ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
ПРИКАЗ
от 31 августа 2012 г. N 946
О ДАЛЬНЕЙШЕМ СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ГОРОДЕ МОСКВЕ
В соответствии с Федеральным законом от
21 ноября 2011 г. N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", Федеральным законом от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О
трансплантации органов и(или) тканей человека", приказом Министерства
здравоохранения и социального развития РФ от 9 октября 2009 г. N 819н "Об
утверждении порядка оказания медицинской помощи методом трансплантации
органов", приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ
и РАМН от 25 мая 2007 г. N 357/40 "Об утверждении перечня органов и (или)
тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения,
осуществляющих трансплантацию органов и (или) тканей человека",
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания медицинской помощи
методом трансплантации в городе Москве (Приложение 1).
1.2. Положение о Московском
координационном центре органного донорства Департамента здравоохранения города
Москвы (Приложение 2).
1.3. Положение о распределении донорских
органов для трансплантации в городе Москве (Приложение 3).
1.4. Положение об организации донорства
органов для трансплантации в государственных учреждениях здравоохранения города
Москвы (Приложение 4).
1.5. Реестр государственных учреждений
здравоохранения города Москвы, в которых разрешено производить заготовку
донорских органов после констатации смерти человека на основании диагноза
смерти головного мозга или биологической смерти человека (Приложение 5).
1.6. Перечень государственных учреждений
здравоохранения города Москвы и федеральных медицинских учреждений, оказывающих
медицинскую помощь методом трансплантации на территории города Москвы
(Приложение 6).
1.7. Шкалу ком Глазго (Приложение 7).
1.8. Инструкцию по констатации смерти
человека на основании диагноза смерти мозга (Приложение 8).
1.9. Инструкцию по определению критериев
и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий (Приложение 9).
1.10. Форму уведомления
судебно-медицинским экспертом прокурора об изъятии донорских органов у трупа в
целях трансплантации (Приложение 10).
2. Заместителю руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы А.И.Хрипуну представить заместителю руководителя
Департамента здравоохранения города Москвы В.В.Павлову предложения по
перераспределению финансовых средств для обеспечения государственных учреждений
здравоохранения города Москвы, в которых разрешено производить заготовку
донорских органов после констатации смерти человека на основании диагноза
смерти головного мозга или биологической смерти человека.
Срок - до 01.11.2012 г.
3. Руководителям государственных
учреждений здравоохранения города Москвы, которым разрешено производить
заготовку донорских органов после констатации смерти человека на основании
диагноза смерти головного мозга или биологической смерти человека, обеспечить
работу в соответствии с Приложением 4 к настоящему приказу.
4. Руководителям государственных
учреждений здравоохранения города Москвы медицинскую помощь пациентам методом
трансплантации оказывать в строгом соответствии с Приложениями 1 и 3 к
настоящему приказу.
5. Главному специалисту по трансплантации
Департамента здравоохранения города Москвы М.Ш.Хубутия:
5.1. Организовать динамическое наблюдение
и ведение регистра реципиентов - жителей г. Москвы после трансплантации сердца,
легких, печени, поджелудочной железы и кишечника.
5.2. Ежеквартально, в срок до 15 числа
месяца, следующего за отчетным, представлять в Управление организации
медицинской помощи Департамента здравоохранения города Москвы отчет об оказании
трансплантологической помощи в государственных учреждениях здравоохранения
города Москвы.
6. Руководителю Московского
координационного центра органного донорства Департамента здравоохранения города
Москвы (далее - МКЦОД) М.Г.Мининой:
6.1. Организовать работу МКЦОД в
соответствии с Приложением 2 к настоящему приказу.
6.2. Обеспечить распределение донорских
органов для трансплантации в соответствии с Приложением 3 к настоящему приказу.
6.3. Осуществлять постоянный контроль за
организацией заготовки донорских органов в государственных учреждениях
здравоохранения города Москвы, поименованных в Приложении 5 к настоящему
приказу, в части касающейся выявления потенциальных доноров и своевременного
оповещения МКЦОД о их наличии, в том числе проводить плановые и внеплановые
проверки.
6.4. Ежеквартально, в срок до 10 числа
месяца, следующего за отчетным, представлять в Управление организации
медицинской помощи и главному специалисту по трансплантации Департамента
здравоохранения города Москвы М.Ш.Хубутия:
6.4.1. Отчет о взаимодействии
государственных учреждений здравоохранения города Москвы, указанных в Приложении
5 к настоящему приказу, с МКЦОД и отчет о распределении донорских органов.
6.4.2. Сведения (количество) о
трансплантации почек и экстраренальных органов (сердце, легкие, печень,
поджелудочная железа, кишечник), выполненных жителям г. Москвы в государственных
учреждениях здравоохранения города Москвы и в федеральных медицинских
учреждениях.
6.5. Осуществлять взаимодействие с
федеральными медицинскими учреждениями по вопросам оказания
трансплантологической помощи жителям города Москвы, состоящим "в листах
ожидания" на оказание специализированной медицинской помощи методом
трансплантации.
6.6. Представить предложения по внесению
изменений в штатное расписание МКЦОД в связи с увеличением объема проводимой
работы.
Срок - до 15.09.2012 г.
7. Главному врачу Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая
больница N 57 Департамента здравоохранения города Москвы" И.А.Назаровой
совместно с главным специалистом-пульмонологом Департамента здравоохранения города
Москвы А.С.Белевским организовать динамическое наблюдение и ведение регистра
реципиентов - жителей г. Москвы после трансплантации легких.
8. Главному врачу Государственного
бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы "Городская клиническая
больница N 52 Департамента здравоохранения города Москвы" М.А.Лысенко
совместно с главным специалистом-нефрологом Департамента здравоохранения города
Москвы Н.А.Томилиной обеспечить динамическое наблюдение и ведение регистра
реципиентов - жителей г. Москвы после трансплантации почки.
9. Главному специалисту по анестезиологии
и реаниматологии Департамента здравоохранения города Москвы Е.А.Евдокимову,
главному специалисту-неврологу Департамента здравоохранения города Москвы
А.Н.Бойко и главному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Департамента
здравоохранения города Москвы Е.М.Кильдюшову осуществлять постоянный контроль
за соблюдением в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы
положений Приказа Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении Инструкции
по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга" N 460
от 20.12.2001 г., Приказа Министерства здравоохранения "Об утверждении
инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти
человека, прекращения реанимационных мероприятий" N 73 от 04.03.2003 г., а
также положений настоящего приказа.
10. Считать утратившим силу приказ
Департамента здравоохранения города Москвы от 14.04.2004 г. N 184 "О
совершенствовании организации городской службы органного донорства".
11. Контроль за исполнением настоящего
приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы Н.Ф.Плавунова.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
Г.Н.ГОЛУХОВ
Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕТОДОМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В ГОРОДЕ МОСКВЕ
1. Настоящий порядок регулирует оказание
трансплантологической помощи в городе Москве и распространяется на следующие
виды трансплантации органов, их фрагментов и комплексов: почка, сердце, печень,
поджелудочная железа, кишечник, легкое.
2. Трансплантация органов, их фрагментов
и комплексов в городе Москве может осуществляться в учреждениях здравоохранения
в соответствии с Перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации и Российской Академии медицинских
наук от 25 мая 2007 г. N 357/40 "Об утверждении перечня органов и(или)
тканей человека - объектов трансплантации, перечня учреждений здравоохранения,
осуществляющих трансплантацию органов и(или) тканей человека, и перечня
учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и(или)
тканей человека" (зарегистрирован Минюстом России 19 июня 2007 г., регистрационный
N 9672) с изменениями, внесенными Приказами Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских
наук от 11 сентября 2007 г. N 596/76 (зарегистрирован Министерством юстиции
Российской Федерации 15 октября 2007 г., регистрационный N 10330) и от 6 мая
2008 г. N 223/38 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26
мая 2008 г., регистрационный N 11758).
3. Организация работы лечебного
учреждения, оказывающего помощь методом трансплантации (отделение/центр
трансплантации) осуществляется в соответствии с Приложением N 1 "Положение
об организации деятельности учреждения здравоохранения, оказывающего
медицинскую помощь методом трансплантации" Приказа Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 октября 2009
г. N 819н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи методом
трансплантации органов".
4. При наличии у пациента медицинских
показаний к трансплантации, установленных в процессе его лечения или обследования
в ЛПУ любого профиля, он направляется на консультацию в учреждения
здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь методом трансплантации органов.
5. Отбор больных на трансплантацию
осуществляется в лечебном учреждении, оказывающем помощь методом
трансплантации, по направлению (заключению) специалиста-трансплантолога,
основанному на данных выписки из истории болезни, осмотра и при необходимости
дополнительного обследования пациента с целью установления показаний или
противопоказаний к трансплантации.
6. На каждого больного, обратившегося для
проведения консультации на предмет трансплантации, врачом-консультантом
оформляется карта амбулаторного больного в соответствии с учетной формой N
025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденной
Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. N 255 (зарегистрирован
Минюстом России 14.12.2004 г. N 6188).
7. Окончательное решение о необходимости
трансплантации органа и о включении пациента в "лист ожидания"
трансплантации трупного органа (фрагмента органа) принимается комиссией
(консилиумом) учреждения, осуществляющего медицинскую помощь методом
трансплантации, в составе врача-консультанта трансплантолога, руководителя
отделения и представителя администрации учреждения.
