"Диагностика и прогноз психических расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга. Методические рекомендации N 2003/44" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

Утверждаю

Статс-секретарь

Заместитель министра

Е.Д.ДЕДКОВ

21 апреля 2003 г.

Согласовано

Начальник Управления

научно-исследовательских

медицинских учреждений

С.Б.ТКАЧЕНКО

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СОТРЯСЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

N 2003/44

Аннотация

В методических рекомендациях представлена систематика психических расстройств острого периода сотрясения головного мозга; изложена прогностическая модель динамики депрессивных расстройств; определены предложения по лечебно-реабилитационной тактике и военно-врачебной экспертизе; представлена база нормативных данных когнитивной деятельности определенной возрастной группы населения; описаны информативные психофизиологические тесты оценки восстановления когнитивной деятельности лиц молодого возраста, перенесших сотрясение головного мозга.

Рекомендации адресованы организаторам здравоохранения, психиатрам, нейрохирургам и нейропсихологам.

Организация - разработчик: Московский научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Методические рекомендации подготовлены доктором медицинских наук, профессором В.Н.Красновым, доктором медицинских наук И.В.Доровских, кандидатом медицинских наук О.С.Зайцевым, кандидатом медицинских наук С.В.Ураковым, кандидатом медицинских наук А.В.Кузнецовой.

Введение

Проблема черепно-мозговой травмы в текущем столетии приобрела особое медико-социальное значение и становится все более актуальной с каждым десятилетием. В России черепно-мозговая травма составляет до 40% в общей структуре травматизма, а среди причин инвалидизации населения, наступивших вследствие всех травм, черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает первое место, составляя 25-30%. Согласно данным J.F.Kraus, в США стоимость лечения всех пострадавших с "легкой травмой мозга" в 1988 году составила 1 миллиард долларов и имеет тенденцию к постоянному росту. Известно, что у 60-90% пострадавших в остром периоде сотрясения головного мозга (СГМ) наблюдаются различные психические расстройства, как правило, непсихотические.

Клинические особенности и выраженность психических нарушений после СГМ, как и при других видах ЧМТ, определяются характером и тяжестью поражения мозга, глубиной и длительностью обусловленного им коматозного состояния, а также преморбидными индивидуальными особенностями больных. Среди последних особо значимыми представляются возраст, исходное состояние психического здоровья, правшество-левшество. Психопатологические нарушения при СГМ в наибольшей степени выражены сразу вслед за травмой и характеризуется спонтанной редукцией с частичным или полным восстановлением психической деятельности. Психические расстройства острого периода СГМ полиморфны и изменчивы. Наиболее часто встречаются явления т.н. транзиторной глобальной амнезии, астенические и преимущественно кратковременные депрессивные и тревожно-депрессивные расстройства. Возможны также гипоманиакальные эпизоды после СГМ. Нередко остаются вне поля зрения и внимания врачей когнитивные расстройства, оказывающиеся весьма значимыми для последующей социальной адаптации, а именно: снижение внимания, памяти, психической работоспособности, сохраняющиеся 30-35 дней после травмы. Вместе с тем литературные данные свидетельствуют о существенных расхождениях в оценке психопатологической структуры расстройств, возникающих в остром периоде СГМ, и тенденций их течения.

Все сказанное выше подтверждает практическую необходимость и актуальность разработки систематики психических расстройств острого периода СГМ, с обоснованием критериев ближайшего прогноза восстановления психической деятельности, трудоспособности и годности к военной службе, на основе клинико-психопатологического и психофизиологического комплексного исследования.

Новизна излагаемых ниже диагностических и прогностических подходов определяется комплексным анализом структуры и динамики психических нарушений острого периода сотрясения головного мозга, давшим возможность выделить основные их клинические особенности и закономерности течения у лиц молодого возраста. На основе единых методологических принципов нейропсихиатрии разработана систематика психических нарушений, развивающихся в остром периоде СГМ. Внесены существенные клинически и прогностически значимые уточнения в понимание патогенетических механизмов данных расстройств, в частности конкретизирована роль ситуационных, морфофункциональных, индивидуально-психологических факторов. Определено их влияние на клиническое оформление, динамику и ближайшие исходы психических нарушений острого периода СГМ. Обоснована многофакторность патогенеза этих нарушений. Показана информативность ряда методик психофизиологического исследования в качестве дополнительных критериев тяжести и прогноза течения психических расстройств у перенесших СГМ. Установлены новые экспертные критерии выраженности рассматриваемых нарушений с определением прогноза и возможностей восстановления трудо- и боеспособности. Предложен новый метод краткосрочного прогноза депрессивных нарушений острого периода СГМ, применимый уже при первичном исследовании пациента. Сформулированы предложения по лечебно-реабилитационной тактике и военно-врачебной экспертизе пострадавших для их возможного включения в стандарт обследования больных с СГМ.

Формула метода

Предложен метод комплексного психопатологического и нейропсихологического исследования больных в остром периоде сотрясения головного мозга, отличающийся а) применением разработанного теста оценки и воспроизведения заданных интервалов времени, заключающегося в определении расхождений между субъективной оценкой и объективной регистрацией интервалов между звуковыми сигналами, что позволяет повысить точность диагностики вариантов когнитивных, астенических и аффективных расстройств, и б) использованием по новому показанию методики дихотического прослушивания, заключающейся в установлении пропорции правильно воспроизведенных слов из серии прослушанных через наушники, выраженной коэффициентом правого уха (Кпу), значение которого выше 12,37% позволяет прогнозировать неблагоприятное течение депрессивных расстройств.

Новизна предлагаемого метода подтверждена Патентом N 2190957 "Способ оценки психического состояния", зарегистрированным в Госреестре 20.10.2002 г., Бюллетень N 29, и заявкой на изобретение N 2002110417 "Способ прогнозирования тяжести течения депрессивных расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга" (положительный результат экспертизы от 24.07.2002 г.).

Показания к применению метода

Лица молодого возраста с психическими нарушениями в остром периоде сотрясения головного мозга.

Противопоказания к применению метода

Предлагаемая систематика психических нарушений и прогностическая модель динамики депрессий не показаны для использования:

1. у больных с повторной или открытой ЧМТ;

2. у больных с ушибом или с давлением мозга.

