МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 7 ноября 2011 г. N 968А
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В целях исполнения Министерством
здравоохранения Московской области требований статьи 18 Федерального закона
Российской Федерации от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности" при осуществлении процедуры переоформления лицензий
при предоставлении государственных услуг по лицензированию медицинской и
фармацевтической деятельности на территории Московской области приказываю:
1. Утвердить указанные в приложениях к
настоящему приказу формы заявлений, используемые лицензиатами при
переоформлении лицензий на осуществление медицинской и фармацевтической
деятельности:
1.1. Заявление (с приложениями) о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с
намерением лицензиата осуществлять деятельность по адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением лицензиата
внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием новых услуг, в
указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 1).
1.2. Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности в случае прекращения лицензиатом
медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее
осуществления (приложение N 2).
1.3. Заявление (с приложением) о
переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с
намерением лицензиата внести изменения, связанные с прекращением выполнения
отдельных работ, оказываемых услуг, в перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 3).
1.4. Заявление о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность, осуществляемую аптечной организацией, в связи
с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу
места ее осуществления, не указанному в лицензии, или в связи с намерением
лицензиата внести изменения, связанные с выполнением новых работ, оказанием
новых услуг, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N 4).
1.5. Заявление о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности в случае прекращения лицензиатом
фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее
осуществления (приложение N 5).
1.6. Заявление (с приложением) о
переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности,
связанное с намерением лицензиата внести изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг, в связи с прекращением выполнения отдельных работ,
оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (приложение N
6).
1.7. Заявление о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность, осуществляемую медицинской организацией, в
связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии (приложение N 7).
1.8. Заявление о переоформлении лицензии
в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования, а также в
форме слияния при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического
лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных
юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности; изменения
наименования юридического лица; а также в случаях изменения места жительства,
имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального
предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, адресов
мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности; перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (изменения номенклатуры и названия
отдельных видов деятельности) (приложение N 8).
1.9. Заявление о предоставлении
дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение N 9).
2. Признать утратившими силу следующие
нормативные правовые акты Минздрава Московской области:
2.1. Приказ Минздрава Московской области
от 16.03.2009 N 159А "О внесении дополнительных приложений, содержащих
формы заявлений о переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензии, в
связи с продлением их срока действия, к приказу Министерства здравоохранения
Московской области от 25.01.2008 N 14".
2.2. Приказ Минздрава Московской области
от 25.01.2008 N 14 "Об утверждении форм документов, используемых
Министерством здравоохранения Московской области для реализации государственных
полномочий по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ" (приложения N 2, 3, 21, 22).
3. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Правительства
Московской области К.Б.Герцева.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
осуществление
медицинской
деятельности
в связи:
___
<*> - с намерением лицензиата
осуществлять медицинскую деятельность по
адресу места ее
осуществления, не указанному в лицензии;
___ <*> -
с намерением лицензиата внести изменения, связанные с выполнением
новых работ,
оказанием новых услуг,
в указанный в
лицензии перечень
выполняемых работ,
оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид
деятельности
(<*>
нужное указать)
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по
вышеуказанному основанию на
осуществление медицинской
деятельности N __________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
"___" __________ 20___ г. по "___" _________ 20___ г.
--------------------------------
<*> При желании
включить все действующие
объекты, на которых
осуществляется медицинская
деятельность, в единую лицензию в настоящем
заявлении
необходимо указать номера и даты выдачи всех имеющихся лицензий.
┌─────┬─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в
документах│
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │Фамилия, имя отчество, │ │
│ │гражданство, дата рождения, │ │
│ │данные документа, удостоверяющего│ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица, место жительства │ │
│ │индивидуального
предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового
индекса) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего│Выдан │
│ │факт внесения сведений: │_________________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │
(орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи
______________ │
│ │юридических лиц; │Бланк: серия
_____________ │
│ │- об индивидуальном │N
________________________ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных
предпринимателей │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места │Налоговая инспекция _____________│
│ │нахождения органа, │_________________________________│
│ │осуществляющего
государственную │Код подразделения
_______________│
│ │регистрацию │Адрес
___________________________│
│ │ │_________________________________│
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│9 │Новый адрес (адреса) мест │ │
│ │осуществления медицинской │ │
│ │деятельности (адреса │ │
│ │территориально обособленных │ │
│ │объектов) с указанием видов работ│ │
│ │(услуг), имеющихся в лицензии │ │
│ │(заполнить приложение N 1) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│10 │Новые виды работ (услуг) с │ │
│ │указанием адреса (адресов), на │ │
│ │котором планируется их │ │
│ │осуществление (заполнить │ │
│ │приложение N 2) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│11 │Реквизиты и наименование │1.
