Приказ Росздравнадзора от 15.02.2012 N 547-Пр/12 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Зарегистрировано в Минюсте России 27 марта 2012 г. N 23612

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПРИКАЗ

от 15 февраля 2012 г. N 547-Пр/12

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,

ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБОЙ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; N 30 (часть I), ст. 4590; N 43, ст. 5971; N 48, ст. 6728), Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52 (часть I), ст. 6249; 2009, N 18 (часть I), ст. 2140; N 29, ст. 3601; N 48, ст. 5711; N 52 (часть I), ст. 6441; 2010, N 17, ст. 1988; N 18, ст. 2142; N 31, ст. 4160, ст. 4193, ст. 4196; N 32, ст. 4298; 2011, N 1, ст. 20; N 17, ст. 2310; N 23, ст. 3263; N 27, ст. 3880; N 30 (часть I), ст. 4590; N 48, ст. 6728), постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 1, ст. 126), постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931), постановлением Правительства Российской Федерации от 6 октября 2011 г. N 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 42, ст. 5924), постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; N 33, ст. 3499; 2006, N 52 (часть III), ст. 5587; 2007, N 12, ст. 1414; N 35, ст. 4310; 2008, N 46, ст. 5337; 2009, N 2, ст. 244; N 6, ст. 738; N 33, ст. 4081, ст. 4086; 2010, N 26, ст. 3350; N 35, ст. 4574; N 45, ст. 5851; 2011, N 2, ст. 339; N 14, ст. 1935; 2012, N 1, ст. 171) приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения в процессе лицензировании фармацевтической деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении фармацевтической деятельности (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленное по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение N 16).

2. Признать утратившими силу:

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 20 августа 2007 г. N 10016);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 2 июля 2008 г. N 5175-Пр/08 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 18 июля 2008 г. N 12010);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22 ноября 2010 г. N 10609-Пр/10 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 декабря 2010 г. N 19225);

приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 6 апреля 2011 г. N 1785-Пр/11 "О внесении изменений в приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Минюсте России 17 мая 2011 г. N 20768).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Врио руководителя

Е.А.ТЕЛЬНОВА

Приложение N 1

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

┌────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая│ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица │ │

├────┼───────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

│ 3. │Фирменное наименование│ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

│ 4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

│ 6. │Данные документа,│Выдан ______________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ________________________________│

│ │юридическом лице в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │единый государственный│ │

│ │реестр юридических лиц,│Адрес ______________________________________│

│ │с указанием адреса│____________________________________________│

│ │места нахождения│ │

│ │органа, осуществившего│ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

│ 7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

│ 8. │Данные документа о│Выдан ______________________________________│

│ │постановке соискателя│ (орган, выдавший документ) │

│ │лицензии (юридического│Дата выдачи ________________________________│

│ │лица) на учет в│Бланк: серия __________ N __________________│

│ │налоговом органе │ │

│ 9. │Адреса мест│<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для│

│ │лицензируемого вида │медицинского применения │

│ │деятельности. │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │Выполняемые работы,│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │оказываемые услуги,│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │которые соискатель│средствами для медицинского применения │

│ │лицензии намерен│ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │исполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │средств для│федеральному органу исполнительной власти│

│ │медицинского применения│государственной академии наук: │

│ │ │<*> Аптека готовых лекарственных форм│

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │____________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск _________________________│

│ │ │ (адрес места │

│ │ │ осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│10. │Сведения о наличии│Реквизиты документов: │

│ │документов, │____________________________________________│

│ │подтверждающих наличие│ │

│ │у лицензиата на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном основании│ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности помещений,│ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права на│ │

│ │которые │ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином государственном│ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество и│ │

│ │сделок с ним │ │

│11. │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │____________________________________________│

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии помещений│ заключения, N бланка заключения) │

│ │требованиям санитарных│ │

│ │правил, выданного в│ │

│ │установленном порядке │ │

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты│ │

│13. │Информирование по│Адрес электронной почты: │

│ │вопросам │ │

│ │лицензирования │ │

│ │(указать в случае, если│ │

│ │заявителю │ │

│ │необходимо направлять │ │

│ │указанные сведения в │ │

│ │электронной форме) │ │

│14. │Форма получения│ <*> На бумажном носителе лично │

│ │лицензии │ <*> На бумажном носителе направить│

│ │ │заказным почтовым отправлением с│

│ │ │уведомлением о вручении │

│ │ │ <*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└────┴───────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