Материально-техническое обеспечение метода

Для обеспечения данного метода используется оборудование, разрешенное к применению в общемедицинской практике. Кроме того, используются секундомер, аудиоплейер с наушниками, аудиокассета с записью 4 пар односложных слов в серии; с интервалом между словами 0,5 сек., между сериями - 20 сек.

Описание метода

В связи с многофакторностью психических нарушений острого периода СГМ для клинической и прогностической оценки этих расстройств требуется проведение комплекса клинических и параклинических методов обследования, учитывающих все аспекты соматического, нейрофизиологического состояния пациентов. Основным методом исследования является клинико-психопатологический. В целях формализации и унификации психических нарушений острого периода СГМ, сопоставимости и возможности проведения статистического и математического анализа весь массив данных, полученных в результате использования нижеперечисленных методов исследования заносится в клиническую карту, включающую ранжированные анамнестические и психопатологические признаки. В карту вносятся также результаты параклинических исследований, в частности: а) обзорной краниографии в 2 проекциях; б) компьютерной томографии головного мозга (при возможности); в) эхоэнцефалоскопии; г) электроэнцефалографии; г) люмбальной пункции; а также вегетологических показателей (минутного объема сердца), показателей функциональной асимметрии и данных нейропсихологического исследования. В ходе определения профиля функциональной асимметрии у всех пострадавших уточняется асимметрия слуха с помощью методики дихотического прослушивания <*>. Широко распространенный и стандартизованный вариант метода дихотического прослушивания составлен из односложных русских существительных, относительно часто используемых в обыденной жизни <*>. Испытуемым предъявляются 4 пары односложных слов в серии; интервал между словами 0,5 сек., между сериями - 20 сек. В предварительной инструкции больному объясняется необходимость запоминания возможно большего числа предъявляемых слов и их повторение в перерывах между сериями. После первого прослушивания всех серий наушники меняются местами и проводится второе прослушивание, для устранения возможных технических погрешностей. Далее вычисляется коэффициент правого уха (Кпу) равный отношению разности между количеством слов воспринятых правым и левым ухом, к общему числу слов, правильно воспроизведенных каждым испытуемым, выраженном в процентах, что позволяет давать количественную оценку степени функциональной асимметрии мозга и тем самым выгодно отличает метод от других.

Кпу = (Еп - Ел) / (Еп + Ел) x 100.

Положительное значение коэффициента правого уха (Кпу) свидетельствует о доминантности левого полушария по речи, отрицательное, соответственно, правого. Коэффициент, равный или близкий к нулю, предполагает амбивалентность полушарий по речи /Кок Е.П. и др., 1975/. Средний показатель Кпу равен +9,8%.

Для нейропсихологического исследования используется набор психофизиологических тестов для определения когнитивной деятельности: ОПЦ - оперативная память на цифры (количество воспроизведенных цифр); ЗПФ - зрительная память на геометрические фигуры (количество воспроизведенных фигур); ЗПЛ - зрительная память на литеры (количество воспроизведенных литер); АСП - арифметический счет с переключением - время (х 100 м/сек.); ИКС - исследование комбинаторных способностей по модифицированному тесту Kohsa -время (сек.); ОВ - объем внимания (количество знаков); ЗМР - зрительная моторная реакция - время (х 10 м/сек.).<**>

--------------------------------

<*> Кок Е.П. и соавт. Общее и различное в высших функциях симметричных отделов правого, левого полушарий мозга//Физиология человека. - 1975. - N 3. - С. 427-439.

<**> Психологические тесты /под редакцией А.А.Карелина. В 2-х томах. - М.: Гуманитарный центр ВЛАДОС, 1999/.

Тест проводится с использованием стандартного спортивного секундомера, который в каждой пробе включается одновременно с каждой командой экспериментатора "начали !". В 8 пробах на оценку возрастающих от пробы к пробе интервалов (2, 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60 сек.) команду "стоп" дает экспериментатор и просит испытуемого оценить интервал времени в секундах между командами. В 8 пробах на воспроизведение перечисленных выше интервалов команду "стоп" произносит испытуемый, субъективно отмеривший заданное количество секунд. Результаты каждой из проб регистрируются в протоколе и сравниваются с нормативными показателями. Вычисляют процент ошибок (долю проб, выходящих за нормативные значения - 20%), анализируют соотношение между оценкой и воспроизведением коротких и длинных интервалов, также дисперсию полученных результатов.

Таблица N 1

НОРМАТИВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЧУВСТВА ВРЕМЕНИ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нормативные показатели чувства времени по секундомеру │

├──────────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────────┤

│ время, с │ оценка, с │ воспроизведение, с │

│ │ min max │ min max │

├──────────────┼────────────────────────────┼─────────────────────────────┤

│ 2 │ 1.5 4 │ 1.7 2.1 │

│ 5 │ 4 8 │ 2.4 5.2 │

│ 10 │ 9 18 │ 5.9 11 │

│ 15 │ 13 24 │ 10 17.5 │

│ 20 │ 16.5 30 │ 14 24 │

│ 30 │ 25 45 │ 20 35 │

│ 45 │ 35 69 │ 30 55 │

│ 60 │ 46 90 │ 57 70 │

└──────────────┴────────────────────────────┴─────────────────────────────┘

Примечание: максимальное количество ошибок: 4 из 16.

Последовательность использования метода

Клиническая картина острого периода СГМ представлена у большинства больных нарушениями сознания, наблюдающимися сразу после сотрясения мозга, и последующими (вслед за восстановлением сознания) изменениями психической деятельности, которые систематизированы следующим образом:

1.0. Нарушения сознания:

1.1. оглушение умеренное;

1.2. оглушение глубокое;

1.3. сопор;

1.4. кома умеренная;

1.5. кома глубокая.

Последующие, за восстановлением сознания, психопатологические состояния:

2.0. Нарушения памяти:

2.1. симптомокомплекс конградной амнезии;

2.2. симптомокомплекс ретроградной амнезии;

2.3. дисмнестический симптомокомплекс.

3.0. Синдромы астении:

3.1. гипостенический синдром;

3.2. гиперстенический синдром;

3.3. синдром астении с психосенсорными нарушениями.

4.0. Синдром анозогнозии.

