"УТВЕРЖДАЮ"

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

А.М.МОСКВИЧЕВ

3 декабря 1986 г.

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

 

I. ВВЕДЕНИЕ

 

Гемотрансфузия - лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) цельной крови или ее компонентов, заготовленных от донора или от самого реципиента (аутогемотрансфузия), а также крови, излившейся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

Многие годы цельная кровь считалась универсальной трансфузионной средой, обладающей многосторонним действием. Результатом этого стало отношение к переливанию цельной крови, как к процедуре несложной, с широким спектром показаний, основанных на предполагаемом заместительном, гемостатическом, стимулирующем, дезинтоксикационном и трофическом механизме ее действия. Столь широкое применение переливаний крови привело к возникновению значительного числа реакций и осложнений, суть которых стала ясной в результате ретроспективного анализа, а также достижений современной иммунологии.

В настоящее время переливание крови рассматривается как ответственная операция трансплантации ткани организма со всеми вытекающими из этого последствиями - возможны отторжение клеточных и плазменных компонентов крови, развитием изосенсибилизации к антигенам клеток крови и белков плазмы, а также, при иммунодефицитном состоянии больного, возможным развитием жизненно опасной реакции "трансплантат против хозяина". При переливании цельной крови реципиент получает помимо необходимых ему компонентов (например, эритроцитов) функционально неполноценные тромбоциты и лейкоциты, иммуноагрессивные лимфоциты, антитела и антигены, которые могут явиться причиной посттрансфузионных реакций и осложнений. Переливание цельной крови может привести к осложнениям при беременности, затруднить дальнейшее эффективное переливание других компонентов крови.

Все это заставило пересмотреть отношение к переливанию крови и выдвинуть новые подходы к трансфузионной терапии, основанные на принципе возмещения конкретных, недостающих организму компонентов крови при той или иной патологии.

Разработка общедоступных методов получения отдельных компонентов крови, широкое и эффективное применение их в лечебной практике при различных патологических состояниях позволяет считать, что показаний к переливанию цельной крови НЕТ. Оправдано переливание крови только при отсутствии необходимых компонентов (эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы) в случаях острых массивных кровопотерь.

Другим основным положением современной трансфузиологии является принцип "один доктор - один реципиент", суть которого сводится к использованию в лечении одного больного переливаний компонентов крови, заготовленных от одного или минимального числа доноров. Воплощение в жизнь данного принципа позволяет резко уменьшить частоту и выраженность изосенсибилизации у реципиентов, существенно снизить риск передачи вирусных и других инфекций.

 

II. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И

ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

 

Цельная кровь и ее компоненты должны переливаться только той группы и той резус - принадлежности, которая имеется у реципиента. В исключительных случаях отсутствие одногруппной по системе АВО крови или ее компонентов и наличия экстренных показаний к переливанию допускается переливание крови группы 0(1), резус - отрицательной, ("универсальный донор" реципиенту с любой группой крови в количестве до 500 мл за исключением детей. Кровь доноров группы А (II) или В (III), резус - отрицательных, можно переливать не только совпадающим по группе реципиентам, но и реципиенту с АВ(IV) группой независимо от его резус принадлежности. Больной с АВ (IV) группой резус - положительной крови может считаться "универсальным реципиентом".

Соответственно, при отсутствии возможности переливания одногруппой крови, может быть перелита кровь (эритроцитная масса) 0 (I) резус - положительной группы резус - положительному реципиенту любой группы по системе АВО. Кровь группы А (II) или В (III) резус - положительная может быть перелита резус - положительному реципиенту с группой АВ (IV). Во всех случаях абсолютно обязательной является проба на совместимость.

В особых случаях (изосенсибилизация, наличие антител редкой специфичности и др.) требуется индивидуальный подбор донорской крови и проведение дополнительных проб на совместимость, обеспечивающих выявление аллоиммунных антител, которые могут быть причиной осложнений.

При поступлении больного в стационар, взятии на учет в поликлинике, группу крови системы АВО и резус определяет в плановом порядке лаборатория, или врач кабинета переливания крови, или лаборант, прошедший специальную подготовку по изосерологии. Результат записывается в правом верхнем углу титульного листа (или в соответствующей графе этого листа) истории болезни с указанием даты и за подписью лица, определившего группу крови.

Резус - принадлежность может быть определена экспресс - методом также в присутствии больного, или кровь больного, взятая и маркированная врачом (лаборантом), отсылается для этой цели в лабораторию с сопроводительным бланком.

Ответ лаборатории на бланке подклеивается к истории болезни, а результат врач переписывает также в правый верхний угол титульного листа истории болезни и скрепляет своей подписью.

Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета переливания крови, а во время операции - анестезиолог или хирург, непосредственно не участвующие в операции или наркозе.

Для выполнения плановых трансфузий, но при наличии в анамнезе реципиента многочисленных переливаний крови, указаний на посттрансфузионные реакции, повторных беременностей, необходим предварительный подбор совместимой крови, эритроцитной массы, производит который специалист - серолог в отделении или на станции переливания крови, используя в показанных случаях специальные пробы на совместимость, включая желатиновый тест и непрямую пробу Кумбса.

Для индивидуального подбора врач, установивший показания к гемотрансфузии, направляет в отделение или станцию переливания крови пробирку со взятой им лично кровью больного и заявку, в которой указываются: фамилия, имя, отчество больного, установленная группа крови и резус - принадлежность, диагноз, трансфузионный и акушерский анамнез, название необходимой трансфузионной среды, ее количество, название и номер телефона отделения, заверенные подписью врача.

Перед тем как перелить гемотрансфузионную среду, врач должен удостовериться в пригодности ее для переливания и убедиться в идентичности обозначения группы крови, резус - принадлежности донора и реципиента. Для этого производится визуальный контроль бутылки или контейнера с кровью или ее компонентами: герметичность упаковки, правильность паспортизации (наличие номера, дата заготовки, обозначение группы и резус - принадлежности, наименование консерванта, фамилия, имя и отчество донора, наименование учреждения - заготовителя, наличие подписи врача). Макроскопическая оценка качества консервированной крови и ее компонентов в основном сводится к выявлению бактериального загрязнения, наличия сгустков и гемолиза.

Определять годность отстоенной консервированной крови нужно при достаточном освещении на месте хранения, т.к. малейшее взбалтывание крови может привести к ошибочному заключению из-за окрашивания плазмы в розовый цвет от смешивания с эритроцитами. Во взболтанной крови также легко не заметить пленок и сгустков.