8. Отбор пациентов в рамках утвержденного
государственного задания на оказание высокотехнологичной помощи методом
трансплантации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
осуществляется в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города
Москвы от 07.04.2011 г. N 303 "О комиссии Департамента здравоохранения
города Москвы по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи".
9. Возможность изъятия органа (фрагмента
органа) у живого родственного донора устанавливается врачебным консилиумом
соответствующего учреждения здравоохранения в составе лечащего врача,
хирурга-трансплантолога, анестезиолога-реаниматолога, а при необходимости
врачей других специальностей на основании проведения медицинского обследования
и оформляется в виде медицинского заключения в истории болезни.
10. Госпитализация реципиента и донора
для выполнения операции по родственной трансплантации органа (фрагмента органа)
производится в плановом порядке, либо в экстренном порядке (в течение 24 часов)
по медицинским показаниям у реципиента.
11. Данные в "лист ожидания"
трансплантации трупного органа (фрагмента органа) вносятся ответственным лицом
учреждения здравоохранения с письменного согласия пациента, а в случае, если
пациентом является несовершеннолетнее или недееспособное лицо - с письменного
согласия его родителей или законных представителей.
12. Ответственность за ведение единого
"листа ожидания" на трансплантацию трупных органов, включающего
"листы ожидания", представленные всеми расположенными на территории
города Москвы лечебными учреждениями, оказывающими медицинскую помощь методом
трансплантации органов, несет МКЦОД.
13. В "лист ожидания"
трансплантации трупного органа (фрагмента органа) вносятся следующие данные:
фамилия, имя и отчество пациента, его возраст (дата рождения), пол, место
постоянной регистрации, адрес, контактный телефон, дата включения в "лист
ожидания" трансплантации трупного органа, группа крови, резус-фактор,
результаты тканевого типирования, сведения об уровне предсуществующих антител,
указания на предшествующие трансплантации, а также основной диагноз, сведения о
сопутствующей патологии и статус неотложности (с указанием даты его
установления и причин), данные вирусологического обследования (периодичность
обследования составляет 3 месяца), антропометрические параметры и другие
медицинские данные, имеющие отношение к подбору трансплантата и срокам ожидания
трансплантации.
14. "Лист ожидания"
трансплантации трупного органа (фрагмента органа) составляется и
корректируется, в части включения новых пациентов, исключения оперированных и
умерших пациентов, не реже одного раза в месяц, заведующим отделением, в
котором выполняются трансплантации, и представляется ежемесячно в МКЦОД для
включения в единый "лист ожидания".
15. Руководитель МКЦОД ежеквартально
представляет в Управление организации медицинской помощи Департамента здравоохранения
сведения о числе выполненных трансплантаций, численности "листа
ожидания" по каждому виду трансплантации с указанием раздельно числа
ожидающих жителей города Москвы и других регионов РФ по отдельным центрам
трансплантации.
16. Врач-трансплантолог учреждения
здравоохранения, в котором пациенту предполагается выполнить трансплантацию
органа (фрагмента органа), в период ожидания трансплантации донорского органа
не реже 1 раза в месяц контролирует динамику состояния потенциального
реципиента заочно (по данным медицинской документации) либо при необходимости
путем амбулаторных осмотров.
17. При наличии медицинских показаний
пациент, ожидающий трансплантацию донорского органа (фрагмента органа),
госпитализируется в учреждение здравоохранения, для проведения лечения и
коррекции возникших осложнений.
18. Госпитализация реципиента для
выполнения операции по трансплантации трупного органа (фрагмента органа)
осуществляется в экстренном порядке (в течение 24 часов) при наличии
подходящего донорского органа.
19. Динамическое, в том числе
амбулаторное, наблюдение пациентов с пересаженными органами осуществляется
регулярно в центре трансплантации и в учреждениях по профилю выполненной
трансплантации, специализирующихся в области посттрансплантационного ведения и
работающих в контакте с центрами трансплантации.
20. Сроки амбулаторного наблюдения и его
алгоритм определяются хирургом-трансплантологом и профильным специалистом.
Динамическое наблюдение включает в себя оценку клинического состояния
реципиента, лабораторное и инструментальное обследование, в том числе биопсию
трансплантата, мониторинг иммуносупрессии и иммунологического статуса, вирусных
и бактериальных инфекций, а также других параметров, характеризующих течение
посттрансплантационного периода.
21. По медицинским показаниям реципиенты
пересаженных органов госпитализируются в лечебные учреждения по месту
трансплантации или в сотрудничающие с ними отделения, специализированные по
оказанию помощи в позднем посттрансплантационном периоде (реципиенты трансплантированной
почки - в отделение нефрологии и патологии трансплантированной почки ГКБ N 52)
- для лечения осложнений и дисфункции трансплантированного органа, коррекции
иммуносупрессии или сопутствующей терапии, выполнения хирургических
вмешательств.
Приложение 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ПОЛОЖЕНИЕ
О МОСКОВСКОМ КООРДИНАЦИОННОМ ЦЕНТРЕ ОРГАННОГО ДОНОРСТВА
ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
1. Общие положения
1.1. Настоящее Положение определяет
организационно-методическую основу деятельности Московского координационного
центра органного донорства (МКЦОД), далее именуемого Центр, в системе
государственных учреждений здравоохранения города Москвы, подведомственных
Департаменту здравоохранения города Москвы.
1.2. В своей деятельности Центр
руководствуется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323 "Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом от 22
декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и(или) тканей
человека", нормативными документами Минздравсоцразвития России,
Департамента здравоохранения города Москвы, настоящим Положением, Уставом и
коллективным договором государственного учреждения здравоохранения города Москвы,
на базе которого располагается.
1.3. Центр осуществляет организацию и
координацию всех этапов донорства органов для трансплантации, хирургическую
эксплантацию донорских органов, генное и тканевое типирование доноров и
реципиентов из единого "листа ожидания", ведение единого "листа
ожидания", распределение донорских органов для трансплантации.
1.4. Изъятие органов и (или) тканей
человека осуществляется только выездной хирургической бригадой Центра и только
в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы, поименованных в
Приложении 5 к настоящему приказу.
1.5. Для изъятия экстраренальных органов
(сердце, печень, поджелудочная железа, легкие, кишечник) Центр приглашает
профильные хирургические бригады центров трансплантации по необходимости.
1.6. Вызов, численность, состав, а также
организацию деятельности и контроль работы профильных хирургических бригад
осуществляет Центр.
1.7. Распределение органов и (или) тканей
человека, изъятых хирургической бригадой Центра для трансплантации,
производится на основании единого "листа ожидания" в учреждения
здравоохранения, выполняющие трансплантацию органов и поименованные в
Приложении 6 к настоящему приказу.
1.8. В целях транспарентного
распределения донорских органов для трансплантации, Центр производит данное
распределение в соответствии с утвержденным Порядком (Приложение 3) между
реципиентами единого "листа ожидания", составленного из листов
ожидания всех центров трансплантации, поименованных в Приложении 6 к настоящему
приказу.
1.9. В процессе осуществления своей
деятельности и принятия решений Центр использует принцип независимости от
учреждений здравоохранения, оказывающих трансплантологическую помощь.
1.10. Центр административно подчиняется
Департаменту здравоохранения города Москвы.
1.11. Работа Центра организуется в
круглосуточном режиме.
2. Задачи Центра
2.1. Обеспечение организации и
координации всех этапов процесса донорства органов для трансплантации.
2.2. Постоянный контроль за деятельностью
государственных учреждений здравоохранения города Москвы, в которых разрешено
производить заготовку донорских органов после констатации смерти человека на
основании диагноза смерти головного мозга или биологической смерти человека, в
части касающейся своевременного и обязательного оповещения Центра о наличии
потенциального донора и принятия учреждением комплекса мер, направленных на
коррекцию гемодинамического статуса и нарушений гомеостаза у потенциальных
доноров.
2.3. Формирование и ведение единого
"листа ожидания" реципиентов на трансплантацию органов на основании
сведений, поступающих из государственных учреждений здравоохранения города
Москвы и федеральных учреждений здравоохранения.
2.4. Организация работы и надлежащая
расстановка медицинского персонала при осуществлении мультиорганной
эксплантации.
2.5. Эксплантация донорских почек и, при
необходимости, участие в эксплантации экстраренальных органов.
2.6. Проведение генного и тканевого
типирования доноров и реципиентов, компьютерный подбор и селекция оптимальных
пар "донор - реципиент" в соответствии с Порядком распределения
донорских органов для трансплантации, изложенным в Приложении 3 к настоящему
приказу.
2.7. Представление рекомендаций в центр
трансплантации на реципиента донорской почки, составленных в соответствии с
Положением о распределении донорских органов для трансплантации в городе
Москве.
2.8. Осуществление контроля за
использованием донорских органов и соблюдением рекомендаций Центра в
учреждениях, оказывающих трансплантологическую помощь.
2.9. Сбор и анализ ближайших результатов
трансплантации донорских органов.
2.10. Оказание консультативной и
методологической помощи при констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга в государственных учреждениях здравоохранения города Москвы при
необходимости и в обязательном порядке в государственных учреждениях
здравоохранения города Москвы, в которых разрешено производить заготовку
донорских органов после констатации смерти человека на основании диагноза
смерти головного мозга или биологической смерти человека. Для указанных целей -
обеспечение круглосуточных дежурств врачей-неврологов в составе выездной
бригады Центра.