5.0. Аффективные расстройства:

5.1. Гипоманиакальный синдром:

5.1.1. синдром непродуктивной гипомании;

5.1.2. синдром продуктивной гипомании.

5.2.0. Гипотимические синдромы:

5.2.1. синдром тревожной (суб) депрессии;

5.2.2. синдром астенической (суб) депрессии.

1.0. Нарушения сознания

Нарушения сознания как правило, кратковременны, от нескольких секунд до 20 минут и выражаются в разных формах угнетения сознания. Имеется значимая зависимость длительности нарушенного сознания от наличия алкогольного опьянения.

2.0. Нарушения памяти

Нарушения памяти относятся к психическим нарушениям, наблюдающимся после восстановления сознания. Следует отметить трудности разграничения выделяемых видов амнезии. Эти трудности связаны с ретроспективной, субъективной оценкой самими больными состояния нарушенного сознания, прежде всего его глубины и длительности, расстройств ориентировки, поведения, и отсутствием возможности их объективной оценки. Синдромальная квалификация нарушений психического состояния как симптомокомплексов конградной или ретроградной амнезии, либо как дисмнестического в определенной мере условна и связана со значимостью нарушений памяти в клинической картине в целом. При этом почти всегда присутствуют астенические явления, однако они более подвижны и относительно быстро подвергаются редукции, поэтому не представлены в самом обозначении симптомокомплекса.

2.1. Симптомокомплекс конградной амнезии

Конградная амнезия отмечается у всех пациентов. Она выражается в выпадении воспоминаний о событиях, происходивших вокруг пациента и с ним самим в момент нарушенного сознания. Условно можно выделить (у части больных) как бы два отрезка амнезии, продолжающих друг друга. Первый можно обозначить как период тотальной амнезии, на том основании, что больной в последующем не может восстановить ни одного события, пришедшегося на этот отрезок времени. Второй можно назвать периодом парциальной амнезии, т.к. больной оказывается способным воспроизвести некоторые события из первоначально забытого.

У больных: а/ перенесших относительно длительные (десятки минут) и глубокие угнетения сознания, или б/ получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, преобладает конградная амнезия, которую можно обозначить как полную, тотальную.

Для периода частичной амнезии в рамках полной конградной амнезии характерны фрагментарные воспоминания на период времени после выхода больного из комы, перехода в сопор, оглушение и, наконец, прояснения сознания. При воспоминаниях или по просьбе врача больные описывают собственное состояние восстанавливающегося сознания как состояние с "неясным, туманным" сознанием.

Длительность первого, "тотального", отрезка полной конградной амнезии совпадает обычно с кратковременной умеренной комой или сопором.

Длительность ее второго, с частичной амнезией, отрезка времени косвенно отражает продолжительность и сравнительно слабую глубину утраты сознания (оглушение). После умеренной комы или сопора длительность "тотального" отрезка полной конградной амнезии составляет от 1 до 20 минут, а "частичного" - в пределах десятков минут, реже 1-3 часов при наличии алкогольного опьянения в момент травмы. Описанный вариант полной конградной амнезии встречается примерно у 40% изученных больных.

Наличие алкогольного опьянения в момент травмы статистически достоверно удлиняет полную конградную амнезию.

Состояние сниженного психического тонуса (пребывание во сне, утомление после ночного дежурства и т.п.) в момент травмы также достоверно удлиняет полную конградную амнезию.

У лиц, перенесших кратковременное (до 1 минуты) угнетение сознания в виде умеренного оглушения, конградная амнезия, как правило, оказывается частичной. Такие больные сохраняют отрывочные воспоминания о событиях, происходивших вокруг них, пока они находились в состоянии нарушенного сознания. При клиническом обследовании больных обнаруживаются так называемые "островки памяти", относящиеся к высказываниям и действиям окружающих, собственному состоянию, имевшим место в момент угнетения сознания. Длительность частичной конградной амнезии, как правило, составляет 1-10 минут. Данный вариант конградной амнезии отмечается примерно в 60% наблюдений.

Как полная конградная амнезия, так и частичная, в большинстве случаев достоверно сокращаются за исследуемый период: пациенты обнаруживают при каждом последующем их исследовании бывшие недоступными при предыдущих осмотрах воспоминания о событиях, случившихся с ними и вокруг них в период нарушенного сознания. Но сказанное не относится, однако, к первому, "тотальному" отрезку полной конградной амнезии, который сокращению не подвергается.

Отмечено, что встречи и разговоры больных с родными, сослуживцами, очевидцами ситуации травмы способствуют сокращению частичной конградной амнезии. Разговоры с ними способствуют более полному восстановлению, "воспоминанию" амнезированных больными событий.

При наличии алкогольного опьянения в момент травмы частично амнезируемый период обычно удлиняется и составляет свыше 3 часов. В оценке длительности утраты сознания таких пострадавших всегда существует ряд трудностей, подчас непреодолимых:

- в определении длительности и глубины утраты-выключения сознания;

- в установлении того, чем обусловлена утрата-выключение сознания - выраженным алкогольным опьянением или же СГМ;

- в уточнении того, насколько соответствует длительность амнезии длительности утраты-выключения сознания.

Вместе с тем неясна природа "кажущейся" сохранности ориентировки, поведенческих и двигательных актов (больные находят дорогу домой, поддерживают беседу с собеседником, а в последующем воспроизводят эти действия частично). По-видимому, здесь имеет место сложное взаимодействие алкогольной интоксикации, посттравматической астении, значительно снижающих уровень бодрствования пациентов, сужающих объем восприятия, вызывающих снижение мышечного тонуса, переходящих в сон, близкий к физиологическому, а не нарушенное сознание. Поэтому, принципиально не отрицая возможности антероградной амнезии при СГМ в описываемых случаях, тем не менее нельзя и представить наличие у пациентов в частично амнезируемый период ясного сознания.

