ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

ПРИКАЗ

 

18 апреля 2003 г.

 

N 191

 

О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИФТЕРИЕЙ В МОСКВЕ

 

В настоящее время в Москве сохраняется напряженная ситуация по дифтерии. После 1998 г. не произошло заметного снижения заболеваемости и бактерионосительства возбудителя дифтерии. В 2002 г. зарегистрировано 134 больных (показатель 1,46 на 100 тыс. населения), тогда как в 1998 г. эти показатели составили 146 и 1,68. Произошло увеличение абсолютного числа и удельного веса тяжелых больных с 12,5% в 1999 г. до 28,6 - 29,4% в 2000 и 2001 гг., 33,0% в 2002 г. с одновременным ростом числа умерших (1999 г. - 2, 2000 г. - 4, 2001 г. - 6, 2002 г. - 9).

Вместе с тем на 01.01.02 г. согласно данным на 3,5 млн. взрослого населения 98,6% взрослых получили прививки против дифтерии в последние 10 лет. Охват прививками детей и подростков достиг 99,7%. Охват прививками детей в декретированные сроки по сравнению с 1998 г. увеличился: законченной вакцинацией в возрасте 6-12 мес. с 88,8 до 95,2%, первой ревакцинацией к 3-м годам - с 87,9% до 96,1%.

Среди больных дифтерией по-прежнему в 2002 г. преобладали взрослые - 72,4%, доля непривитых составила у них 61,8%, а коэффициент тяжести - 43,3%. В возрастных группах 50-59 лет и 60 лет и старше отмечен максимальный удельный вес непривитых среди заболевших - 73,4 и 81,2%, а также наиболее высокие показатели тяжести - 84,2 и 75,0%, летальности - 21,0 и 18,7%.

Подростки составили 3,7%, были привиты и болели легко. Среди детей в 2002 г. коэффициент тяжести увеличился в 4 раза - 28,1 против 6,9% в 2001 г., были зарегистрированы летальные исходы (6,2%) за счет участия в эпидпроцессе дифтерии приезжих непривитых детей из стран СНГ.

Группами риска по тяжести дифтерии по-прежнему являлись неработающее население трудоспособного возраста, пенсионеры и инвалиды. Они составили в 2001-2002 гг. 54,5 и 47,3% среди заболевших взрослых, из 13 умерших 10 относились к этим социальным группам.

В последние годы число бактерионосителей возбудителя дифтерии ежегодно увеличивалось: 93 в 2000 г., 100 - в 2001 г. и 132 - в 2002 г. Большинство носителей среди детей (66,6%) и взрослых (73,8%) были выявлены по эпидемиологическим показаниям в организованных коллективах (школы, интернаты, психиатрические стационары).

В январе-марте 2003 г. не произошло снижения заболеваемости, продолжается регистрация очагов дифтерии (больных и бактерионосителей) в учреждениях психоневрологического профиля, умерло 2 больных.

В 2003-2004 гг. перед ЛПУ города стоит задача проведения массовой ревакцинации взрослого населения, которое получило прививки против дифтерии в 1993-1994 гг.

В целях дальнейшего снижения уровня заболеваемости и предупреждения нового эпидемического подъема дифтерии в г. Москве приказываю:

1. Утвердить:

1.1. инструкцию "Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами дифтерии и носителями токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 1);

1.2. инструкцию "Санация бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии" (приложение 2);

1.3. инструкцию "Стандартное определение случая дифтерии" (приложение 3).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить контроль за:

2.1. организацией и проведением в лечебно-профилактических учреждениях профилактических прививок взрослому и детскому населению в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами МЗ РФ СП 3.1.2.1108-02 "Профилактика дифтерии" от 01.06.02 г. и приказом Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 22.11.2001 г. N 516/215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям";

2.2. достижением и поддержанием 95% охвата профилактическими прививками против дифтерии детей и взрослых в декретированные сроки;

2.3. постоянным взаимодействием руководителей ЛПУ с главами управ районов административных округов, органами внутренних дел и социальной защиты населения в вопросах иммунизации против дифтерии социально-неблагополучных контингентов и мигрирующего населения;

2.4. активным врачебным наблюдением больных ангинами с патологическими наложениями на миндалинах, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами в течение не менее 3-х дней с момента обращения  и обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в срок до 24 часов от первичного обращения;