М.П. (Подпись)

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________

(наименование

соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган __________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление <*>
2	Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
7	Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке <**>
8	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>
9	Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с оптовой торговлей лекарственными средствами, их хранением, перевозкой и (или) розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением <*>
10	Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя

лицензии:

___________________________________ _______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________ Дата __________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ____________________________

М.П. Количество листов _____________________

Приложение N 2

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер: ______________________ от ____________________

(заполняется

лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N __________________ лицензии от "__" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

┌────┬──────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ N │ Сведения о заявителе │ Сведения о │ Новые сведения о лицензиате │

│п/п │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│1. │Организационно- │ │ │

│ │правовая форма и│ │ │

│ │полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

│2. │Сокращенное │ │ │

│ │наименование │ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

│3. │Фирменное наименование│ │ │

│ │юридического лица (в│ │ │

│ │случае, если имеется) │ │ │

│4. │Адрес места нахождения│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

│5. │Государственный │ │ │

│ │регистрационный номер│ │ │

│ │записи о создании│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

│6. │Данные документа,│Выдан │Выдан │

│ │подтверждающего факт│_____________________________│_____________________________│

│ │внесения сведений о│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │юридическом лице в│ │ │

│ │единый государственный│Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │реестр юридических│Бланк: серия ________________│Бланк: серия ________________│

│ │лиц, с указанием│N ___________________________│N ___________________________│

│ │адреса места│ │ │

│ │нахождения органа,│Адрес _______________________│Адрес _______________________│

│ │осуществившего │ │ │

│ │государственную │ │ │

│ │регистрацию │ │ │

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┴─────────────────────────────┤

│7. │Данные документа,│Выдан _____________________________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения │ │

│ │соответствующих │Дата выдачи _______________________________________________│

│ │изменений в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________________ N _________________________│

│ │юридических лиц │ │

│ │ │Адрес _____________________________________________________│

├────┼──────────────────────┼─────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│8. │Идентификационный │ │ │

│ │номер │ │ │

│ │налогоплательщика │ │ │

│9. │Данные документа о│Выдан │Выдан │

│ │постановке лицензиата│_____________________________│_____________________________│

│ │(юридического лица) на│ (орган, выдавший документ) │ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом│ │ │

│ │органе │Дата выдачи _________________│Дата выдачи _________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Бланк: серия ________________│Бланк: серия_________________│

│ │ │N ___________________________│N ___________________________│

│ │ │ │ │

│ │ │Адрес _______________________│Адрес _______________________│

│10. │Сведения о│___________________________________________________________│

│ │распорядительном │ (орган, принявший решение) │

│ │документе, на│Реквизиты документа _______________________________________│

│ │основании которого│ │

│ │произошло изменение│ │

│ │адреса места│ │

│ │осуществления │ │

│ │деятельности │ │

│11. │Адрес(а) мест│ │<*> организация оптовой│

│ │осуществления │ │торговли лекарственными│

│ │лицензируемого вида│ │средствами для медицинского│

│ │деятельности │ │применения │

│ │ │ │_____________________________│

│ │Выполняемые работы,│ │ (адрес места осуществления │

│ │оказываемые услуги,│ │ фармацевтической │

│ │составляющие │ │ деятельности) │

│ │фармацевтическую │ │ <*> Оптовая торговля│

│ │деятельность в сфере│ │лекарственными средствами│

│ │обращения │ │для медицинского применения │

│ │лекарственных средств│ │ <*> Хранение│

│ │для медицинского│ │лекарственных средств для│

│ │применения │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека производственная│

│ │ │ │с правом изготовления│

│ │ │ │асептических лекарственных│

│ │ │ │препаратов │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Отпуск│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │_____________________________│

│ │ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ <*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ <*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными препаратами│

