ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 5 марта 2012 г. N 150
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ НАПРАВЛЕНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА МОСКВЫ
В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ОКАЗАНИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 28.12.2011 N 1689н "Об утверждении порядка направления
граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете
Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с
применением специализированной информационной системы", в целях повышения
доступности высокотехнологичной медицинской помощи для жителей города Москвы,
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок организации первичного
отбора пациентов - жителей города Москвы для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
(Приложение 1).
1.2. Положение о комиссии Департамента
здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 2).
1.3. Состав комиссии
Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для
оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 3).
1.4. Форму протокола
врачебной комиссии государственного учреждения здравоохранения города
Москвы, осуществляющего первичный отбор пациентов - жителей города Москвы для
направления в учреждения здравоохранения, участвующие в оказании
высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 4).
1.5. Форму заявления пациента (законного
представителя пациента) в комиссию Департамента здравоохранения города Москвы
по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
(Приложение 5).
1.6. Форму протокола
заседания комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по отбору
пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение 6).
2. Директорам Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения
административных округов города Москвы (далее - Дирекции):
2.1. Разработать и утвердить внутреннее
положение о порядке организации в государственных учреждениях здравоохранения административного округа города Москвы первичного
отбора пациентов - жителей административного округа для направления в
учреждения здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи.
2.2. Утвердить должностное лицо Дирекции,
осуществляющее координацию работы врачебных комиссий
государственных учреждений здравоохранения административного округа города
Москвы по первичному отбору пациентов - жителей административного округа
для направления в учреждения здравоохранения, участвующие в оказании
высокотехнологичной медицинской помощи.
2.3. Довести до сведения врачебных комиссий государственных учреждений здравоохранения
административного округа города Москвы:
- утвержденный порядок организации
первичного отбора пациентов - жителей административного округа для направления
в учреждения здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи;
- приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 28.12.2011 N 1690н "Об
утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи";
- приказ Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 27.12.2011 N 1673н/658/79 "О
плановых объемах высокотехнологичной медицинской помощи государственным
бюджетным учреждениям, подведомственным Министерству здравоохранения и
социального развития Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому
агентству, и государственным учреждениям, подведомственным Российской академии
медицинских наук, в 2012 году";
- сведения о должностном лице Дирекции,
осуществляющем координацию работы врачебных комиссий
государственных учреждений здравоохранения административного округа города
Москвы по первичному отбору пациентов
- жителей административного округа для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
(Ф.И.О., контактные телефоны, адрес электронной почты).
2.4. Обеспечить размещение доступной для
населения информации о порядке организации первичного отбора пациентов -
жителей административного округа города Москвы для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Начальнику
Управления организации медицинской помощи А.В.Погонину, начальнику Управления
организации медицинской помощи детям и матерям И.Н.Яковлевой, директорам
Дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения
административных округов осуществлять постоянный контроль за организацией
первичного отбора пациентов - жителей города Москвы для направления в
учреждения здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи, полнотой проводимого обследования пациентов и
обоснованностью рекомендаций врачебных комиссий о необходимости
направления жителей города Москвы в федеральные медицинские учреждения для
оказания медицинской помощи.
4. Признать утратившим силу приказ
Департамента здравоохранения города Москвы от 07.04.2011 N 303 "О комиссии
Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи".
5. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя руководителя
Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф.Плавунова.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Л.М.ПЕЧАТНИКОВ
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ - ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА
МОСКВЫ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
УЧАСТВУЮЩИЕ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Настоящий Порядок регулирует вопросы,
связанные с первичным отбором пациентов - граждан Российской Федерации, имеющих
постоянную регистрацию в городе Москве, для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
(далее - ВМП):
а) в федеральные
медицинские учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического
агентства, а также в учреждения, подведомственные Российской академии
медицинских наук (далее - федеральные медицинские учреждения), участвующие в
оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации
за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;
б) в государственные учреждения здравоохранения
города Москвы, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
жителям города Москвы за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и
средств бюджета города Москвы на условиях софинансирования.