2.5. госпитализацией в первый день обращения за медицинской помощью больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, а также больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами - непривитых против дифтерии, одиноких пенсионеров,  инвалидов и проживающих в учреждениях круглосуточного пребывания (дома ребенка, детские дома, социальные приюты, дома престарелых и инвалидов), общежитиях, социально неблагополучных и многодетных семьях;

2.6. правильным оформлением направлений на госпитализацию этих больных (п. 2.5.) с указанием сведений о прививках, результатах бактериологического обследования на дифтерию (дата взятия материала, дата ответа, токсигенность, биовариант) и динамике клинических симптомов;

2.7. своевременным проведением противоэпидемических мероприятий в очагах больных дифтерией и бактерионосителей возбудителя дифтерии по месту проживания, посещения детского дошкольного учреждения, учебы и работы (бактериологическим обследованием контактных и их иммунизацией по показаниям, а также клиническим наблюдением в течение 7 дней) с обращением особого внимания на социально неблагополучный контингент и мигрирующее население;

2.8. обследованием с профилактической целью на дифтерию лиц, поступающих на работу в детские дома, дома ребенка, интернаты психоневрологического профиля для детей и взрослых, противотуберкулезные детские санатории, а также детей и взрослых, направляемых в эти учреждения;

2.9. проведением серологического контроля с целью оценки иммунологической защищенности населения от дифтерии с учетом показателей эпидемиологического неблагополучия в соответствии с методическими указаниями Минздрава России МУ 3.1.1082-01 от 01.01.02 г. "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией";

2.10. организацией и проведением серологических исследований с целью реабилитации прививочного анамнеза у детей и взрослых, у которых отсутствуют сведения о профилактических прививках;

2.11. за ежегодной подготовкой врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц и психоневрологических интернатов по вопросам клиники, ранней диагностики, лечения и профилактики дифтерии;

2.12. направлением врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц и психоневрологических интернатов на семинарские занятия в городской учебно-методический центр по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами массовой иммунизации, на базе инфекционной клинической больницы N 1;

2.13. работой по информированию населения о ситуации по дифтерии, ее профилактике, неблагоприятном течении дифтерии у непривитых детей и взрослых, ранних симптомах тяжелых форм и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью;

2.14. организацией и проведением профилактических прививок взрослому населению силами прививочных бригад на предприятиях и в учреждениях, а также на дому лицам, относящимся к социально неблагополучным контингентам, в строгом соответствии с требованиями приказа Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 22.11.2001 г. N 516/215 "О региональном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям";

2.15. подготовкой к внедрению в лечебно-профилактических учреждениях учета профилактических прививок взрослого и детского населения с использованием компьютерной программы АИС "Иммунизация";

2.16. проведением в лечебно-профилактических учреждениях серологических исследований по определению напряженности иммунитета к дифтерии заболевших привитых детей и взрослых по 5-й день от начала заболевания включительно с целью верификации диагноза;

2.17. наличием неснижаемого запаса противодифтерийной сыворотки (не менее 100 тыс. ME) в приемных отделениях городских больниц;

2.18. направлением умерших от дифтерии в патологоанатомическое отделение инфекционной клинической больницы N 1 (ИКБ N 1) для проведения вскрытия;

2.19. направлением секционного материала от умерших (если при вскрытии возникло подозрение на дифтерию) в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для проведения бактериологического исследования;

2.20. направлением нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных с подозрением на тяжелые формы и умерших при клинико-морфологическом подозрении на дифтерию, в микробиологическую лабораторию ИКБ N 1 для уточнения их биологических характеристик;

2.21. своевременной информацией начальника отдела медицинской помощи матерям и детям Прошина В.А. о регистрации тяжелых форм дифтерии у привитых детей;

2.22. использованием в практической работе пособия для врачей "Особенности клиники дифтерии в условиях циркуляции возбудителя высокой степени токсигенности. Ранняя диагностика гипертоксической и токсической дифтерии", Москва, 2002 г. МЗ РФ, МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского, контактные тел. 459 1178, ИКБ N 1 тел. 490 1414.

