Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21.05.2002 г. N 154
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ 035/У-02
"ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ"
Журнал учета клинико-экспертной
деятельности в лечебно-профилактическом учреждении ведется (заполняется) с
начала календарного года. Ответственным за ведение журнала является
председатель клинико-экспертной комиссии (КЭК). Журнал хранится в течение 5 лет.
Заполняется как рукописным способом, так и с помощью оргтехники (распечатки с
принтера при наличии программного продукта).
Графа 1. Порядковый номер. Заполняется
для учета количества проведенных экспертиз; нумерацию лучше проводить в
хронологическом порядке.
Графа 2. Дата проведения экспертизы. Если
экспертиза осуществляется в течение одного дня, проставляется число, месяц
календарного года (10.08.01 г.). Если экспертиза проводится в течение
нескольких дней, то проставляются все даты с начала проведения.
Например: 01.02.01 г.; 05.02.01 г.;
10.03.01 г.
Графа 3. Наименование ЛПУ или фамилия
врача, направившего пациента на экспертизу. Проставляется фамилия и инициалы
лечащего врача, направившего на экспертизу, либо других врачей ЛПУ, не имеющих
КЭК. В нижней части графы указывается номер участка, отделения, либо информация
для идентификации.
Например: Андреева И.И., уч. N 2, 1 ТО (терапевтического
отделения)
Иванова И.И. 3 ХО (хирургического
отделения)
По жалобе Петровой И.И.
Графа 4.
- Фамилия, инициалы пациента.
Указывается фамилия и
инициалы
пациента.
Например: Иванов И.И.
Графа 5.
Адрес, либо N
страхового полиса или
медицинского
документа. Можно использовать любую информацию для идентификации
пациента, принятую в ЛПУ.
Например: ул. Новая 5, кв. 20;
стр. пол. N 14185544;
амбулаторная карта N 4499/00
Графа 6. Дата рождения. Указывается
число, месяц и год рождения.
Например: 10.10.46.
Графа 7. Пол. Указывается пол пациента:
мужской - М, женский - Ж.
Графа 8. Социальный статус, профессия.
Группировка социального статуса проводится по 40 группам. Для
работающих пациентов обязательно указывается профессия, для неработающих - при
необходимости. В некоторых случаях для удобства поиска льготных
категорий, выделяют их буквой "Л". Если пациент характеризуется
несколькими социальными статусами, то можно указать несколько.
Наименование статуса пациента Сокращенное
наименование
1 Работающий пациент трудоспособного Раб. тр. возр.
возраста, его профессия - "электромонтер"
2 Неработающий пациент трудоспособного Нераб.
тр. возр.
возраста -
"домохозяйка"
3 Пенсионер по возрасту, за выслугу Пенс. - "электрик",
лет (работающий и неработающий) (нераб.)
4 Бомж Бомж
5
Пациент свободной профессии
ПСП - "художник"
6 Инвалид по общему заболеванию ИЗ-1 гр.
1 группы
7 Инвалид по общему заболеванию ИЗ-2 гр.
2 группы
8 Инвалид по общему заболеванию ИЗ-3 гр.
3 группы
9 Инвалид BOB 1 группы ИВОВ-1 гр.
10 Инвалид BOB 2 группы ИВОВ-2 гр.
11 Инвалид BOB 3 группы ИВОВ-3 гр.
12 Участник BOB с 1 группой инвалида УВОВ с 1 гр. инв.
труда (по заболеванию)
13 Участник BOB со 2 группой инвалида УВОВ со 2 гр. инв.
труда (по заболеванию)
14 Участник ВОВ с 3 группой инвалида УВОВ с 3 гр. инв.
труда (по заболеванию)
15 Инвалид 1 группы, участник И 1 гр. ЧА
Чернобыльской аварии
16 Инвалид 2 группы, участник И 2 гр.
ЧА
Чернобыльской аварии
17 Инвалид 3 группы, участник И 3 гр.
ЧА
Чернобыльской аварии
18 Воин-интернационалист, инвалид ВИ-И 1 гр.
1 группы
19 Воин-интернационалист, инвалид ВИ-И 2 гр.
