УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения СССР
П.Н.БУРГАСОВ
4 февраля 1986 г. N 28-6/5
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ <*>
ПО ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗУ, ДИАГНОСТИКЕ, КЛИНИЧЕСКОЙ
СИМПТОМАТИКЕ И МЕРАХ ПРОФИЛАКТИКИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
СИНДРОМА ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД) ПРИ
МАНИПУЛЯЦИЯХ ПО ЗАБОРУ И ИССЛЕДОВАНИЯХ
КРОВИ
--------------------------------
<*> Методические указания
разработаны Центральным научно-исследовательским институтом гематологии и
переливания крови Министерства здравоохранения СССР.
В соответствии с приказом Минздрава СССР
N 919-ДСП от 11.07.85 разрабатывается система эпиднадзора и профилактики СПИД в
службе крови. Настоящее письмо содержит предварительную информацию об этой
проблеме.
Термин "синдром приобретенного
иммунодефицита" (СПИД) предложен для обозначения сложного заболевания,
развивающегося в организме человека вследствие непосредственного
цитопатогенного действия на лимфоциты возбудителя СПИД - человеческого
Т-лимфотропного вируса HTLV-III/LAV, выделенного в США (Human T-lymphotropic
virus типа III, HTLV-III) и одновременно в институте Пастера, Париж
(Lymphadenopathy associated virus, LAV).
СПИД является заболеванием инфекционной
этиологии и характеризуется угнетением клеточного иммунитета, проявляющимся
лимфоаденопатией, абсолютным уменьшением уровня лимфоцитов и соотношения
хелперов и супрессоров, повышением уровней иммуноглобулинов g, M и A, снижением
ответа мононуклеарных клеток на антигены и митогены; заметно ослаблена также
реакция антителообразования на полисахаридные и белковые антигены, что
указывает на поражение функций не только Т-, но и
В-лимфоцитов. В результате этого организм человека становится восприимчив к
любой банальной инфекции.
СПИД впервые был зарегистрирован в США в
1981 г., но сообщения о новом, редком заболевании с тяжелым течением и
летальным исходом появлялись с 1979 г. Количество случаев заболеваний СПИД
непрерывно увеличивается как в США, так и в Западной Европе, Африке и островах
Карибского моря.
Изучение эпидемиологии СПИД в США
свидетельствует, что пути передачи инфекции аналогичны вирусному гепатиту B.
Решающим моментом для передачи термолабильных и влагозависимых ретровирусов
является проникновение их из спермы, через слизистые оболочки в кровяное русло.
Вирус СПИД передается: при повреждениях кожи и слизистых через инъекционные
иглы; контаминированную кровь или ее продукты при трансфузиях; со спермой при
интимных контактах среди гомосексуалистов, наркоманов и лиц, ведущих
беспорядочную половую жизнь; с молоком матери ребенку; от инфицированной
беременной женщины плоду.
Примерно 3/4 всех случаев СПИД составляют
заболевания среди гомосексуальных и бисексуальных мужчин; 15% людей,
принимающих наркотики внутривенно, около 4% - уроженцы Гаити, по 1% -
женщины-партнерши бисексуальных мужчин, а также больные гемофилией, подвергающиеся
трансфузиям крови и ее продуктов. Растет заболеваемость СПИД среди детей. Это
дети больных СПИД или относящиеся к группе риска дети, страдающие гемофилией и
дети, подвергающиеся гемотрансфузиям.
Инкубационный период при
СПИД колеблется от 3 месяцев до 5 лет (от 9 до 30
месяцев, если вирус передается в результате половой связи, от 4 до 58 месяцев -
при переливании контаминированной крови и ее продуктов).