3. Главным врачам стационаров психиатрического и психоневрологического профиля обеспечить:

3.1. госпитализацию пациентов в плановом порядке только при наличии у них сведений о профилактических прививках против дифтерии в соответствии с действующим календарем и результата бактериологического обследования на дифтерию (не позднее 7 дней от даты взятия материала);

3.2. проведение серологических исследований по определению напряженности антитоксического иммунитета к дифтерии у больных, поступающих на госпитализацию по экстренным показаниям и не имеющих сведений о профилактических прививках, для решения вопроса об их иммунизации; а также бактериологического обследования на дифтерию этих пациентов в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией" МУ 3.1.1082-01 от 01.01.02 г.;

3.3. направление на госпитализацию в ИКБ N 1 в первый день заболевания (выявления) больных дифтерией, с подозрением на дифтерию и бактерионосителей возбудителя дифтерии, больных ангинами, паратонзиллярными абсцессами и стенозирующими ларинготрахеитами.

4. Главному врачу СС и НМП Элькису И.С. и главному врачу Инфекционной клинической больницы N 1 Малышеву Н.А. обеспечить госпитализацию больных дифтерией, с подозрением на дифтерию, ангинами и бактерионосителей токсигенных коринебактерий дифтерии детей и взрослых в Инфекционную клиническую больницу N 1.

5. Начальнику отдела медицинской помощи матерям и детям Прошину В.А. совместно со специалистами ЦГСЭН в г. Москве обеспечить проведение служебных расследований тяжелых форм дифтерии, сопряженных с риском летального исхода, у привитых детей.

6. Главному врачу  городского  консультативно-диагностического  центра по специфической иммунопрофилактике Фисенко В.А. обеспечить:

6.1. диспансерное наблюдение за детьми и подростками с отягощенным соматическим анамнезом для решения вопроса об их иммунизации, в том числе против дифтерии;

6.2. контроль за организацией и проведением прививочной работы в лечебно-профилактических  учреждениях,  обслуживающих  детское  население,  и обоснованности оформления медицинских отводов.

7. Начальнику бюро судебно-медицинской экспертизы Жарову В.В., главному патологоанатому Зайратьянцу О.В., главному детскому патологоанатому Талалаеву А.Г. обеспечить своевременную доставку по письменному запросу копий протоколов судебно-медицинских, патологоанатомических и гистологических исследований умерших от дифтерии в патологоанатомическое отделение ИКБ N 1.

8. Главному специалисту по инфекционным болезням и СПИДу Департамента здравоохранения Малышеву Н.А., специальному помощнику руководителя Департамента здравоохранения по дифтерии Корженковой М.П. продолжить обучение врачей лечебно-профилактических учреждений, городских больниц и психоневрологических интернатов на семинарских занятиях в городском учебно-методическом центре по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики.

9. Главному врачу ИКБ N 1 Малышеву Н.А. обеспечить проведение вскрытий умерших от дифтерии, прием секционного материала и нетоксигенных штаммов коринебактерий дифтерии, выделенных от больных тяжелыми формами и умерших от дифтерии, а также проведение бактериологического исследования материала.

10. Заместителю руководителя Департамента здравоохранения Соболеву В.А. - обеспечить финансирование работы Городского учебно-методического центра по дифтерии и другим инфекциям, управляемым средствами массовой иммунизации.

11. Главному специалисту по отоларингологии Крюкову А.И., главному врачу Тушинской детской больницы Смирнову В.Ф. организовать оперативное лечение хронического тонзиллита у длительных бактерионосителей возбудителя дифтерии.

12. Считать утратившими силу приказы:

- Комитета здравоохранения и Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 08.07.99 г. N 323/105 "О мерах по предупреждению нового эпидемического подъема заболеваемости дифтерией в г. Москве";

- Комитета здравоохранения от 20.08.98 г. N 482 "О случае смерти от дифтерии ребенка Ш";

- Комитета здравоохранения от 09.10.2001 г. N 447 "Об улучшении бактериологической диагностики дифтерии".

13. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы Полякова С.В.

 

Руководитель Департамента

здравоохранения города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 18 апреля 2003 г. N 191

 

ИНСТРУКЦИЯ

"ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ

ДИФТЕРИИ И НОСИТЕЛЯМИ ТОКСИГЕННЫХ

КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"

 

1. Реконвалесценты дифтерии и носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат диспансерному наблюдению в течение 3-х месяцев после выписки из стационара. Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом и врачом кабинета инфекционных заболеваний.

2. Первичный осмотр реконвалесцента дифтерии проводится участковым врачом или врачом кабинета инфекционных заболеваний совместно с отоларингологом и кардиоревматологом. Составляется индивидуальный план наблюдения, включающий в себя ежемесячный осмотр и бактериологическое обследование на дифтерию, исследование мочи и крови, а также электрокардиографию через 7-10 дней после выписки из стационара, выявление и лечение заболеваний ротоглотки и носа. Кроме того, проводится лечение, рекомендованное при выписке из стационара. На реконвалесцента заводится карта диспансерного наблюдения (ф. 30).