│ │ │ │для медицинского применения │

│12. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной│ │

│ │почты │ │

├────┼──────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤

│13. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│

│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │

└────┴──────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

┌────┬─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно- │ │

│ │правовая форма и│ │

│ │полное наименование│ │

│ │юридического лица │ │

├────┼─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

│ 3. │Фирменное │ │

│ │наименование │ │

│ │юридического лица (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) │ │

│ 4. │Адрес места│ │

│ │нахождения │ │

│ │юридического лица │ │

│ 5. │Государственный │ │

│ │регистрационный │ │

│ │номер записи о│ │

│ │создании │ │

│ │юридического лица │ │

│ 6. │Идентификационный │ │

│ │номер │ │

│ │налогоплательщика │ │

│ 7. │Номер телефона, (в│ │

│ │случае, если│ │

│ │имеется) адрес│ │

│ │электронной почты │ │

│ 8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │

│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным│

│ │лицензии │почтовым отправлением с уведомлением о│

│ │ │вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля│

│ │ │2012 года) │

├────┼─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────┤

│ 9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида│

│ │деятельности │

├────┼─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┤

│9.1 │Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │адресах мест│лекарственными средствами для медицинского│

│ │осуществления │применения │

│ │лицензируемого вида│______________________________________________│

│ │деятельности. │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │Сведения о новых│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │работах (услугах),│средствами для медицинского применения │

│ │которые лицензиат │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │намерен выполнять при│медицинского применения │

│ │осуществлении │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтической │медицинского применения │

│ │деятельности в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │______________________________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск ___________________________│

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│9.2 │Сведения о наличии│Реквизиты документов: _______________________ │

│ │документов, │ │

│ │подтверждающих │ │

│ │наличие у лицензиата│ │

│ │на праве│ │

│ │собственности или на│ │

│ │ином законном│ │

│ │основании │ │

│ │необходимых для│ │

│ │осуществления │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

│ │помещений, │ │

│ │соответствующих │ │

│ │установленным │ │

│ │требованиям, права│ │

│ │на которые│ │

│ │зарегистрированы в│ │

│ │Едином │ │

│ │государственном │ │

│ │реестре прав на│ │

│ │недвижимое имущество│ │

│ │и сделок с ним │ │

│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных │ │

│ │осуществлять │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу │ │

│9.4 │Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений по│ │

│ │указанному новому│ │

│ │адресу требованиям│ │

│ │санитарных правил,│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке │ │

│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в│

│ │лицензии │

│10.1│Сведения о новых│<*> организация оптовой торговли│

│ │работах (услугах),│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │намерен выполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) места│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности, на│<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │котором лицензиат│_____________________________________________ │

│ │намерен выполнять│ (адрес места осуществления │

│ │новые работы│ лицензируемого вида деятельности) │

│ │(услуги) │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│10.2│Сведения о наличии│Реквизиты документов о высшем или среднем│

