ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
3 июля 2002 г.
N 31-21-3980
ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОЙ И ЭПИЗООТИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКЕ
ПО БЕШЕНСТВУ И СОСТОЯНИИ АНТИРАБИЧЕСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Последние годы характеризуются ухудшением
эпизоотической обстановки по бешенству на территории Российской Федерации.
Территория г. Москвы находится в плотном
кольце природных очагов бешенства, в связи с чем
возрастает угроза заражения жителей Москвы. В 2001 г. в Московской области
выявлено 27 случаев бешенства животных в 8 районах. Наиболее неблагополучная
обстановка отмечалась в Рузском (10 сл.), Егорьевском (5 сл.), и Шатурском (4
сл.) районах. Диагноз бешенства установлен и подтвержден лабораторно у 20-ти
лисиц, 3-х собак, 2-х кошек, енота и ежа.
В 2001 г. по г. Москве зарегистрировано
29013 чел., пострадавших от укусов, оцарапывания и ослюнения животными,
показатель на 100 тыс. населения составил 336,2 (2000 г. - 342,62); этот
показатель выше среднегородского отмечался на территории аэропорта Внуково
(611,11), в Юго - Западном АО (373,61), Северо -
Восточном АО - (373,51), Восточном (352,26), Центральном (350,47) и Северном
(346,34) административных округах, что в 1,7 раза превышает показатели по
Российской Федерации. Из общего количества число пострадавших от укусов
безнадзорных собак и кошек составляет 44,81%, а от укусов бешенных животных -
0,05% (15 чел.).
В 2001 г. до 63,2% увеличилось число лиц,
получивших антирабическое лечение (2000 г. - 58,9%), а число лиц,
госпитализированных с тяжелыми укусами, составило 20,7% в 2000 г.
Заболеваний гидрофобией среди москвичей в
2001 г. не зарегистрировано.
Продолжают иметь место летальные исходы в
случае несвоевременной и не в полном объеме оказанной экстренной антирабической
помощи пострадавшим, а также позднего обращения их за медицинской помощью.
В 2001 г. жительница Рузского района
Московской области заболела гидрофобией (укушена бродячей собакой в тыльную
часть кисти), курс антирабических прививок по месту жительства не назначался,
больная была госпитализирована в ИКБ N 1 и, несмотря на проводимое лечение,
погибла.
В г. Москве комплекс мероприятий по
профилактике бешенства проводится в соответствии с приказом Комитета
здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г
Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 11.08.98. N 459/139/235 "Об
организации комплекса мероприятий по профилактике бешенства" и других
нормативных и организационно - распорядительных документов. Антирабическая
помощь оказывается 59-ю травматологическими пунктами, а госпитализация
населения при укусах, оцарапывании и ослюнении животными и больных гидрофобией
осуществляется в 11 городских стационарах (НИИ им. Н.В.Склифосовского, ГКБ им.
С.П.Боткина, ГБ N 56, ГКБ N 6, Морозовская ДГКБ, ГКБ N 24, ДГКБ N 9 им.
Г.Н.Сперанского, ПГКБ N 4 им. П.Б.Ганнушкина, ПКБ N 15, ДПБ N 6, ИКБ N
1).
Комитетом здравоохранения Москвы
вышеуказанным приказом на базе ГБ N 56 создан Городской консультативный кабинет
по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства, которым оказывается
консультативная помощь медицинским работникам и населению, а также
осуществляется контроль за правильностью и полнотой
оказания антирабической помощи.
В течение 2001 г. на базе Городского
консультативного кабинета по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства
обучено по вопросам оказания вакцинно - сывороточной профилактики 229
медицинских работников лечебно - профилактических учреждений и проведено свыше
100 консультаций. Проведено обследование 35 учреждений, оказывающих антирабическую
помощь. В ходе проверок в сравнении с предыдущими годами отмечено улучшение
качества вакцинно - сывороточной профилактики бешенства в НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского, ГКБ N 6, ГКБ им. С.П.Боткина, ДГКБ Святого Владимира,
городских поликлиниках NN 39, 79, 114, 218, диагностическом центре N 3 и др.
Однако, несмотря на наличие ряда
организационно - распорядительных документов, проведение для медицинских
работников семинаров по диагностике, клинике, лечению и профилактике бешенства,
обучения в Городском консультативном кабинете по вакцинно - сывороточной
профилактике бешенства, обучения на рабочем месте, при проведении проверок
лечебно - профилактических учреждений по оказанию антирабической помощи
выявлено ряд недостатков.