2. Первичный отбор пациентов - жителей
города Москвы для направления в учреждения здравоохранения, участвующие в
оказании ВМП, осуществляется врачебной комиссией государственного учреждения
здравоохранения города Москвы по месту жительства, наблюдения и (или) лечения
пациента (далее - врачебная комиссия) по представлению лечащим врачом следующих
документов:
а) выписка из медицинской документации
пациента, содержащая сведения о состоянии его здоровья, установленных
диагнозах, проведенном обследовании и лечении с рекомендацией о необходимости
оказания ВМП и ее обоснованием;
б) результаты лабораторных,
инструментальных и других видов исследования по профилю заболевания пациента,
подтверждающие диагноз.
3. Состав и режим работы врачебной
комиссии утверждается руководителем государственного учреждения
здравоохранения.
4. Численность врачебной комиссии
составляет не менее трех человек.
5. Председателем врачебной комиссии
является руководитель государственного учреждения здравоохранения или один из
его заместителей.
Обязательным участником заседания
врачебной комиссии является лечащий врач пациента в качестве врача-докладчика.
6. Рассмотрение врачебной комиссией
документов, указанных в п. 2 настоящего Порядка, должно быть проведено в
течение трех рабочих дней со дня их представления лечащим врачом пациента.
7. При необходимости к работе врачебной
комиссии привлекаются главные внештатные специалисты административных округов
города Москвы по профилю заболевания пациента.
8. Результатом работы врачебной комиссии
является решение о направлении или об отказе в направлении
документов пациента в комиссию Департамента здравоохранения города Москвы по
отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
(далее - комиссия Департамента).
9. Критерием принятия решения врачебной
комиссией является наличие или отсутствие медицинских показаний для оказания
ВМП в соответствии с действующим перечнем видов ВМП, утвержденным приказом
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
10. Решение врачебной комиссии
оформляется протоколом в соответствии с утвержденной формой (приложение 4 к
настоящему приказу) и регистрируется в журнале учета работы врачебной комиссии.
Протокол врачебной комиссии оформляется в
одном экземпляре и хранится в медицинском учреждении.
11. При отсутствии в представленных
документах пациента полного перечня результатов лабораторных, инструментальных,
рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения,
врачебная комиссия обеспечивает организацию необходимого дополнительного обследования
пациента в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания
населению города Москвы бесплатной медицинской помощи.
При необходимости организация проведения
дополнительного обследования пациента осуществляется во взаимодействии с должностным
лицом Дирекции по обеспечению деятельности государственных учреждений
здравоохранения административного округа, осуществляющим координацию работы
врачебных комиссий административного округа по первичному отбору пациентов для
направления в учреждения здравоохранения, участвующие в оказании ВМП.
Повторное заседание врачебной комиссии
проводится в течение трех рабочих дней со дня представления результатов
дополнительного обследования пациента его лечащим врачом.
12. В случае принятия решения о направлении
документов пациента в комиссию Департамента, врачебная комиссия формирует
комплект документов, содержащий:
а) выписку из протокола заседания
врачебной комиссии;
б) выписку из медицинской документации за
подписью руководителя (заместителя руководителя) государственного учреждения
здравоохранения, содержащую сведения о состоянии здоровья пациента,
установленных диагнозах, проведенном обследовании и лечении;
в) результаты или заверенные врачебной
комиссией копии результатов лабораторных, инструментальных и других видов
исследования по профилю заболевания пациента, подтверждающие диагноз;
г) письменное заявление пациента
(законного представителя пациента) в комиссию Департамента здравоохранения
города Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи, в том числе согласие на обработку персональных данных, в соответствии с
утвержденной формой (приложение 5 к настоящему приказу);
д) копии следующих документов:
- паспорт гражданина Российской Федерации
с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве;
- свидетельство о рождении пациента и
паспорт одного из родителей (законного представителя пациента) - гражданина
Российской Федерации с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве (для
детей до 14 лет);
- полис обязательного медицинского
страхования пациента;
- свидетельство государственного
пенсионного страхования пациента (при наличии);
- справка, подтверждающая наличие
инвалидности (при наличии).