│ │высшего или среднего│фармацевтическом образовании и сертификатов│

│ │фармацевтического │специалистов: _______________________________ │

│ │образования и│_____________________________________________ │

│ │сертификатов │ │

│ │специалистов - для│ │

│ │работников, │ │

│ │намеренных выполнять│ │

│ │(осуществлять) новые│ │

│ │работы (услуги) (в│ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

│10.3│Сведения о наличии│Наименование, тип оборудования и реквизиты│

│ │необходимого │документов, подтверждающих право│

│ │оборудования, │собственности или иное законное основание│

│ │соответствующего │использования оборудования для осуществления│

│ │установленным │фармацевтической деятельности: ______________ │

│ │требованиям (в│_____________________________________________ │

│ │случае намерения│ │

│ │осуществлять │ │

│ │перевозку │ │

│ │лекарственных │ │

│ │средств для│ │

│ │медицинского │ │

│ │применения данные│ │

│ │сведения не│ │

│ │указываются) │ │

│10.4│Сведения о наличии│Реквизиты санитарно-эпидемиологического│

│ │санитарно- │заключения: _________________________________ │

│ │эпидемиологического │_____________________________________________ │

│ │заключения о│ (дата и N санитарно-эпидемиологического │

│ │соответствии │ заключения, N бланка заключения) │

│ │помещений, │ │

│ │предназначенных для│ │

│ │выполнения │ │

│ │(осуществления) │ │

│ │новых работ (услуг),│ │

│ │выданного в│ │

│ │установленном │ │

│ │порядке (за│ │

│ │исключением перевозки│ │

│ │лекарственных средств│ │

│ │для медицинского│ │

│ │применения) │ │

│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким│

│ │адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии │

│11.1│Адрес(а) мест │<*> организация оптовой торговли│

│ │осуществления │лекарственными средствами для медицинского│

│ │лицензируемого вида│применения │

│ │деятельности, на│_____________________________________________ │

│ │которых │ (адрес места осуществления │

│ │лицензиат прекращает │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельность │ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │ │средствами для медицинского применения │

│ │Выполняемые работы, │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │оказываемые услуги,│медицинского применения │

│ │составляющие │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │фармацевтическую │медицинского применения │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения │ Аптечная организация, подведомственная│

│ │лекарственных │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │средств для│государственной академии наук: │

│ │медицинского │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │применения │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных│

│ │ │препаратов для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления│

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│11.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │деятельности по│ │

│ │одному адресу или│ │

│ │нескольким адресам│ │

│ │мест осуществления│ │

│ │деятельности, │ │

│ │указанным в лицензии │ │

│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │

│12.1│Выполняемые работы,│<*> организация оптовой торговли│

│ │оказываемые услуги,│лекарственными средствами для медицинского│

│ │которые лицензиат│применения │

│ │прекращает исполнять│_____________________________________________ │

│ │при осуществлении│ (адрес места осуществления │

│ │фармацевтической │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │деятельности в сфере│ <*> Оптовая торговля лекарственными│

│ │обращения │средствами для медицинского применения │

│ │лекарственных │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │средств для│медицинского применения │

│ │медицинского │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │применения │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │Адрес(а) мест│ Аптечная организация, подведомственная│

│ │осуществления │федеральному органу исполнительной власти,│

│ │лицензируемого вида│государственной академии наук: │

│ │деятельности │<*> Аптека готовых лекарственных форм │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптека производственная с правом│

│ │ │изготовления асептических лекарственных│

│ │ │препаратов │

│ │ │_____________________________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных средств для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Изготовление лекарственных препаратов│

│ │ │для медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный пункт __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными│

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│ │ │ <*> Отпуск лекарственных препаратов для│

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ │

│ │ │<*> Аптечный киоск __________________________ │

│ │ │ (адрес места осуществления │

│ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ деятельности) │

│ │ │ <*> Хранение лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Перевозка лекарственных препаратов для │

│ │ │медицинского применения │

│ │ │ <*> Розничная торговля лекарственными │

│ │ │препаратами для медицинского применения │

│12.2│Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │лицензиатом │ │

│ │выполнения │ │

│ │указанных в лицензии│ │

│ │работ, услуг │ │

│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей│

│ │(не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,│

│ │составляющих лицензируемый вид деятельности │

│ ├─────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┤

│ │Выполняемые работы,│ (Сведения о │ (Новые сведения │

│ │оказываемые услуги,│ лицензиате) │ о лицензиате) │

│ │в составе│ │ │

│ │фармацевтической │ │<*> организация оптовой│

│ │деятельности в сфере│ │торговли лекарственными│

│ │обращения │ │средствами для│

│ │лекарственных │ │медицинского применения │

│ │средств для│ │________________________│

│ │медицинского │ │ (адрес места │

│ │применения │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │Адрес(а) мест│ │ деятельности) │

│ │осуществления │ │<*> Оптовая торговля│

│ │лицензируемого вида│ │лекарственными │

│ │деятельности │ │средствами для│

│ │ │ │медицинского применения│

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │ Аптечная организация,│

│ │ │ │подведомственная │

│ │ │ │федеральному органу│

│ │ │ │исполнительной власти,│

│ │ │ │государственной академии│

│ │ │ │наук: │

│ │ │ │<*> Аптека готовых│

│ │ │ │лекарственных форм │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная │

│ │ │ │_______________________ │

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптека│

│ │ │ │производственная с│

│ │ │ │правом изготовления│

│ │ │ │асептических │

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ фармацевтической │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных средств│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Изготовление│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный пункт │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │<*> Отпуск лекарственных│

│ │ │ │препаратов для│

│ │ │ │медицинского применения │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Аптечный киоск │

│ │ │ │________________________│

│ │ │ │ (адрес места │

│ │ │ │ осуществления │

│ │ │ │ лицензируемого вида │

│ │ │ │ деятельности) │

│ │ │ │ │

│ │ │ │<*> Хранение│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Перевозка│

│ │ │ │лекарственных препаратов│

│ │ │ │для медицинского│

│ │ │ │применения │

│ │ │ │<*> Розничная торговля│

│ │ │ │лекарственными │

│ │ │ │препаратами для│

│ │ │ │медицинского применения │

└────┴─────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4	Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии <*>
2	Оригинал действующей лицензии <*>
3	Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности <*>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
6	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
7	Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить

самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по

собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял

лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего

лицензиата: органа:

____________________________________ ______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)

____________________________________ Дата _________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий N ___________________________

Количество листов ____________________

М.П.

Приложение N 3

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Соискателю лицензии

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N

99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере

здравоохранения заявления _________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный N ______________ от "__" __________ 20__ г.) и прилагаемых

к нему документов установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона

от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)

в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное

заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат

возврату.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления

Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ________________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 4

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ____

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом,

осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

в результате рассмотрения Федеральной службой по надзору в сфере

здравоохранения развития заявления ________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

в связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом

лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте

осуществления деятельности

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности (регистрационный N _________

от "__" _______________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов,

установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением

требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в

полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Росздравнадзор уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим

образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном

объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о

переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 5

к приказу Росздравнадзора

от "__" ___________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Соискателю лицензии

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о возврате заявления на осуществление фармацевтической

деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных

соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13

Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081

от 22 декабря 2011 г. "О лицензировании фармацевтической деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323

"Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере

здравоохранения" Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения,

рассмотрев представленные/направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет

о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности

и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и

прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 6

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых

к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии

с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая

2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N

1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, рассмотрев

представленные/направленные _______________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__ г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по

причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

(указать

мотивированное

обоснование причин

возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на _____ л.

в 1 экз.

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 7

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Регистрационный номер:

___________________________________ от _______________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N _______________________________ лицензии

от "__" ____________ 20__ г., предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

┌─────┬──────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая │ │

│ │форма и полное│ │

│ │наименование юридического│ │

│ │лица │ │

├─────┼──────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование│ │

│ │(в случае, если имеется) │ │

│3. │Фирменное наименование (в│ │

│ │случае, если имеется) │ │

│4. │Адрес места нахождения│ │

│ │юридического лица │ │

│5. │Государственный │ │

│ │регистрационный номер│ │

│ │записи о создании│ │

│ │юридического лица │ │

│6. │Данные документа,│Выдан __________________________________│

│ │подтверждающего факт│ (орган, выдавший документ) │

│ │внесения сведений о│Дата выдачи ____________________________│

│ │юридическом лице в единый│ │

│ │государственный реестр│Бланк: серия __________ N ______________│

│ │юридических лиц, с│ │

│ │указанием адреса места│ │

│ │нахождения органа,│ │

│ │осуществившего │ │

│ │государственную │ │

│ │регистрацию │ │

│7. │Идентификационный номер│ │

│ │налогоплательщика │ │

│8. │Данные документа о│Выдан __________________________________│

│ │постановке лицензиата на│ (орган, выдавший документ) │

│ │учет в налоговом органе │Дата выдачи ____________________________│

│ │ │ │

│ │ │Бланк: серия __________ N ______________│

│9. │Адреса(а) мест│ │

│ │осуществления │ │

│ │лицензируемого вида│ │

│ │деятельности и перечень│ │

│ │работ и услуг,│ │

│ │составляющих │ │

│ │фармацевтическую │ │

│ │деятельность в сфере│ │

│ │обращения лекарственных│ │

│ │средств для медицинского│ │

│ │применения, по которым│ │

│ │прекращается деятельность │ │

│10 │Дата фактического│ │

│ │прекращения │ │

│ │фармацевтической │ │

│ │деятельности │ │

│11. │Номер телефона, │ │

│ │(в случае, если имеется)│ │

│ │адрес электронной почты │ │

│12. │Форма получения│<*> На бумажном носителе лично │

│ │юридическим лицом│<*> На бумажном носителе направить│

│ │уведомления о решении│заказным почтовым отправлением с│

│ │лицензирующего органа │уведомлением о вручении │

│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│

│ │ │июля 2012 года) │

└─────┴──────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

от имени этого юридического лица)