______________________________│
│ │документов, подтверждающих │_________________________________│
│ │наличие у лицензиата на праве │_________________________________│
│ │собственности либо на ином │2. ______________________________│
│ │законном основании необходимых │_________________________________│
│ │зданий, помещений, предполагаемых│_________________________________│
│ │для использования при │ │
│ │осуществлении медицинской │ │
│ │деятельности, права на которые │ │
│ │зарегистрированы: │ │
│ │(Свидетельство о государственной │ │
│ │регистрации права лицензиата и │ │
│ │др. с указанием номера бланка, │ │
│ │даты выдачи и даты │ │
│ │государственной регистрации │
│
│ │права); │ │
│ │либо реквизиты и наименование │ │
│ │документов, подтверждающих │ │
│ │законное право пользования │ │
│ │заявленных зданий, помещений, │ │
│ │объектов, на которых планируется │ │
│ │осуществление медицинской │ │
│ │деятельности, права на которые не│ │
│ │зарегистрированы (договоры: │ │
│ │аренды, безвозмездного │ │
│ │пользования, ссуды, оперативного │ │
│ │управления и пр.), с указанием │ │
│ │срока действия договора, размеров│ │
│ │занимаемых
площадей <*>. │ │
│ │---------------------------------│ │
│ │<*> (Заполняется в
случае │ │
│ │намерения лицензиата осуществлять│ │
│ │медицинскую деятельность по │ │
│ │адресу места ее осуществления, не│ │
│ │указанному в лицензии) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┤
│12 │Реквизиты документов, подтверждающих
наличие у лицензиата на праве │
│ │собственности либо на ином законном
основании оборудования и │
│ │другого материально-технического
оснащения, необходимых для │
│ │осуществления заявляемых работ
(услуг) │
│ │(заполнить приложение N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.1
│- Перечень планируемой к использованию медицинской техники; │
│ │- наименование документа,
подтверждающего законность использования │
│ │оборудования │
│ │(заполнить колонки N 1, 2, 3
приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.2
│Реквизиты регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия│
│ │на используемую медицинскую
технику │
│ │(заполнить колонки N 4, 5
приложения N 3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│12.3
│Реквизиты документов об образовании и квалификации работников │
│ │соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание │
│ │медицинской техники, или договора с
организацией, имеющей лицензию │
│ │на осуществление этого вида
деятельности │
│ │(заполнить колонку N 6 приложения N
3) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│13 │- Реквизиты документов об образовании
и стаже работы по │
│ │специальности руководителя
юридического лица или его заместителя │
│ │либо руководителя структурного
подразделения │
│ │- Реквизиты документов об
образовании специалистов, состоящих в │
│ │штате лицензиата или привлекаемых
им на законном основании для │
│ │осуществления заявляемых работ и
услуг │
│ │- Реквизиты документов об
образовании и стаже работы │
│ │индивидуального предпринимателя,
связанных с выполнением заявляемых│
│ │работ и услуг
│
│ │(заполнить приложение N 4) │
├─────┼─────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┤
│14 │Реквизиты документа санитарно- │Регистрационный номер ___________│
│ │эпидемиологического
заключения, │_________________________________│
│ │выданного по заявленным
адресам │Дата выдачи
_____________________│
│ │осуществления медицинской │Бланк:
серия _______ N __________│
│ │деятельности или заявленным видам│ │
│ │работ (услуг) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│15 │Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
│16 │Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼──────┬────────────┬─────────────┤
│17 │Уведомление о принятом │Выдать│Направить │Направить │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │в форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного │
│ │(отметить соответствующий раздел)│ │ │документа │
│ │ ├──────┼────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├─────┼─────────────────────────────────┼──────┴────────────┼─────────────┤
│18 │Документ, подтверждающий наличие │На
бумажном │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на │носителе │электронного │
│ │(отметить соответствующий раздел)│ │документа │
│ │ ├──────┬────────────┼─────────────┤
│ │ │Выдать│Заказным │ │
│ │ │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправлением│ │
│ │ ├──────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────────────────────────┴──────┴────────────┴─────────────┘
Достоверность представленных
сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
указанному в приложении N 1
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления
медицинской деятельности <*>
--------------------------------
<*>
Информация указывается по каждому территориальному обособленному
объекту
отдельно.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
наименование юридического
лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя
Новый адрес
места осуществления медицинской
деятельности, не указанный в
лицензии, на
котором планируется осуществление медицинской деятельности: __
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых
видов работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид
деятельности, планируемых выполнять по вышеуказанному
адресу осуществления
медицинской
деятельности:
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
указанному в приложении N 1
ПЕРЕЧЕНЬ
новых работ, оказываемых услуг, которые
лицензиат намерен выполнять
при осуществлении медицинской
деятельности
__________________________________________________________
__________________________________________________________
наименование юридического
лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя
Адрес(а) мест
осуществления медицинской деятельности,
указанный в
лицензии:
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
Перечень выполняемых
видов работ (услуг),
отсутствующих в лицензии и
планируемых выполнять
по вышеуказанному адресу
осуществления медицинской
деятельности:
|
N п/п
|
Новые работы
(услуги)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель ___________________
(ФИО, подпись)
___________________
М.П.
Приложение N 3
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
указанному в приложении N 1
СВЕДЕНИЯ О
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОМ ОСНАЩЕНИИ
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места
осуществления деятельности)
|
Наименование
медицинской
техники
|
Год
выпуска
|
Реквизиты
документа,
подтверждающего
законность его
использования
(товарная
накладная,
балансовая
справка,
договор аренды,
лизинга и т.д.)
|
Реквизиты
регистрационного
удостоверения
(номер, дата
регистрации,
срок действия)
|
Реквизиты
сертификата
соответствия
(номер, дата
выдачи,
номер
бланка)
|
Реквизиты
документов об
образовании и
квалификации работников
лицензиата,
осуществляющих
техническое обслуживание
медицинской техники, или
договора с организацией,
имеющей лицензию на
осуществление этого вида
деятельности
(наименование
организации, проводившей
тех. обслуживание, с
реквизитами лицензии по
техническому
обслуживанию медицинской
техники)
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________
(печать и
подпись руководителя учреждения или ИП)
"__" _______________ г.