13. В случае обращения от имени пациента
его законного представителя (доверенного лица) в комплект документов
дополнительно входят:
а) копия паспорта
законного представителя (доверенного лица) пациента;
б) копия документа, подтверждающего
полномочия законного представителя пациента, или доверенность, заверенная в
установленном законодательством Российской Федерации порядке.
14. До введения в эксплуатацию
информационно-аналитической системы мониторинга плановой госпитализации,
документы, указанные в п. 12 настоящего Порядка, направляются в комиссию
Департамента в виде электронного архива на адрес: VMP@mosgorzdrav.ru (с
обязательным использованием почтового сервиса Mosgorzdrav.ru) в течение трех
рабочих дней со дня принятия соответствующего решения врачебной комиссией.
15. После получения решения комиссии
Департамента врачебная комиссия обеспечивает:
- информирование пациента (законного
представителя, доверенного лица пациента) о решении комиссии Департамента;
- мониторинг прохождения "Талона на
оказание ВМП" с использованием электронного портала Минздравсоцразвития
России (http://talon.rosminzdrav.ru);
- уведомление пациента о дате
госпитализации, запланированной учреждением здравоохранения, участвующим в
оказании ВМП;
- динамическое наблюдение за состоянием
пациента, выписанного из медицинского учреждения после оказания ВМП.
16. Пациент (законный представитель,
доверенное лицо пациента) вправе самостоятельно представить комплект документов
в комиссию Департамента.
В данном случае по письменному заявлению
пациента (законного представителя, доверенного лица пациента) выписка из
медицинской документации за подписью руководителя (заместителя руководителя)
государственного учреждения здравоохранения и выписка из протокола заседания
врачебной комиссии выдаются на руки, что регистрируется в журнале учета работы
врачебной комиссии.
17. В случае принятия решения об отказе в
направлении документов пациента в комиссию Департамента, выписка из медицинской
документации и выписка из протокола заседания врачебной комиссии, с
обоснованием причин отказа и рекомендациями по дальнейшему наблюдению и (или)
лечению выдаются врачебной комиссией на руки пациенту (законному представителю,
доверенному лицу пациента) в обязательном порядке.
18. Пациент вправе обжаловать решения,
принятые в ходе его направления в медицинское учреждение для оказания ВМП на
любом этапе, а также действия (бездействие) органов, организаций, должностных и
иных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
ПОЛОЖЕНИЕ
О КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Общие положения
Комиссия Департамента здравоохранения
города Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи (далее - Комиссия) является коллегиальным органом, созданным с целью
отбора пациентов - жителей города Москвы для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи
(далее - ВМП).
2. Полномочия
Комиссии
2.1. Отбор пациентов, нуждающихся в
оказании ВМП, для направления их:
а) в федеральные
медицинские учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического
агентства, а также в учреждения, подведомственные Российской академии
медицинских наук (далее - федеральные медицинские учреждения), участвующие в
оказании ВМП гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований
федерального бюджета;
б) в государственные учреждения
здравоохранения города Москвы, участвующие в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи жителям города Москвы за счет бюджетных ассигнований
федерального бюджета и средств бюджета города Москвы на условиях
софинансирования.
2.2. Координация деятельности
руководителей государственных учреждений здравоохранения города Москвы и
главных внештатных специалистов Департамента здравоохранения города Москвы по
вопросам организации отбора пациентов для оказания ВМП.
2.3. Взаимодействие с администрацией
федеральных медицинских учреждений, участвующих в оказании ВМП за счет
бюджетных ассигнований федерального бюджета, по вопросам организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи жителям города Москвы.
2.4. Ведение мониторинга оказания ВМП
жителям города Москвы в федеральных медицинских учреждениях за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета, а также в государственных учреждениях
здравоохранения города Москвы за счет бюджетных ассигнований федерального
бюджета и средств бюджета города Москвы на условиях софинансирования.
2.5. Подготовка согласованных предложений
по вопросам улучшения организации и качества оказания ВМП в государственных
учреждениях здравоохранения города Москвы.
