времени и приобрели устойчивость к противовирусному лечению. Сообщалось о спорадических случаях инфекции, вызванной
вирусом гриппа (H1N1) 2009, устойчивым к осельтамивиру; некоторые из этих
случаев были у пациентов с тяжелой
иммуносупрессией, у которых устойчивость появилась во время лечения от
симптоматического заболевания и которые выделяли вирус в течение
продолжительного времени. В связи с этим, некоторые эксперты
рекомендовали, чтобы пациенты с иммуносупрессией, инфицированные вирусом гриппа
(H1N1) 2009, строго выполняли рекомендованные меры в отношении средств
индивидуальной защиты и борьбы с инфекцией до тех пор, пока не исчезнут
симптомы, и в последовательно взятых респираторных образцах не будет получен
отрицательный результат в рОТ-ПЦР на наличие РНК вируса (H1N1) 2009.
Вакцинация и
профилактика гриппа
Хотя вакцинация против гриппа - лучший
способ предотвращения гриппа, вакцинация может быть слабо иммуногенной у
пациентов с тяжелой иммуносупрессией. Поэтому можно
рассмотреть [необходимость] химиопрофилактики против вируса гриппа для
пациентов с тяжелой иммуносупрессией. Лицам с
иммуносупрессией в возрасте 6 месяцев и старше рекомендуется ввести как инактивированную
вакцину против сезонного гриппа, так и инактивированную моновалентную вакцину
против гриппа (H1N1) 2009. Кроме того, лицам в возрасте 6 месяцев и старше,
контактирующим с членами семьи, имеющими тяжелую
иммуносупрессию, рекомендуется ежегодная вакцинация инактивированной вакциной
против сезонного гриппа. Подробные сведения об основаниях для вакцинации этих
групп можно найти в Рекомендациях по вакцинации против (H1N1) 2009.
Диагностическое
тестирование на грипп
Необходимо, как можно скорее, начинать
практическое противовирусное лечение любого пациента с тяжелой
иммуносупрессией и подозрительного на заболевание гриппом, не дожидаясь
проведения тестирования на грипп или результатов теста на грипп. Следует
рассмотреть [необходимость] подтверждающих диагностических тестов на грипп
(H1N1) 2009 при помощи рОТ-ПЦР для пациентов с тяжелой иммуносупрессией с
подозрением на заболевание грипп, так как результаты станут источником
информации для принятия решений в отношении медицинской помощи и борьбы с инфекцией.
Некоторые эксперты рекомендуют дополнительное тестирование на грипп
респираторных образцов пациентов с тяжелой
иммуносупрессией при помощи рОТ-ПЦР для определения длительного
вирусовыделения. Имеются рекомендации по тестированию на грипп у доноров
трансплантатов цельных органов или кроветворных стволовых клеток с подозрением
на заболевание гриппом, а также рекомендации по использованию тестов для
диагностики гриппа во время сезона гриппа 2009-2010 гг.
Противовирусное
лечение
Необходимо в возможно
короткие сроки практически начать противовирусную терапию ингибитором
нейраминидазы (осельтамивир, занамивир) у пациентов с тяжелой иммуносупрессией
с подозрением на грипп. Хотя
эффективность раннего противовирусного лечения (<48 часов от начала болезни)
прежде здоровых людей с неосложненным гриппом была показана в рандомизированных
клинических испытаниях, обсервационные исследования показывают, что начало
лечения осельтамивиром через 48 часов после возникновения [симптомов] у
госпитализированных пациентов с сезонным гриппом или (H1N1) 2009 связано с
преимуществами для выживания по сравнению с отсутствием лечения. Хотя
перспективные данные по лечению ингибитором нейраминидазы больных гриппом с
иммуносупрессией отсутствуют, необходимо предусмотреть начало терапии, когда
прошло более 48 часов после возникновения симптомов.
Клиницисты должны
знать, что больные гриппом люди с тяжелой иммуносупрессией могут иметь
длительную репликацию вируса гриппа; люди со значительной лимфопенией обычно
будут выделять вирус дольше 5 дней даже при лечении противовирусными
препаратами. Поэтому некоторые
эксперты рекомендуют предусмотреть большую продолжительность лечения
ингибитором нейраминидазы (например, 10 дней против обычных 5 дней). Необходимо
соблюдать меры борьбы с инфекцией до тех пор, пока у таких пациентов имеются
признаки длительного выделения вируса гриппа, что выявляется при помощи
рОТ-ПЦР, и/или сохраняются симптомы, в зависимости от того, что продолжается
дольше. Сообщалось о спорадических случаях вируса (H1N1) 2009, устойчивого к
осельтамивиру, у пациентов с тяжелой иммуносупрессией,
которых лечили осельтамивиром. Эта устойчивость к осельтамивиру связана с
мутацией H275Y в вирусной нейраминидазе. Пациенты с подозреваемым или
подтвержденным вирусом гриппа (H1N1) 2009, устойчивым к осельтамивиру,
требующие противовирусного лечения, должны получать лечение занамивиром.
Возможно также развитие устойчивости к
другим противовирусным препаратам во время лечения. Такая устойчивость к
противовирусным препаратам может быть связана с различными мутациями и может
быть выявлена только с помощью надежных скрининговых анализов, которые не
являются специфическими на мутацию H275Y. Клиницистам,
ведущим госпитализированных пациентов с гриппом (H1N1) 2009 без клинического
улучшения и с устойчивым лабораторно подтвержденным вирусовыделением,
рекомендуется проконсультироваться у специалистов по инфекционным заболеваниям
по вопросам устойчивости к противовирусным препаратам, дополнительного
тестирования и лечения противовирусными препаратами.
Оптимальная терапия для пациентов с тяжелой иммуносупрессией и вирусом гриппа (H1N1) 2009,
устойчивым к осельтамивиру, еще не определена. Некоторые пациенты с тяжелой иммуносупрессией и (H1N1) 2009 получали терапию с
сочетанием занамивира IV и аэрозолированного рибавирина, или монотерапию с
использованием занамивира IV. Клиницисты должны принять к сведению, что тяжело больные пациенты с заболеванием нижних отделов
респираторного тракта могут не переносить занамивир для перорального
ингаляционного введения. Пациенты с тяжелой иммуносупрессией
особенно восприимчивы к вторичным бактериальным и грибковым инфекциям, которые
могут вызвать пневмонию и диссеминированную инфекцию, включая сепсис, и должны
получать практическое лечение антибиотиками на основе клинического суждения.