Приложение N 4
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
указанному в приложении N 1
Сведения о квалификации
работников юридического
лица/индивидуального
предпринимателя в соответствии
с заявляемыми работами и
услугами
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и адрес места
осуществления деятельности)
|
Виды
работ
(услуг)
|
ФИО врачей,
среднего
медицинского
персонала
|
Реквизиты
документов об образовании
(наименование учебного заведения, год окончания,
N документа, специальность; наименование учебного
заведения и даты прохождения специализации, N документа,
специальность; усовершенствования за последние 5 лет,
наименование учебного заведения, наименование темы,
количество часов; сертификат - дата выдачи,
специальность)
|
|
Диплом об
образовании
|
Послевузовское
(дополнительное)
образование
|
Повышение
квалификации,
сертификат
специалиста
|
Стаж работы
для
руководителей
(заместителей)
и ИП
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________________________________________ ______________________
(печать и
подпись руководителя учреждения или ИП)
(подпись руководителя
отдела кадров)
"__" ___________
Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
в связи с прекращением лицензиатом
осуществления медицинской деятельности
по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления
Прошу
переоформить лицензию(и) <*>
по вышеуказанному основанию
на
осуществление
медицинской деятельности N ____________________, выданную(ые)
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ______________
по ________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
|
N
|
Сведения о
лицензиате
|
Сведения,
изложенные в
документах
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма и
полное наименование юридического
лица;
фамилия, имя отчество, гражданство,
дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное
наименование (в случае,
если имеется)
|
|
|
3
|
Фирменное
наименование (в случае,
если имеется)
|
|
|
4
|
Место нахождения
юридического лица,
место жительства индивидуального
предпринимателя (с указанием
почтового индекса)
|
|
|
5
|
Основной
государственный
регистрационный номер записи о
государственной регистрации
|
|
|
6
|
Данные документа,
подтверждающего
факт внесения сведений о юридическом
лице в Единый государственный реестр
юридических лиц или об индивидуальном
предпринимателе в Единый
государственный реестр индивидуальных
предпринимателей
|
Выдан
____________ (орган,
выдавший документ)
Дата выдачи _______
Бланк: серия ______
N _________________
|
|
7
|
Адрес места
нахождения органа,
осуществляющего государственную
регистрацию
|
Налоговая
инспекция ____________
Код подразделения ______________
Адрес __________________________
|
|
8
|
Идентификационный
номер
налогоплательщика
|
|
|
9
|
Адрес (адреса),
по которому
прекращена деятельность (с указанием
даты, с которой фактически она будет
прекращена)
|
|
|
10
|
Контактный
телефон/факс лицензиата
|
|
|
11
|
Адрес электронной
почты лицензиата
(при наличии)
|
|
|
12
|
Уведомление о
принятом лицензирующим
органом решении прошу выдать или
направить (отметить соответствующий
раздел)
|
Выдать
лично
|
Направить
почтой
|
Направить в
форме
электронного
документа
|
|
|
|
|
|
13
|
Документ,
подтверждающий наличие
лицензии, прошу оформить на (отметить
соответствующий раздел)
|
На бумажном
носителе
|
В форме
электронного
документа
|
|
Выдать
лично
|
Заказным
почтовым
отправлением
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель
организации-заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании ______________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности в связи с намерением
лицензиата внести
изменения в перечень выполняемых
работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид
деятельности, указанный
в лицензии, связанные с прекращением
выполнения отдельных
видов работ, оказываемых
услуг
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по
вышеуказанному основанию на
осуществление
медицинской деятельности N _______________, выданную(ые)_____
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
_______________ по __________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется медицинская деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в
документах │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического │ │
│ │лица, место жительства │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего │Выдан
____________________________│
│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в Единый │Дата выдачи __________ │
│ │государственный реестр юридических│Бланк:
серия _________ │
│ │лиц или об индивидуальном │N ______________ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│7 │Адрес места нахождения органа, │Налоговая инспекция ______________│
│ │осуществляющего государственную │__________________________________│
│ │регистрацию │Код подразделения
________________│
│ │ │Адрес
____________________________│
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│9 │Виды работ (услуг), выполнение │ │
│ │которых прекращается (с указанием │ │
│ │даты прекращения), указываются по │ │
│ │конкретному адресу осуществления │ │
│ │медицинской деятельности │ │
│ │(приложение N 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│10
│Контактный телефон/факс лицензиата│ │
├───┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│11
│Адрес электронной почты лицензиата│ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────┼────────┬────────────┬────────────┤
│12
│Уведомление о принятом │Выдать │Направить │Направить в │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного│
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │ │документа │
│ │ ├────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │
│ │ │ │
├───┼──────────────────────────────────┼────────┴────────────┼────────────┤
│13
│Документ, подтверждающий наличие │На
бумажном носителе │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на │ │электронного│
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │документа │
│ │ │ ├────────────┤
│ │ │ │ │
│ │ ├────────┬────────────┼────────────┤
│ │ │Выдать │Заказным │ │
│ │ │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправлением│ │
│ │ ├────────┼────────────┤ │
│ │ │ │ │ │
└───┴──────────────────────────────────┴────────┴────────────┴────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) _____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности,
указанному в приложении N 3
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ (услуг), составляющих
медицинскую деятельность,
выполнение которых
прекращается
_________________________________________________________
_________________________________________________________
наименование юридического
лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
Адрес
осуществления медицинской деятельности: _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается для каждого территориально
обособленного объекта отдельно)
Перечень видов
работ (услуг), выполнение которых планируется прекратить:
|
N п/п
|
Прекращаемые виды
работ (услуг)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата прекращения
указанных видов работ (услуг) _________________ 20 года.