Критериями годности крови или эритроцитной массы для переливания являются: прозрачность плазмы, отсутствие в ней мути, хлопьев, нитей фибрина, выраженного (красное окрашивание плазменного слоя) гемолиза, равномерность слоя глобулярной массы и отсутствие в нем сгустков, наличие четкой границы между глобулярной массой и плазмой.

При бактериальном загрязнении крови, эритроцитной массы цвет плазмы становится тусклым, серовато - буроватого оттенка, она теряет прозрачность и в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок (а иногда трансфузионная среда при вскрытии емкости имеет резкий неприятный запах), такую кровь, эритроцитную массу переливать нельзя.

Запрещается переливание донорской крови и ее компонентов, не исследованных на СПИД, поверхностный антиген гепатита В и сифилис.

При переливании цельной консервированной крови, эритроцитной массы, отмытых эритроцитов врач, производящий трансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследований и имеющихся записей лично провести следующие контрольные исследования:

1) определить групповую принадлежность крови реципиента по системе АВО и сверить результат с данными истории болезни;

2) определить групповую принадлежность эритроцитов донора и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера или бутылки;

3) провести пробы на совместимость в отношении групп крови донора и реципиента по системе АВО, резус - фактору - Rh, (Д);

4) провести биологическую пробу (см. ниже).

Переливание крови и ее компонентов производится с соблюдением правил асептики одноразовыми пластиковыми системами.

 

III. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ СИСТЕМЫ АВО

 

Групповая принадлежность крови определяется реакцией агглютинации при помощи реактивов, содержащих антитела по отношению к агглютиногенам эритроцитов А и В.

Реакция производится при комнатной температуре на плоскости со смачиваемой поверхностью.

 

III.1. Определение групп крови системы АВО

стандартными изогемагглютинирующими

сыворотками

 

Стандартные сыворотки системы АВО двух различных серий каждой группы наносят на пластинку под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось два ряда по три больших капли (0,1 мл) в следующем порядке слева направо: О"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). Исследуемую кровь наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) рядом с каждой каплей сыворотки и перемешивают кровь с сывороткой.

Наблюдение за ходом реакции проводят при легком покачивании пластинки в течение 5 мин при комнатной температуре. По мере наступления агглютинации, но не ранее, чем через 3 мин; в капли, в которых наступила агглютинация эритроцитов, добавляют по одной капле (0,05 мл) изотонического раствора хлорида натрия и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.

Оценка результата. Реакция в каждой капле может быть положительной (наличие агглютинации эритроцитов) и отрицательной (отсутствие агглютинации).

Различные сочетания положительных и отрицательных результатов дают возможность судить о групповой принадлежности исследуемой крови (см. табл. 1).

 

                                                         Таблица 1

 

┌───────────────────────────────────────┬────────────────────────┐

│   Результат реакции с изогемагглю-    │   Исследуемая кровь    │

│   тинирующими сыворотками группы:     │   принадлежит к группе:│

├─────────────┬───────┬────────┬────────┤                        │

│0"альфа"     │А"бета"│В"альфа"│АВо(IV) │                        │

│"бета"(I)    │(II)   │(III)   │        │                        │

│анти-(А+В)   │анти-В │анти-А  │Контроль│                        │

├─────────────┼───────┼────────┼────────┼────────────────────────┤

│      -      │  -    │   -    │        │         0 (I)          │

│      +      │  -    │   +    │        │         А (II)         │

│      +      │  +    │   -    │        │         В (III)        │

│      +      │  +    │   +    │   -    │         АВ (IV)        │

└─────────────┴───────┴────────┴────────┴────────────────────────┘

 

Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Знаком плюс (+) обозначено наличие агглютинации, знаком минус (-) - ее отсутствие.

 

Как видно из таблицы, результат оценивается в зависимости от реакции со стандартными сыворотками группы 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III). В тех случаях, когда положительный результат получен с сывороткой всех трех групп, для исключения неспецифической агглютинации производится контрольное исследование со стандартной сывороткой группы АВо(IV), не содержащей групповых агглютининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой контрольной пробе позволяет учесть положительный результат с сыворотками групп 0"альфа"бета"(I), А"бета"(II), В"альфа"(III) как истинный, т.е. принадлежность исследуемой крови к группе АВ (IV). Подробно технику реакции, оценки результатов, возможные ошибки см. в действующей "Инструкции по определению групп крови АВО". При наличии панагглютинации и, соответственно, невозможности определить групповую принадлежность по системе АВО, кровь больного подлежит обязательному направлению на станцию переливания крови к специалисту - серологу.

 

III.2. Определение группы крови системы АВО

моноклональными антителами

 

Определение группы крови производится с помощью реакции гемагглютинации на плоскости, в солевой среде или на пластинке.

Для определения А и В антигенов эритроцитов используют стандартные реагенты: моноклональные антитела (Цоликлоны анти-А и анти-В).

В случае определения группы крови системы АВО с помощью моноклональных типируемых реагентов в виду их высокой активности и выраженности агглютинирующего эффекта, а также полной стандартности используют по одной серии Цоликлонов анти-А и анти-В.

На пластинке антитела и кровь (цельную или осадок эритроцитов) смешивают в соотношении 10:1 и наблюдают за реакцией агглютинации в течение 2,5 мин.

Реакцию агглютинации осуществляют с равными объемами антител и 2% взвеси эритроцитов в солевой воде и оценивают через 30-60 сек. по рисунку эритроцитов на дне пробирки, либо после немедленного центрифугирования и встряхивания по наличию в пробирке агрегатов эритроцитов.

На карточках "Цолитест" группу крови определяют в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией.

Интерпретация результатов реакции гемагглютинации, проведенной с моноклональными АВО-типирующими реагентами:

1 - агглютинации нет ни с Цоликлоном анти-А, ни с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе 0(I);

2 - агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-А - исследуемая кровь принадлежит к группе А(II);

3 - агглютинация наблюдается только с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе В(III);

4 - агглютинация наблюдается как с Цоликлоном анти-А, так и с Цоликлоном анти-В - исследуемая кровь принадлежит к группе АВ(IV).

Хотя Цоликлоны не вызывают ложноположительных реакций при подозрении на спонтанную агглютинацию, у больных с группой крови АВ(IV) необходимо провести контрольное исследование крови, вместо Цоликлона анти-А и анти-В будет взят изотонический раствор хлористого натрия. Реакция агглютинации должна быть отрицательной.

 

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС - ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ БОЛЬНОГО

 

При определении резус - принадлежности врач - лаборант выбирает метод в соответствии с ныне действующими инструкциями и имеющейся в его распоряжении сывороткой антирезус. В инструкции, прилагаемой к сыворотке антирезус, указывается метод ее применения.