Клиническое течение СПИД варьирует в
широких пределах от развернутой клинической картины, характеризующейся
развитием у больного различных инфекций или саркомы Капоши до стертых форм
болезни. Некоторые авторы рассматривают развитие инфекционных и неопластических
осложнений иммунодефицита как тяжелую стадию заболевания. Этому предшествует
длительный период, а затем так называемый ранний продромальный период СПИД,
заключающийся в появлении потери веса, диареи более месяца, астении,
интермиттирующей беспричинной лихорадки, прурите, кожной сыпи, лимфоаденопатии
с поражением более 2 лимфатических узлов экстраингвинальной локализации, реже в
пневмонии и в психоневрологических проявлениях. Наиболее частыми симптомами в
ранней стадии заболевания являются резкая потеря веса - 10% от веса тела (81%),
прурит или сыпь (84%), лихорадка (74%), лимфоаденопатия (61%). Инфекционные осложнения с вовлечением в патологический процесс, в
первую очередь, органов дыхания (пневмоцистные пневмонии), центральной нервной
системы (энцефалопатии), желудочно-кишечного тракта (энтериты, стоматиты), кожи
(дерматиты), мочевой системы (нефротический синдром), являющиеся основной
причиной смертности при СПИД, вызываются различными условно-патогенными
возбудителями.
Существует также пре-СПИД
или лимфоаденопатический синдром, при котором в 10% случаев развивается опасная
для жизни инфекция. Клиническая картина характеризуется персистирующей
генерализованной лимфоаденопатией, ночными потами, лихорадкой, потерей в весе.
Развитие подобной клинической картины у людей, входящих в группу риска, должно
настораживать врачей и требует проведения детального иммунологического и
вирусологического обследования.
К группе риска заболевания СПИД
относятся:
- гомосексуалисты, имеющие большое число
партнеров;
- женщины, ведущие беспорядочную половую
жизнь и рожденные ими дети;
- лица, употребляющие внутривенно наркотики
и в больших количествах алкоголь;
- лица, постоянные реципиенты крови, ее
компонентов и препаратов свертывающих факторов; больные гемофилией,
серповидно-клеточной анемией и талассемией, больные с лимфопролиферативными
заболеваниями;
- близкие родственники больного СПИД;
- лица, возвращающиеся из длительных
(более 3-х месяцев) зарубежных командировок.
Диагностика ранних и продромальных
проявлений СПИД производится на основании:
1. Наличия анамнестических данных о
принадлежности к одной из перечисленных групп риска.
2. Наличия клинико-лабораторных
подтверждений:
- симптомы иммунологической
недостаточности;
- панцитопения и лимфопения (менее 1500
куб. мм);
- тромбоцитопения (менее 100.000 куб.
мм);
- гемолитическая анемия;
- гаммаглобулинемия (свыше 15 г/л);
- поликлональная активация
иммуноглобулинов;
- кожная анергия.
Окончательное подтверждение диагноза СПИД
производится в специализированных учреждениях: институт иммунологии МЗ СССР,
институт вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР на основании клинических
данных, наличия маркеров вируса HTLV-III и количественного определения
содержания Т-хелперов и Т-супрессоров. Характерным для СПИД является резкое
снижение Т-хелперов (ОКТ4) и снижение соотношения
количества хелперов/супрессоров (менее 1,5).
Диагноз СПИД позволяет отвергнуть:
- наличие злокачественного (или
гематолитического) заболевания до развития симптоматики;
- наличие изолированной хронической
инфекции;
- врожденный иммунодефицит.
Лечение СПИД сводится к воздействию на
присоединившиеся заболевания (инфекционные, опухолевые). Применяют
противоопухолевые и противоинфекционные препараты и иммуномодуляторы.
Этиотропная терапия ретровирусной
инфекции на современном уровне знаний не разработана, летальность высока, в
связи с этим большое значение приобретают ранняя диагностика и профилактика.
Для обнаружения маркеров вируса HTLV-III хорошо себя зарекомендовал иммуноферментный
метод (ELISA).
Антитела к вирусу HTLV-III выявляются у
подавляющего большинства больных СПИД и лимфоаденопатическим синдромом. В
единичных случаях антитела находят и у здоровых лиц. Наличие их свидетельствует
о том, что имел место контакт с возбудителем. Остается неизвестным роль
специфических антител при данном заболевании, защищают ли они от повторного
инфицирования и в какой мере контагиозны люди, имеющие антитела.
Из общего числа серопозитивных по анти-HTLV-III наибольшую часть составляют здоровые носители,
лица с субклиническими формами заболевания, больные в инкубационном периоде, а
также нераспознанные случаи. Несравненно меньшую часть составляют больные с
лимфоаденопатией, минимальную часть - лица с установленным диагнозом СПИД. Предполагают,
что число серопозитивных лиц в США - 2,5 млн., ФРГ - 300000 человек.