3. В случае выписки реконвалесцентов с остаточными явлениями миокардита или полирадикулонейропатии лечение продолжается согласно рекомендации стационара под наблюдением кардиоревматолога или невропатолога. У части больных, выписанных преждевременно по их настоянию или самовольно покинувших стационар, возможно прогрессирование тяжести миокардита и полинейропатии. В этих случаях необходима повторная госпитализация больных в тот же стационар.

4. Диспансерное наблюдение носителей токсигенных коринебактерий дифтерии включает ежемесячный осмотр участковым врачом, врачом кабинета инфекционных заболеваний, бактериологическое обследование и осмотр отоларинголога с целью выявления и лечения хронической патологии ротоглотки и носа.

5. Снятие с учета реконвалесцента дифтерии проводится комиссионно с участием участкового врача, врача кабинета инфекционных заболеваний, заведующего отделением поликлиники, эпидемиолога - не ранее 3-х месяцев после выписки из стационара и при наличии 2-х отрицательных анализов на дифтерию. Комиссия оформляет эпикриз.

6. Непривитые дети, перенесшие дифтерию, подлежат 2-й вакцинации против дифтерии через 6 месяцев после выздоровления, при этом заболевание учитывается как первая вакцинация. Последующие ревакцинации проводятся согласно срокам, установленным для используемых препаратов.

Взрослые, перенесшие тяжелые формы дифтерии, подлежат вакцинации АД-М или АДС-М анатоксином через 6 месяцев после выздоровления и последующей ревакцинации через 30-45 дней. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

Взрослые, ранее не прививавшиеся против дифтерии, преимущественно в возрасте старше 40 лет, перенесшие легкую или среднетяжелую форму дифтерии, подлежат дополнительно вакцинации через 6 месяцев после выздоровления. Последующие ревакцинации каждые 10 лет.

7. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из больницы вопрос о госпитализации решается комиссионно с участием эпидемиолога. В случае длительного выделения возбудителя дифтерии наблюдение продолжается до прекращения бактериовыделения. Санация проводится в соответствии с Инструкцией (Приложение 2 к данному приказу).

8. Контроль за диспансеризацией реконвалесцентов дифтерии и носителей возбудителя дифтерии осуществляется заведующим отделением поликлиники.

 

Заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

Специальный помощник руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы по дифтерии

М.П.КОРЖЕНКОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 18 апреля 2003 г. N 191

 

ИНСТРУКЦИЯ

"САНАЦИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ ТОКСИГЕННЫХ

КОРИНЕБАКТЕРИЙ ДИФТЕРИИ"

 

Бактерионосители возбудителя дифтерии - токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение ИКБ N 1. В случае категорического отказа от госпитализации после согласования с эпидемиологом ЦГСЭН административного округа санация носителей проводится под наблюдением поликлиники.

1. При выявлении бактерионосителей и/или их поступлении в стационар следует уточнить анамнестические данные о предшествующих острых заболеваниях с целью ретроспективной диагностики перенесенной дифтерии. Осмотр инфекциониста и отоларинголога должен уточнить диагноз заболевания или носительства. В первостепенную задачу отоларинголога входит диагностика и лечение хронической патологии ротоглотки и носа.

2. Бактерионосителям при их выявлении и/или поступлении в стационар назначается 2-х кратное бактериологическое обследование (ротоглотка, нос) с интервалом в один день. При получении отрицательных результатов обследования носитель подлежит выписке. Если установлена хроническая патология ротоглотки и носа, даются рекомендации для продолжения лечения по месту жительства.

3. При повторном высеве токсигенных коринебактерий дифтерии:

а) показано назначение антисептика широкого спектра действия "октенисепт" методом орошения или полоскания (у взрослых), смазывания миндалин (у детей), которое проводится 3-4 раза в день через 30 мин. после еды. При выделении возбудителя из носа одновременно проводится закапывание по 3 - 5 капель в нос. В течение часа не принимать воды, пищи, не полоскать рот. Длительность применения 5-7 дней. Больший срок (7 дней) целесообразен при хронической патологии ротоглотки. Меры предосторожности - не проглатывать, закрывать глаза при орошении ротоглотки (Инструкция по применению "октенисепта" в комплексном лечении больных дифтерией и для санации бактерионосителей. Департамент здравоохранения. Москва 1994 г.);

б) возможно назначение антибиотиков с учетом чувствительности к ним дифтерийного микроба. Дифтерийные микробы чувствительны к эритромицину, тетрациклину, левомицитину, пенициллину, рифампицину. Антибиотики назначают в возрастных дозах в течение 5-7 дней.