В условиях лаборатории исследование проводят:

1. Методом конглютинации с применением желатина;

2. С помощью универсального реагента антирезус.

В некоторых случаях не представляется возможным определить резус - принадлежность больного методом конглютинации с применением желатина (прямая положительная проба с желатином), ни методом на плоскости с альбумином (агглютинация исследуемых эритроцитов в контрольной капле). В этих случаях проводят определение методом агглютинации в солевой среде с помощью сывороток, содержащих полные резус - антитела.

В экстренных случаях резус - принадлежность крови больного определяют экспресс - методом на плоскости без подогрева.

При всех методах определения резус - принадлежности обязательна постановка контролей, а именно: включение в реакцию стандартных резус - положительных и резус - отрицательных эритроцитов, а также обязательное исследование крови на возможную аутоагглютинацию, то есть только с 10% желатином (если используется метод с применением желатина) или с 33% раствором полиглюкина (если используют стандартный универсальный реагент антирезус). При применении экспресс - метода на плоскости без подогрева используют соответствующий раствор альбумина, который прилагается в комплекте с сывороткой.

 

V. ПРОБЫ НА СОВМЕСТИМОСТЬ

 

V.1. Пробы на совместимость по группам

крови системы АВО

 

Выполняется с сывороткой крови больного, которую получают путем центрифугирования или отстоя. Сыворотка годна для пробы при хранении в холодильнике в течение 1-2 дней.

На белую пластинку наносят 2-3 капли сыворотки крови больного, к которой добавляют в 5 раз меньшую каплю крови донора. Кровь перемешивают с сывороткой больного, затем пластинку периодически покачивают в течение 5 минут и одновременно наблюдают результат реакции. Отсутствие агглютинации эритроцитов донора свидетельствует о совместимости крови донора и реципиента в отношении групп крови АВО. Появление агглютинации указывает на их несовместимость и на недопустимость переливания данной крови.

 

V.2. Проба на совместимость по резус - фактору - Rho(Д)

 

Ввиду того, что при иммунизации резус - фактором образуются в подавляющем большинстве случаев неполные антитела, для пробы на совместимость рекомендуется использовать одну из следующих методик. Проба на совместимость переливаемой крови по резус - фактору - Rho(Д) с использованием 33% раствора полиглюкина. Проба проводится в пробирке без подогрева в течение 5 минут. На дно пробирки, на которой предварительно сделаны соответствующие обозначения, вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю донорской крови и 1 каплю 33% раствора полиглюкина, специально приготовленного для лабораторных целей. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое растекалось по стенкам пробирки. Эту процедуру продолжают 5 минут. После этого в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки (не взбалтывать!) и просматривают на свет невооруженным глазом.

Оценка результатов. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не может быть ему перелита.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус - фактора - Rho(Д).

Проба на совместимость с использованием 10% раствора желатина. Проба производится в пробирках при температуре +46 - +48 град. С в течение 10 мин.

На дно пробирки, соответственно обозначенной, помещают 1 каплю эритроцитов донора, предварительно отмытых десятикратным объемом изотонического раствора хлорида натрия, затем добавляют туда 2 капли подогретого до разжижения 10% раствора желатины и 2-3 капли сыворотки больного. (Раствор желатины перед употреблением необходимо тщательно просмотреть. При помутнении или появлении хлопьев желатина непригодна). Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания и помещают в водяную баню при температуре +46 - +48 град. С на 10 минут. Затем пробирку извлекают из водяной бани, добавляют в нее 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия, перемешивают содержимое путем 1-2-кратного перевертывания пробирки и просматривают на свет невооруженным глазом или через лупу.

Оценка результатов. Наличие агглютинации в виде взвеси мелких, реже - крупных комочков на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости означает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита.

Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, слегка опалесцирует и в ней не наблюдается агглютинация эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус - фактора - Rho(Д).

 

V.3. Биологическая проба

 

Перед переливанием контейнер или бутылку с переливаемой кровью, эритроцитной массой, плазмой выдерживают после взятия из холодильника при комнатной температуре в течение 30-40 минут, а в экстренных случаях подогревают до температуры +37 град. С в водяной бане (под контролем термометра!).

Биологическую пробу производят независимо от скорости и введения - струйно или капельно - следующим образом. Струйно переливают 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы); затем в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии клинических проявлений реакций или осложнений (учащения пульса, дыхания, появления одышки, затрудненного дыхания, гиперемии лица и т.д.) вводят вновь 10-15 мл крови (эритроцитной массы, ее взвеси, плазмы) и в течение 3 минут снова наблюдают за больным. Такую процедуру производят 3 раза. Отсутствие реакций у больного после троекратной проверки является основанием для продолжения трансфузии.

В случае развития клинических признаков реакции или осложнения, поведение больного становится неспокойным; появляется ощущение озноба или жара, стеснение в груди, боли в пояснице, животе, голове. При этом могут развиваться следующие явления: снижение артериального давления, учащение пульса, учащение дыхания, появление бледности, а затем - цианоз лица. При появлении любого из описываемых признаков переливание крови и ее компонентов должно быть немедленно прекращено пережатием системы. Затем система для переливания должна быть отсоединена от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система - с солевым раствором. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять необходимого в дальнейшем готового венозного доступа. Оказание лечебных мероприятий при реакциях и осложнениях на переливание крови и ее компонентов см. ниже.

При переливании крови под наркозом о реакции или осложнениях могут свидетельствовать немотивированные учащение пульса или падение артериального давления. В таком случае дальнейшее переливание надо немедленно прекратить. Хирург должен решать вопрос о причинах гемодинамических нарушений: если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная емкость с кровью или ее компонентами должна быть отключена: вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решает анестезиолог вместе с оперирующим хирургом.

Нельзя переливать кровь или ее компоненты из одной бутылки или контейнера нескольким больным, в том числе - детям.

После переливания контейнер или бутылка с остатками трансфузионной среды хранится в течение 2-х суток в холодильнике.

Реципиент после переливания соблюдает в течение 2-х часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно ему измеряют температуру тела и артериальное давление, фиксируя эти показатели в истории болезни. Контролируется наличие мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ мочи и крови.

При проведении гемотрансфузии амбулаторно больной после переливания должен находиться под наблюдением врача не менее 3 часов. Только при отсутствии реактивных проявлений, удовлетворительных показаниях гемодинамики (частота пульса, артериальное давление) и нормальном мочеотделении без признаков гематурии он может быть отпущен из лечебного учреждения.

Врач, переливающий кровь или ее компоненты, обязан записать в истории болезни:

1. Показания к трансфузии.

