МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
21 апреля 2003 г.
N 2510/4194-03-27
АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ.
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО
РЕСПИРАТОРНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ ("АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ")
Инкубационный период равен 3-10 дням.
Заболевание обычно начинается подостро с недомогания, познабливания,
потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля,
первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. С, реже наблюдается диарея,
тошнота, одно - двухкратная необильная рвота. В дальнейшем, в течение
нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается
кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела. При
прогрессировании болезни температура тела вновь становится высокой, нарастает
слабость, головная боль, у больного появляется чувство "нехватки
воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают
беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиение.
При объективном обследовании в начальном
периоде может отмечаться лишь гиперемия слизистых неба и задней стенки глотки.
В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно в нижне - боковых и задних отделах грудной клетки определяется
притупление легочного звука при перкуссии, аускультативно на фоне ослабленного
дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Вследствие
нарастающей гипоксии появляется цианоз носо - губного
треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных
тонов, возможно падение артериального давления. Больные обычно погибают при
явлениях нарастающей легочно - сердечной недостаточности. Госпитализация
требуется примерно 50% больных, 10-15% нуждаются в искусственной вентиляции
легких, летальность в среднем составляет 4%.
При рентгенологическом исследовании
изменения обнаруживаются лишь у части больных в разгаре болезни и
характеризуются наличием инфильтратов различной выраженности в периферических
отделах легочных полей. При прогрессировании болезни инфильтраты расширяются,
становятся двусторонними. Поражение прикорневых
лимфоузлов, распад легочной ткани и выпоты в плевральную полость для данного
заболевания нехарактерны.
При исследовании крови отмечается
лейкопения, лимфопения, увеличение относительного числа нейтрофилов,
тромбоцитопения, повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и
аланиновой трансаминазы, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в
плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом
снижается пропорционально тяжести поражения легких.
Для диагностики первых случаев
заболевания решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза -
посещение пораженных районов Юго - Восточной Азии,
общение с больными, подозрительными по данной болезни.
При обнаружении подозрительного больного
его следует госпитализировать в отдельную боксированную палату. Медицинский
персонал, обслуживающий больного, должен соблюдать меры защиты от возможного
инфицирования - следует пользоваться защитной маской, очками, перчатками и
проводить обработку рук дезинфектантами при загрязнении их выделениями
больного.
Поскольку заболевание относится к числу
вновь возникших в самое последнее время, методов его лечения в соответствии с
правилами доказательной медицины не существует. Большинство исследователей в
очагах болезни рекомендует применение рибавирина (виразол, рибамидил). Препарат
не должен назначаться беременным, новорожденным, больным с почечной
недостаточностью, лицам с выраженным иммунодефицитным состоянием,
декомпенсированными нарушениями гемостаза. Препарат назначается по 8-12 мг/кг
каждые 8 часов в течение 7-10 дней. В случаях побочных реакций через 4 дня
возможно введение рибавирина в разовых дозах 5-6 мг/кг. В острый период болезни
и особенно при тяжелом течении рекомендуется
внутривенное введение рибавирина, тогда как в периоде реконвалесценции и при
более благоприятном течении назначается его таблетированная форма.
Другие противовирусные препараты
(оселтамивир, ганцикловир) применялись лишь в отдельных случаях данного
заболевания и их эффект остается сомнительным. Исходя из
данных литературы препараты интерферона и его индукторов могут оказывать
протективное действие при различных короновирусных инфекциях, к которым
согласно заключению ВОЗ относится синдром "атипичной пневмонии". Эти
препараты при тяжелом течении могут назначаться одновременно с рибавирином или
при отсутствии последнего на местах в качестве основного этиотропного лечения.
Показано парентеральное введение альфа-интерферона
(реаферон, интрон). Среди индукторов интерферона возможно применение
отечественных препаратов - циклоферон, амиксин.
В качестве патогенетической терапии
больным назначаются кортикостероиды - преднизолон 1 мг/кг в день в таблетках
или гидрокортизон внутривенно по 4 мг/кг каждые 8 часов в течение одной недели.
В случае крайне тяжелого течения на фоне токсико - инфекционного шока показано
внутривенное введение метилпреднизолона в дозе 10 мг/кг один раз в сутки в
течение двух дней с последующей гидрокортизонотерапией
по вышеуказанной схеме.
В отделениях интенсивной терапии с целью
дезинтоксикации назначается инфузионная терапия, главным образом
кристаллоидными растворами, показано внутривенное медленное введение
иммуноглобулинов. При развитии респираторного дистресс - синдрома используются
особые режимы искусственной вентиляции, показано интубационное, а в более
легких случаях и ингаляционное введение препаратов сурфактанта. В России с этой
целью возможно применение отечественного препарата - биосурф. В процессе
интенсивной терапии необходимо контролировать состояние основных параметров
гомеостаза и при необходимости применять коррегирующую терапию. Обязательным
является проведение кислородотерапии, даже больным, которые не нуждаются в
искусственной вентиляции. Китайские врачи обращают внимание на побочные
действия аспирина, применяемого в качестве жаропонижающего средства, и не
рекомендуют его назначение при температуре ниже 38,5 град. С. Для поддержания
достаточного мочеотделения наряду с оптимальной инфузионной терапией возможно
назначение диуретиков, особенно показанных при отеке легких.
Антибиотики не обладают противовирусным
действием на возбудителя "атипичной пневмонии", однако они
предотвращают присоединение и активацию собственной бактериальной флоры
больного. Их назначение оправдано в случае неясного диагноза и подозрения на
пневмонии невирусного происхождения. В очагах "атипичной пневмонии"
предпочтение отдавалось антибиотикам широкого спектра действия - бета-лактамам, фторхинолонам, цефалоспоринам, тетрациклинам.
В качестве симптоматической терапии больным назначаются противокашлевые и
отхаркивающие средства, витамины в повышенных дозах.
Больные могут быть выписаны из стационара
при условии нормальной температуры тела в течение 7 дней, восстановления
функции легких, отсутствия в них инфильтратов при рентгенологическом
исследовании.
Первый заместитель Министра,
Главный государственный
санитарный врач
Российской Федерации
Г.Г.ОНИЩЕНКО