В отдельных случаях амнезия, бывшая у больного частичной, становится тотальной. Такая трансформация отмечается, в частности у пациентов, обнаруживающих в остром периоде СГМ истероформные расстройства. Больные вскоре после травмы демонстрируют все более углубляющиеся нарушения памяти на события, связанные собственно с травмой и последовавшие за ней. В этих случаях, по-видимому, по механизмам вытеснения, условной приятности и желательности частичная амнезия становится полной конградной, в силу субъективно значимой и неблагоприятно складывающейся психотравмирующей ситуации, сведения о которой пациенты получают во время встреч с родственниками и сослуживцами. При этом психопатологический анализ состояния с учетом особенностей самоописания и поведения больных, позволяют говорить не об агравации, а именно об амнезии, ее углублении за счет психологических защитных механизмов вытеснения. Трансформация частичной конградной амнезии в тотальную свидетельствует о сложных механизмах нарушений памяти, оказывающихся не столь детально исследованными даже феноменологически, как это констатируется в литературе.

2.2. Симптомокомплекс ретроградной амнезии

Основой данного симптомокомплекса является отсутствие воспоминаний о событиях, произошедших вокруг больного и с ним самим непосредственно до СГМ. В остром периоде СГМ у изученных в этой работе больных этот вид амнезии констатируется примерно в 15% случаев. Ему присущи следующие особенности:

- более частое возникновение у лиц, получивших СГМ в состоянии алкогольного опьянения, преимущественно средней и тяжелой степени;

- сравнительно небольшая длительность (до 6-7 часов), и ее зависимость от степени опьянения;

- тотальный характер: забываются все события, произошедшие до получения травмы, вплоть до определенного отрезка времени в прошлом;

- полный регресс или резкое сокращение, вплоть до восстановления воспоминаний о всех забытых событиях;

- общий для разных больных порядок восстановления воспоминаний о событиях от отдаленных к ближайшим к моменту травмы.

2.3. Дисмнестический симптомокомплекс

Данный симптомокомплекс является относительно редким, но оказывает существенное влияние на снижение эффективности психической деятельности больных. Дисмнестическая симптоматика характеризуется затрудненным или слабым запоминанием и воспроизведением текущих событий, происходящих вокруг больных и значимых для них. Естественным результатом или основным клиническим выражением этого синдрома является вовсе не удающееся, чаще затрудненное воспоминание событий недавнего прошлого (после СГМ или предшествовавших ему), а также актуальных, происходящих. Снижение памяти обычно осознается больными. Отмечаются преходящие нарушения концентрации, затруднения переключаемости внимания. Больные обычно ограничивают свою двигательную активность, а при побуждении к тем или иным действиям проявляют суетливость и элементы растерянности. Об ухудшении памяти они сообщают врачу, пытаясь связать данное ухудшение памяти с полученным СГМ.

Описанные нарушения памяти отмечаются у большинства больных в течение времени от 2 до 7-10 суток. Эти нарушения памяти обычно выступают на фоне астенических явлений. При этом важно отметить тенденцию к восстановлению способности запоминания текущих событий.

3.0. Синдромы астении

Выделяются три варианта астенического синдрома по совокупности составляющих его расстройств: при преобладании утомляемости, истощаемости, анергии, адинамии гипостенический вариант; при наличии раздражительной слабости и аффективной неустойчивости - гиперстенический; при сочетании астенических проявлений с нарушениями сенсорного синтеза в виде искаженного восприятия собственного тела и окружающего мира астения с психосенсорными нарушениями.

3.1. Гипостенический вариант

Для гипостенического варианта характерны общая слабость, гиподинамия, снижение побуждений к деятельности, физического тонуса, быстрая физическая утомляемость, непереносимость привычных нагрузок, снижение способности к концентрации мыслей, повышенная отвлекаемость, замедление мыслительного процесса вплоть до затруднений в понимании последовательного содержания слышимых фраз и целостного их смысла, нарушения сна, памяти. Внешне больные вялы, пассивны, сонливы. Отмечаются склонность к слабодушию, обидчивость. Больные сообщают о головной боли, ощущениях тяжести, пульсации в голове, головокружении, тошноте, учащенном сердцебиении, метеоризме, потливости ладоней и стоп, иногда выявляется преходящий субфебрилитет.

3.2. Гиперстенический вариант отличается от предыдущего наличием повышенной раздражительности, раздражительной слабости, гиперестезии к привычным раздражителям, боли. В большинстве случаев астенический синдром редуцируется к концу второй недели после травмы.

3.3. Астения с психосенсорными нарушениями

Данный синдром кратковременен, его длительность - 5-7 дней. Атипичность выделенного варианта астении состоит в том, что она сочетается с психосенсорными нарушениями. В данных случаях речь идет о нарушениях восприятия внешнего мира, связанного с нарушением физиологического процесса перцепции физических характеристик объекта, его очертаний, формы, освещенности, контрастности. Кроме того, отмечаются нарушения самоощущения, восприятия собственного тела, его тяжести, вибрации и т.п., которые нередко трактуются как соматопсихическая деперсонализация. Однако нарушения эмоционального тона восприятия самого себя и окружающего, что было бы правомерно отнести к деперсонализации и дереализации, в данных случаях отсутствуют, поэтому их правомерно трактовать как психосенсорные феномены.

Например, окружающая среда воспринимается "как сквозь вуаль, дымку" или в искаженной форме, "изломанной". Эти расстройства транзиторны, длятся от нескольких десятков минут до 1-2 часов, реже до 1-2 суток. Больные к ним критичны. По исчезновению психосенсорных нарушений на первый план выступают астенические и сомато-вегетативные нарушения.

Таким образом, отличительной особенностью посткоммоционной астении являются достаточно выраженные и определяющие поведение, слабость, истощаемость, утомляемость, гиперестезия, раздражительность, раздражительная слабость, которые усугубляются, присущими СГМ общемозговыми и сомато-вегетативными нарушениями. В атипичных случаях астения сочетается с психосенсорными нарушениями, к которым сохраняется критическое отношение.

Все варианты астении, как правило, нивелируются к исходу двух недель.

4.0. Синдром анозогнозии

Данный синдром отмечается примерно у 10% пациентов. Он выражается в отрицании собственного болезненного состояния или в снижении критики с отсутствием адекватных собственных представлений о болезни. Можно констатировать неосознавание болезни, чему соответствует легковесное отношении к рекомендациям медперсонала по соблюдению постельного режима, приема медикаментов, необходимости обследования и его результатам. Это сочетается с настойчивыми требованиями быстрейшей выписки из госпиталя, при остающейся, объективно регистрируемой несостоятельности больных. Без адекватной субъективной оценки остаются достаточно выраженные нарушения памяти, сомато-вегетативные и неврологические расстройства.