2. Паспортные данные с каждой бутылки или контейнера с кровью: фамилию и инициалы донора, группу крови, резус - принадлежность, номер бутылки и дату заготовки крови.

3. Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови больного по системе АВО.

4. Результат контрольной проверки групповой по системе АВО принадлежности крови донора, взятой из бутылки.

5. Результат пробы на совместимость групп крови донора и реципиента по системе АВО.

6. Результат биологической пробы.

7. Метод и результат пробы на совместимость по резус - фактору.

Соответствующую запись врач производит в истории болезни и после переливания компонентов крови.

 

VI. ПЕРЕЛИВАНИЕ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

 

В лечебной практике наиболее широкое распространение имеют переливания эритроцитной массы (взвеси), свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов.

 

VI.1. Переливание эритроцитной массы

 

Эритроцитная масса (ЭМ) - основной компонент крови, который по своему составу, функциональным свойствам и лечебной эффективности при анемических состояниях превосходит переливание цельной крови. В меньшем объеме ЭМ содержится то же количество эритроцитов, но значительно меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и белковых антигенов и антител, чем в цельной крови. Трансфузии ЭМ занимают ведущее место в гемотерапии, направленной на восполнение дефицита красных клеток при анемических состояниях. Основным показанием к применению эритроцитной массы является значительное снижение числа эритроцитов и, вследствие этого, - кислородной емкости крови, наступающее в результате острой или хронической кровопотери или неадекватного эритропоэза при гемолизе, сужения плацдарма кроветворения при различных гематологических и онкологических заболеваниях, цитостатической и лучевой терапии.

Трансфузии эритроцитной массы показаны при анемических состояниях различного генеза:

- острые постгеморрагические анемии (травмы, сопровождающиеся кровопотерей, желудочно - кишечные кровотечения, кровопотери при хирургических операциях, в родах и т.д.);

- тяжелые формы железодефицитных анемий, особенно у пожилых лиц, при наличии выраженных изменений гемодинамики, а также в порядке подготовки к срочным хирургическим вмешательствам с предполагаемой большой кровопотерей или в порядке подготовки к родам;

- анемии, сопровождающие хронические заболевания желудочно - кишечного тракта и других органов и систем, интоксикации при отравлениях, ожогах, гнойной инфекции и др.;

- анемии, сопровождающие депрессию эритропоэза (острые и хронические лейкозы, апластический синдром, миеломная болезнь и др.).

Поскольку адаптация и снижение числа эритроцитов и гемоглобина в крови широко варьирует у разных больных (лица пожилого возраста хуже переносят анемический синдром, молодые, особенно женщины, - лучше), а переливание эритроцитов относится к далеко небезразличной операции, при назначении трансфузий наряду со степенью анемизации следует ориентироваться не только на показатели красной крови (число эритроцитов, гемоглобин, гематокрит), а на появление циркуляторных нарушений, как на важнейший критерий, делающий показанным переливание эритроцитной массы. При острой кровопотере, даже массивной, сам по себе уровень гемоглобина (гематокрита) не является основанием для решения вопроса о назначении трансфузии, т.к. он может в течение суток оставаться на удовлетворительных цифрах при крайне опасном снижении объема циркулирующей крови. Однако появление одышки, сердцебиения на фоне бледности кожи и слизистых является серьезным основанием для переливания. С другой стороны, при хронических кровопотерях и недостаточности кроветворения в большинстве случаев лишь падение гемоглобина ниже 80 г/литр, гематокрита - ниже 0,25 является основанием к трансфузии эритроцитов, но всегда строго индивидуально.

Эритроцитную массу получают из консервированной крови путем отделения плазмы. По внешнему виду ЭМ отличается от донорской крови меньшим объемом плазмы над слоем осевших клеток, показателем гемотокрита. По клеточному составу она содержит в основном эритроциты и лишь незначительное количество тромбоцитов и лейкоцитов, что обусловливает ее меньшую реактогенность. В лечебной практике может применяться эритроцитная масса нескольких видов, в зависимости от метода заготовки и показаний к гемотерапии: 1) эритроцитная масса (нативная) с гематокритом 0,65-0,8; 2) эритроцитная взвесь - эритроцитная масса в ресуспендирующем, консервирующем растворе (соотношение эритроцитов и раствора определяет ее гематокрит, а состав раствора - длительность хранения); 3) эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами; 4) эритроцитная масса размороженная и отмытая.

ЭМ может применяться в комплексе с плазмозаменителями и препаратами плазмы. Ее сочетание с плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой более эффективно, чем применение цельной крови, поскольку в ЭМ снижено содержание цитрата, аммиака, внеклеточного калия, а также микроагрегатов из разрушенных клеток и денатурированных белков плазмы, что особенно важно для профилактики "синдрома массивных трансфузий".

ЭМ хранится при температуре +4 град. С. Сроки хранения определяются составом консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего раствора для ЭМ: ЭМ, полученную из крови, консервированной на растворе Глюгицир или Цитроглюкофосфат хранят до 21 дня; из крови, заготовленной на растворе Циглюфад - до 35 дней; ЭМ, ресуспендированную в растворе Эритронаф, хранят до 35 дней. В процессе хранения ЭМ происходит обратимая потеря эритроцитами функции переноса и отдачи кислорода тканям организма. Частично утерянные в процессе хранения функции эритроцитов восстанавливаются в течение 12-24 часов циркуляции их в организме реципиента. Из этого следует практический вывод - для купирования массивной острой постгеморрагической анемии с выраженными проявлениями гипоксии, при которой необходимо срочное восполнение кислородной емкости крови, следует использовать ЭМ преимущественно малых сроков хранения, а при умеренной кровопотере, хронической анемии возможно применение ЭМ более длительных сроков хранения.

При наличии выраженного анемического синдрома абсолютных противопоказаний для переливания ЭМ нет. Относительными противопоказаниями являются: острый и подострый септический эндокардит, прогрессирующее развитие диффузного гломерулонефрита, хроническая почечная, хроническая и острая печеночная недостаточность, декомпенсация кровообращения, пороки сердца в стадии декомпенсации, миокардит и миокардиосклерозы с нарушением общего кровообращения II-III степени, гипертоническая болезнь III стадии, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, кровоизлияния в мозг, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, нефросклероз, тромбоэмболическая болезнь, отек легких, выраженный общий амилоидоз, остро текущий и диссеминированный туберкулез, острый ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При наличии жизненных показаний, эти заболевания и патологические состояния не относятся к противопоказаниям. С осторожностью следует применять трансфузии ЭМ при тромбофилических и тромбоэмболических состояниях, острой почечной и печеночной недостаточности, когда целесообразнее переливать отмытые эритроциты.