2 группы
20 Воин-интернационалист, инвалид ВИ-И 3 гр.
3 группы
21 Инвалид 1 группы по трудовому
увечью И 1 гр. ТУ или ПР. З
или профессион. заболеванию
22 Инвалид 2 группы по трудовому
увечью И 2 гр. ТУ или ПР. З
или профессион. заболеванию
23 Инвалид 3 группы по трудовому
увечью И 3 гр, ТУ или ПР. З
или профессион. заболеванию
24 Инвалид-военнослужащий 1 группы И-воен. 1 гр.
25 Инвалид-военнослужащий 2 группы И-воен. 2 гр.
26 Инвалид-военнослужащий 3 группы И-воен. 3 гр.
27 Инвалид детства 1 группы ИД 1 гр.
28 Инвалид детства 2 группы ИД 2 гр.
29 Инвалид детства 3 группы ИД 3 гр.
30 Ребенок-инвалид Реб-И
31 Участник BOB УВОВ
32 Ветеран тыла Вст. тыл.
32 Воин-интернационалист Воин-инт.
33 Участник ликвидации Чернобыльской УЛ ЧА
аварии
34 Участник ликвидации последствий УЛП ЧА
Чернобыльской аварии
35 Реабилитированный Реаб.
36 Блокадник Блок.
37 Член семьи погибших военнослужащих Член СПВ
39 Учащийся средней школы или среднего Учащ.
учебного заведения
40 Студент высшего учебного заведения Студ.
Например: ИЗ-3 гр., Студ.; УЛП ЧА, раб. "вахтер".
Графа 9. Причина обращения. Диагноз
основной, сопутствующий. Указывается код основного заболевания, а также, если
имеются, коды сопутствующих заболеваний в соответствии с МКБ-10. Если
экспертиза проводится в связи с необходимостью получения документов (справки,
заключения, экспертное мнение), то указывается повод (причина обращения).
Например: Осн. J70.2, соп. Z88.8;
Справка
Графа 10. Характеристика случая
экспертизы. Случаи экспертизы сгруппированы в зависимости от задач, методов
отбора и установленных нормативных рекомендаций по проведению
клинико-экспертной деятельности.
Характеристика случая экспертизы Сокращенное наименование
1. Выдача первичного листка
нетрудоспособности
(обоснованность, оформление и др.):
- по заболеванию взрослого; Перв. Л/Н заб. взросл.
- по уходу за
ребенком; Перв. Л/Н уход за реб.
- по уходу за взрослым: Перв. Л/Н уход за
взросл.
- по
санаторно-курортному Перв. Л/Н по сан-кур. леч.
лечению;
- по реабилитации; Перв. Л/Н по реабил.
- в связи с отпуском по Перв. Л/Н по бер. и род.
беременности и родам;
- для направления на Перв. Л/Н по спец. леч.
специальное лечение;
- в связи с переводом на Перв. Л/Н по переводу.
другую
работу;
- в связи с карантином Перв. Л/Н по карантину
-
по протезированию; Перв. Л/Н
по протезир.
- другие случаи. Перв. Л/Н др. случ.
2. Продление листка
нетрудоспособности (обоснованность,
оформление и др.):
- по заболеванию взрослого; Прод. Л/Н заб. взросл.
- после
стационарного Прод. Л/Н посл.
стац.
лечения;
- по уходу за ребенком; Прод. Л/Н уход за реб.
- по уходу за взрослым; Прод. Л/Н уход за
взросл.
- по
санаторно-курортному Прод. Л/Н по сан-кур.
лечению;
- по реабилитации; Прод. Л/Н по реабил.
- в связи с отпуском по Прод. Л/Н по бер. и род.
беременности и родам;
-
для направления на Прод. Л/Н по спец леч.
специальное лечение;
- в связи с переводом на Прод. Л/Н по переводу
другую работу;
- в связи с карантином; Прод. Л/Н по карантину
- по протезированию; Прод. Л/Н по протезир.
- другие случаи. Прод. Л/Н др. случ.
3. Первичное направление в МСЭ, перв. освед.