2.11. Обеспечение получения разрешения у
судебно-медицинского эксперта на изъятие органов и (или) тканей у трупа для трансплантации.
Для этих целей - обеспечение круглосуточных дежурств врачей судебно-медицинских
экспертов в составе выездной бригады Центра.
3. Выездная бригада
Центра
3.1. Выездная бригада Центра постоянно
располагается на базе Московского координационного центра органного донорства и
работает в круглосуточном режиме.
3.2. В состав бригады входят: 2
врача-хирурга, 2 операционные медицинские сестры, врач судебно-медицинский
эксперт, врач-невролог, 2 врача-реаниматолога.
3.3. Бригада выезжает незамедлительно по
поступлению вызова от трансплантационного координатора государственного
учреждения здравоохранения города Москвы.
3.4. При необходимости (ургентная
ситуация) бригада размещается в государственном учреждении здравоохранения
города Москвы, где находится потенциальный донор.
3.5. Ответственным за организацию и
порядок эксплантации донорских органов в выездной бригаде Центра является
дежурный хирург.
4. Управление
Центром и кадры
4.1. Руководителем Центра может быть
назначен врач, имеющий первую или высшую квалификационную категорию, ученую
степень кандидата или доктора медицинских наук, стаж работы в трансплантологии
не менее 7 лет.
4.2. Руководитель Центра назначается
приказом Департамента здравоохранения города Москвы. Должностная инструкция
руководителя Центра в установленном порядке утверждается заместителем
руководителя Департамента здравоохранения города Москвы.
4.3. Руководитель Центра является
заместителем главного врача государственного учреждения здравоохранения города
Москвы, на базе которого он размещается.
4.4. Непосредственное руководство работой
Центра осуществляется Управлением организации медицинской помощи населению
Департамента здравоохранения города Москвы.
4.5. Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения города Москвы "Городская клиническая больница N 11
Департамента здравоохранения города Москвы", на базе которой располагается
центр, осуществляет в отношении Центра следующие функции:
4.5.1. По представлению руководителя
Центра издает приказы о назначении, перемещении, поощрениях, взысканиях и
увольнении сотрудников Центра в соответствии с Трудовым кодексом Российской
Федерации.
4.5.2. Обеспечивает Центр служебными
помещениями, оргтехникой, мебелью, телефонной связью, канцелярскими
принадлежностями, расходными материалами и другими предметами, необходимыми для
работы.
5. Финансирование
центра
Финансирование Центра осуществляется за
счет средств бюджета города Москвы.
6. Ликвидация и
реорганизация
Ликвидация и реорганизация Центра
проводятся Департаментом здравоохранения города Москвы в соответствии с
действующим законодательством Российской Федерации.
Приложение 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ПОЛОЖЕНИЕ
О РАСПРЕДЕЛЕНИИ ДОНОРСКИХ ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В ГОРОДЕ МОСКВЕ
1. Общие положения
1.1. Распределение органов и (или) тканей
человека для трансплантации производится в государственные учреждения
здравоохранения (далее - центры трансплантации), оказывающие медицинскую помощь
методом трансплантации и поименованные в Приложении 6 к настоящему приказу, на
основании "единого листа ожидания".
1.2. "Единый лист ожидания"
МКЦОД формируется из "листов ожидания" каждого отдельного центра
трансплантации, поименованного в Приложении 6 к настоящему приказу.
1.3. Тканевое типирование потенциальных
реципиентов, ежемесячный контроль, а при запросе центра трансплантации и более
частый контроль за уровнем предсуществующих антител у потенциальных
реципиентов, состоящих в "едином листе ожидания" МКЦОД, выполняется в
иммунологической лаборатории МКЦОД.
1.4. С учетом предоставления всех
"листов ожидания" из центров трансплантации в МКЦОД не позднее 5-го
числа каждого месяца, результаты по предсуществующим антителам у реципиентов
должны быть представлены центрам трансплантации не позднее 10-го числа каждого
месяца. При поступлении заявки из центра трансплантации на срочное определение
уровня предсуществующих антител у конкретного реципиента, МКЦОД обязан
представить результат определения в течение 24 час.
1.5. Тканевое типирование донора,
выполняемое для целей распределения донорских органов, производится только в
иммунологической лаборатории МКЦОД.
1.6. Вирусологическое и токсикологическое
обследование потенциального донора осуществляется в лабораториях НИИ СП имени
Н.В.Склифосовского при координирующем участии МКЦОД.
1.7. В отношении донора почек со
стандартными критериями (далее - стандартный донор) действует "пациент -
ориентированный" способ распределения по "единому листу
ожидания" МКЦОД.
1.8. В отношении донора почек с
расширенными критериями (далее - нестандартный донор) действует "пациент -
ориентированный" способ распределения среди реципиентов тех центров
трансплантации, которые выразили готовность акцептировать органы от доноров с
расширенными критериями.
1.9. Центры трансплантации, которые
готовы работать с донорскими органами от доноров с расширенными критериями,
должны в письменном виде за подписью руководителя государственного учреждения
здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь методом трансплантации,
известить об этом МКЦОД.
1.10. К донорам с расширенными критериями
относятся пациенты, у которых была констатирована биологическая смерть и
клиническая характеристика которых представлена:
|
Клинические
параметры
донора
|
Возраст
доноров
|
|
50 - 59 лет
|
> = 60
лет
|
|
ОНМК + ГБ + кр
> 132
|
X
|
X
|
|
ОНМК + ГБ
|
X
|
X
|
|
ОНМК + кр >
132
|
X
|
X
|
|
ГБ + кр >
132
|
X
|
X
|
|
ОНМК
|
|
X
|
|
ГБ
|
|
X
|
|
кр > 132
|
|
X
|
|
Ничего нз
вышеприведенного
|
|
X
|
X - донор с расширенными критериями
ОНМК - острое нарушение мозгового
кровообращения
ГБ - гипертоническая болезнь
Кр - креатинин крови в мкмоль/л
1.11. Почка от донора с 0(I) группой
крови рекомендуется только для реципиентов с 0(I) группой крови.
1.12. Почка от донора с А(II) группой
крови рекомендуется только для реципиентов с А(II) группой крови.
1.13. Почка от донора с В(III) группой
крови рекомендуется только для реципиентов с В(III) группой крови.
1.14. Почки от доноров < = 35 лет
рассматриваются для педиатрических реципиентов и взрослых реципиентов < 55
лет; почки от доноров в возрасте от 36 до 59 лет рассматриваются для всех
взрослых реципиентов; почки от доноров > = 60 лет рассматриваются для
реципиентов > = 55 лет.
1.15. Компьютерный подбор пары
донор-реципиент выполняется дежурным иммунологом МКЦОД. Контроль за процессом
компьютерного подбора пары донор-реципиент возлагается на заведующего иммунологической
лабораторией МКЦОД.
1.16. По результатам селекции пары
донор-реципиент дежурный хирург МКЦОД информирует соответствующий центр
трансплантации на уровне руководителя клинического подразделения или его
заместителя о доноре, результатах тканевой совместимости и селекции оптимальной
пары донор-реципиент.
1.17. МКЦОД обязан предоставить центру
трансплантации следующие сведения о доноре:
- категория донора (стандартный или
нестандартный);
- антропометрические данные;
- возраст;
- пол;
- группа крови, резус фактор;
- причина смерти донора;
- характер смерти (смерть головного
мозга, биологическая смерть);
- результаты анализов на ВИЧ, сифилис,
HBsAg, анти-HCV, CMV;
- длительность ИВЛ;
- дозы кардиотонической и вазопрессорной
поддержки;
- клинические и лабораторные показатели
донора;
- особенности операции изъятия органов.
1.18. Центру трансплантации
предоставляется 1 час для решения вопроса о принятии или отказе от
предлагаемого органа для рекомендуемого МКЦОД реципиента. Если по истечении
указанного времени центр трансплантации отказывается от органа для
рекомендуемого реципиента, МКЦОД информируется об этом незамедлительно
телефонограммой.
1.19. В случае отказа одного центра
трансплантации от предложенного органа МКЦОД предлагает последний в другой центр
трансплантации в зависимости от результатов селекции реципиентов.
1.20. Центр трансплантации, заявивший
отказ от предложенного органа, в течение 24 часов направляет в МКЦОД письменный
отказ от органа с указанием причины отказа за подписью руководителя учреждения.
1.21. В случае, когда центр
трансплантации акцептировал донорскую почку для рекомендованного МКЦОД
реципиента, но на этапе предоперационного обследования у реципиента были
выявлены противопоказания к трансплантации почки, центр трансплантации обязан
вернуть донорский орган в МКЦОД с пояснительным документом. Возврат
осуществляется санитарным транспортом МКЦОД.
1.22. Центр трансплантации ежемесячно
представляет в МКЦОД сведения о ближайших результатах трансплантации донорских
органов.
2. Условия,
обязательные для включения реципиентов
в единый "лист ожидания" МКЦОД
2.1. Все центры трансплантации направляют
свои "листы ожидания" в МКЦОД ежемесячно не позднее пятого числа
каждого месяца, за исключением случаев ургентных показаний к трансплантации,
когда сведения могут быть направлены в МКЦОД в письменном виде в любое время,
учитывая круглосуточный график работы МКЦОД.