5.0. Аффективные (субаффективные) расстройства

Аффективные нарушения представлены примерно у 70% больных в остром периоде СГМ. Имеет значение разграничение роли травматического поражения мозга, психотравмирующих влияний, индивидуально-психологических особенностей в клинической картине аффективных нарушений. Преобладание того или иного из перечисленных факторов заметно отражается на клинических особенностях, динамике аффективных нарушений после перенесенной травмы. Указанные нарушения характеризуются динамичностью, изменчивостью, умеренно выраженными вторичными поведенческими расстройствами, при относительной сохранности личностных компенсаторных возможностей. Выявляются также негрубые амнестические, общемозговые неврологические, сомато-вегетативные нарушения.

5.1.0. Гипоманиакальный синдром отмечается и представлен двумя вариантами: непродуктивной и продуктивной гипомании. Гипомания развивается аутохтонно вслед за СГМ, в том числе в случаях предшествующих и сопутствующих СГМ неблагоприятных обстоятельств. В соответствии с исследовательскими диагностическими критериями МКБ-10 варианты гипоманиакального синдрома обычно соответствуют легкому маниакальному эпизоду, а по своей природе могут быть расценены (на данном этапе) как "органическое гипоманиакальное расстройство" (F06.30).

5.1.1. Непродуктивная гипомания характеризуется беззаботноблагодушным настроением (эйфорией) в сочетании с многоречивостью, незначительно выраженными идеаторными затруднениями, снижением побуждений к деятельности, ограничением двигательной активности, отсутствием сновидений, трудностями засыпания, незначительно выраженной общемозговой и умеренно выраженными амнестическими, астеническими и вегетативными нарушениями. Пациенты с описанным расстройством производят впечатление благодушных, беспечных, бездеятельных, медлительных, вялых, пассивных. Тяжесть своего состояния оценивают неадекватно, характеризуют его как "очень приятное", отрицают необходимость лечения, соблюдения охранительного режима.

Непродуктивная гипомания в основных своих проявлениях удерживается 7-10 дней, после чего на первый план выступают астенические явления и/или вегетативные нарушения.

5.1.2. Продуктивная гипомания характеризуется повышенным настроением, неусидчивостью, многоречивостью, излишней жестикуляцией, чрезмерной двигательной активностью, сниженным или отсутствующим чувством дистанции, анозогнозией, истощаемостью, при общей относительно сохранной продуктивности психической деятельности, что подтверждается сохранностью когнитивных функций при психофизиологических исследованиях. Возможны раздражительность, гневливость, трудности засыпания. Самооценка грубо не страдает. Аффективно измененное поведение обычно доступно психотерапевтической коррекции, хотя и кратковременной.

От непродуктивной гипомании данный вариант отличается меньшей длительностью, к 7 дню клиническая картина нивелируется и на первый план выступают астенические и/или вегетативные нарушения.

5.2.0. Синдромы гипотимии

Гипотимия наиболее полно представлена в психопатологии острого периода СГМ, встречается в 50% наблюдений, что согласуется с литературными данными.

Синдромы гипотимии соответствуют критериям легкого депрессивного эпизода (2 основных и 2-3 дополнительных симптома). Однако оценка депрессии, как клинически и типологически завершенного расстройства (F06.360 "Непсихотическое депрессивное расстройство в связи с травмой головного мозга" по МКБ-10), имеет значительные трудности, а именно:

а) выраженная подвижность гипотимии; длительность этих состояний менее 2 недель у основной части больных;

б) большинство дополнительных критериев легкого депрессивного эпизода могут отражать не только аффективные нарушения, но и принадлежать астении вследствие СГМ;

в) феномен предъявления жалоб аффективного регистра пострадавшими в остром периоде СГМ и отрицания ими депрессивного расстройства как диагностического суждения;

г) разнородность спектра и изменчивая выраженность депрессивных нарушений, от отдельных проявлений субдепрессии до клинически оформленных депрессий;

д) значительная представленность психогенных влияний в структуре депрессий, "невротическая" окраска нарушений.

При первичном обследовании удается разграничить тревожный и астенический варианты депрессии, как наиболее неспецифические реакции личности на травму и сопутствующие ей психотравмирующие обстоятельства. Патогенез депрессивного реагирования в данном случае можно усматривать в "реакции почвы". Склонность к депрессивному реагированию, по-видимому, связана с большей сохранностью личности больных с СГМ по сравнению с перенесшими более тяжелые травмы. При этом тревожная депрессия представляется более целостной (по сравнению с астенической депрессией), более дифференцированной реакцией, связанной с интрапсихической переработкой психотравмирующих обстоятельств. Оценка глубины депрессивного расстройства дает основания говорить о континууме легких аффективных нарушений от субдепрессии, не достигающей критериев депрессивного эпизода, главным образом из-за длительности менее 2 недель, до синдромологически и типологически оформленных психогенных депрессий невротического уровня, чему по МКБ-10 соответствует F06.370 ("непсихотическое смешанное (тревожно-депрессивное) расстройство в связи с травмой головного мозга"). Следует оговориться, что выраженность субдепрессий - достаточная для их клинической констатации с момента первого наблюдения, что позволяет в последующем наблюдать их динамику и трансформацию.

Динамика тревожной депрессии вариабельна, ее синдромокинез во многом определяется превалированием тех или иных этиологических факторов (собственно СГМ, наличия и личностной значимости психотравмирующих обстоятельств, предшествующих травме или развившихся вторично, вслед за ней), а также некоторыми индивидуальными (биологическими и психологическими) особенностями. Особую роль играет выраженность астенических явлений.

Например, зависимость от психотравмирующих обстоятельств, возникших до и/или после СГМ, прослеживается как в провокации депрессии, так и в содержании переживаний больного и динамике состояния. Возможна смена направленности основного переживания с актуальных межличностных отношений до СГМ, на все более актуализирующиеся соматические, общемозговые и вегетативные расстройства, обусловленные собственно травмой.