бюро МСЭ.
4. Переосвидетельствование (направление в
бМСЭ):
- инвалидов 1 группы; МСЭ. переосв. И.1
- инвалидов 2 группы; МСЭ. переосв. И.2
- инвалидов 3 группы. МСЭ. переосв. И.З
5. Другие случаи направления в бюро МСЭ:
- после продления МСЭ лечения МСЭ, долеч.
(долечивания);
- для выдачи транспортных МСЭ. трансп. средств.
средств;
- для определения в дом МСЭ, дом соц. ухода
социального ухода;
- для трудоустройства, МСЭ, труд. обуч.
обучения;
- прочие медико-социальные МСЭ, прочие
вопросы.
6. Случаи медико-социальных вопросов,
требующие решения
клинико-экспертной комиссии
или определенные нормативно-
правовыми актами:
- улучшение жилищных условий; Справ. о жил. услов.
- академический отпуск; Справ. академ. отпуск
- оформление опекунства; Справ. опекунств.
- освобождение от выпускных Справ. осв. от экзам.
(текущих) экзаменов;
- о необходимости социального Справ. уход на дому
или постоянного ухода на
дому;
- о годности к управлению Вод. мед. справка
транспортными средствами;
- о праве на ношение оружия; Справ. на оруж.
- прочие случаи (запросы Прочие
справк.
фонда занятости, суда).
7. Направленный отбор
случаев для контроля
лечебно -
диагностической, профилактической деятельности, а
также
экспертизы временной нетрудоспособности или
случай,
определенный
нормативными актами:
- повторный случай ДЧБ
нетрудоспособности в
течение года
(длительно и
часто болеющих);
- с отклонениями от Откл. сроков Л/Н
ориентировочных сроков
(укороченными или
удлиненными сроками врем.
нетруд-ти);
- ранее выявленные нарушения Повт. контроль Л/Н
экспертизы временной;
нетрудоспособности и другие;
- сложный клинико- Сложн. клин-эксп. сл.
экспертный случай;
- текущий (плановый) контроль Тек. леч. контрол.
лечения;
- случай расхождения Расхожд. д-зов
диагнозов;
- внутрибольничное Внутр. инфекц.
инфицирование (осложнение);
- летальный исход; Лет. исход
- повторная госп-зация по Повт. госпит-ция
одному заболеванию в
течение года;
- случай с отклонением сроков Откл. сроков леч.
пребывания на лечении,
определенных нормативными
актами;
- для определения льготного Льготн. лекарств.
лекарственного лечения;
- для определения Дорог.
леч.
дорогостоящего лечения;
- случай экспертизы по Гр. Д-1, Д-2, Д-3
диспансерным группам;
- прочие случаи; Прочие
8. Случаи жалоб пациентов, их Жалоба
родственников или законных
представителей
9. Все другие случаи, не Др. случаи
вошедшие в
перечень.
Например: Прод. Л/Н после стац.;
МСЭ перв. осв.;
лет. исход.
Графа 11. Вид и предмет экспертизы. (N
Л/Н, количество дней нетрудоспособности, длительность пребывания в ЛПУ
указываются в зависимости от вида экспертизы).
Данная графа заполняется в зависимости от
основной цели экспертизы; если цели примерно равнозначны, то указываются все.
Информация графы 11 сочетается с информацией по "характеристике случая
экспертизы" в графе N 10.
Наименование вида экспертизы Сокращенное
наименование
1 Экспертиза временной нетрудоспособности Э ВН
2 Экспертиза с целью решения медико- Э
МСП
социальных проблем
3 Экспертиза лечебно-диагностического Э ЛДП
процесса
4 Экспертиза профилактики Э ПРОФ
5 Экспертиза с целью определения льготного Э ЛЛО
лекарственного обеспечения и
дорогостоящего лечения
6 Медико-экономическая экспертиза Э
МЭ
7 Исковая (претензионная экспертиза) Э И
8 Экспертиза качества медицинской помощи Э КМП
9 Другие виды Э
др.
Наименование предметов экспертизы Сокращенное
наименование
1 Медицинская
документация (амб. карта, Меддок.