2.2. "Лист ожидания",
направляемый учреждением, должен содержать следующие сведения о потенциальных
реципиентах:
- фамилия, имя и отчество;
- возраст и дату рождения;
- пол;
- место постоянной регистрации;
- дату включения в "лист
ожидания" трансплантации трупного органа;
- группу крови, резус-фактор;
- уровень предсуществующих антител;
- сведения о предшествующих трансплантациях;
- основной диагноз;
- статус неотложности;
- данные вирусологического обследования
(обновляются каждые 3 месяца);
- антропометрические параметры;
- другие медицинские данные, имеющие
отношение к подбору трансплантата и срокам ожидания трансплантации.
2.3. "Лист ожидания",
направляемый в МКЦОД из центра трансплантации, должен сопровождаться
сыворотками крови реципиентов для выполнения перекрестной лимфоцитарной пробы.
Ответственностью центра трансплантации является обеспечение собственного листа
ожидания сыворотками крови реципиентов.
2.4. В "листе ожидания" центра
трансплантации подлежат обязательному обозначению реципиенты, по своему
клиническому состоянию относящиеся к категории ургентных. Классы ургентности
реципиентов, ожидающих трансплантацию того или иного органа, приведены в
соответствующих разделах настоящего Положения.
2.5. В случае, когда в "листе
ожидания" центра трансплантации состоят реципиенты уже находящиеся в
едином листе ожидания МКЦОД и закрепленные за другими центрами трансплантации, МКЦОД
в письменном виде информирует все центры трансплантации, за которыми закреплен
один и тот же реципиент, с требованием принять меры по устранению данной
ситуации.
3. Порядок
распределения донорских почек для трансплантации
3.1. В первичный пул реципиентов для
селекции пары донор-реципиент путем компьютерного подбора проходят все
реципиенты совместимые с донором по группе крови и имеющие отрицательный
результат перекрестной лимфоцитарной пробы.
3.2. Далее рассматривается пул реципиентов,
имеющих тканевую совместимость с донором, которая включает в себя отсутствие
несовпадений по HLA-A,B,DR; отсутствие несовпадений по HLA-DR и одно
несовпадение по HLA-DR.
3.3. В случае наличия реципиента(-ов) в
едином листе ожидания МКЦОД, у которого(-ых) имеется отсутствие несовпадений по
HLA-A,B,DR (full house), донорская почка предоставляется данному
реципиенту(-ам) без учета срока ожидания. Если таких реципиентов более двух,
окончательное решение принимается на основании сроков пребывания реципиентов в
"едином листе ожидания".
3.4.
Если возраст донора почки, у
которого была констатирована смерть
мозга, не
превышает 35 лет, в
первую очередь для подбора трансплантата
(одного из
трансплантатов в случае почек) рассматриваются дети, имеющие
наименьшие антропометрические данные
(поверхность тела, вычисляемую по
____________________________
формуле \/ рост
в см x вес в кг / 3600 и являющиеся
жителями города Москвы
(Ст. 7
о приоритете охраны
здоровья детей, ФЗ N 323 "Об основах охраны
здоровья граждан
в Российской Федерации"). Если такая категория реципиентов
отсутствует в "едином листе ожидания" МКЦОД, то
далее рассматриваются дети
с наименьшей
поверхностью тела, являющиеся
жителями регионов РФ.
Окончательный выбор
ребенка при равных
параметрах осуществляется на
основании длительности периода ожидания донорского
органа, когда донорская
почка
направляется ребенку с наибольшим сроком ожидания.
3.5. Далее рассматриваются реципиенты,
имеющие статус ургентных, реципиенты с высоким уровнем предсуществующих антител
и реципиенты, заявленные на одномоментную трансплантацию комплекса органов
(поджелудочная железа и почка, печень и почка и т.д.).
3.6. Дальнейшая селекция в рамках пула
реципиентов, определенного п. 3.2 настоящего Порядка, производится между
реципиентами с учетом места жительства, возраста донора и реципиента и времени
пребывания в "едином листе ожидания".
3.7. Из списка всех реципиентов,
подходящих по возрасту донору, в соответствии с п. 1.14 и являющихся жителями
города Москвы, выбирается один с наибольшим сроком ожидания вне зависимости от
центра трансплантации, за которым он закреплен.
3.8. Из списка всех реципиентов,
подходящих по возрасту донору в соответствии с п. 1.14 и являющихся жителями
регионов РФ, выбирается один с наибольшим сроком ожидания вне зависимости от
центра трансплантации, за которым он закреплен.
3.9. Срок пребывания в едином листе
ожидания МКЦОД исчисляется с момента внесения реципиента в "единый лист
ожидания" МКЦОД.
3.10. При распределении донорской почки
между реципиентами - жителями города Москвы и жителями регионов РФ действует
соотношение Москва/регионы РФ 65: 35 (с учетом трансплантации почек детям),
выраженное в процентах.
3.11. Включение реципиента донорской
почки в "единый лист ожидания" МКЦОД под категорией
"ургентный" производится на основании письменного обращения
руководителя учреждения здравоохранения, содержащего описание клинического
статуса реципиента и причины включения его в ургентный лист ожидания МКЦОД.
3.12. МКЦОД обязан предоставить донорскую
почку реципиенту, относящемуся к категории "ургентный"
незамедлительно с момента включения реципиента в единый лист ожидания МКЦОД при
условии наличия донора с соответствующими параметрами.
3.13. Ургентность потенциальных
реципиентов донорской почки констатируется у пациентов с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности (ХПН), нуждающихся в заместительной
почечной терапии, не имеющих противопоказаний к трансплантации почки и утративших
все возможности обеспечения длительного доступа для гемодиализа.
4. Особые
положения, касающиеся распределения
донорских почек для трансплантации
4.1. По результатам компьютерного подбора
и селекции пары донор - реципиент МКЦОД рекомендует центру трансплантации 1
реципиента для выполнения трансплантации. Данные рекомендованного МКЦОД
реципиента указываются в паспорте органа, который вместе с органом направляется
в центр трансплантации. В паспорте органа также подлежит обязательному указанию
фамилия и подпись дежурного хирурга(-ов) МКЦОД, производившего(-их) изъятие
органа. Копия паспорта сохраняется в МКЦОД.
4.2. В случае выполнения трансплантации
донорской почки реципиенту, не рекомендованному МКЦОД и (или) не включенному в
"единый лист ожидания" МКЦОД, учреждение здравоохранения в течение 24
часов с момента выполнения пересадки органа обязано информировать в письменной
форме донорский центр о причинах произошедшего.
4.3. В случае выявления ситуации,
изложенной в п. 4.2, руководитель МКЦОД обязан в письменной форме информировать
первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы о
нарушении положений настоящего приказа, допущенного учреждением
здравоохранения.
5. Порядок
распределения донорской печени для трансплантации
5.1. Распределение трансплантатов
донорской печени производится для детей и взрослых реципиентов, состоящих в
"едином листе ожидания" МКЦОД, на основании совместимости донора и
реципиента по группе крови по системе АВО, ургентности реципиента, оценки риска
наступления летального исхода (MELD или PELD score), антропометрических
параметров донора и реципиента, региона проживания реципиента, срока пребывания
в едином листе ожидания МКЦОД.
5.2. "Лист ожидания" на
трансплантацию донорской печени, подаваемый в МКЦОД из центров трансплантации в
обязательном порядке должен содержать следующие сведения о реципиентах:
- фамилия, имя и отчество;
- возраст и дату рождения;
- пол;
- место постоянной регистрации;
- дату включения в лист ожидания
трансплантации трупной печени;
- группу крови, резус-фактор;
- сведения о предшествующих
трансплантациях;
- основной диагноз;
- статус ургентности;
- данные вирусологического обследования
(обновляются каждые 3 месяца);
- антропометрические параметры;
- оценку по MELD для взрослых и детей от
12 до 17 лет;
- оценку по PELD для детей от 0 - 11 лет;
- возможность выполнения сплит
трансплантации для детей;
- возможность выполнения сплит
трансплантации для взрослых.
5.3. Статусы ургентности взрослых
реципиентов (18 лет и старше) на трансплантацию печени:
5.3.1. Статус 1А. Фульминантная
печеночная недостаточность с прогнозом длительности жизни реципиента менее 7
дней, которая определяется как:
5.3.1.1. фульминантная печеночная
недостаточность, начавшаяся как печеночная энцефалопатия и сформировавшаяся в
течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания печени.
Принципиально важным является отсутствие каких-либо хронических заболеваний
печени в анамнезе до формирования фульминантной печеночной недостаточности. Для
внесения пациента в "единый лист ожидания" МКЦОД под "статусом
1А" пациент должен находиться в условиях отделения реанимации и
интенсивной терапии и иметь один из трех нижеследующих критериев:
- искусственная вентиляция легких;
- вено-венозная гемофильтрация или
вено-венозный гемодиализ;
- протромбиновое время > 2.0;
5.3.1.2. первично нефункционирующий
печеночный трансплантат в первые 7 суток после выполнения трансплантации;
5.3.1.3. тромбоз печеночной артерии
трансплантата, развившийся в первые 7 суток после трансплантации;
5.3.1.4. заболевание Вильсона-Коновалова
в стадии острой декомпенсации.
5.4. Статусы ургентности на
трансплантацию печени для детей (дети рассматриваются только для выполнения
сплит - трансплантации):
5.4.1. Статус 1А для детей. Фульминантная
печеночная недостаточность с прогнозом длительности жизни реципиента менее 7
суток:
5.4.1.1. фульминантная печеночная
недостаточность, начавшаяся как печеночная энцефалопатия и сформировавшаяся в
течение 8 недель с момента появления первых признаков заболевания печени.
