Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 июля 2011 г. N 21477
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 29 июня 2011 г. N 625н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г. N 650 "О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ,
КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ
ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ ПОСЛЕ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Приказываю:
Внести изменения в
приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 19 октября 2007 г. N 650
"О формах заявок на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для
лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и
родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и
(или) тканей" (зарегистрирован Минюстом России 19 октября 2007 г. N 10366)
с изменениями,
внесенными Приказами Минздравсоцразвития России от 4 июля 2008 г. N 307н
(зарегистрирован Минюстом России 15 июля 2008 г. N 11971), от 24 декабря 2009
г. N 1030н (зарегистрирован Минюстом России 2 февраля 2010 г. N 16199), от 29
октября 2010 г. N 935н (зарегистрирован Минюстом России 30 ноября 2010 г. N
19074), согласно приложению.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 29 июня 2011 г. N 625н
ИЗМЕНЕНИЯ,
КОТОРЫЕ ВНОСЯТСЯ В ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ОТ 19 ОКТЯБРЯ 2007 Г.
N 650
"О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
ПРЕПАРАТОВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ
НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ЛИМФОИДНОЙ,
КРОВЕТВОРНОЙ И РОДСТВЕННЫХ
ИМ ТКАНЕЙ, ГЕМОФИЛИЕЙ, МУКОВИСЦИДОЗОМ,
ГИПОФИЗАРНЫМ
НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А
ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ"
Форму заявки на
поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им
тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,
предусмотренную приложением к Приказу, изложить в следующей редакции:
Заявка на поставку лекарственных
препаратов,
предназначенных для лечения
больных
_________________________________________________
(заболевание или
состояние)
_________________________________________________
(субъект Российской Федерации,
ФМБА России)
на период с _________ по
_________ 20__ года
(месяц) (месяц)
┌───┬───────────────┬────────┬─────────┬──────────┬────────┬──────────┬─────────┬──────────┬────────┐
│
N │ Международное │Лекарст-│ Единицы
│Числен- │Потреб- │Числен- │Потреб- │Итоговая │Остаток │
│п/п│непатентованное│венная │измерения│ность бо- │ность
в │ность │ность в │потреб- │лекарст-│
│ │
наименование │форма │ │льных <*>,│лекарст-│больных │лекарст-
│ность в │венных │
│ │ лекарственного│лекарст-│ │учтенных
в│венных │<*>, не │венных │лекарст- │препара-│
│ │
средства │венного │ │Федераль-
│препара-│учтенных в│препара- │венных │тов на │
│ │
│препара-│ │ном
регис-│тах для │Федераль- │тах для │препаратах│начало │
│ │ │та │ │тре лиц, │больных,│ном регис-│больных, │(графа 6 +│периода,│
│ │ │ │ │имеющих │указан- │тре
лиц, │указанных│графа 8 - │на
кото-│
│ │ │ │ │право на │ных в
│имеющих
│в графе │графа 10) │рый │
│ │ │ │ │получение │графе 5,│право
на │7, на ___│ │опреде- │
│ │ │ │ │государст-│на
____ │получение │ (ко-│ │лена по-│
│ │ │ │ │венной │
(коли-│государст-│личество)│ │треб- │
│ │ │ │ │социальной│ чество)│венной
со-│ месяцев │ │ность на│
│ │ │ │ │помощи │ месяцев│циальной │ │ │поставку│
│ │ │ │ │(чел.) │ │помощи │ │ │лекарст-│
│ │ │ │ │ │ │(чел.) │ │ │венных │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │препара-│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тов │
├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│
1 │ 2 │
3 │ 4 │ 5
│ 6 │
7 │ 8 │ 9
│ 10 │
├───┼───────────────┼────────┼─────────┼──────────┼────────┼──────────┼─────────┼──────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴───────────────┴────────┴─────────┴──────────┴────────┴──────────┴─────────┴──────────┴────────┘
Руководитель органа _______________ ______________
исполнительной (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
власти субъекта
Российской Федерации
в сфере здравоохранения
(Руководитель ФМБА России)
Руководитель _______________ ______________
территориального органа, (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
осуществляющего
контроль
в сфере здравоохранения
и социального развития
Исполнитель _______________ ______________ _________
(подпись)
(Ф.И.О.) (телефон
с кодом
города;
E-mail)
Дата составления
заявки: "__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Из числа больных, учтенных в
Федеральном регистре больных злокачественными новообразованиями лимфоидной,
кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным
нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации
органов и (или) тканей.