3. Права Комиссии
Комиссия вправе:
3.1. Рассматривать на заседаниях
документы пациентов, поступившие в электронном виде или на бумажном носителе из
учреждений здравоохранения по месту их наблюдения и (или) лечения.
3.2. Рассматривать на заседаниях
документы пациентов, самостоятельно обратившихся в Департамент здравоохранения
города Москвы по вопросу организации оказания им высокотехнологичной
медицинской помощи (в электронном виде или на бумажном носителе).
3.3. Принимать решение о наличии
(отсутствии) медицинских показаний для направления пациентов в учреждения
здравоохранения, участвующие в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
3.4. Принимать решение о наличии
показаний для проведения дополнительного обследования пациента.
3.5. Принимать решение о наличии
медицинских показаний для направления пациентов в учреждения здравоохранения с
целью оказания специализированной медицинской помощи.
3.6. При необходимости привлекать к
работе главных внештатных специалистов Департамента
здравоохранения города Москвы по профилю заболевания пациента с целью
определения наличия показаний для оказания ВМП, а также выбора медицинского
учреждения, в котором пациенту может быть оказана необходимая медицинская
помощь.
3.7. Давать рекомендации по дальнейшему
наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия медицинских показаний
для направления в учреждения здравоохранения с целью оказания ВМП.
3.8. Рассматривать спорные вопросы отбора
и организации оказания ВМП, в случае необходимости приглашать на заседания
комиссии пациентов, лечащих врачей, ответственных должностных лиц
государственных учреждений здравоохранения города Москвы, участвующих в
организации оказания ВМП жителям города Москвы.
3.9. Запрашивать в установленном порядке
у руководителей федеральных медицинских учреждений и государственных учреждений
здравоохранения города Москвы информацию, необходимую для решения вопросов,
относящихся к компетенции Комиссии.
4. Организация
работы Комиссии
4.1. Основанием для
решения вопроса о наличии медицинских показаний для направления пациента в
учреждение здравоохранения с целью оказания ВМП является поступление в
Комиссию следующих документов:
а) выписка из протокола заседания
врачебной комиссии учреждения здравоохранения по месту наблюдения и (или)
лечения пациента или заключение главного внештатного специалиста
Департамента здравоохранения города Москвы по профилю заболевания о
наличии показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
б) выписка из медицинской документации,
содержащая сведения о состоянии здоровья пациента, установленных диагнозах,
проведенном обследовании и лечении, оформленная учреждением здравоохранения по
месту его наблюдения и (или) лечения;
в) результаты лабораторных,
инструментальных и других видов исследования по профилю заболевания пациента,
подтверждающие диагноз;
г) письменное заявление пациента - жителя
города Москвы (законного представителя, доверенного лица пациента) в комиссию
Департамента здравоохранения города Москвы по отбору пациентов для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи, в том числе о согласии на обработку
персональных данных с целью организации оказания медицинской помощи;
д) копии следующих документов:
- паспорт пациента - гражданина
Российской Федерации с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве;
- свидетельство о рождении пациента и
паспорт одного из родителей (законного представителя пациента) - гражданина
Российской Федерации с отметкой о постоянной регистрации в городе Москве (для
детей до 14 лет);
- полис обязательного медицинского
страхования пациента;
- свидетельство государственного
пенсионного страхования пациента (при наличии);
- справка, подтверждающая наличие
инвалидности (при наличии).
4.2. Срок подготовки решения Комиссии о
наличии (отсутствии) медицинских показаний для направления пациента в учреждение
здравоохранения, участвующее в оказании ВМП, не должен превышать десяти рабочих
дней со дня поступления в Комиссию документов, указанных в п. 4.1.
4.3. Решение Комиссии оформляется
протоколом по форме, утвержденной приложением 6 к настоящему приказу.
В случае рассмотрения на Комиссии
документов нескольких пациентов, допускается составление единого протокола.
4.4. Протокол заседания Комиссии хранится
в Департаменте здравоохранения города Москвы.
4.5. В учреждение здравоохранения,
представившее комплект документов, указанный в п. 4.1., посредством
электронного взаимодействия направляется выписка из протокола заседания
Комиссии.