Принципиально важным является отсутствие каких-либо хронических заболеваний
печени в анамнезе до формирования фульминантной печеночной недостаточности. Для
внесения пациента в единый лист ожидания МКЦОД под "статусом 1А" -
пациент должен находиться в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
и иметь один из трех нижеследующих критериев:
- искусственная вентиляция легких;
- вено-венозная гемофильтрация или
вено-венозный гемодиализ;
- протромбиновое время > 2.0;
5.4.1.2. первично нефункционирующий
печеночный трансплантат в первые 7 суток после выполнения трансплантации;
5.4.1.3. тромбоз печеночной артерии
трансплантата, развившийся в первые 14 суток после трансплантации;
5.4.1.4. заболевание Вильсона-Коновалова в
стадии острой декомпенсации.
5.5. Статус 1В для детей включает в себя:
5.5.1. Хроническое заболевание печени с
оценкой по PELD > 25 или по MELD > 25 для пациентов в возрасте 12-17 лет
и одним из нижеследующих критериев:
- искусственная вентиляция легких;
- кровотечение из варикозно-расширенных
вен пищевода и кардии, требующее проведения гемотрансфузии;
- нарастание уровня билирубина крови на
100 и более мкмоль/л в сутки и/или стойкая тенденция к гипогликемии;
- уровень сознания по шкале ком Глазго
< 10 баллов, развившийся в течение 48 часов, предшествующих включению в лист
ожидания;
- гепатобластома после проведения
химиотерапевтического лечения.
5.6. Периодичность ревизии статуса
взрослых и педиатрических реципиентов из единого листа ожидания на
трансплантацию печени:
Периодичность ревизии для взрослых реципиентов
|
Статус 1А
|
Ревизия статуса
каждые 7
дней
|
Давность
лабораторных анализов
не более 2 суток
|
|
MELD 25 или более
|
Ревизия статуса
каждые 7
дней
|
Давность
лабораторных анализов
не более 2 суток
|
|
24 <= MELD
> 18
|
Ревизия статуса
каждый
месяц
|
Давность
лабораторных анализов
не более 7 дней
|
|
18 <= MELD
>= 11
|
Ревизия статуса
каждые 3
месяца
|
Давность
лабораторных анализов
не более 14 дней
|
|
10 <= MELD
> 0
|
Ревизия статуса
каждые
12 месяцев
|
Давность
лабораторных анализов
не более 30 дней
|
Периодичность ревизии для педиатрических
реципиентов
|
Статус 1А или 1В
|
Ревизия статуса
каждые 7
дней
|
Давность
лабораторных анализов
не более 2 суток
|
|
MELD или PELD 25
или более
|
Ревизия статуса
каждые
14 дней
|
Давность
лабораторных анализов
не более 3 суток
|
|
24 < = MELD
или
PELD > 18
|
Ревизия статуса
каждый
месяц
|
Давность
лабораторных анализов
не более 7 дней
|
|
18 < = MELD
или
PELD > = 11
|
Ревизия статуса
каждые
3 месяца
|
Давность
лабораторных анализов
не более 14 дней
|
|
10 < = MELD
или
PELD > 0
|
Ревизия статуса
каждые
12 месяцев
|
Давность
лабораторных анализов
не более 30 дней
|
5.7. Последовательность селекции
реципиента на трансплантацию донорской печени:
- дети со статусом 1А, являющиеся
кандидатами на сплит трансплантацию;
- взрослые со статусом 1А;
- дети со статусом 1В, являющиеся
кандидатами на сплит трансплантацию;
- дети, являющиеся кандидатами на сплит
трансплантацию, в приоритетности, определяемой оценкой по PELD или MELD,
антропометрическими данными, регионом проживания и длительностью пребывания в
"едином листе ожидания" (только, когда возраст донора не превышает 35
лет);
- взрослые в приоритетности, определяемой
оценкой по MELD, антропометрическими данными, регионом проживания и
длительностью пребывания в едином листе ожидания.
5.8. В случаях отсутствия требований на
ургентную трансплантацию донорской печени, соотношение реципиентов, жителей
города Москвы и реципиентов, жителей регионов РФ, определяется как 65:35 (с
учетом трансплантации детям), выраженное в процентах.
5.9. Ответственностью центра
трансплантации является своевременное оповещение МКЦОД о появлении реципиента,
соответствующего по своему клиническому статусу вышеуказанным классам
ургентности.
6. Порядок
распределения донорского сердца для трансплантации
6.1. Распределение трансплантатов
донорского сердца производится для детей (только при совпадении
антропометрических параметров донора и реципиента) и взрослых реципиентов,
состоящих в едином листе ожидания МКЦОД на основании совместимости донора и
реципиента по группе крови по системе АВО, ургентности реципиента, оценки
антропометрических параметров донора и реципиента, региона проживания
реципиента, срока пребывания в "едином листе ожидания" МКЦОД.
6.2. Классы ургентности реципиентов на
трансплантацию сердца:
6.2.1. Класс 1А. Реципиенты с острой
сердечной декомпенсацией в сочетании с одним из нижеследующего:
- механическая поддержка кровообращения,
которая включает в себя как минимум одно условие из нижеследующих:
- правый и (или) левый вентрикулярный
обход желудочков сердца;
- имплантированное искусственное сердце;
- внутриаортальная баллонная
контрпульсация;
- экстракорпоральная мембранная
оксигенация.
6.2.2. Центр трансплантации, заявивший
реципиента со статусом 1А, должен подтверждать МКЦОД указанный статус либо
сообщать об изменениях в статусе каждые 14 дней.
6.3. Последовательность селекции
реципиента на трансплантацию донорского сердца:
- дети со статусом 1А, совпадающие с
донором по антропометрическим параметрам;
- взрослые со статусом 1А;
- взрослые в приоритетности, определяемой
регионом проживания и длительностью пребывания в едином "листе
ожидания".
6.4. В случаях отсутствия заявок на
ургентную трансплантацию донорского сердца, соотношение реципиентов, жителей
города Москвы и реципиентов, жителей регионов РФ, определяется как 65:35 (с
учетом трансплантации детям), выраженное в процентах.
6.5. Ответственностью центра
трансплантации является своевременное оповещение МКЦОД о появлении реципиента,
соответствующего по своему клиническому статусу вышеуказанным классам
ургентности.
7. Порядок
распределения донорских легких для трансплантации
7.1. Распределение трансплантатов
донорских легких для взрослых реципиентов, состоящих в едином листе ожидания
МКЦОД производится на основании совместимости донора и реципиента по группе
крови по системе АВО, оценки антропометрических параметров донора и реципиента
(рост и окружность грудной клетки), диагноза потенциальных реципиентов в
контексте риска наступления летального исхода в течение периода пребывания в
"листе ожидания", возраста, региона проживания реципиента, срока
пребывания в "едином листе ожидания" МКЦОД.
7.2. Перечень диагнозов заболеваний
легких с точки зрения приоритетности распределения их для трансплантации:
- идиопатический легочный фиброз;
- первичная легочная гипертензия;
- муковисцидоз;
- редкие заболевания легких;
- бронхоэктатическая болезнь;
- эмфизема легких.
7.3. Ургентными показаниями к
трансплантации легких являются:
- пребывание пациента в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии;
- искусственная вентиляция легких;
- экстракорпоральная мембранная
оксигенация;
- наличие рецидивирующих легочных
кровотечений.
7.4. При наличии в едином "листе
ожидания" нескольких пациентов с одинаковыми диагнозами в процессе
селекции потенциального реципиента учитываются срок ожидания трансплантата и
регион проживания, учитывая, что соотношение реципиентов, жителей города
Москвы, и реципиентов, жителей регионов Российской Федерации составляет 70:30,
выраженное в процентах.
8. Порядок
распределения органного комплекса
"поджелудочная железа - почка",
изолированной поджелудочной железы для трансплантации.
8.1. Распределение органного комплекса
"поджелудочная железа - почка", изолированной поджелудочной железы
для трансплантации взрослым реципиентам, состоящим в едином листе ожидания
МКЦОД, производится на основании совместимости донора и реципиента по группе
крови по системе АВО, региона проживания реципиента, срока пребывания в едином
листе ожидания МКЦОД.
8.2. В первичный пул реципиентов для
селекции пар донор-реципиент путем компьютерного подбора проходят все
реципиенты совместимые с донором по группе крови и имеющие отрицательный
результат перекрестной лимфоцитарной пробы.
8.3. Из всего списка реципиентов, жителей
города Москвы, выбирается один с наибольшим сроком ожидания трансплантата.
8.4. Из всего списка реципиентов, жителей
регионов РФ, выбирается один с наибольшим сроком ожидания трансплантата.
8.5. Соотношение реципиентов, жителей
города Москвы, и реципиентов, жителей регионов РФ составляет 70:30, выраженное
в процентах.
8.6. В листе ожидания на трансплантацию
органного комплекса "поджелудочная железа - почка", подаваемого из
центра трансплантации в МКЦОД, обязательному указанию подлежат пациенты,
нуждающиеся в трансплантации изолированной поджелудочной железы.
Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДОНОРСТВА ОРГАНОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
В ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ
1. Общие положения
1.1. Донорство органов для трансплантации
осуществляется во всех отделениях реанимации и интенсивной терапии (далее -
ОРИТ) общего профиля, нейрохирургического и неврологического профилей, блоках
реанимации и интенсивной терапии (далее - БРИТ) государственных учреждений
здравоохранения города Москвы, поименованных в Приложении 5 к настоящему
приказу.
1.2. Основной задачей государственных
учреждений здравоохранения города Москвы в части исполнения настоящего
положения приказа является обеспечение органными трансплантатами и (или) тканями
государственных учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь
методом трансплантации, поименованных в Приложении 6 к настоящему приказу,
посредством взаимодействия с МКЦОД.
1.3. Организация донорства органов для
трансплантации включает в себя принцип "трансплантационной
координации", подразумевающий введение в каждом государственном учреждении
здравоохранения города Москвы, поименованном в Приложении 5 к настоящему
приказу, должности штатного трансплантационного координатора.
1.4. Для указанных целей руководители
государственных учреждений здравоохранения города Москвы, в которых разрешено
производить заготовку донорских органов после констатации смерти человека на
основании диагноза смерти головного мозга или биологической смерти человека:
1.4.1. Выделяют в штатном расписании
ставку врача анестезиолога-реаниматолога и приказом по учреждению назначают его
на должность штатного трансплантационного координатора или возлагают функции
трансплантационного координатора на врача анестезиолога-реаниматолога данного
учреждения здравоохранения с установлением дополнительной надбавки к его
должностному окладу в объеме сопоставимом с объемом проводимой работы.
1.4.2. Разрабатывают и утверждают
функциональные обязанности штатного трансплантационного координатора,
составленные в соответствии с частью 2 настоящего приложения.
1.4.3. Штатному трансплантационному
координатору обязан подчиняться медицинский персонал ОРИТ в части касающейся
обеспечения организации донорства органов для трансплантации.
1.5. Координацию деятельности
трансплантационных координаторов государственных учреждений здравоохранения
города Москвы, их обучение и оценку эффективности работы осуществляет МКЦОД.
1.6. Трансплантационная координация
включает в себя следующие этапы: выявление и своевременное оповещение о наличии
потенциального донора, клиническое, лабораторное и при необходимости
инструментальное обследование потенциального донора, мониторинг клинического
состояния потенциального донора, обеспечение своевременной диагностики смерти
головного мозга, обеспечение организационных мероприятий, связанных с
констатацией смерти человека, организация и обеспечение мероприятий, связанных
с поддержанием кровообращения и адекватного гомеостаза у доноров со смертью
мозга, организация операционной для выполнения операции изъятия донорских
органов для трансплантации.
1.7. Потенциальный донор органов -
пациент, в возрасте от 18 до 60 лет, получивший изолированное повреждение
головного мозга травматического, сосудистого или иного характера (гипоксия)
либо повреждение головного мозга в сочетании с повреждениями иных частей тела,
чей неврологический статус по Шкале Ком Глазго (ШКГ) оценивается менее 8 баллов
(Приложение 7).
1.8. Наличие у пациента неврологического
статуса, определяемого по ШКГ как 3 балла, зафиксированного при работающем
сердце и искусственной вентиляции легких, является показанием для начала
процедуры диагностики смерти головного мозга, определяемой приказом
Минздравсоцразвития России от 20.12.2001 г. N 460 "Об утверждении инструкции
по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга".
1.9. В случае развития у потенциальных
доноров, определенных пп. 1.7 и 1.8, остановки кровообращения в сочетании с
безуспешностью последующих реанимационных мероприятий, их биологическая смерть
констатируется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от
04.03.2003 г. N 73 "Об утверждении инструкции по определению критериев и
порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий".
1.10. Эффективный донор органов - пациент
с констатированной смертью головного мозга либо биологической смертью, у
которого был изъят хотя бы один орган в целях трансплантации.
1.11. Информация обо всех потенциальных
донорах, находящихся во всех реанимационных отделениях государственных
учреждений здравоохранения города Москвы, подлежит обязательной передаче в
МКЦОД.
1.12. Ответственным за своевременную
передачу сообщения о потенциальном доноре в МКЦОД является штатный
трансплантационный координатор государственного учреждения здравоохранения
города Москвы.
1.13. Сообщения о потенциальных донорах
передаются в МКЦОД в круглосуточном режиме в виде телефонограммы.
1.14. Бригада МКЦОД после получения
сообщения о потенциальном доноре обязана выехать в стационарное учреждение
здравоохранения незамедлительно.
1.15. Изъятие донорских органов у трупа
для клинической трансплантации допускается только в государственных учреждениях
здравоохранения города Москвы, в которых разрешено производить заготовку
донорских органов после констатации смерти человека на основании диагноза
смерти головного мозга или биологической смерти человека.
1.16. Констатация смерти человека,
являющегося донором органов, осуществляется в соответствии со статьей 66
Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации, которая гласит - "Моментом смерти человека
является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой
гибели человека)".
1.17. Констатация смерти человека на
основании смерти головного мозга осуществляется в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России от 20.12.2001 г. N 460 "Об утверждении
инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти
мозга".
1.18. Констатация биологической смерти
человека осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от
04.03.2003 г. N 73 "Об утверждении инструкции по определению критериев и
порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий".
1.19. При констатации смерти человека на
основании диагноза смерти мозга оформляется "Протокол установления смерти
человека на основании диагноза смерти мозга" в соответствии с Приложением
к приказу Минздравсоцразвития России от 20.12.2001 г. N 460 "Об
утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга", который составляется в двух экземплярах, один из которых
вклеивается в медицинскую карту стационарного больного умершего (донора),
другой хранится в архивной документации МКЦОД.
1.20. Констатация биологической смерти
человека оформляется стандартным образом путем внесения записи о смерти в
медицинскую карту стационарного больного. Биологическая смерть констатируется
консилиумом из двух врачей анестезиологов-реаниматологов государственного
учреждения здравоохранения.
1.21. Разрешение/запрет
судебно-медицинского эксперта и главного врача (руководителя) государственного
учреждения здравоохранения города Москвы (в случае его отсутствия - лица его
замещающего) на изъятие донорских органов у донора - трупа, а также
непосредственно процедура изъятия донорского(-их) органа(-ов) фиксируется в
"Акте об изъятии органов у донора - трупа для трансплантации",
который составляется в двух экземплярах, один из которых вклеивается в
медицинскую карту стационарного больного (донора), другой хранится в архивной
документации МКЦОД.
1.22. Врач судебно-медицинский эксперт,
давший разрешение на изъятие донорских органов для трансплантации, уведомляет
обо всех случаях изъятия донорских органов прокурора территориальной
прокуратуры по месту расположения МКЦОД. Уведомление прокурора производится по
форме, представленной в приложении 10 к настоящему приказу. Данная форма
составляется в двух экземплярах, один из которых направляется прокурору, другой
хранится в архивной документации МКЦОД.
1.23. При наличии разрешений главного
врача (руководителя) учреждения здравоохранения и судебно-медицинского эксперта
изъятие донорских органов у трупа для клинической трансплантации допускается:
- только после бесспорного установления
факта смерти мозга человека или биологической смерти человека, зафиксированного
в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 20.12.2001 г. N 460
"Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга" и приказом Минздравсоцразвития России от 04.03.2003
г. "Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка
определения момента смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий", соответственно;
- только, если на момент изъятия органов
и (или) тканей учреждение здравоохранения не было поставлено в известность о
том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный
представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей
после смерти для трансплантации реципиенту в соответствии со статьей 8
Федерального закона от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и
(или) тканей человека".
1.24. Вызов судебно-медицинского эксперта
и врача-невролога нейродиагностической бригады осуществляет МКЦОД при наличии
соответствующих показаний и по согласованию со штатным трансплантационным
координатором ЛПУ.
1.25. Эксплантация органов и (или) тканей
у трупа производится хирургической бригадой МКЦОД и профильными хирургическими
бригадами из центров трансплантации приглашаемых по необходимости для
эксплантации экстраренальных органов.
1.26. Вызов, состав, численность
профильных хирургических бригад из центров трансплантации осуществляет и
контролирует МКЦОД.
1.27. В соответствии с вышеизложенным
функциями учреждений здравоохранения в части обеспечения донорства органов
являются:
- постоянное взаимодействие с МКЦОД;
- информирование МКЦОД о поступлении,
либо о нахождении пациента, рассматриваемого по совокупности клинических
признаков как потенциальный донор;
- совместно с врачами-неврологами,
входящими в состав выездной бригады, осуществление мероприятий по диагностике и
констатации смерти человека на основании диагноза смерти головного мозга в
соответствии с приказом Минздравсоцразвития России и РАМН от 20.12.2001 г. N
460 "Об утверждении инструкции по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга";
- осуществление мероприятий по
констатации биологической смерти человека в соответствии с приказом
Минздравсоцразвития России от 04.03.2003 г. N 73 "Об утверждении
инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти
человека, прекращения реанимационных мероприятий";
- совместно с врачами
анестезиологами-реаниматологами выездной бригады МКЦОД проведение мероприятий,
направленных на коррекцию расстройств гомеостаза у донора;
- предоставление хирургическим бригадам
МКЦОД операционной для проведения операции эксплантации донорских органов.
1.28. Персональную ответственность за
обеспечение условий для эффективного взаимодействия между учреждением
здравоохранения и МКЦОД несут руководитель учреждения здравоохранения, штатный
трансплантационный координатор и руководитель МКЦОД.