При развитии гипотимии вследствие СГМ обнаруживается соответствие содержания и выраженности переживаний больного тягостным и болезненным посттравматическим ощущениям, снижению из-за травмы уровня социального функционирования. Факт травмы воспринимается пострадавшим как психотравмирующее обстоятельство. При этом регресс клинической картины субдепрессии идет параллельно с переоценкой нанесенного травмой вреда для здоровья и редуцированием общемозговых, соматовегетативных и астенических явлений.

Клиническая картина депрессии и ее динамика в ряде случаев зависит от преморбидных личностных особенностей, в частности гистрионических, тревожно-мнительных и т.п.

Ввиду сочетания нескольких вышеописанных факторов, различной их представленности, наличия поля интерференции, не всегда удается четко провести межсиндромальную грань. В этих случаях допустимо руководствоваться наличием превалирующего и формирующего клинику депрессии фактора, а также динамикой синдрома.

Вместе с тем следует отметить трудности дифференциальной диагностики депрессивных расстройств в остром периоде СГМ, а именно:

а) трудности разграничения аутохтонно развивающейся депрессии и депрессии психогенной, в ответ на психотравмирующие обстоятельства, сопряженные с СГМ, т.е. трудно решить вопрос о причинно-следственных связях в развитии депрессии, о разграничении церебрально-органических изменений, обусловленных собственно СГМ, и психотравмирующими обстоятельствами;

б) сложность дифференцирования массивно представленных собственно травматических симптомов (общемозговых, соматовегетативных, астенических) и депрессивных, поскольку последние часто ими маскируются;

в) невротический уровень депрессии обусловливает неопределенное к ней отношение самих пациентов: полагая себя больными, "не знают как, соматически или психически, они больны".

5.2.1.0. Тревожная депрессия (субдепрессия) в остром периоде СГМ, характеризуется общим снижением настроения с доминированием тревоги, связанной с конкретным психотравмирующим поводом, беспокойством за будущее, многообразными и преувеличенными опасениями по поводу собственного здоровья, возможного отрицательного на него влияния СГМ. Эти опасения, как и тревожную оценку поступков, действий, своих и окружающих лиц, в т.ч. нанесших травму, можно считать психологически понятными. Вторично изменяется поведение: больные становятся неусидчивыми, суетливыми, раздражительными. Наряду с этим имеют место повышенная чувствительность к привычным сенсорным раздражителям, повышенные утомляемость, умственная истощаемость, трудности сосредоточения внимания и воспроизведения прошлого опыта, слабость, снижение побуждений к деятельности, трудности засыпания, сон с частыми ночными и ранними утренними пробуждениями. Описанное состояние обычно сопровождается головными болями, ощущениями тяжести, шума в голове, головокружением, ознобом, ощущением жара в теле, повышенной потливостью, метеоризмом. Большинство этих симптомов принадлежит астении, но может отражать и аффективные нарушения тревожного типа.

Клиническая картина и динамика данного синдрома во многом определяются психотравмирующими обстоятельствами, в частности вновь возникшими в связи с СГМ. Ввиду того, что психотравмирующие обстоятельства, как правило, объективно и субъективно значимы, сопряжены с угрозой уголовной, финансовой и иной имущественной ответственности пострадавших, в синдромокинезе депрессии основную роль играют реактивные механизмы. Наличие "измененной травмой почвы" придает психогении практически шоковый характер и непосредственно "мгновенно" вызывает тревожно-депрессивный ответ личности. В большинстве случаев она стойко удерживается более 14 дней в связи с неопределенностью в разрешении психотравмирующих обстоятельств. Затягиваясь, депрессия приобретает рентный характер, и либо трансформируется в истероформную депрессию, либо структурно не изменяется и не приобретает других, качественно новых симптомов, но монотонно удерживается в тех же проявлениях. При дезактуализации этих обстоятельств (субъективно благоприятное разрешение ситуации) отмечается быстрая редукция тревожно-субдепрессивной симптоматики, однако не ранее 7-10 дней, с исходом в астению разной степени выраженности.

Иная динамика тревожной депрессии отмечается при наличии предшествующих ЧМТ психотравмирующих обстоятельств, в частности неуставных взаимоотношений в армии. Здесь СГМ является кульминацией неприязненных психотравмирующих взаимоотношений. Больной к моменту травмы, как правило, уже испытывает проявления невротических (неврозоподобных) расстройств. Сочетание субъективно неблагоприятного разрешения психотравмирующей ситуации (избиение) и перенесенная нейротравма придают депрессии значительную выраженность и склонность к затяжному течению. Поэтому выраженная, как и при первом исследовании, тревожно-депрессивная симптоматика, в большинстве случаев стойко удерживается. На второй неделе пребывания в госпитале у отдельных больных, стойко фиксированных на психотравмирующей ситуации, опасающихся возврата к ней после выписки, происходит истероформная трансформация синдрома. По механизмам условной приятности и желательности значительно преувеличивается ущерб здоровью, нанесенный травмой, удерживаются амнестические, общемозговые, соматические, вегетативные, астенические нарушения, обусловленные травмой.

У отдельных больных происходит трансформация тревожной депрессии в псевдоапатическую. В этих случаях, также по реактивным механизмам, фиксируется и значительно усиливается физический компонент посттравматической астении, определяя особые характеристики псевдоапатического состояния. Трансформация синдрома предполагает достаточно длительную интрапсихическую переработку психотравмирующих обстоятельств. Перспективное осознание личностью этих обстоятельств как субъективно неприемлемых, часто угрожающих жизни, отсутствие ранее выработанных защитных механизмов приводит к смене тревоги на чувство безнадежности и безысходности. Преобладающим в клинической картине становится снижение уровня побуждений, жизненного и физического тонуса. Сниженное настроение сочетается с видимой безучастностью к происходящим событиям, собственной судьбе, неспособностью к волевому усилию, "невозможностью преодолеть себя". Обращают на себя внимание достаточно живые вегетативные реакции больных при видимой бедности эмоционального реагирования. Они не ищут помощи у окружающих, несмотря на имеющиеся нарушения сна, аппетита, повышенную и даже нарастающую утомляемость, слабость, а также умеренно выраженные амнестические, общемозговые и соматовегетативные нарушения. Состояние больных требует перевода в психиатрическое отделение открытого типа, для лечения и решения экспертных вопросов.