Кроме того, применяют полоскания горла, поливитамины, фитонциды.

Контрольные бактериологические исследования на дифтерию берут через 3 дня после отмены "октенисепта" или антибиотикотерапии - 2 посева из ротоглотки и носа с интервалом в один день.

С целью лечения хронического тонзиллита, фарингита, ринита или гайморита по назначению отоларинголога и физиотерапевта следует применять УВЧ, КУФ, лазеротерапию, аэрозоли, смазывание и др.

4. При повторном обнаружении после лечения возбудителя дифтерии пациенты направляются в дифтерийное отделение ИКБ N 1 на вакцинацию препаратом "Кодивак". В направлении следует указать сведения о проведенной терапии и диагноз отоларинголога.

5. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом - целесообразна тонзиллэктомия. Обнаружение токсигенных коринебактерий дифтерии у больных, оформляемых на тонзиллэктомию и аденотомию, не является препятствием для их оперативного лечения.

6. При повторном обнаружении возбудителя дифтерии после курса лечения антибиотиками и санации препаратом "Кодивак" допуск детей в организованные коллективы разрешается по согласованию с эпидемиологом окружного Центра госсанэпиднадзора.

 

Заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

Специальный помощник руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы по дифтерии

М.П.КОРЖЕНКОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 18 апреля 2003 г. N 191

 

СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДИФТЕРИЕЙ

 

Стандартное определение подтвержденного случая заболевания дифтерией включает:

- одно или несколько характерных проявлений дифтерии (см. ниже) плюс лабораторное подтверждение выделением токсигенных коринебактерий дифтерии; в редких случаях лабораторное подтверждение может быть получено четырехкратным и более увеличением антитоксина в парных сыворотках, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью;

- выделение токсигенных коринебактерий дифтерии из типичных поражений кожи слизистых оболочек (язвочка, рана, конъюнктива, влагалище).

- Характерные признаки дифтерии:

(а) местные - пленчатые налеты, фарингит, ларингит, тонзиллит, увеличение региональных лимфоузлов;

(в) прогрессирующие (распространенные) - стридор;

(с) злокачественные - плотный отек шеи (бычья шея или шея Цезаря), петехиальная сыпь и геморрагическое пропитывание слизистых оболочек и кожи, токсический сосудистый коллапс, острая почечная недостаточность, миокардит и (или) двигательный паралич через одну-шесть недель от начала заболевания.

Локализованные формы:

Дифтерия ротоглотки - кратковременное (не более 2-х дней) повышение температуры от субфебрильной до 38-39 град. С, боль при глотании не затрудняет прием пищи, неяркая гиперемия слизистой ротоглотки, умеренный отек миндалин и небных дужек, пленчатые налеты на миндалинах, умеренно увеличенные и слабо болезненные региональные лимфоузлы; при дифтерии налеты однородно фибринозные, в начале формирования - рыхлые паутинообразные либо желеобразные (прозрачные или мутнеющие), легко снимаются, сформированные налеты - плотные, снимаются с трудом и кровоточивостью.

Дифтерия носоглотки - кратковременное повышение температуры, затруднение носового дыхания, увеличение задне-шейных лимфоузлов, обнаружение фибринозных налетов при задней риноскопии.

Дифтерия носа - затруднение носового дыхания и сукровичные выделения, чаще односторонние, катарально-язвенное воспаление или фибринозные пленки, изначально появляющиеся на перегородке носа.

Дифтерия глаз - резкий отек век, обильное слизисто-гнойное отделяемое, гиперемия конъюнктивы, пленка на конъюнктиве одного или обоих век.

Дифтерия гениталий - катарально-язвенный или фибринозно-некротический уретрит или вульвит.

Распространенные формы:

Дифтерия ротоглотки - интоксикация умеренная, боль при глотании не затрудняет прием пищи, налеты распространяются на небные дужки, язычок, нижние отделы мягкого неба, боковые и заднюю стенки глотки, региональный лимфаденит умеренный, токсического отека слизистых оболочек ротоглотки и подкожной клетчатки шеи нет.

Дифтерия носа - распространение налетов в придаточные пазухи носа.