1.29. Специалисты государственного
учреждения здравоохранения, специалисты МКЦОД, а также иные медицинские
специалисты, обеспечивающие все этапы донорского процесса, несут персональную
ответственность за соблюдение Федерального закона от 22 декабря 1992 года
"О трансплантации органов и(или) тканей" и настоящего Положения.
2. Функциональные
обязанности штатного трансплантационного
координатора государственного учреждения
здравоохранения
города Москвы
2.1. Штатный трансплантационный
координатор государственного учреждения здравоохранения города Москвы ежедневно
в течение рабочих суток организует выявление пациентов в возрасте от 18 до 60
лет с повреждениями головного мозга травматического, сосудистого или иного
характера, сочетанного повреждения головного мозга и иных частей тела, чей
неврологический статус по ШКГ составляет менее 8 баллов.
2.2. О пациентах, определенных пп. 1.7 и
1.8 настоящего Положения, информирует главного врача учреждения либо лицо его
замещающее. При получении разрешения администрации на дальнейшую работу и
наблюдение потенциального донора незамедлительно информирует МКЦОД.
2.3. Контролирует своевременное выявление
у пациентов следующих прогностически неблагоприятных признаков:
- атоническая кома;
- выраженная гипертензия и тахикардия
(адреналовый шторм), сменяющиеся стойкой гипотонией, брадикардией с угрозой
остановки кровообращения;
- отсутствие двигательной реакции на
болевые раздражители;
- расширение зрачков и
снижение/отсутствие их реакции на свет;
- анизокория (один из зрачков более 4
мм);
- отсутствие рефлексов ствола головного
мозга;
- отсутствие самостоятельного дыхания
(апноэ);
- полиурия - диурез более 200 мл в час;
- прогрессивное снижение показателей
центральной гемодинамики (гипотония менее 80 мм. рт. ст., брадикардия менее 50
уд. в мин.) на фоне полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий.
2.4. В случае выявления у потенциального
донора нарушений водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса и иных
нарушений гомеостаза принимает организационные меры по их возможному
устранению, а также информирует об этом врача анестезиолога-реаниматолога
выездной бригады МКЦОД.
2.5. Совместно с врачом
анестезиологом-реаниматологом выездной бригады МКЦОД обеспечивает мероприятия
по реанимационному пособию донору с клиническими признаками смерти головного
мозга.
2.6. В случае развития у потенциального
донора внезапной остановки кровообращения незамедлительно организует вызов
бригады МКЦОД и при этом контролирует выполнение мероприятий по
сердечно-легочной реанимации вплоть до приезда бригады.
2.7. При необходимости организует
проведение дополнительного лабораторного и инструментального обследования
потенциального донора.
2.8. Организует предоставление
операционной для выполнения операции эксплантации органов.
2.9. Контролирует оформление необходимой
учетно-отчетной документации по донорам органов.
Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
РЕЕСТР
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ,
В КОТОРЫХ РАЗРЕШЕНО ПРОИЗВОДИТЬ ЗАГОТОВКУ
ДОНОРСКИХ ОРГАНОВ
ПОСЛЕ КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ
ДИАГНОЗА
СМЕРТИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ИЛИ БИОЛОГИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
ЧЕЛОВЕКА
1. НИИ скорой помощи имени
H.B.Склифосовского
2. Городская клиническая больница имени
С.П.Боткина
3. Городская клиническая больница N 1
имени Н.И.Пирогова
4. Городская больница N 3
5. Городская клиническая больница N 7
6. Городская клиническая больница N 12
7. Городская клиническая больница N 13
8. Городская клиническая больница N 14
9. Городская клиническая больница N 15
имени О.М.Филатова
10. Городская клиническая больница N 20
11. Городская клиническая больница N 36
12. Городская клиническая больница N 50
13. Городская клиническая больница N 64
14. Городская клиническая больница N 67
15. Городская клиническая больница N 68
16. Городская клиническая больница N 71
17. Городская клиническая больница N 81
Приложение 6
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ПЕРЕЧЕНЬ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
МОСКВЫ И
ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ
МЕДИЦИНСКУЮ
ПОМОЩЬ МЕТОДОМ ТРАНСПЛАНТАЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ
ГОРОДА МОСКВЫ
|
Наименование
учреждения
|
Ведомственная
подчиненность
|
Виды
клинической
трансплантации по органам
|
|
Научно-исследовательский
институт скорой помощи
имени Н.В.Склифосовского
|
Департамент
здравоохранения
города Москвы
|
Сердце
Печень
Почка
Поджелудочная железа
Легкое
Тонкая кишка
|
|
Городская
клиническая
больница N 7
|
Департамент
здравоохранения
города Москвы
|
Почка
|
|
ФГБУ
"Федеральный научный
центр трансплантологии и
искусственных органов имени
академика В.И.Шумакова"
|
Минздравсоцразвития
России
|
Сердце
Печень
Почка
Поджелудочная железа
Легкое
Комплекс сердце - легкое
Тонкая кишка
|
|
ФГУ
"Российский научный
центр хирургии имени
академика Б.В.Петровского"
|
Российская
академия
медицинских наук
|
Сердце
Печень
Почка
Поджелудочная железа
Легкое
Комплекс сердце - легкое
Тонкая кишка
|
|
ФГУ "Научный
центр
сердечно-сосудистой
хирургии
имени А.Н.Бакулева"
|
Российская
академия
медицинских наук
|
Сердце
Легкое
|
|
ФГУ
"Федеральный
медицинский биофизический
центр имени А.И.Бурназяна"
|
Федеральное
медико-
биологическое
агентство
|
Печень
|
|
ФГУ
"Научно-
исследовательский институт
урологии"
|
Минздравсоцразвития
России
|
Почка
|
|
ФГУ
"Российская детская
клиническая больница"
|
Минздравсоцразвития
России
|
Почка
|
|
ФГУ
"Гематологический
научный центр"
|
Минздравсоцразвития
России
|
Почка
|
|
ФГУ
"Клиническая больница
N 119"
|
Федеральное
медико-
биологическое
агентство
|
Почка
|
Приложение 7
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
|
Баллы
|
Открывание глаз
|
Двигательная
реакция
|
Словесный
ответ
|
|
1
|
Отсутствует
|
Отсутствует
|
Отсутствует
|
|
2
|
На болевой
раздражитель
|
Тоническое
разгибание
на болевой раздражитель
(децеребрация)
|
Нечленораздельные
звуки
|
|
3
|
На
обращенную
речь
|
Тоническое
сгибание на
болевой раздражитель
(декортикация)
|
Непонятные
слова
|
|
4
|
Произвольное
|
Нецеленаправленная
на
болевой раздражитель
|
Спутанная
речь
|
|
5
|
|
Целенаправленная
на
болевой раздражитель
|
Ориентированность
полная
|
|
6
|
|
Выполняет
словесные
команды
|
|
15 баллов - ясное сознание
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга (неизбежный
летальный исход)
Приложение 8
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ИНСТРУКЦИЯ
ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА
I. Общие сведения
Смерть мозга наступает при полном и
необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при
работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна
смерти человека. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта
прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого
прекращения.
Право на установление диагноза смерти
мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого
состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или
вторичного повреждения.
Смерть мозга в результате его первичного
повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и
обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая
черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния,
инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также
вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных
вмешательств на мозге и др.
Вторичное повреждение мозга возникает в
результате гипоксии различного генеза, в т.ч. при остановке сердца и
прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие
длительно продолжающегося шока и др.
II. Условия для
установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается
до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая
лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические
эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.
Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга
заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов,
угнетающих центральную и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических
нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также
эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования
больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 град. С,
систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком
артериальном давлении оно должно быть поднято внутривенным введением
вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в
результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до
исчезновения ее признаков не рассматривается.
III. Комплекс
клинических критериев, наличие которых
обязательно для установления диагноза смерти
мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие
сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные
болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов,
замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.
3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой
яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих
зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.
3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.
3.6. Отсутствие окулоцефалических
рефлексов. Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у
изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача,
а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну
сторону и удерживается в этом положении 3-4 сек., затем - в противоположную
сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит и
они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии
окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при
наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела
позвоночника.
3.7. Отсутствие окуловестибулярных
рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится
двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в
отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30
градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится
катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового
прохода холодной водой (температура + 20 град. С, 100 мл) в течение 10 сек. При
сохранной функции ствола головного мозга через 20-25 сек. появляется нистагм
или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие
нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с
двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.
3.8. Отсутствие фарингеальных и
трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной
трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в
бронхах для аспирации секрета.
3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания.
Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата
ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на
организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ
должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного
теста (тест апноэтической оксигенации). Разъединительный тест проводится после
того, как получены результаты по пп. 3.1-3.8.
Тест состоит из трех элементов:
а) для мониторинга газового состава крови
(РаО2 и РаСО2) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;
б) перед отсоединением вентилятора
необходимо в течение 10-15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем
нормокапнию (РаСО2 - 35-45 мм рт. ст.) и гипероксию (РаО2 не менее 200 мм рт.
ст.) - FiО2 = 1,0 (т.е. 100% кислород), подобранная VE (минутная вентиляция
легких), оптимальный PEEP (ПКЭД - положительное конечное экспираторное
давление);
в) после выполнения пп. а) и б) аппарат
ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают
увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит
накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб
артериальной крови.