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
организации-заявителя/
индивидуальный
предприниматель __________________
(ФИО, подпись)
__________________
М.П.
Приложение N 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
фармацевтическую деятельность,
осуществляемую аптечной
организацией
и индивидуальным
предпринимателем
в связи:
__ <*> __
с намерением осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу
места ее
осуществления, не указанному в лицензии;
__ <*>
______ с намерением внести изменения в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых услуг, связанные с
выполнением новых работ,
оказанием новых
услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности
(<*>
нужное указать)
Прошу переоформить лицензию(и) <*> по
вышеуказанному основанию на
осуществление
фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые)_____
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________ по _________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные
в │
│ │ │документах │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и
полное │ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (если
имеется), │ │
│ │гражданство, дата рождения,
данные │ │
│ │документа, удостоверяющего
личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического
лица, │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный
регистрационный│ │
│ │номер записи о государственной │ │
│ │регистрации │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего
факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений: │____________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр юридических
лиц; │Дата выдачи _________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе
в │Бланк: серия ________ │
│ │Единый государственный реестр │N ___________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места
нахождения │ИФНС
_______________________│
│ │органа, осуществляющего │____________________________│
│ │государственную регистрацию │Код подразделения
__________│
│ │(указать почтовый индекс) │Адрес
______________________│
│ │ │____________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения │
├───┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│9 │Новые адрес (адреса) мест
осуществления │
│
│ │фармацевтической деятельности
(адреса │ │
│ │территориально обособленных объектов)
с │ │
│ │указанием видов работ (услуг),
имеющихся│
│
│ │в лицензии (заполнить приложение N
1) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10
│Новые виды работ (услуг) с указанием
│
│
│ │адреса (адресов), на котором
планируется│
│
│ │их осуществление │ │
│ │(заполнить приложение N 2) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11
│Реквизиты и наименование документов,
│1. _________________________│
│ │подтверждающих наличие у лицензиата
на │____________________________│
│ │праве собственности либо на ином │____________________________│
│ │законном основании необходимых
зданий, │2.
_________________________│
│ │помещений, объектов,
предполагаемых │____________________________│
│ │для использования при
осуществлении │____________________________│
│ │фармацевтической деятельности, права
на │ │
│ │которые зарегистрированы: │ │
│ │(Свидетельство о государственной │ │
│ │регистрации права лицензиата и др.
с │ │
│ │указанием номера бланка, даты выдачи
и │ │
│ │даты государственной регистрации
права);│
│
│ │либо реквизиты и наименование │ │
│ │документов, подтверждающих
законное │ │
│ │право пользования заявленных
зданий, │ │
│ │помещений, объектов, на которых │ │
│ │планируется осуществление │ │
│ │фармацевтической деятельности,
права │ │
│ │на которые не зарегистрированы: │ │
│ │(договоры: аренды,
безвозмездного │ │
│ │пользования, ссуды, оперативного │ │
│ │управления и пр.), с указанием
срока │ │
│ │действия договора, размеров
занимаемых │ │
│ │площадей <*>. │ │
│ │---------------------------- │ │
│ │<*> (Заполняется в случае
намерения │ │
│ │лицензиата осуществлять
фармацевтическую│ │
│ │деятельность по адресу места ее │ │
│ │осуществления, не указанному в
лицензии)│
│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12
│Наименование и реквизиты документов,
│ │
│ │подтверждающих наличие у лицензиата
на │ │
│ │праве собственности либо на ином │ │
│ │законном основании оборудования
и │ │
│ │другого материально-технического │ │
│ │оснащения, необходимых для
осуществления│
│
│ │заявляемых видов работ: │ │
│ │оборотно-сальдовая ведомость, │ │
│ │инвентарная опись, акты постановки
на │ │
│ │балансовый учет и пр. (указать номер
и │ │
│ │дату составления документа) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13
│Реквизиты
│Регистрационный номер ______│
│ │санитарно-эпидемиологического │____________________________│
│ │заключения, выданного по
заявленному │Дата выдачи
________________│
│ │адресу объекта осуществления │Бланк: серия _____ N _______│
│ │фармацевтической деятельности │ │
├───┼────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│14
│Реквизиты документов:
│
│ │- о высшем или среднем
фармацевтическом образовании у руководителя и │
│ │сотрудников аптечной
организации; │
│ │- сертификатов специалистов по
соответствующим специальностям │
│ │(заполнить приложение N 3) │
├───┼────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┤
│15
│Контактный телефон/факс лицензиата
│
│
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │индивидуального предпринимателя,
номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│16
│Адрес электронной почты лицензиата
│
│
│ │(при наличии) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤
│17
│Уведомление о принятом лицензирующим
│Выдать│Направить
│
│ │органом решении предоставить: │лично ├────────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │______│почтой │в форме │
│ │ │ │________│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼────────────────────────────────────────┼──────┴────────┴────────────┤
│18
│Лицензию на фармацевтическую
│Оформить
│
│ │деятельность оформить и предоставить: ├────────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │на бумажном │в
форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │____________│документа │
│ │ │ │_______________│
│ │ ├────────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├────────────┬───────────────┤
│ │ │выдать
лично│заказным │
│ │ │____________│почтовым │
│ │ │ │отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере
2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности аптечной организацией,
указанному в приложении N 4
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления
фармацевтической
деятельности, не указанных в
лицензии
(с указанием видов объектов)
_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование юридического
лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
|
Вид
объекта(тов)
|
Новый адрес(а)
мест
осуществления
фармацевтической
деятельности, не
указанный в лицензии
(с указанием
почтового индекса)
|
Виды работ,
указанные
в лицензии
|
|
Аптека
__ *готовых лекарственных форм
__ *производственная
__ *производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
|
|
Аптека
медицинской организации
|
|
|
|
Аптечный
пункт
|
|
|
|
Аптечный
киоск
|
|
|
Достоверность представленных сведений
подтверждаю.