Истероформная депрессия наблюдается относительно редко (вопреки широко распространенному до сих пор мнению о частых истероформных нарушениях в структуре посткоммоционных расстройств). Данный синдром также является завершающим этапом динамики тревожной депрессии. Условием его развития является наличие индивидуально-психологических особенностей (акцентуации) истерического типа, а также субъективно значимых и непереносимых психотравмирующих обстоятельств, как предваряющих травму, так и последующих за ней, в том числе и неуставных взаимоотношений.

Истероформная депрессия характеризуется тем, что вскоре после травмы уменьшается подавленность, тревога, фиксация на психотравмирующих обстоятельствах, чувство безрадостности существования. В переживаниях всех больных начинают доминировать рентные установки на преувеличение тяжести посттравматических расстройств, прежде всего памяти, расширение масштабов запамятования. Обращает на себя внимание диссоциация между объективными показателями улучшения состояния больного и обилием субъективных жалоб на ухудшение памяти, настроения, трудность восприятия окружающего, головную боль, общую слабость. В поведении больных на первый план выступает тенденция представить состояние своего здоровья после СГМ более тяжелым, чем есть в действительности. Мимика приобретает выражение печали, страдания, больные передвигаются демонстративно медленно, всячески щадя себя, много времени проводят в постели, обхватив голову руками и тяжело вздыхая, в беседе театрально рыдают, стараются вызвать чувство жалости к себе, винят себя в произошедшем. Выраженность и стойкость истероформной симптоматики зависят от субъективной значимости и неразрешимости психотравмирующих обстоятельств.

Наличие у пациента тревожно-мнительных личностных особенностей предполагает наиболее вероятное появление после СГМ тревожной субдепрессии. В таких случаях собственно нейротравма выступает как психотравмирующий агент и провоцирует развитие субдепрессии. Тревожно-мнительные черты характера играют ведущую роль в ипохондрической фиксации посттравматических психопатологических феноменов. Вместе с тем после 5-7 дневной "внутренней переработки" психотравмирующих обстоятельств (факта получения травмы), объективизации результатами обследования реального ущерба для здоровья, естественной динамики травматического процесса, состояние больных, при отсутствии дополнительных неблагоприятных обстоятельств, в большинстве случаев разрешается в легкую астению. К исходу 14 суток после СГМ нивелируются и астенические явления, сохраняется лишь вегетативная лабильность.

5.3.2. Астеническая депрессия (субдепрессия), встречается относительно реже, чем тревожная, обычно астеническая субдепрессия проявляется сниженным настроением, возникающим вслед за СГМ, которое больной получил при случайных, личностно незначимых, обстоятельствах, а также астенической симптоматикой. У всех больных выявлялись личностные особенности (акцентуации) астенического типа.

Для данных состояний характерно наличие умеренно сниженного настроения, чувства эмоционального дискомфорта, безрадостности существования, раздражительности вплоть до гневливости, сменяющихся слезами, раскаянием. Отмечаются сенсорная гиперестезия, быстрая умственная истощаемость, повышенная утомляемость, вялость, слабость, медлительность, нарушения сна и внимания. Описанный синдром регрессирует параллельно с соматовегетативной и неврологической симптоматикой. Наиболее длительно сохраняются чувство эмоционального дискомфорта и раздражительная слабость. Болезненное состояние затягивается на срок более 14 дней. В этих случаях депрессия частично как бы "очищается" от сосуществующих с ней и поддерживающих ее астенических явлений и соматовегетативных нарушений. На первый план выступают собственно депрессивный аффект и раздражительная слабость, ипохондрическая фиксация, снижение умственной и физической продуктивности из-за легкой утомляемости.

Неоднозначность этиопатогенетических факторов формирования, синдромокинеза и исходов гипотимических состояний делают актуальным поиски прогностических моделей динамики депрессивных синдромов острого периода СГМ уже при первичном обследовании пациента. С использованием традиционных статистических методов сделать это не представляется возможным из-за большого количества анализируемых признаков, сложного нелинейного характера взаимосвязей между ними и относительно небольшого объема сопоставляемых групп.

Для повышения эффективности математического анализа данных при исследовании динамики депрессивных синдромов в остром периоде СГМ целесообразно использовать логико-статистические методы распознавания образов и методы теории нечетких множеств. При этом анализу подвергаются анамнестические сведения, феноменологические признаки, а также результаты исследования функциональной асимметрии, чувства времени, когнитивной деятельности, вегетативного тонуса, личностной и ситуационной тревожности.

Для обработки полученных данных применяется программный комплекс, включающий алгоритм статистически взвешенных синдромов (СВС) и программу поиска множественных конъюнкций (ПМК) признаков.

Программа ПМК (поиска множественных конъюнкций как сочетаний интервалов признаков), позволяет выявлять подмножества (подгруппы) в многомерном пространстве признаков с преобладанием объектов одной из групп (до четвертого порядка, т.е. на сочетаниях от 2 до 4 признаков). В процессе решения задачи прогноза динамики депрессивных синдромов в остром периоде СГМ с помощью метода статистически взвешенных синдромов (СВС) из вышеуказанных признаков выделяется набор четырех наиболее информативных показателей. В него входят (в порядке убывания информативности): 1) результаты измерения коэффициента правого уха (Кпу) на основе процедуры дихотического прослушивания; 2) ситуационная тревога; 3) психотравмирующее событие в предшествующий травме период; 4) травма затылочной области. Локализация травмирующего агента в затылочной области и ранее отмечалась как прогностически неблагоприятный фактор исхода острого периода СГМ. По-видимому, это связано с особенностями патофизиологических механизмов СГМ, вызывающего при затылочной локализации более значительные ликвородинамические нарушения и повреждения стволовых отделов мозга.

Оптимальные границы градации области определения показателей представлены в таблице 2.

Таблица N 2

ОПТИМАЛЬНЫЕ ГРАНИЦЫ ГРАДАЦИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ДЛЯ ПРОГНОЗА ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ ДИНАМИКИ

ДЕПРЕССИВНЫХ СИНДРОМОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ СГМ

ПОКАЗАТЕЛЬ	MIN	Преимущественное преобладание			МАХ
ПОКАЗАТЕЛЬ	MIN	в 1-м интервале динамика	Граница градации	во 2-м интервале динамика	МАХ
1. Травма затылочной области	0	Есть	0,5	Нет	1
2. Психотравмирующее событие в предшествующий травме период	0	Есть	0,5	Нет	1
3. Ситуационная тревога	0	Есть	0,5	Нет	1
4. Коэффициент правого уха (Кпу)	-51,5	Нет	12,37	Есть	70,3

У всех признаков определена одна граница градации, которая автоматически выбирается таким образом, чтобы в интервал попадало наибольшее число наблюдений из одной группы и наименьшее из другой.