г) Этапы контроля газов крови следующие:
- до начала теста в условиях ИВЛ;
- через 10-15 минут после начала ИВЛ 100%
кислородом;
- сразу после отключения от ИВЛ, далее
через каждые 10 минут пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт. ст. Если при этих или
более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются,
разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функций дыхательного центра
ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ
немедленно возобновляется.
IV. Дополнительные
(подтверждающие) тесты к комплексу
клинических критериев при установлении диагноза
смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть
достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1-3.9).
Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп.
3.1-3.9. ЭЭГ - исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для
подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются
сложности в выполнении пп. 3.6-3.7 (травма или подозрение на травму шейного
отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография
магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой
продолжительности наблюдения (см. п. 5).
4.1. Установление отсутствия
электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными
положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга.
За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда
активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых
электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10
кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8,
расположенные по системе "10-20%", и 2 ушных электрода.
Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм,
межэлектродное расстояние - не менее 10 см. Необходимо определение сохранности
коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных
артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не
менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы
пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8
каналов. ЭЭГ регистрируется при би- и монополярных отведениях. Электрическое
молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут
непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга
необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий
звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми
раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1
до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых
раздражителей (щелчков) - 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы
максимальной интенсивности генерируются стандартными фото- и фоностимуляторами.
Для болевых раздражений применяются сильные уколы кожи иглой. ЭЭГ,
зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения
электрического молчания мозга.
4.2. При определении отсутствия мозгового
кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех
магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом
не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно
быть не менее 80 мм рт. ст.
Если при ангиографии выявляется, что ни
одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это
свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.
V.
Продолжительность наблюдения
5.1. При первичном поражении мозга для
установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна
быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп.
3.1-3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация
результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга
согласно пп. 3.1-3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не
выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после
установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1-3.9 проводится
двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение
мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга
констатируется без дальнейшего наблюдения.
5.2. При вторичном поражении мозга для
установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна
быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в
пп. 3.1-3.9, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается
до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация
результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в
соответствии с пп. 3.1-3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен,
если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп.
3.1-3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы,
выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).
При проведении регистрации
неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и
автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.
VI. Установление
диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается
комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в
составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной
терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по
специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются
специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по
специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений
на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола
установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением,
где находится больной, а во время его отсутствия - ответственным дежурным
врачом учреждения.
6.2. В комиссию не могут включаться
специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.
6.3. Основным документом является
Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения
реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления
смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества
врачей - членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и,
следовательно, смерти человека (приложение).
6.4. Ответственными за постановку
диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того
лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.
6.5. Настоящая Инструкция не
распространяется на установление смерти мозга у детей.
ПРОТОКОЛ УСТАНОВЛЕНИЯ
СМЕРТИ МОЗГА
Фамилия
__________________ Имя ________________ Отчество __________________
Дата рождения
____________ Возраст ____________ N истории болезни _________
Диагноз
заболевания, приведшего к смерти мозга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в составе:
врача
анестезиолога-реаниматолога _________________________________________
врача-невролога
_________________________________________
врачей-специалистов
_________________________________________
___________________________________________________________________________
в течение
________ часов обследовали состояние больного
и констатируют,
что:
I. Исключены
следующие факторы, препятствующие установлению диагноза смерти
мозга
(констатация факторов отмечается словом "исключено")
Артериальное
систолическое давление
ниже 90 мм рт. ст.
(указать цифры)
____________________________________
Ректальная
температура
ниже 32 град. С
(указать цифры) ____________________________________
- интоксикации,
включая лекарственные
____________________________________
-
миорелаксанты
____________________________________
-
наркотизирующие средства
____________________________________
- метаболические
или эндокринные комы
____________________________________
-
гиповолемический шок
____________________________________
- первичная
гипотермия
____________________________________
II.
Зарегистрированы следующие признаки, указывающие на прекращение функции
больших
полушарий и ствола головного мозга
(констатация признаков и данных
дополнительных
тестов отмечается словом "да")
полное и
устойчивое отсутствие
сознания
(кома)
___________________________________________
отсутствие
самостоятельного
дыхания
___________________________________________
отсутствие
реакции на сильные
болевые
раздражители (надавливание
на
тригеминальные точки, грудину)
и любых других
рефлексов,
замыкающихся
выше шейного отдела
спинного
мозга
_______________________________________
атония всех
мышц
_______________________________________
зрачки не
реагируют на свет
_______________________________________
диаметр зрачков
больше 5 мм
_______________________________________
отсутствие
корнеальных рефлексов
_______________________________________
отсутствие
окулоцефалических рефлексов ____________________________________
отсутствие
окуловестибулярных рефлексов ___________________________________
отсутствие
фарингеальных и трахеальных
рефлексов (при
движении эндотрахеальной
трубки и санации
дыхательных путей)
______________________________________
отсутствие
самостоятельного дыхания
во время разъединительного
теста
(уровень РаСО2
должен быть не менее
60 мм рт.
ст.)
______________________________________
а) РаСО2 в конце
проверки апноэ
(указать
цифры)
______________________________________
б) РаО2 в конце
проверки апноэ
(в мм рт.
ст.)
______________________________________
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты
(констатация данных
дополнительных
тестов отмечается словом "да")
А. Электроэнцефалограмма (полное
электрическое молчание мозга) ____________________________________
Б. Церебральная панангиография
(отсутствие заполнения
внутримозговых артерий) ____________________________________
IV. Комментарии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты
и руководствуясь в их трактовке
Инструкцией по
констатации смерти человека на основании диагноза смерти
мозга,
свидетельствуем о смерти больного (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании
смерти мозга.
Дата
_____________________ (число, месяц, год),
время смерти
_____________.
Подписи врачей,
входящих в комиссию: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
Приложение 9
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА
СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
I. Общие сведения
1.1. Смерть человека наступает в
результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии:
агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.
Агония характеризуется прогрессивным
угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания,
кровообращения, дыхания, двигательной активности).
При клинической смерти патологические
изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.
Смерть мозга проявляется развитием
необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично
или полностью обратимых.
Биологическая смерть выражается
посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный,
необратимый, трупный характер.
1.2. Посмертные изменения имеют
функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:
1.2.1. Функциональные признаки:
а) Отсутствие сознания.
б) Отсутствие дыхания, пульса,
артериального давления.
в). Отсутствие рефлекторных ответов на
все виды раздражителей.
1.2.2. Инструментальные признаки:
а) Электроэнцефалографические.
б) Ангиографические.
1.2.3. Биологические признаки:
а) Максимальное расширение зрачков.
б) Бледность и/или цианоз, и/или
мраморность (пятнистость) кожных покровов.
в) Снижение температуры тела.
1.2.4. Трупные изменения:
а) Ранние признаки.
б) Поздние признаки.
II. Констатация
смерти человека
2.1. Констатация смерти человека
наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой
гибели человека).
2.2. Биологическая смерть устанавливается
на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).
2.3. Диагноз смерть мозга устанавливается
в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации
смерти мозга.
2.4. Смерть человека на основании смерти
мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти
человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 г. N 460 "Об
утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга" (приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской
Федерации 17 января 2002 г. N 3170).
III. Прекращение
реанимационных мероприятий
3.1. Реанимационные мероприятия
прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или
констатации биологической смерти, а именно:
- при констатации смерти человека на
основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения
полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;
- при неэффективности реанимационных
мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение
30 минут.
3.2. Реанимационные мероприятия не
проводятся:
а) При наличии признаков биологической
смерти.
б) При наступлении состояния клинической
смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых
заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.
Приложение 10
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 31 августа 2012 г. N 946
Форма уведомления судебно-медицинским
экспертом прокурора
об изъятии донорских органов у трупа в
целях трансплантации
Московский
координационный
Прокурору
центр органного
донорства
____________________
Департамента
здравоохранения города Москвы
__________________________________________ ____________________
127018, г.
Москва, ул. Двинцев, д. 6
Сообщаю Вам, что "____"
__________ 20____ г. на основании ст. 47 ФЗ "Об
основах здоровья
граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011
г. N
323, ст. 8, 10
Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека"
от 22
декабря 1992 г. N 4180-1, приказа
Министерства здравоохранения РФ
"Об утверждении
Инструкции по констатации
смерти человека на основании
диагноза смерти
мозга" от 20.12.2001
г. N 460,
приказа Министерства
здравоохранения РФ
"Об утверждении инструкции
по определению критериев и
порядка определения
момента смерти человека, прекращения реанимационных
мероприятий" от
04.03.2003 г. N 73 выездная
бригада Московского
координационного центра
органного донорства Департамента
здравоохранения
города Москвы
произвела изъятие донорских органов и тканей ________________
____________________________________________
(указать каких именно) у трупа
гражданина
____________________________________________ (Ф.И.О. полностью),
скончавшегося в
________________________________________ (наименование ЛПУ)
в ____ ч. _____
мин.
N медицинской
карты стационарного больного (умершего) _____________________
Развернутый
клинический диагноз ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Судебно-медицинский
эксперт
__________________________
(Ф.И.О полностью)
___________________
(подпись)
"____"
____________ 20 __ г.