"___" _______ 20___ г. Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности аптечной организацией,
указанному в приложении N 4
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, которые лицензиат
намерен осуществлять
по адресам мест осуществления
деятельности,
имеющимся в лицензии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
|
Вид
объекта(тов)
|
Адреса мест
осуществления
деятельности,
указанные в лицензии
(с указанием
почтового индекса)
|
Новые виды
работ
|
|
Аптека
__ *готовых лекарственных форм
__ *производственная
__ *производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
|
|
Аптека
медицинской организации
|
|
|
|
Аптечный
пункт
|
|
|
|
Аптечный
киоск
|
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
_______ 20___ г.
Руководитель юридического лица или
индивидуальный предприниматель
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 3
к заявлению, указанному
в приложении N 4, о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
аптечной организацией
СВЕДЕНИЯ
о квалификации сотрудников юридического лица
или квалификации индивидуального предпринимателя
для осуществления фармацевтической деятельности
|
ФИО
сотрудника
|
Наименование и
реквизиты
документа,
подтверждающего
смену фамилии
<*>
|
Должность
|
Наименование и
реквизиты
документа о профессиональном
образовании
|
Реквизиты
сертификата
специалиста
|
|
регистрационный
номер и дата
выдачи
|
квалификация
|
регистрационный
номер и дата
выдачи
|
специальность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Заполняется в случае
несовпадения фамилии в документах.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
юридического лица или
индивидуальный
предприниматель ____________
М.П.
Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности в случае прекращения
лицензиатом фармацевтической
деятельности по одному адресу
или нескольким
адресам мест ее
осуществления
Прошу
переоформить лицензию(и) <*>
по вышеуказанному основанию на
осуществление
фармацевтической деятельности N ___________, выданную(ые) ___
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________ по _________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения,
изложенные в │
│ │
│документах │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и
полное │ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (если
имеется), │ │
│ │гражданство, дата рождения,
данные │ │
│ │документа, удостоверяющего
личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица,
место │ │
│ │жительства индивидуального предпринимателя│ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего
факт │Выдан ____________________│
│ │внесения сведений: │__________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │(орган, выдавший документ)│
│ │государственный реестр юридических лиц; │Дата выдачи ___________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе
в │Бланк: серия __________ │
│ │Единый государственный реестр │N
_____________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места
нахождения │ИФНС
_____________________│
│ │органа, осуществляющего
государственную │Код
подразделения ________│
│ │регистрацию (указать почтовый
индекс) │Адрес
____________________│
│ │ │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер
налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Адрес (адреса) объектов, на
которых │ │
│ │прекращено осуществление
фармацевтической │ │
│ │деятельности (с указанием даты, с
которой │ │
│ │фактически она будет прекращена) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10
│Контактный телефон/факс лицензиата
│ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │индивидуального предпринимателя,
номер │ │
│ │тел. на заявляемом объекте) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11
│Адрес электронной почты лицензиата
│ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│12
│Уведомление о принятом лицензирующим
│Выдать│Направить
│
│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │______│почтой│в
форме │
│ │ │ │______│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│13
│Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │на │в форме │
│ │ │бумажном │электронного │
│ │ │носителе │документа │
│ │ │__________│_______________│
│ │ ├──────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├──────────┬───────────────┤
│ │ │выдать │заказным │
│ │ │лично │почтовым │
│ │ │__________│отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической
деятельности из-за намерения
лицензиата внести изменения
в указанный в лицензии перечень
выполняемых работ, оказываемых
услуг в связи с прекращением видов работ
(услуг), составляющих
лицензируемый вид
деятельности
Прошу
переоформить лицензию(и) <*>
по вышеуказанному основанию на
осуществление
фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________ по _________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения,
изложенные в │
│ │ │документах │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и
полное │ │
│ │наименование юридического лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество (если
имеется), │ │
│ │гражданство, дата рождения,
данные │ │
│ │документа, удостоверяющего
личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Место нахождения юридического лица,
место │ │
│ │жительства индивидуального
предпринимателя│
│
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Данные документа, подтверждающего
факт │Выдан ____________________│
│ │внесения сведений: │__________________________│
│ │- о юридическом лице в Единый │(орган, выдавший документ)│
│ │государственный реестр юридических
лиц; │Дата выдачи
____________ │
│ │- об индивидуальном предпринимателе
в │Бланк: серия
___________ │
│ │Единый государственный реестр │N
______________________ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места
нахождения │ИФНС _____________________│
│ │органа, осуществляющего
государственную │__________________________│
│ │регистрацию │Код
подразделения ________│
│ │(указать почтовый индекс) │Адрес
____________________│
│ │ │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер
налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Виды работ (услуг), выполнение
которых │ │
│ │прекращается (с указанием даты │ │
│ │прекращения), указываются по
конкретному │ │
│ │адресу осуществления