Не всегда обеспечивается в соответствии с
действующими приказами порядок учета и регистрации осложнений и необычных
реакций на введение антирабических препаратов. Так, в ноябре 2001 г. было
выявлено осложнение неврологического характера на введение концентрированной
культуральной антирабической вакцины (Ко-Кав) у 15-летнего подростка,
привившегося по поводу укуса неизвестной собакой. Пострадавший получил 4
прививки в травматологическом пункте городской поликлиники N 58 (Западный
округ). При расследовании данного случая установлено, что при оказании
медицинской помощи пострадавшему не было обращено внимание на наличие в
анамнезе осложнения в виде полиневрита после проведения ревакцинации БЦЖ, что
привело к развитию тяжелого неврологического осложнения. Пострадавший самотеком
был госпитализирован в неврологическое отделение МСЧ N 1 (Южный округ);
окончательный диагноз: "поствакцинальная нейропатия на введение
антирабической вакцины". В нарушение "Инструкции о порядке
специального учета инфекционных и паразитарных заболеваний в г. Москве",
утвержденной приказом Комитета здравоохранения Москвы и ЦГСЭН в г. Москве от
27.10.97 г. N 563/169, случай поствакцинального осложнения в МСЧ N 1
своевременно не зарегистрирован.
В 2001 г. при
проверке отделения лекарственной патологии ГКБ N 24 выявлено 16 случаев
сывороточной болезни на введение антирабического иммуноглобулина (АИГ) и 14
случаев выраженной положительной местной реакции при проведении проб на
введение АИГ, которые не были переданы в ОРУИБ ни лечебно - профилактическими
учреждениями, направившими больных в отделение, ни ГКБ N 24.
Кроме того, выявлены нарушения учета и
регистрации осложнений при введении антирабического иммуноглобулина в
травматологических пунктах Северо - Восточного, Северного, Южного, Юго - Восточного
и Юго - Западного административных округов. Нарушения
инструкций по применению антирабических препаратов имели место в
травматологических пунктах городской поликлиники N 24 (ЮВАО), городских
поликлиник NN 43, 96 (СВАО), N 28, 146 (CAO), N 229 (СЗАО), травматологических
пунктах при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова и ГКБ N 13. В Детской ГПБ N 6 эта помощь
вообще не организована, а прививки детям этого профиля проводятся амбулаторно
на базе детской ГКБ им. Н.Ф.Филатова. В 2001 г. в ДГПБ N 6 имел место случай выписки
ребенка, нуждающегося в проведении полного курса вакцинации после первой
прививки.
Наиболее серьезной ошибкой при назначении
курса прививок является неназначение антирабического иммуноглобулина при укусах
опасной локализации, нанесенных неизвестными домашними животными, а также при
укусах дикими животными. Наиболее часто не назначались
комбинированные прививки в травматологических пунктах городских поликлиник NN
28, 86 и 146 (CAO); NN 24 и 47 (ЮВАО); NN 43 и 110 (СВАО); N 229 (СЗАО); N 137
(ЦАО), при Тушинской ДГКБ, при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова; ГКБ N 13 и ГКПБ N 15.
Обращают на себя внимание многочисленные
факты отказа от антирабических прививок в день обращения, самовольное
прерывание курса при укусах, нанесенных неизвестными животными, непринятие мер
по своевременному вызову пострадавших на прививки. Санитарно - просветительная
работа при первичном обращении пострадавших за антирабической помощью
проводится недостаточно (травматологические пункты городских поликлиник NN 79,
96, 126 и 229 (СЗАО), городской поликлиники N 28 (CAO) и др.).
Наряду с вышеизложенным,
необходимо отметить однотипные нарушения в оказании антирабической помощи всеми
лечебно - профилактическими учреждениями:
- при сложившейся в настоящее время
тенденции к назначению прививок всем обратившимся, не всем проводится коррекция
курса прививок:
- при укусах известными животными и даже
при укусах собственными животными они получают полный курс прививок;
- при укусах опасной локализации,
нанесенных неизвестными животными, хотя эти больные чаще всего
госпитализируются, не во всех лечебно - профилактических учреждениях
назначаются комбинированные прививки АИГ + КоКАВ;
- при укусах опасной локализации не
назначается АИГ, в то время как отсутствуют ветеринарные справки (расписки) на
2-й и 10-й дни наблюдения за животными (исключение НИИ СП им.
Н.В.Склифосовского, ГКБ N 6, ДГКБ Святого Владимира, ДГКБ N 9 им.
Г.Н.Сперанского);
- не проводится коррекция курса на 10-й
день ветеринарного наблюдения за животными;
- справки о состоянии животных на 2-й и
10-й день ветеринарного наблюдения, как правило, отсутствуют, а данные о
состоянии животных медицинские работники в основном получают по телефону, со
слов пострадавшего, что недопустимо;
- небрежно оформляется форма 045/у
"Карта обратившегося за антирабической
помощью";
- не всегда имеется
специальная подготовка у медицинских работников лечебно - профилактических
учреждений по вакцинно - сывороточной профилактике, хотя в ходе проверок
администрации ЛПУ были даны предложения об обучении их на базе Городского
консультативного кабинета по вакцинно - сывороточной профилактике бешенства
(травматологический пункт при ГКБ N 1 им. Н.И.Пирогова, городские поликлиники
NN 28, 96,126, 137, 229 и др.).