Таким образом, необследованные образцы
крови и других биологических жидкостей человека должны рассматриваться как
потенциально инфицированные и работа с ними требует соблюдения мер
предосторожности.
С целью профилактики передачи
инфекционных агентов (вируса СПИД, вирусов гепатита B, ни A, ни B,
цитомегаловируса, сифилиса и др.) в учреждениях службы крови и гематологических
отделениях необходимо осуществлять следующий комплекс мероприятий:
1. Для предупреждения заражения СПИД при
переливаниях крови и ее продуктов рекомендуется:
1.1. Отстранять от донорства лиц,
относящихся к группам высокого риска заражения СПИД.
1.2. При медицинском освидетельствовании
доноров тщательно собирать анамнез с выяснением принадлежности их к группам
высокого риска.
1.3. Осуществлять клинико-лабораторное
обследование доноров, обращая особое внимание на выявление ранних и
продромальных проявлений СПИД, таких как астения, снижение веса тела, потеря
аппетита, персистирующая лихорадка, ночные поты, лимфоаденопатия, длительная
диарея, которые служат противопоказаниями к сдаче крови. В случае выявления
вышеуказанных симптомов донор подлежит углубленному обследованию.
1.4. Тестировать каждую дозу крови на
наличие антител к вирусу СПИД с обязательным последующим подтверждением
положительных образцов в региональных контрольных лабораториях.
1.5. Все дозы крови, положительные на анти-HTLV-III в повторном тесте, должны быть изъяты из
употребления, а лиц, имеющих антитела к вирусу СПИД, исключать из числа доноров
крови и плазмы.
1.6. Ограничивать переливания крови
строгими показаниями.
1.7. Предусматривать тепловую обработку
концентратов свертывающих факторов и предпочтительно получать их из небольших
пулов крови.
2. Ответственность за организацию и
проведение комплекса санитарно-противоэпидемических и дезинфекционных
мероприятий в учреждениях службы крови и в гематологических стационарах несет
главный врач СПК или заведующий гематологическим отделением:
2.1. Запрещается вносить в помещение
лабораторий пальто, головные уборы, уличную обувь, зонты, а также продукты
питания.
2.2. Хранение пищевых продуктов
(завтраков сотрудников и т.д.) разрешается только в специально отведенном для
этой цели помещении, изолированном от лаборатории.
2.3. Инструктаж среднего и младшего
медицинского персонала по выполнению дезинфекционных мероприятий на рабочих
местах и контроль за ними осуществляет старшая
медицинская сестра отделения (лаборатории).
2.4. Дезинфицирующие растворы применяют
свежеприготовленные.
3. Общие меры
предосторожности для СПИД аналогичны мерам, разработанным для вирусного
гепатита B. Медицинскому персоналу отделений и лабораторий особенно
следует избегать прямого контакта кожи и слизистых оболочек с кровью,
экскретами и секретами; для этого необходимо:
3.1. В отделениях и лабораториях работать
в спецодежде (хирургические халаты, шапочки) и сменной обуви, в которых не
выходить за пределы лаборатории.
3.2. Ограничить доступ в лабораторию
посторонних лиц.
3.3. Работать с исследуемым материалом в
резиновых перчатках, все повреждения кожи на руках должны быть закрыты
лейкопластырем или напальчниками.
3.4. Особое внимание следует обращать на
условия забора крови (а также других биологических жидкостей), чтобы исключить
заражение. Работать следует осторожно во избежание случайных уколов и порезов
острым инструментарием, разбитой посудой и т.п.
3.5. Аккуратно открывать пробки бутылок,
флаконов, пробирок с кровью, плазмой или другими секретами, не допуская
разбрызгивания содержимого. Рекомендуется работать в 4-слойных марлевых масках
и в защитных очках.
3.6. В случае загрязнения рук или
перчаток кровью или другими секретами следует немедленно обработать их
тампоном, обильно смоченным в растворе антисептика (0,1% раствор дезоксона-1
или раствор 2% перекиси водорода в 70 град. спирте, 70 град. спирт) с
последующим мытьем теплой проточной водой с мылом.
3.7. На рабочих столах должны находиться
банки с дезинфицирующим раствором для обработки пипеток, пробирок, предметных
стекол.