фармацевтической │ │
│ │деятельности (приложение N 1) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│10
│Контактный телефон/факс лицензиата
│ │
│ │(руководителя юридического лица, │ │
│ │индивидуального предпринимателя,
номер │ │
│ │тел. на заявляемом объекте) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│11
│Адрес электронной почты лицензиата
│ │
│ │(при наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│12
│Уведомление о принятом лицензирующим
│Выдать│Направить
│
│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │______│почтой│в
форме │
│ │ │ │______│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│13
│Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │на │в форме │
│ │ │бумажном │электронного │
│ │ │носителе │документа │
│ │ │__________│_______________│
│ │ ├──────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├──────────┬───────────────┤
│ │ │выдать │заказным │
│ │ │лично │почтовым │
│ │ │__________│отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению, указанному
в приложении N 6, о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
аптечной организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
видов работ, выполнение которых
юридическим лицом
или индивидуальным
предпринимателем прекращается
_________________________________________________
________________________________________________
(наименование юридического
лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
|
Вид
объекта(тов)
|
Адреса мест
осуществления
деятельности (с
указанием почтового
индекса)
|
Прекращаемые
виды
работ
|
|
Аптека
__ *готовых лекарственных форм
__ *производственная
__ *производственная с правом
изготовления асептических
лекарственных препаратов
|
|
|
|
__ Аптека
медицинской
организации
|
|
|
|
Аптечный
пункт
|
|
|
|
Аптечный
киоск
|
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
_______ 20___ г. Руководитель
юридического лица или
индивидуальный
предприниматель ______________
______________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "__" _________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на
фармацевтическую деятельность,
осуществляемую медицинской
организацией (обособленным
подразделением медицинской
организации),
в связи:
__ <*> ___
с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую
деятельность по
адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;
__ <*> ___
с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии
на фармацевтическую деятельность
перечень выполняемых работ, оказываемых
услуг, связанные
с выполнением новых
работ, оказанием новых
услуг,
составляющих
лицензируемый вид деятельности
(<*>
нужное указать)
Прошу
переоформить лицензию(и)
<*> по вышеуказанному основанию
на
осуществление
фармацевтической деятельности N __________, выданную(ые) ____
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________ по _________________.
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌───┬──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения,
изложенные в │
│ │ │документах │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения
юридического │ │
│ │лица (с указанием почтового
индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│6 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│7 │Данные документа, подтверждающего
факт │Выдан ____________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице
в │__________________________│
│ │Единый государственный реестр
юридических │(орган, выдавший документ)│
│ │лиц │Дата
выдачи __________ │
│ │ │Бланк:
серия _________ │
│ │ │N
______________ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│8 │Наименование и адрес места
нахождения │ИФНС
_____________________│
│ │органа, осуществляющего
государственную │__________________________│
│ │регистрацию │Код
подразделения ________│
│ │(указать почтовый индекс) │Адрес
____________________│
│ │ │__________________________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│9 │Идентификационный номер
налогоплательщика │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┤
│ │Вносимые изменения
│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10
│Новый адрес (адреса) мест осуществления фармацевтической деятельности│
│ │(адреса территориально обособленных
объектов) с указанием видов │
│ │объектов и видов работ (услуг),
имеющихся в лицензии │
│ │(заполнить приложение N 1) │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│11
│Новые виды работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых │
│ │планируется их осуществление │
│ │(заполнить приложение N 2) │
├───┼──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┤
│12
│Реквизиты документа, подтверждающего
│ │
│ │наличие лицензии на
осуществление │ │
│ │медицинской деятельности у лицензиата
по │ │
│ │указанному в пункте 10
настоящего │ │
│ │заявления адресу │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│13
│Реквизиты сертификатов специалиста,
│ │
│ │медицинских работников,
документа, │ │
│ │подтверждающего смену фамилии │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│14
│Контактный телефон/факс лицензиата
│ │
│ │(руководителя юридического лица,
номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┤
│15
│Адрес электронной почты лицензиата (при
│ │
│ │наличии) │ │
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┬───────────────────┤
│16
│Уведомление о принятом лицензирующим
│Выдать│Направить
│
│ │органом решении предоставить: │лично ├──────┬────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │______│почтой│в
форме │
│ │ │ │______│электронного│
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │____________│
├───┼──────────────────────────────────────────┼──────┴──────┴────────────┤
│17
│Лицензию на фармацевтическую деятельность │Оформить │
│ │оформить и предоставить: ├──────────┬───────────────┤
│ │(отметить соответствующий
раздел) │на │в форме │
│ │ │бумажном │электронного │
│ │ │носителе │документа │
│ │ │__________│_______________│
│ │ ├──────────┴───────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├──────────┬───────────────┤
│ │ │выдать │заказным │
│ │ │лично │почтовым │
│ │ │__________│отправлением │
│ │ │ │_______________│
└───┴──────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ____________________________ М.П.