При легких укусах известными животными
назначается и проводится полный курс антирабических прививок, в то время как в
соответствии с Инструкцией по применению антирабической вакцины прививки в этих
случаях не показаны, но за животными должно быть установлено ветеринарное
наблюдение с выдачей ветеринарной правки на 2-й и 10-й день наблюдения.
В 2001 г. план профилактических прививок
против бешенства подлежащим контингентам выполнен на 43,4%. Всего привито 145
человек при плане 334, вакцинировано 99 человек, ревакцинировано 46 человек. Не
выполнены планы профилактических прививок в Западном, Зеленоградском, Северо -
Восточном, Северо - Западном, Центральном и Южном административных округах.
Обращает на себя внимание госпитализация
пострадавших от укусов животными в стационары без учета показаний
(локализации), предусмотренных приложением 3 вышеназванного приказа.
В 2001 г. только по некоторым данным НИИ
СП им. Н.В.Склифосовского было установлено, что в институт продолжалась
госпитализация больных с показаниями, не предусмотренными вышеуказанным
приказом. Так, вместо ГКБ N 24 было госпитализировано 62 чел.
с аллергическим анамнезом, вместо ГБ N 56 - 11 чел. с инфицированными
укушенными ранами, вместо ИКБ N 1 - 2 беременные женщины, 11 чел. с травмами
глаз при укусах, 6 человек с травмами ЛОР-органов при укусах, 4 человека с травмами
половых органов и 5 человек с травмами другой локализации. Из
госпитализированных в январе - феврале 2002 г. 880 пострадавших 100 человек
были госпитализированы не по показаниям, в том числе с отягощенным
аллергическим анамнезом (22%), травмой ЛОР-органов (6%), травмой глаза (3%),
травмой, осложненной гнойной хирургической инфекцией (2%) и т.д.
Для улучшения оказания антирабической
помощи в г. Москве необходимо:
1. Начальникам управлений здравоохранения
административных округов, главным врачам лечебно - профилактических учреждений
городского подчинения:
1.1. Довести до сведения медицинских
работников данное письмо и принять меры по устранению недостатков в организации
антирабической помощи населению.
1.2. Обеспечить подготовку медицинских
работников, оказывающих антирабическую помощь населению, по вопросам вакцинно -
сывороточной профилактики бешенства.
1.3. Обеспечить безусловное выполнение:
1.3.1. приказа Комитета здравоохранения
Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г.
Москвы от 11.08.98. N 459/139/235 "Об организации
комплекса мероприятий по профилактике бешенства" по проведению всего
комплекса мероприятий по профилактике бешенства;
1.3 2. приказа Главного медицинского
управления г. Москвы и Московской городской санэпидстанции от 29.09.92/08.10.92
N 381/105 "О порядке выявления, учета и регистрации необычных реакций и
поствакцинальных осложнений при проведении профилактических прививок".
1.4. Представлять в Комитет
здравоохранения Москвы в соответствии с приказом Комитета здравоохранения
Москвы от 16.11.99 г. N 499 "О предоставлении внеочередных донесений о
случаях инфекционных заболеваний в лечебно - профилактических учреждениях"
донесения о каждом случае бешенства, необычной реакции (осложнении, шоке, смерти)
после применения медицинских иммунобиологических препаратов для профилактики
бешенства (вакцины, сыворотки, иммуноглобулины).
1.5. Обеспечить
оформление медицинской документации в установленном порядке гражданам на
получение государственных пособий в случае возникновения у них поствакцинальных
осложнений после применения иммунобиологических препаратов по профилактике
бешенства в соответствии с письмом Минздрава России от 27.06.2001 г. N
2510/6662-01-32, постановлениями Правительства Российской Федерации от 2.08.99
N 885 "Об утверждении перечня поствакцинальных осложнений, вызванных
прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и
профилактическими прививками по эпидемическим показаниям,
дающим право гражданам на получение государственных единовременных
пособий", и от 27.12.2000 г. N 1013 "О порядке выплаты
государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций
гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений",
объявленных письмом Комитета здравоохранения Москвы от 30.07.2001 г. N
31-13-7257 "О порядке оформления медицинских документов гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений".
2. Главному врачу Станции скорой и
неотложной медицинской помощи Элькису И.С. обеспечить госпитализацию больных в
стационары строго по показаниям, предусмотренным приложением 3 приказа Комитета
здравоохранения Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения
ветеринарии г. Москвы от 11.08.98 N 459/139/235 "Об организации комплекса
мероприятий по профилактике бешенства".
Первый заместитель председателя
Комитета здравоохранения
С.В.ПОЛЯКОВ