история болезни)
2 Данные консультации экспертов Конс.
3 Меддокументация и консультация Меддок. и конс.
4 Другие предметы
(материалы других Друг.
экспертов)
Например: ЭВН, N Л/Н 1515444, 45 дней, по
амб. карте;
Э ЛДП, 50 дней, меддок. и конс.
Графы 12, 13 и 14. Выявлено при экспертизе:
- отклонения от стандартов (графа 12);
- дефекты, нарушения, ошибки и др. (графа
13);
- достижение результата
этапа или исхода
лечебно -
профилактического мероприятия (графа 14).
В графе 12 указываются: если имелись
отклонения от стандартов, то пишется "да" и какие (обобщенно), если
не было отклонений от стандартов, то пишется "нет". Если стандарты не
использовались при проведении экспертизы, то проставляется "не исп."
В графе 13 должны быть кратко изложены
дефекты, нарушения, ошибки, т.е. проведено краткое изложение клинико-экспертной
оценки по алгоритмам и технологиям проведения каждого вида экспертизы. Для
каждого вида экспертизы используются свои критерии оценки. Если дефектов,
нарушений, ошибок не выявлено, то ставится в графе 13 - "нет".
В графе 14 отмечаются общепринятые
формулировки достижения результата этапа или исхода лечебно-профилактического
мероприятия.
Например: гр. 12 - не исп.;
гр. 13 - нет записи врача о
продлении Л/Н, Л/Н
продлен
авансом. Нет данных консультации
хирурга;
гр. 14 - без измен. - улучшение не достигнуто.
Графа 15. Обоснование заключения.
Заключение экспертов, рекомендации. Заполнение данной графы проводится в
свободном текстовом изложении. Могут применяться общепризнанные тексты
заключений.
Например:
Наименование заключений экспертов Сокращенное
наименование
1 Оформить форму
088у Ф. 088у
2 Продолжить
лечение Продолж.
леч-ние
3 Нуждается
(требуется) в
Дообследование
дообследовании
4 Продлить Л/Н на
..... дней. Продлить Л/Н на
5 Закрыть Л/Н с .... Закрыть Л/Н с
6 Госпитализировать
пациента Госп-ция
7 Направить на
консультацию в ... Конс-ция
8 Освободить от
итоговых экзаменов Освоб. от
экзамен.
9 Оформить
академический отпуск Академ. отпуск
10 Выдать справку с рекомендацией по Справ. на труд-во
трудоустройству
11 Выдать справку на улучшение Справ. о жил. услов.
жилищных условий
Например: На основе
клинических данных с
учетом характера
труда пациента, продлить
Л/Н на 10
дней.
Рекомендовано: продлить лечение.
Графа 16. Дата направления в бюро МСЭ или
другие (специализированные) учреждения. Указывается число, месяц и год
направления.
Например: 15.08.01 в бюро МСЭ.
10.11.01 в обл. онкоцентр.
Графа 17. Заключение МСЭ или других
(специализированных) учреждений. Указывается формализованное заключение бюро
МСЭ, либо других учреждений.
Например: Установлена
инвал-ть 2 гр. по общему заболеванию.
Графа 18. Дата получения заключения МСЭ
или др. учреждений, срок их действия. Указывается число, месяц и год получения заключения и их срок действия.
Например: 15.09.01. Срок: на 1 год.
Графа 19. Дополнительная информация по
заключению МСЭ или других (специализированных) учреждений. Примечание. В данную
графу могут быть включены дополнительные сведения. Отмечаются, если имеются,
особенности данной экспертизы, а также проставляется отметка о постановке на
контроль с указанием даты.
Например: Обратить внимание на четкость
оформления ф-088у.
Провести повторную экспертизу ВН через полгода,
3.11.01.
Графа 20. Основной состав экспертов.
Указываются фамилии и инициалы врачей-экспертов.
Например: Петрова A.M., Маслова М.И.,
Иванова Т.Т.
Графа 21. Подписи экспертов. Все
участники экспертизы проставляют подписи после подготовки заключения.