Дифтерия глаз - кератоконъюнктивит.

Дифтерия гениталий - налеты за пределами вульвы и головки полового члена.

Токсические формы:

Дифтерия ротоглотки - повышение температуры до 39-40 град. С с ознобом, головной болью и ломотой (артралгии - при гипертоксической форме), слабость, снижение аппетита, бледность; при токсической 3 степени и гипертоксической - головокружение, повторная рвота или тошнота, боли в животе, делириозное возбуждение с гиперемией лица. Продолжительность высокой температуры 3-5 дней, при гипертоксической - возможно снижение ниже нормы на 2-е сутки; болевые симптомы появляются рано, их количество соответствует степени тяжести: боль при глотании, затрудняющая прием пищи, болезненность лимфоузла, болевой тризм, боль в области шеи; при гипертоксической форме возможна анестезия болевых ощущений. Токсический отек слизистых ротоглотки - с максимальным распространением на твердое небо и в гортаноглотку, при гипертоксической форме - приводит к развитию фарингеального стеноза на 1-2 сутки. Цвет слизистых оболочек - от яркой гиперемии до резкой бледности, с цианозом и желтоватым оттенком, возможна обширная или ограниченная геморрагическая имбибиция. Фибринозные налеты сначала формируются на миндалинах, затем на местах токсического отека за их пределами, при 3 и гипертоксической - с гемморрагическим пропитыванием. Тонзиллярные лимфоузлы - увеличенные, болезненные и плотные; их размеры более 5 см - при гипертоксической дифтерии. Токсический отек подкожной клетчатки появляется над региональным лимфоузлом при гипертоксической форме - через несколько часов, при 3 степени - с конца 1-х начала 2-х суток, 2 степени - на 2-е сутки, 1 степени и субтоксической - на 2-3 сутки. В пользу наиболее тяжелых форм (3 степень и гипертоксическая) свидетельствуют быстрое распространение отека не только вниз до ключицы и ниже, но и на лицо и спину, плотный выпуклый отек и геморрагические проявления на коже, а также резкий приторно-сладкий запах. Токсические осложнения: инфекционно-токсический шок и тромбогеморрагический синдром с наиболее тяжелым поражением "шоковых органов" - отек мозга, геморрагический отек легких, "шоковая почка" и острая почечная недостаточность, кровоизлияние в надпочечники; миокардит, токсический нефроз, полирадикулонейропатия.

Токсические формы других локализаций - интоксикация, отек подкожной клетчатки вокруг очага фибринозно-некротического воспаления, над региональным лимфаденитом и за его пределами; токсические осложнения.

Дифтерийный круп - у детей раннего возраста последовательное появление кашля и осиплости, их усиление (катаральная стадия в течение 1-3 дней), затем с появлением фибринозных налетов в гортани присоединяется стенотическое дыхание (затруднение вдоха) с постепенным усилением степени стеноза в течение 2-3 дней (стенотическая стадия), асфиксия через 5-6 дней от начала болезни; у детей старшего возраста и взрослых - кашель и осиплость в течение 6-8 дней, когда стенотическое дыхание отсутствует, несмотря на формирование фибринозных пленок в дыхательных путях. Дыхательная обструкция знаменует начало предасфиктической фазы, поначалу имеет приступообразный характер, затем становится постоянной. Длительность предасфиктической фазы - 2 суток, в конце ее - асфиксия.

Дифтерия кожи (раны) - корки, плотный отек вокруг раны, флегмона с отсутствием гноя; обнаружение возбудителя дифтерии или появление токсических осложнений помогают установлению диагноза.

Окончательный диагноз дифтерии устанавливается при наличии налета и лабораторного подтверждения (выделение токсигенного штамма коринебактерий дифтерии) в мазках из глотки, носа и других поврежденных участков и (или) нескольких типичных клинических признаков и эпидемической ситуации.

Сочетание нескольких типичных признаков является показанием для начала специфической терапии. При подозрении на формы дифтерии, сопряженные с риском тяжелых осложнений, терапия начинается немедленно.

Отсутствие острого заболевания с патологическими наложениями (налетами), а также других типичных для дифтерии признаков, включая анамнестические данные, обнаружение в мазках токсигенных коринебактерий дифтерии позволяют установить диагноз "бактерионосительство возбудителя дифтерии".

 

Заместитель руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

 

Специальный помощник руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы по дифтерии

М.П.КОРЖЕНКОВА