3.8. Предметные стекла, пипетки,
пробирки, меланжеры, бутылки, флаконы, загрязненные кровью или другими
биологическими жидкостями, рассматривать как потенциально инфицированные и
перед мытьем всю стеклянную посуду полностью погружать на 2 часа в один из
следующих дезинфицирующих растворов: 5% раствор гипохлорида натрия; 3% раствор
хлорамина Б; раствор 4% перекиси водорода с 0,5%
раствором моющего средства; 1% раствор нейтрального гипохлорида кальция, после
чего мыть теплой проточной водой и стерилизовать.
3.9. Поверхность рабочих столов
периодически, а в случае загрязнения кровью или секретами немедленно дважды
протирать ветошью, обильно смоченной в одном из дезинфицирующих растворов: 3%
раствор хлорамина Б; 0,5% раствор сульфохлорантина; 1%
раствор нейтрального гипохлорита кальция; раствор 4% перекиси водорода с 0,5%
раствором моющего средства; 1% хлордезин.
3.10. Обращаться с оборудованием и
инструментами, имеющими прямой контакт с инфекционным материалом, как с потенциально зараженными.
3.11. Не допускать перорального
заражения, для этого по возможности работать автоматическими микропипетками,
при работе со стеклянными пипетками использовать обязательно автоматические
устройства, а при их отсутствии шланги, груши. Запрещается принимать пищу, пить
и пользоваться косметикой на рабочем месте.
3.12. После окончания работы, а также в
каждом отдельном случае выхода сотрудников из лаборатории в течение дня,
уходящий обязан убрать материал со стола, обработать стол дезинфицирующим
раствором, а руки, после обеззараживания 70 град. спиртом, тщательно вымыть
водой с мылом.
3.13. Следует предусмотреть специальную
маркировку всех исследуемых образцов и медицинского инструментария от лиц,
подозрительных на СПИД, с последующей обособленной их обработкой.
3.14. Биологические отходы от больных,
подозрительных на СПИД, перед выбросом должны быть обеззаражены (сухой хлорной
известью 1:2 или нейтральным гипохлоритом кальция 1:2; время выдержки - 120
мин.). Режим обеззараживания в автоклаве 2 кгс/кв. см в течение 60 мин.
3.15. Посуду, предметы ухода за больными
следует обеззараживать погружением в один из следующих дезинфицирующих
растворов на 2 часа: раствор 4% перекиси водорода с 0,5% раствором моющего
средства; 1% раствор сульфохлорантина; 3% раствор хлорамина Б;
1% раствор нейтрального гипохлорита кальция.
3.16. Белье больных, подозрительных на
СПИД, замачивать в дезрастворе на 2 часа в баке с крышкой (3% раствор хлорамина Б; 1% раствор сульфохлорантина); уборку полов, поверхностей
мебели проводить также с использованием дезрастворов (раствор 4% перекиси
водорода с 0,5% раствором моющего средства; 3% раствор хлорамина Б; 1% раствор
сульфохлорантина или нейтрального гипохлорита кальция).
4. Обо всех случаях,
подозрительных на СПИД, сообщать в ЦНИИГПК (г. Москва, 125167, Новозыковский
пер., д. 4) и в Институт иммунологии (г. Москва, 115478, Каширское шоссе, д.
5).
5. Донор-реципиент может быть
информирован о вирусоносительстве только после установления и подтверждения
окончательного диагноза в специализированных учреждениях и взят на контроль в
институте иммунологии МЗ СССР.
Перечень действующей
нормативно-технической документации:
1. Отраслевой стандарт "Стерилизация
и дезинфекция изделий медицинского назначения". ОСТ 42-21-2-85.
2. Приказ Минздрава СССР N 752 от 8 июля
1981 г. "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными
гепатитами".
3. Временная инструкция "О
противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным вирусом СПИД или
подозрительным на его содержание" N 28-6/24 от 12 ноября 1985 г.,
утверждена МЗ СССР.
4. "Инструкция о
противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным
на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I и II группы" МЗ
СССР, Саратов, 1979 г.
СОГЛАСОВАНО
Начальник Главного Управления
лечебно-профилактической
помощи Минздрава СССР
А.М.МОСКВИЧЕВ
Начальник Главного Управления
карантинных инфекций
Минздрава СССР
В.П.СЕРГИЕВ