Прогноз производится автоматически с помощью программы, осуществляющей распознавание на обучающей выборке и затем формирующей прогноз для конкретного больного уже при первичном обследовании пациента (метод СВС).

Предварительный прогноз можно делать и без вычислительной техники по таблице N 2, в которой указаны интервалы показателей с преобладанием наблюдений одной из групп.

Например, при наличии у пациента травмы затылочной области, психотравмирующего события в предшествующий ей период, ситуационной тревоги и значении Кпу менее 12,37 можно прогнозировать затяжной вариант депрессии.

Динамика показателей функциональной асимметрии полушарий мозга отражает позитивную клиническую динамику у основной части больных с СГМ. Вместе с тем необходимо иметь в виду комплексную оценку состояния пострадавших с учетом как клинических, так и нейропсихологических показателей. Из последних наиболее информативна оценка заданных интервалов времени. Точность оценки и воспроизведения заданных интервалов времени зависит от уровня функционального состояния испытуемых. Оцениваемый и воспроизводимый интервал времени у больных, как правило, не совпадает с заданным эталоном. Характерно завышение результатов оценки коротких интервалов времени у пациентов с продуктивной гипоманией, тревожной депрессией с вновь возникшим психотравмирующим поводом, астенической субдепрессией, астенией с психосенсорными нарушениями. Занижение результатов воспроизведения коротких интервалов времени наблюдается у пострадавших с непродуктивной гипоманией и астенической субдепрессией. Алкогольное опьянение, сниженная психическая активность значимо увеличивают количество ошибок в динамике оценки и воспроизведения заданных интервалов времени у пациентов всей выборки. Психотравмирующие обстоятельства ухудшают результаты воспроизведения только длинных интервалов времени.

Важное значение для оценки психических нарушений вследствие СГМ имеют показатели вегетативной регуляции. Все виды дезинтеграции вегетативной нервной системы у пациентов в остром периоде СГМ достаточно выражены, хотя отличаются изменчивостью проявлений. У большинства пациентов к исходу острого периода СГМ отмечается лишь тенденция к нормализации показателей вегетативного тонуса. В то же время у значительной части пострадавших он остается грубо нарушенным относительно длительное время. Обращает на себя внимание несоответствие между выраженностью субъективной и объективной вегетативной симптоматики и наоборот. Межполушарная дезинтеграция вегетативного тонуса проявляется в преимущественной ваготонии у пациентов-правшей с тенденцией к нормотонии. Выявленные нарушения интегративной деятельности мозга демонстрируют функциональную недостаточность лимбико-ретикулярного комплекса в результате СГМ, поддерживающую и отчасти ухудшающую динамику психопатологических расстройств.

Экспертиза степени выраженности функциональных нарушений после СГМ является одной из самых сложных и противоречивых задач в условиях, т.к. зачастую она основана на ретроспективной оценке самого факта травмы, нарушений сознания, памяти. Кроме того, достаточно широко представленные в остром периоде СГМ анозогнозические и гипоманиакальные расстройства с легковесным отношением пациентов к состоянию собственного здоровья и необходимости оказания им медицинской помощи усложняют эту задачу. С другой стороны, условия страхования здоровья пострадавших с возможностью страховых выплат по каждому случаю СГМ могут порождать тенденции к аггравации тяжести перенесенной травмы, ее последствий для здоровья, а также рентные установки на получение денежных компенсаций. В силу вышеописанного представляется целесообразным в экспертной работе опираться на изложенную в данной работе систематику психических нарушений острого периода СГМ. Представляется необходимым ввести в стандарт обследования больных с СГМ осмотр психиатра для их выявления, а также использовать набор нейропсихологических тестов для объективной оценки степени восстановления когнитивных функций после СГМ с опорой на отработанные нами нормативные данные для возрастной группы военнослужащих, в наибольшей степени подверженной риску получения травмы. Наиболее предпочтительными в этом отношении являются тест оценки и воспроизведения заданных интервалов времени, зрительно-моторная реакция, исследование комбинаторных способностей. Это позволит с большой долей вероятности прогнозировать возможность реадаптации пострадавших, определить объем и условия восстановительного лечения.

Эффективность использования метода

Уточнение систематики психических расстройств острого периода сотрясения головного мозга; создание прогностической модели динамики депрессивных расстройств; создание базы нормативных данных когнитивной деятельности определенной возрастной группы населения; внедрение устойчивого во времени теста нейропсихологической оценки состояния пострадавших - теста оценки и воспроизведения возрастающих интервалов времени - позволяют сократить сроки пребывания на стационарном лечении - до 1 недели - для трех четвертей пострадавших, с учетом психопатологических особенностей расстройств острого периода СГМ, пространственно-временной организации психической деятельности, динамики психофизиологических показателей.

Результаты анализа 50 наблюдений, в которых имели место депрессивные расстройства в остром периоде сотрясения головного мозга, с использованием предложенной модели прогноза (см. таблицу 2),оказались следующими.

На 26 человек в группе без положительной динамики (клинически и синдромологически оформленные депрессии, длительностью более двух недель) 20 прогнозов верные, 4 ошибки и 2 неопределенных прогноза (отказа). Процент правильных прогнозов в группе составил - 85%.

На 24 человека в группе с положительной динамикой (субдепрессии, аутохтонно разрешившиеся в течение острого периода СГМ) 19 прогнозов было верными, 3 ошибочных прогноза и 2 отказа. Процент правильных прогнозов - 87%. Общая точность прогноза для двух групп составила 86%. Статистическая значимость выявленных различий между группами больных (р < 0,005) рассчитана с помощью перестановочного теста. Общая точность прогноза для двух групп составила 86% с учетом отказов и 85% без учета отказов. Тем самым подтверждена надежность прогноза течения аффективных расстройств в остром периоде сотрясения головного мозга, составляющая не менее 85%.