в лице
___________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
действующего на
основании _____________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере
2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 1
к заявлению, указанному
в приложении N 7, о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
видов объектов, адресов мест
осуществления деятельности
и видов работ, запланированных
для осуществления
фармацевтической деятельности
медицинской организацией
(либо обособленным подразделением
медицинской организации)
___________________________________________
___________________________________________
(наименование
юридического лица)
|
Вид
объекта(тов)
|
Адреса мест
осуществления
деятельности, не
указанные в лицензии
(с указанием
почтового индекса)
|
Виды работ
|
|
__
*Фельдшерско-акушерский пункт
|
|
|
|
__ *Фельдшерский
пункт
|
|
|
|
__
*Амбулатория
|
|
|
|
__ *Центр
(отделение) общей врачебной
(семейной) практики
|
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
______ 20___ г. Руководитель
юридического лица _______________
_______________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к заявлению, указанному
в приложении N 7, о переоформлении
лицензии на фармацевтическую
деятельность, осуществляемую
медицинской организацией
ПЕРЕЧЕНЬ
новых видов работ, оказываемых услуг при
осуществлении
фармацевтической деятельности
медицинской организацией
(либо обособленным подразделением
медицинской организации)
_______________________________________
_______________________________________
(наименование
юридического лица)
|
Вид
объекта(тов)
|
Адреса мест
осуществления
деятельности (с
указанием почтового
индекса)
|
Новые виды работ
|
|
__
*Фельдшерско-акушерский пункт
|
|
|
|
__ *Фельдшерский
пункт
|
|
|
|
__
*Амбулатория
|
|
|
|
__ *Центр
(отделение) общей
врачебной (семейной) практики
|
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___"
________ 20___ г. Руководитель
юридического лица ________________
________________
(ФИО, подпись)
М.П.
Приложение N 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" ________ 20__ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении
лицензии
на осуществление
__________________________ деятельности
(указать вид
деятельности)
в связи с:
______ <*>
реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
______ <*>
изменением наименования юридического лица;
______ <*>
изменением места нахождения юридического лица;
______ <*>
изменением адресов мест осуществления __________________________
(указать вид деятельности)
деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем;
______ <*>
реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
______ <*>
изменением места жительства,
имени, фамилии и (в случае, если
имеется) отчества
индивидуального предпринимателя,
реквизитов документа,
удостоверяющего
его личность;
______ <*>
изменением адресов мест осуществления
юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности (без
фактического
изменения места расположения объекта);
______
<*> изменением перечня
выполняемых работ, оказываемых
услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности (при смене
номенклатуры работ
без внесения
дополнительных видов работ).
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
Прошу
переоформить лицензию(и) <*> по вышеуказанному(ым) основанию(ям)
на осуществление
_______________________ деятельности N __________________,
выданную(ые)
______________________________________________________________
на срок с
_____________ по ________________
--------------------------------
<*> При желании включить все
действующие объекты, на которых осуществляется фармацевтическая деятельность, в
единую лицензию в настоящем заявлении необходимо указать номера и даты выдачи
всех имеющихся лицензий.
┌──┬─────────────────────────────────────────┬─────────────┬──────────────┐
│N
│Сведения о заявителе
│Сведения о │Сведения
о │
│ │ │лицензиате │правопреемнике│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│1
│Организационно-правовая форма и полное
│ │ │
│ │наименование юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если
имеется) │ │ │
│ │отчество индивидуального
предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│2
│Сокращенное наименование
│ │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │ │
│ │Фирменное наименование │ │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│3
│Место нахождения юридического лица, место│ │ │
│ │жительства индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя (с указанием
почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│4
│Реквизиты документа, удостоверяющего
│ │ │
│ │личность индивидуального
предпринимателя │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│5
│Адрес (адреса) мест осуществления _______│ │ │
│ │деятельности (адреса
территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│6
│Почтовый адрес лицензиата (с указанием
│ │ │
│ │почтового индекса) или │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│7
│Основной государственный регистрационный │ │ │
│ │номер записи о государственной │ │ │
│ │регистрации │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│8
│Данные документа, подтверждающего факт
│Выдан │Выдан │
│ │внесения сведений о юридическом лице
в │_____________│______________│
│ │Единый государственный реестр
юридических│ (орган, │
(орган, │
│ │лиц или индивидуальном предпринимателе
в │ выдавший │
выдавший │
│ │Единый государственный реестр │ документ)
│ документ) │
│ │индивидуальных предпринимателей │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │N ___________│N
____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│9
│Государственный регистрационный номер
│ │ │
│ │(для юридического лица) │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┴──────────────┤
│10│Данные
документа, подтверждающего факт │Выдан │
│ │внесения изменений в сведения о │____________________________│
│ │юридическом лице в Единый
государственный│____________________________│
│ │реестр юридических лиц или