"__" ___________ 20__ г. _____________________

(Подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение N 8

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом

Росздравнадзора от "__" ___________ 20__ г. N ________ и на основании

заявления лицензиата от "__" ____________ 20__ г. регистрационный N _______

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии ________________________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения

___________________________________________________________________________

Заместитель руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 9

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении

Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения",

приказом Росздравнадзора от "__" _____________ 20__ г. N _________________

и на основании вступившего в законную силу решения суда

об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________

прекратить с "__" ______________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую

деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения:

___________________________________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 10

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, в связи с получением сведений

от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную регистрацию юридических лиц, о дате внесения

в соответствующий единый государственный реестр записи

о прекращении юридическим лицом деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", приказом

Росздравнадзора от "__" ______________ 20__ г. N ____________________

прекратить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения: __________________________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 11

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению

суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о назначении административного наказания

в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "__" _____________ 20__ г. N _____________ и приказом Росздравнадзора

от "__" __________ 20__ г. N ________:

приостановить с "__" ________________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

N _____________ дата регистрации лицензии ________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица: _________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении

фармацевтической деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для

медицинского применения (в отношении которых вынесено решение суда о

назначении административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

__________ суток.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 12

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о приостановлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению

суда о привлечении лицензиата к административной ответственности

за неисполнение в установленный срок предписания об устранении

грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной

ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "__" ___________

20__ г. N _____ и приказом Росздравнадзора от "__" _______ 20__ г. N _____:

приостановить с "__" _______ 20__ г. действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии __________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического

лица: _____________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении

лицензиата к административной ответственности за неисполнение в

установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных

требований):

___________________________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата

_______ суток.

Заместитель Руководителя

Федеральной службы/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 13

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности,

приостановленное по решению суда об административном

приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения о

Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения

административного наказания в виде административного приостановления

деятельности лицензиата от "__" ___________ 20__ г. N _______ и приказом

Росздравнадзора от "__" __________ 20__ г. N ________:

возобновить с "__" _____________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности N _____________________________

дата регистрации лицензии _______________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном

прекращении исполнения административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 14

к приказу Росздравнадзора

от "__" _________ 20__ г. N ___

Герб ┌ ─┐

России │ │

Лицензиату

Министерство здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

109074, Москва,

Славянская пл., д. 4, стр. 1

тел.: 698 46 28, 698 46 11

_______________ N __________

На N __________ от _________

Уведомление о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности,

в связи с истечением срока административного

приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. N 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности", постановлением Правительства

Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 323 "Об утверждении Положения

о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения", вступившим

в законную силу решением суда об истечении срока административного

наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от "__" _____________ 20__ г. N ____________ и с приказом Росздравнадзора

от "__" _____________ 20__ г. N ____________:

возобновить с "__" _________________ 20__ г. действие лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________

дата регистрации лицензии ________________________________________________,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ___________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые

работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении фармацевтической

деятельности, в сфере обращения лекарственных средств для медицинского

применения (в отношении которых вступило в законную силу решение суда об

истечении срока административного наказания в виде административного

приостановления деятельности лицензиата): _________________________________

Заместитель Руководителя

Росздравнадзора/

Руководитель Управления Росздравнадзора

по субъекту Российской Федерации ___________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 15

к приказу Росздравнадзора

от "__" ________ 20__ г. N ___

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение N 16

к приказу Росздравнадзора

от "__" __________ 20__ г. N ___

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________

Руководитель юридического лица _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450).