С целью уменьшения вязкости ЭМ в показанных случаях (больные с реологическими и микроциркуляторными нарушениями) непосредственно перед трансфузией в каждую дозу ЭМ добавляют 50-100 мл стерильного 0,9% изотонического раствора хлорида натрия.

Отмытые эритроциты (ОЭ) получают из цельной крови (после удаления плазмы), ЭМ или замороженных эритроцитов путем их отмывания в изотоническом растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты, микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении клеточных компонентов. Отмытые эритроциты представляют собой ареахтогенную трансфузионную среду и показаны больным, у которых в анамнезе имелись посттрансфузионные реакции негемолитического типа, а также больным, сенсибилизированным к антигенам белков плазмы, тканевым антигенам и антигенам лейкоцитов и тромбоцитов. В связи с отсутствием в ОЭ стабилизаторов крови и продуктов метаболизма клеточных компонентов, оказывающих токсическое действие, их трансфузии показаны в терапии глубоких анемий у больных с печеночной и почечной недостаточностью и при "синдроме массивных трансфузий". Преимуществом применения ОЭ является также меньший риск заражения вирусным гепатитом.

Срок хранения ОЭ при температуре +4 град. С - 24 часа с момента их заготовки.

 

VI.2. Переливание тромбоцитной массы

 

    Современная заместительная    терапия    тромбоцитопенического

геморрагического синдрома амегакариоцитарной этиологии  невозможна

без переливания донорских тромбоцитов,  полученных, как правило, в

терапевтической дозе от одного донора. Минимальная терапевтическая

доза, необходимая  для прекращения спонтанных тромбоцитопенических

геморрагий или для  предупреждения  их  развития  при  оперативных

вмешательствах, в  том  числе  полостных,  выполняемых у больных с

                      9

глубокой (менее  40x10  /л)  амегакариоцитарной   тромбоцитопенией

                     11

составляет 2,8-3,0x10   тромбоцитов.

Общими принципами назначения переливаний тромбоцитной массы (ТМ) являются проявления тромбоцитопенической кровоточивости, обусловленные:

а) недостаточным образованием тромбоцитов - амегакариоцитарная тромбоцитопения (лейкозы, апластическая анемия, депрессии костномозгового кроветворения в результате лучевой или цитостатической терапии, острая лучевая болезнь);

б) повышенным потреблением тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе гипокоагуляции);

в) повышенным потреблением тромбоцитов (диссеминированного внутрисосудистого свертывания в фазе глюкоагуляции);

г) функциональной неполноценностью тромбоцитов (различные тромбоцитопатии - синдром Бернара - Сулье, Вискотт - Олдрича, тромбоцитастения Гланцмана, анемия Фанкони).

Конкретные показания к переливанию ТМ устанавливаются лечащим врачом на основании динамики клинической картины, анализа причин тромбоцитопении и степени ее выраженности.

При отсутствии кровоточивости или кровотечений, цитостатической терапии, в случаях, когда у больных не предполагается каких - либо плановых оперативных вмешательств, сам по себе низкий уровень тромбоцитов (20*10 (в степени 9)/л и менее) не является показанием к назначению переливаний тромбоцитной массы.

                               9

    На фоне  глубокой  (5-15x10  /л)  тромбоцитопении  абсолютными

показаниями  к  трансфузии  ТМ  является  возникновение геморрагий

(петехии,  экхимозы) на  коже  лица,  верхней  половины  туловища,

локальных кровотечений  (желудочно - кишечный тракт,  нос,  матка,

мочевой пузырь).  Показанием к экстренному переливанию  ТМ  служит

появление  геморрагий  на  глазном  дне,  указывающее на опасность

развития церебральных кровотечений  (при  тяжелой  тромбоцитопении

целесообразно систематическое исследование глазного дна).

Переливание ТМ не показано при иммунных (тромбоцитолитических) тромбоцитопениях (повышенное разрушение тромбоцитов). Поэтому в тех случаях, когда наблюдается только тромбоцитопения без анемии и лейкопении, необходимо исследование костного мозга. Нормальное или повышенное количество мегакариоцитов в костном мозге говорит в пользу тромбоцитолитической природы тромбоцитопении. Таким больным необходима терапия стероидными гормонами, но не переливание тромбоцитов.

Эффективность трансфузий тромбоцитов во многом определяется количеством перелитых клеток, их функциональной полноценностью и приживаемостью, методами их выделения и хранения, а также состоянием реципиента. Важнейшим показателем лечебной эффективности переливания ТМ, наряду с клиническими данными о прекращении спонтанной кровоточивости или кровотечений, является повышение числа тромбоцитов в 1 мкл через 1 час и 18-24 часа после трансфузии.

    Для обеспечения  гемостатического  эффекта число тромбоцитов у

больного с тромбоцитопенической кровоточивостью в  1-й  час  после

                                                        9

трансфузии ТМ  должно  бы  быть  увеличено  до  50-60x10  /л,  что

                                    11

достигается переливанием  0,5-0,7x10   тромбоцитов на каждые 10 кг

                   11

веса или 2,0-2,5x10   на 1 кв. м поверхности тела.

Получаемая по заявке лечащего врача из отделения переливания крови или со станции переливания крови ТМ должна иметь такую же маркировку, как и другие трансфузионные среды (цельная кровь, эритроцитная масса). Кроме этого, в паспортной части должно быть указано количество тромбоцитов в данном контейнере, подсчитанное после окончания их получения. Подбор пары "донор - реципиент" осуществляется по системе АВО и резус. Непосредственно перед переливанием тромбоцитов врач тщательно проверяет маркировку контейнера, его герметичность, сверяет идентичность групп крови донора и реципиента по системе АВО и резус. Биологическая проба не проводится.

При многократных переливаниях ТМ у некоторых больных может возникнуть проблема рефрактерности к повторным трансфузиям тромбоцитов, связанная с развитием у них состояния аллоиммунизации.

Аллоиммунизация вызывается сенсибилизацией реципиента аллоантигенами донора(ов), характеризуется появлением антитромбоцитарных и анти-HIA антител. В этих случаях после переливания наблюдаются температурные реакции, отсутствие должного прироста тромбоцитов и гемостатического эффекта. Для снятия сенсибилизации и получения лечебного эффекта от трансфузий ТМ может быть применен лечебный плазмаферез и подбор пары "донор - реципиент" с учетом антигенов системы HIA.