индивидуальном│ (орган, выдавший документ) │
│ │предпринимателе в Единый
государственный │Дата выдачи ________________│
│ │реестр индивидуальных предпринимателей │Бланк: серия _______________│
│ │ │N
__________________________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11│Идентификационный
номер налогоплательщика│ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┬──────────────┤
│12│Наименование,
код подразделения, адрес │Код │Код │
│ │налоговой инспекции (с указанием │подразделения│подразделения
│
│ │почтового индекса) │_____________│_____________
│
│ │ │Адрес │Адрес │
│ │ │налоговой │налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │_____________│_____________
│
│ │ │_____________│_____________
│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│13│Данные
документа о постановке лицензиата │Выдан │Выдан │
│ │на учет в налоговом органе │_____________│______________│
│ │ │ (орган,
│ (орган, │
│ │ │ выдавший
│ выдавший │
│ │ │ документ)
│ документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата выдачи │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │Бланк:
серия │Бланк: серия │
│ │ │_____________│______________│
│ │ │N
___________│N ____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┼──────────────┤
│14│Перечень
выполняемых работ, │ │ │
│ │оказываемых услуг, составляющих │ │ │
│ │лицензируемый вид деятельности │ │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼─────────────┴──────────────┤
│15│Контактный
телефон/факс лицензиата │ │
│ │(руководителя юридического лица,
номер │ │
│ │телефона на заявляемом объекте) │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│16│Адрес
электронной почты лицензиата │ │
│ │(при наличии) │ │
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┬─────────────────────┤
│17│Информацию
о лицензировании, а также │Выдать│Направить │
│ │уведомление о принятом
лицензирующим │лично ├───────┬─────────────┤
│ │органом решении предоставить: │______│почтой │в
форме │
│ │(отметить соответствующий раздел) │ │_______│электронного │
│ │ │ │ │документа │
│ │ │ │ │_____________│
├──┼─────────────────────────────────────────┼──────┴───────┴─────────────┤
│18│Лицензию
на ____________________________ │Оформить │
│ │деятельность оформить и
предоставить: ├─────────────┬──────────────┤
│ │(отметить соответствующий раздел) │на бумажном │в форме │
│ │ │носителе │электронного │
│ │ │_____________│документа │
│ │ │ │______________│
│ │ ├─────────────┴──────────────┤
│ │ │Предоставить │
│ │ ├─────────────┬──────────────┤
│ │ │выдать
лично │заказным │
│ │ │_____________│почтовым │
│ │
│ │отправлением │
│ │ │ │______________│
└──┴─────────────────────────────────────────┴─────────────┴──────────────┘
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ______________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического
лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200
рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).
Приложение N 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Московской области
от 7 ноября 2011 г. N 968А
Регистрационный
номер: __________________________ от "___" _______ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим
органом)
В
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении
дубликата/копии документа,
подтверждающего наличие
лицензии
Прошу предоставить дубликат лицензии на
осуществление _________________
деятельности N
________________________, выданной _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________ по ________________
в связи с:
________
<*> утратой бланка лицензии;
________
<*> с порчей бланка лицензии.
--------------------------------
<*> Нужное отметить и подчеркнуть.
|
N
|
Сведения о
заявителе
|
Сведения о
лицензиате
|
|
1
|
Организационно-правовая
форма и полное
наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя
|
|
|
2
|
Сокращенное
наименование
(в случае, если имеется)
Фирменное наименование
(в случае, если имеется)
|
|
|
3
|
Место нахождения
юридического лица, место
жительства индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
4
|
Реквизиты
документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя
|
|
|
5
|
Почтовый адрес
лицензиата
(с указанием почтового индекса)
|
|
|
6
|
Основной
государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации
|
|
|
7
|
Данные документа,
подтверждающего факт
внесения сведений о юридическом лице в
Единый государственный реестр юридических
лиц или индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей
|
|
|
8
|
Государственный
регистрационный номер
(для юридического лица)
|
|
|
9
|
Идентификационный
номер налогоплательщика
|
|
|
10
|
Контактный
телефон/факс лицензиата
(руководителя юридического лица, номер
телефона индивидуального предпринимателя)
|
|
|
11
|
Адрес электронной
почты лицензиата
(при наличии)
|
|
|
12
|
Информацию о
лицензировании, а также
уведомление о принятом лицензирующим
органом решении предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
|
Выдать
лично
______
|
Направить
|
|
почтой
______
|
в форме
электронного
документа
____________
|
|
13
|
Лицензию на
_______________________________
деятельность оформить и предоставить:
(отметить соответствующий раздел)
|
Оформить
|
|
на
бумажном
носителе
__________
|
в форме
электронного
документа
_______________
|
|
Предоставить
|
|
выдать
лично
__________
|
заказным
почтовым
отправлением
_______________
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель) ________________________ М.П.
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя
юридического лица или ФИО
индивидуального
предпринимателя)
действующего на
основании _________________________________________________
(документ,
подтверждающий полномочия)
"__"
_____________ 20__ г.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению
в случае предоставления дубликата лицензии платежный документ, подтверждающий
оплату государственной пошлины в размере 200 рублей в соответствии со статьей
333.33 Налогового кодекса (часть вторая).