4.6. В случае самостоятельного обращения
пациента (законного представителя пациента) в Комиссию, выписка из протокола
заседания Комиссии с подписью секретаря Комиссии и печатью Департамента
здравоохранения города Москвы "Для документов" выдается на руки или
направляется почтовым (электронным) отправлением.
4.7. При отсутствии в представленных
документах пациента результатов лабораторных, инструментальных,
рентгенологических и других исследований, необходимых для принятия решения о
наличии (отсутствии) медицинских показаний для оказания ВМП, Комиссия
организует направление пациента в учреждение здравоохранения для проведения
необходимого дополнительного обследования в рамках Территориальной программы
государственных гарантий оказания населению города Москвы бесплатной
медицинской помощи.
4.8. В случае принятия
решения о наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской
помощи, Комиссия обеспечивает направление пациента в государственное учреждение
здравоохранения города Москвы или федеральное медицинское учреждение,
участвующее в оказании специализированной медицинской помощи за счет средств
федерального бюджета в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации от 16.04.2010 N 243н "Об
организации оказания специализированной медицинской помощи".
4.9. В случае принятия
решения о наличии медицинских показаний для направления пациента в учреждение
здравоохранения с целью оказания ВМП за счет бюджетных ассигнований
федерального бюджета или за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и
средств бюджета города Москвы на условиях софинансирования, Комиссия организует:
а) оформление электронного "Талона
на оказание ВМП" по утвержденной Минздравсоцразвития России форме в
течение трех рабочих дней со дня принятия решения;
б) согласование предполагаемой даты
госпитализации пациента в учреждение здравоохранения, оказывающее ВМП, с
использованием специализированной информационной системы Минздравсоцразвития
России.
4.11. Комиссия принимает меры для
обращения пациента в учреждение здравоохранения к запланированной дате
госпитализации.
4.12. Комиссия обеспечивает ведение учетно-отчетной
документации мониторинга оказания ВМП жителям города Москвы по формам,
утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации и Департаментом здравоохранения города Москвы.
4.13. Учет и мониторинг оказания ВМП жителям
города Москвы за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, а также за
счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и средств бюджета города
Москвы на условиях софинансирования осуществляется с использованием
специализированной информационно-аналитической системы Минздравсоцразвития
России.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
СОСТАВ
КОМИССИИ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
Сопредседатели
Комиссии:
|
|
Хрипун Алексей
Иванович
|
Заместитель руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы
|
|
Корсунский
Анатолий Александрович
|
Заместитель руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы
|
|
Члены
Комиссии:
|
|
Погонин Алексей
Владимирович
|
Начальник
Управления организации
медицинской помощи
|
|
Яковлева Ирина
Николаевна
|
Начальник
Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
|
|
Зарубин Николай
Михайлович
|
Начальник отдела
стационарной и
специализированной помощи
|
|
Камилова Татай
Джафаровна
|
Заместитель
начальника Управления
организации медицинской помощи детям и
матерям, начальник отдела организации
медицинской помощи детям
|
|
Калиновская Ирина
Ивановна
|
Начальник отдела
организации
медицинской помощи матерям
|
|
Секретари
Комиссии:
|
|
Пиддубривный
Сергей Викторович
|
Заведующий
организационно-методическим
отделом по высокотехнологичной
медицинской помощи
|
|
Финогенов
Владислав Владимирович
|
Заведующий
организационно-методическим
отделом по специализированной
медицинской помощи
|
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
ФОРМА
ПРОТОКОЛА ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОРОДА
МОСКВЫ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО
ПЕРВИЧНЫЙ ОТБОР ПАЦИЕНТОВ - ЖИТЕЛЕЙ
ГОРОДА МОСКВЫ ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ В УЧРЕЖДЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
УЧАСТВУЮЩИЕ В ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРОТОКОЛ N ____
врачебной комиссии
_____________________
(наименование ЛПУ)
по отбору пациентов - жителей
города Москвы
для направления в учреждения
здравоохранения, участвующие
в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи
от __________ 20__
г.