В ТМ не исключено наличие примеси иммунокомпетентных и иммуноагрессивных Т- и В-лимфоцитов, поэтому для профилактики РТПХ (реакции "трансплантат против хозяина") у больных с иммунодефицитом при трансплантации костного мозга обязательно облучение ТМ в дозе 15 гней (1500 рад). При иммунодефиците, обусловленном цитостатической или лучевой терапией, при наличии соответствующих условий облучение желательно.

При применении переливаний ТМ в обычной (неосложненной) практике рекомендуется следующая тактика: больные, не имеющие отягощенного трансфузионного анамнеза, нуждающиеся в долгосрочной поддерживающей терапии, получают переливания тромбоцитов, одноименных по группам крови АВО и резус - фактору. В случае проявления клинических и иммунологических данных о рефрактерности последующие трансфузии осуществляются путем специального подбора совместимых тромбоцитов по антигенам системы HIA, при этом в качестве доноров рекомендуется использовать близких (кровных) родственников больного.

 

VI.3. Переливание лейкоцитной массы

 

Появление в современной трансфузиологической службе специальных сепараторов клеток крови дало возможность получать терапевтически эффективное количество лейкоцитов от одного донора (из них не менее 50% гранулоцитов) для переливания больным с целью возмещения у них дефицита лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

    Глубина и  длительность   гранулоцитопении   имеют   важнейшее

значение для  возникновения  и  развития  инфекционных осложнений,

некротической энтеропатии,  септицемии.  Переливание   лейкоцитной

массы (ЛМ)  в  терапевтически эффективных дозах позволяет избежать

или уменьшить интенсивность инфекционных осложнений  в  период  до

восстановления собственного     костномозгового     кроветворения.

Профилактическое применение ЛМ целесообразно в  период  проведения

интенсивной цитостатической терапии при гемобластозах. Конкретными

показаниями к назначению переливаний ЛМ служит отсутствие  эффекта

интенсивной антибактериальной   терапии  инфекционного  осложнения

(сепсис, пневмония,  некротическая  энтеропатия  и  др.)  на  фоне

миелотоксического агранулоцитоза   (уровень   гранулоцитов   менее

       9

0,75x10 /л).

    Терапевтически эффективной   дозой    считается    переливание

        9

10-15x10  лейкоцитов,  содержащих не  менее  50%  гранулоцитов,  и

полученных  от  одного донора.  Оптимальный метод получения такого

количества  лейкоцитов  -  с  помощью  сепаратора  клеток   крови.

Несколько  меньшее  количество  лейкоцитов  может  быть получено с

помощью рефрижераторной  центрифуги  и  пластикатных  контейнеров.

Другие   методы   получения  лейкоцитов  не  позволяют  переливать

терапевтически эффективные количества клеток.

Также, как и ТМ, ЛМ перед переливанием у больных с тяжелой иммунодепрессией, при трансплантации костного мозга желательно подвергнуть предварительному облучению в дозе 15 грей (1500 рад).

Подбор пары "донор - реципиент" осуществляется по системе АВО, резус. Резко повышает эффективность заместительной терапии лейкоцитами подбор их по гистолейкоцитарным антигенам.

Как профилактическое, так и лечебное применение переливаний ЛМ эффективно при частоте трансфузий не менее трех раз в неделю.

Переливание ЛМ не показано при иммунной этиологии агранулоцитоза. Требования к маркировке контейнера с лейкоцитами те же, что и для ТМ - обязательно указание на количество лейкоцитов в контейнере и % гранулоцитов. Непосредственно перед переливанием врач, производящий его, сверяет маркировку контейнера с ЛМ с паспортными данными реципиента, биологическая проба не проводится.

 

VI.4. Переливание плазмы

 

Плазма - жидкая часть крови, в состав которой входит большое количество биологически активных веществ: белки, липиды, углеводы, ферменты, витамины, гормоны и др. Наиболее эффективно применение плазмы свежезамороженной (ПСЗ) ввиду практически полной сохранности биологических функций. Другие виды плазмы - нативная (жидкая), лиофилизированная (сухая), антигемофильная - в значительной мере теряют лечебные свойства в процессе их изготовления и клиническое их использование мало эффективно и должно быть ограничено. Кроме того, наличие нескольких лекарственных форм плазмы дезориентирует врача и снижает качество лечения.

ПСЗ получают методом плазмафереза или центрифугированием цельной крови не позже 0,1-1 час с момента взятия ее от донора. Плазму немедленно замораживают и хранят при температуре -20 град. С. При такой температуре ПСЗ может храниться до одного года. В течение этого времени в ней сохраняются лабильные факторы системы гемостаза. Непосредственно перед переливанием ПСЗ оттаивают в воде при температуре +37 - +38 град.С. В оттаянной плазме возможно появление хлопьев фибрина, что не препятствует переливанию через стандартные пластикатные системы, имеющие фильтры. Появление значительной мутности, массивных сгустков, свидетельствует о недоброкачественности плазмы, и ее переливать нельзя. ПСЗ должна быть одной группы с больным по системе АВО. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы допускается переливание плазмы группы А(II) больному группы 0(I), плазмы группы В(III) - больному группы 0(I) и плазмы группы АВ (IV) - больному любой группы. При переливании ПСЗ проба на групповую совместимость не проводится. Размороженная плазма до переливания может сохраняться не более 1 часа. Повторное ее замораживание недопустимо.

Возможность длительного хранения ПСЗ позволяет накапливать ее от одного донора с целью реализации принципа "один донор - один больной".

Показаниями к переливанию ПСЗ является необходимость коррекции объема циркулирующей крови при массивных кровотечениях, нормализации гемодинамических показателей. При потере крови свыше 25% объема переливание ПСЗ следует также сочетать с переливанием эритроцитной массы (лучше - отмытых эритроцитов).

Трансфузии ПСЗ показаны: при ожоговой болезни во всех клинически фазах: гнойно - септических процессах; массивных наружных и внутренних кровотечениях, особенно в акушерской практике; при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII и XII факторов свертывания крови; при гемофилии А и В при острых кровотечениях и кровоизлияниях любой локализации (доза не менее 300 мл 3-4 раза в сутки с интервалом 6-8 часов до полной остановки кровотечения); при тромботических процессах на фоне гепаринотерапии, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При нарушениях микроциркуляции ПСЗ переливают с реологически активными препаратами (реополиглюкин и др.).

ПСЗ переливают внутривенно, в зависимости от состояния больного капельно или струйно, при выраженном ДВС-синдроме - преимущественно струйно.

Запрещается переливание ПСЗ нескольким больным из одного пластикатного контейнера или бутылки, нельзя оставлять плазму для последующих переливаний после разгерметизации контейнера или флакона.

Переливание ПСЗ противопоказано больным, сенсибилизированным к парентеральному введению белка. Для профилактики реакций следует проводить биологическую пробу, как и при переливании цельной крови.

