ÔÅÄÅÐÀËÜÍÛÉ ÔÎÍÄ ÎÁßÇÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ
ÑÒÐÀÕÎÂÀÍÈß
ÏÈÑÜÌÎ
îò 23 èþëÿ 2012 ã. N 5409/91-è
Î ÁËÀÍÊÅ
ÁÓÌÀÆÍÎÃÎ ÏÎËÈÑÀ ÎÁßÇÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÑÒÐÀÕÎÂÀÍÈß
 öåëÿõ îáåñïå÷åíèÿ âîçìîæíîñòè äëÿ
çàñòðàõîâàííûõ ëèö óäîáíîãî èñïîëüçîâàíèÿ áóìàæíîãî ïîëèñà îáÿçàòåëüíîãî
ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ, âêëþ÷àÿ âîçìîæíîñòü êîìïàêòíîãî ñëîæåíèÿ åãî, ñ 1
àâãóñòà 2012 ãîäà ââîäèòñÿ â îáðàùåíèå óñîâåðøåíñòâîâàííûé áëàíê áóìàæíîãî
ïîëèñà îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ.
Ïðîøó äîâåñòè óêàçàííóþ èíôîðìàöèþ äî
ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé è ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ îðãàíèçàöèé, îñóùåñòâëÿþùèõ
äåÿòåëüíîñòü â ñôåðå îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ.
Âðèî
ïðåäñåäàòåëÿ
Ñ.À.ÊÀÐ×ÅÂÑÊÀß
Ïðèëîæåíèå
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌────────┐
│
│ │
Ãåðá │ ÏÎËÈÑ îáÿçàòåëüíîãî │
│ │ Ðîññèè │ ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ │
│ └────────┘
│
│
│
│ │
│
│
│ ôàìèëèÿ
│
│
│
│ èìÿ
│
│
│
│ îò÷åñòâî (ïðè íàëè÷èè) │
│ │
│ äàòà ðîæäåíèÿ, ïîë ñðîê äåéñòâèÿ <*> │
│
│
│ ïîäïèñü çàñòðàõîâàííîãî ëèöà │
│
│
│ (─┬─┬─)
│
│ │ │Î│ │
│
│ ├─┼─┼─┤
│
│ │Ï│
│Ì│
Ðèñóíîê │
│ ├─┼─┼─┤ íå
ïðèâîäèòñÿ │
│ │ │Ñ│ │ │
│ (─┴─┴─)
│
│
│
│ <*> Íå óêàçûâàåòñÿ äëÿ
çàñòðàõîâàííûõ ëèö, ïîñòîÿííî
ïðîæèâàþùèõ│
│â
Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè.
│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 2. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 3. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│ îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│ │
│ 4. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│ îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 5. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
│
│ 6. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé
ìåäèöèíñêîé │
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│ │
│ 7. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│ îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 8. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
│
│ 9. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé
ìåäèöèíñêîé │
│
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│ │
│ 10. "__" _____________ 20__ ã.
________________________________ │
│ íàçâàíèå ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
│
│ îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│
___________________________________________________________ │
│ àäðåñ è òåëåôîí ñòðàõîâîé ìåäèöèíñêîé
îðãàíèçàöèè (ôèëèàëà) │
│ ______________________________________
/____________/ Ì.Ï. │
│ ô.è.î.
ïðåäñòàâèòåëÿ ñòðàõîâîé ïîäïèñü │
│ ìåäèöèíñêîé îðãàíèçàöèè
(ôèëèàëà) │
│
------------------------------------------------------------ │
│ │
│ 00 00
0000000 │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