Врачебная
комиссия создана в соответствии с приказом ______________________
Состав комиссии:
Председатель:
__________________________________________________________
(должность,
Ф.И.О.)
Члены
комиссии:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Врач-докладчик:
__________________________________________________________
Повестка дня:
Рассмотрение медицинской документации пациента (пациентки):
Ф.И.О.
____________________________________________________________________
Дата рождения
_____________________________________________________________
Домашний адрес
____________________________________________________________
Установлен
клинический диагноз:
Основной:
__________________________________ Код по МКБ-10 ________________
Сопутствующий:
____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение комиссии
(с обоснованием):
Учитывая
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Принято решение
о направлении (отказе от направления) документов __________
(Ф.И.О.)
в комиссию Департамента здравоохранения города
Москвы по отбору пациентов
для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
Профиль ВМП <*> "______________"
Код вида ВМП
<*> "______________"
Рекомендуемое
врачебной комиссией учреждение здравоохранения, участвующее в
оказании высокотехнологичной медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по
дальнейшему наблюдению и (или) лечению <**>:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон
врачебной комиссии: _______________________________________________
Адрес
электронной почты врачебной комиссии:._______________________________
Председатель
комиссии: ______________________________
____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Члены
комиссии:
______________________________ ____________________
______________________________
____________________
Врач-докладчик: ______________________________ ____________________
--------------------------------
<*> В соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России от 28.12.2011 N 1690н "Об утверждении перечня
видов высокотехнологичной медицинской помощи".
<**> В случае отсутствия
медицинских показаний для оказания ВМП.
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 5 марта 2012 г. N 150
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТА (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ
ПАЦИЕНТА)
В КОМИССИЮ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ
ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В
комиссию Департамента
здравоохранения города Москвы по отбору
пациентов для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
пациента)
даю согласие
Департаменту здравоохранения города Москвы
на обработку и
использование данных,
содержащихся в настоящем
заявление с целью
организации оказания высокотехнологичной
(специализированной) медицинской
помощи и оформления электронного
"Талона на оказание ВМП"
("Талона на
оказание
СМП")
1. Дата рождения
__________________________________________________________
(число, месяц,
год)
2. Пол
____________________________________________________________________
(женский, мужской -
указать нужное)
3. Документ,
удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан),
4. Адрес
регистрации по месту жительства __________________________________
(почтовый
адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес
фактического проживания __________________________________________
(почтовый
адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
6. Контактный
телефон _____________________________________________________
7. Адрес
электронной почты (при наличии) __________________________________
8.
Наименование страховой компании,
серия и N
страхового полиса
обязательного медицинского страхования
_________________________________
9. Страховой
номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
(номер страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования)
10.
Социальная группа: дошкольник, школьник,
студент, работающий,
неработающий, пенсионер
(нужное подчеркнуть)
11. Наличие
инвалидности: есть нет
(нужное подчеркнуть)
12. Сведения о
законном представителе <*>
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места
жительства, пребывания, фактического проживания,
___________________________________________________________________________
контактный телефон)
13. Дата
рождения законного представителя _________________________________
(число, месяц, год)
14. Документ,
удостоверяющий личность законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
15. Документ,
подтверждающий полномочия законного представителя
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
кем и когда выдан)
<*>
Примечание: Пункты 12-15
заполняются в том случае,
если заявление
заполняет
законный представитель гражданина Российской федерации.
16. Об ответственности за
достоверность представленных в
настоящем
заявлении сведений предупрежден/предупреждена
(нужное подчеркнуть)
17. На передачу
лично мне сведений о дате
госпитализации и иных данных по
телефонам и (или) электронной почте, указанным
в заявлении согласен/
согласна (нужное подчеркнуть)
Подпись пациента (законного представителя)
____________________________
Дата ________________
___________________________________________________________________________
Данные,
указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и
документы пациента ____________________________________________
Принял __________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
<*>
Заявление и
документы _____________________________________________________
(Ф.И.О.
пациента)
Принял __________________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
--------------------------------
<*> Выдается на руки пациенту
(законному представителю)