 

VII. ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

 

Показания к назначению переливания любой трансфузионной среды, а также ее дозировка и выбор метода трансфузии определяются лечащим врачом на основании клинических и лабораторных данных. При этом не может быть стандартного подхода при одной и той же патологии или синдроме. В каждом конкретном случае решение врача о программе и методе трансфузионной терапии должно быть основано не только на клинических и лабораторных особенностях конкретной лечебной ситуации, но и на общих положениях о применении крови и ее компонентов, изложенных в настоящей инструкции. Частные вопросы применения различных методов гемотрансфузий изложены в соответствующих методических рекомендациях.

 

VII.1. Непрямое переливание крови и ее компонентов

 

Наиболее распространенным методом переливания цельной крови, ее компонентов - эритроцитной массы, тромбоцитной массы, лейкоцитной массы, свежезамороженной плазмы является внутривенное введение с помощью системы одноразового пользования с фильтром, к которой непосредственно подсоединяется бутылка или полимерный контейнер с трансфузионной средой.

В лечебной практике при показаниях используются также и другие пути введения крови и эритроцитной массы: внутриартериальный, внутриаортальный, внутрикостный. Внутривенный путь введения, особенно при использовании центральных вен и их катетеризации, позволяет достигать различных скоростей переливания (капельное, струйное), варьируя объем и темп переливания в зависимости от динамики клинической картины.

Техника заполнения одноразовой системы для внутривенного введения изложена в инструкции завода - изготовителя.

Особенностью переливания донорских тромбоцитов и лейкоцитов является достаточно быстрый темп их введения - в течение 30-40 мин. со скоростью 50-60 кап. в мин.

В терапии ДВС-синдрома принципиальное значение придается быстрому под контролем показателей гемодинамики и ЦВД в течение не более 30 мин. переливанию больших (до 1 л) объемов свежезамороженной плазмы.

 

VII.2. Прямое переливание крови

 

Метод переливания крови непосредственно от донора больному без стадии стабилизации или консервации крови называется прямым методом переливания. Таким методом можно перелить только цельную кровь. Путь введения - только внутривенный. Технология применения этого метода не предусматривает использования фильтров во время переливания, что существенно повышает риск попадания в кровеносное русло реципиента мелких тромбов, неизбежно образующихся в системе для переливания, что чревато развитием тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии.

Данное обстоятельство, с учетом выявленных недостатков переливания цельной крови и преимуществ использования компонентов крови, делает необходимым строго ограничить показания к прямому методу переливания крови, рассматривая его, как вынужденное лечебное мероприятие в экстремальной ситуации при развитии внезапной массивной кровопотери и отсутствии в арсенале врача больших количеств эритроцитов, свежезамороженной плазмы, криопреципитата. Как правило, вместо прямого переливания крови можно прибегнуть к переливанию свежезаготовленной "теплой" крови.

 

VII.3. Обменное переливание крови

 

Обменные переливания крови - частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови. Основная цель этой операции - удаление вместе с кровью различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов распада, гемолиза и антител (при гемолитической болезни новорожденных, гемотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности и т.п.).

Действие этой операции состоит в сочетании заместительного и дезинтоксикационного эффекта.

Обменное переливание крови с успехом заменено выполнением интенсивного лечебного плазмафереза с изъятием за процедуру до 2 л плазмы и ее возмещением реологическими плазмозаменителями и свежезамороженной плазмой.

 

VII.4. Аутогемотрансфузия

 

Аутогемотрансфузия - переливание больному собственной крови. Осуществляется двумя способами: трансфузия собственной крови, заготовленной на консервирующем растворе заблаговременно до операции и реинфузия крови, собранной из серозных полостей, операционных ран при массивных кровотечениях.

Для аутотрансфузий можно использовать ступенчато - поэтапный метод накопления значительных (800 мл и более) объемов крови. Путем чередования эксфузии и трансфузии ранее заготовленной аутокрови удается получить большие количества свежезаготовленной консервированной крови. Метод криоконсервирования аутоэритроцитов и плазмы также позволяет накапливать их для проведения оперативных вмешательств.

Преимущества метода аутогемотрансфузий перед переливанием донорской крови следующие: исключается опасность осложнений, связанных с несовместимостью, с переносом инфекционных и вирусных заболеваний (гепатит, СПИД и др.), с риском аллоиммунизации, развития синдрома массивных трансфузий, при этом обеспечивается лучшая функциональная активность и приживаемость эритроцитов в сосудистом русле больного.

Использование метода аутогемотрансфузии показано у больных с редкой группой крови и невозможностью подбора донора, при оперативных вмешательствах у больных с ожидаемой большой кровопотерей при наличии у них нарушений функций печени и почек, существенно повышающих риск возможных посттрансфузионных осложнений при переливании донорской крови или эритроцитов. В последнее время аутогемотрансфузии стали шире применяться и при сравнительно небольших по объему кровопотери операциях с целью снижения тромбогенной опасности в результате возникающей после эксфузии крови гемодилюции.

Противопоказано применение метода аутогемотрансфузии при выраженных воспалительных процессах, сепсисе, тяжелых поражениях печени и почек, а также при панцитопении. Абсолютно противопоказано использование метода аутогемотрансфузии в педиатрической практике.

 

VII.5. Реинфузия крови

 

Реинфузия крови является разновидностью аутогемотрансфузии и заключается в переливании больному его крови, излившейся в раневые или серозные полости (брюшная, грудная) и находившейся в них не более 12 часов (при большем сроке возрастает риск инфицирования).

Применение метода показано при внематочной беременности, разрывах селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях. Для его осуществления необходима система, состоящая из стерильной емкости и набора трубок для сбора крови с помощью электроотсоса и последующего ее переливания.

В качестве стабилизатора используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови.

Переливание осуществляется через систему для инфузии с фильтром, предпочтительнее производить переливание через систему со специальным микрофильтром.

 

VII.6. Плазмаферез

 

Лечебный плазмаферез является одной из основных трансфузиологических операций, позволяющих оказать эффективную лечебную помощь больным, нередко находящимся в критическом состоянии. Одновременно с изъятием плазмы при лечебном плазмаферезе проводится восполнение забираемого объема переливанием эритроцитов, свежезамороженной плазмы, реологических плазмозаменителей.

Лечебное действие плазмафереза основано как на механическом удалении с плазмой токсических метаболитов, антител, иммунных комплексов, вазоактивных веществ и т.д., так и на возмещении недостающих жизненно важных компонентов внутренней среды организма, а также на активации микрофагальной системы, улучшении микроциркуляции, деблокировании органов "очищения" (печень, селезенка, почки).

Лечебный плазмаферез может быть проведен одним из следующих методов: с помощью сепаратора клеток крови непрерывно - поточным методом, с помощью центрифуг (обычно - рефрижераторных) и полимерных контейнеров прерывистым методом, а также методом фильтрования.

Объем удаляемой плазмы, ритм проведения процедур, программа плазмозамещения зависит от целей, поставленных перед процедурой, исходного состояния пациента, характера заболевания или посттрансфузионного осложнения. Терапевтическая широта применения плазмафереза (его назначение показано при синдроме повышенной вязкости, заболеваниях иммунокомплексной этиологии, различных интоксикациях, ДВС-синдроме, васкулитах, сепсита, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности и др.) позволяет существенно повысить эффективность терапии самых различных заболеваний в терапевтической, хирургической и неврологической клиниках.

 

VII.7. Погрешности в технике переливания

крови и ее компонентов

 

Воздушная эмболия возникает при неправильном заполнении системы, вследствие чего пузырьки воздуха попадают в вену больного. Поэтому категорически запрещается использование любой нагнетательной аппаратуры при переливании крови и ее компонентов. При возникновении воздушной эмболии у больных появляется затрудненное дыхание, одышка, боли и чувство давления за грудиной, цианоз лица, тахикардия. Массивная воздушная эмболия с развитием клинической смерти требует проведения немедленных реанимационных мероприятий - непрямой массаж сердца, искусственное дыхание "рот в рот", вызов реанимационной бригады.

Профилактика этого осложнения заключается в точном соблюдении всех технических правил трансфузии, монтажа систем и аппаратуры. Необходимо тщательно заполнить трансфузионной средой все трубки и части аппаратуры, проследив за удалением воздушных пузырьков из трубок. Наблюдение за больным во время трансфузии должно быть постоянным до ее окончания.

Тромбоэмболия - эмболия сгустков крови, возникающая при попадании в вену больного различной величины сгустков, образовавшихся в переливаемой крови (эритроцитной массе) или, что бывает реже, заносимых с током крови из тромбированных вен больного. Причиной эмболии может быть неправильная техника трансфузий, когда в вену попадают имеющиеся в переливаемой крови сгустки, или эмболами становятся тромбы, образовавшиеся в вене больного около кончика иглы. Образование микросгустков в консервированной крови начинается с первого дня ее хранения. Образующиеся микроагрегаты, попадая в кровь, задерживаются в легочных капиллярах и, как правило, подвергаются лизису. При попадании же большого числа сгустков крови развивается клиническая картина тромбоэмболии ветвей легочной артерии: внезапная боль в грудной клетке, резкое усиление или возникновение одышки, появление кашля, иногда кровохарканье, бледность кожных покровов, цианоз, в ряде случаев развивается коллапс - холодный пот, падение артериального давления, частый пульс. При этом на электрокардиограмме отмечаются признаки нагрузки на правое предсердие, и возможное смещение электрической оси вправо.

Лечение этого осложнения требует применения активаторов фибринолиза - стрептазы (стрептодеказы, урокиназы), которая вводится через катетер, лучше, если есть условия для его установки, в легочной артерии. При локальном воздействии на тромб в суточной дозе 150.000 ИЕ (по 50.000 ИЕ 3 раза). При внутривенном введении суточная доза стрептазы составляет 500.000-750.000 ИЕ. Показано непрерывное внутривенное введение гепарина (24.000-40.000 ед. в сутки), немедленное струйное введение не менее 600 мл свежезамороженной плазмы под контролем коагулограммы.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в правильной технике заготовки и переливания крови, при которых исключены попадания сгустков крови в вену больного, использовании при гемотрансфузии фильтров и микрофильтров, особенно при массивных и струйных переливаниях. При тромбозе иглы необходима повторная пункция вены другой иглой, ни в коем случае не пытаясь различными способами восстановить проходимость тромбированной иглы.

 

VIII. РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

 

При нарушении установленных правил переливания крови и ее компонентов, нечетком установлении показаний или противопоказаний для назначения той или иной трансфузиологической операции, неправильной оценке состояния реципиента в процессе трансфузии или после ее окончания возможно развитие гемотрансфузионных реакций или осложнений. К сожалению, последние могут наблюдаться и независимо от того, были ли какие - либо нарушения в процессе переливания.

Следует отметить, что переход на компонентное восполнение дефицита клеток или плазмы у больного резко снижает число реакций и осложнений. Практически нет осложнений при переливании отмытых размороженных эритроцитов. Существенно снижается количество осложнений при соблюдении принципа "один донор - один больной" (особенно снижается риск передачи вирусного гепатита). Реакции не сопровождаются серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем. Осложнения характеризуются тяжелыми клиническими проявлениями, представляющими опасность для жизни больного.

В зависимости от тяжести клинического течения, температуры тела и длительности нарушений различают посттрансфузионные реакции трех степеней: легкие, средней тяжести и тяжелые.

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 град. С, болями в мышцах конечностей, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и обычно исчезают без каких - либо специальных лечебных мероприятий.

Реакции средней тяжести проявляются повышением температуры тела на 1,5-2 град. С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда - крапивницей.

При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2 град. С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боль в пояснице и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке, лейкоцитоз.

Больные с посттрансфузионными реакциями нуждаются в обязательном врачебном наблюдении и своевременном лечении. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают пирогенные, антигенные (кегемолитические), аллергические и анафилактические реакции.

 

VIII.1. Пирогенные реакции и осложнения

(не связанные с иммунобиологической несовместимостью)

 

Основной источник пирогенных реакций - попадание эндоксина в трансфузионную среду. Такого рода реакции и осложнения связаны с использованием для консервирования крови или ее компонентов растворов, не лишенных пирогенных свойств, недостаточно обработанных (в соответствии с требованиями инструкции) систем и аппаратуры для трансфузии; эти реакции могут явиться результатом проникновения микробной флоры в кровь в момент ее заготовки или во время хранения. С применением одноразовых пластикатных контейнеров для заготовки крови и ее компонентов, одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций и осложнений значительно снижается.

Принципы терапии такие же, как и при различных негемолитических посттрансфузионных реакций и осложнений.

 

VIII.2. Осложнения при переливании крови, ее компонентов

 

Причины: иммунологическая несовместимость: посттрансфузионные метаболические нарушения; массивные гемотрансфузии; недоброкачественность перелитой крови или ее компонентов; погрешности в методике трансфузии; перенос инфекционных заболеваний от донора к реципиенту; недоучет показаний и противопоказаний к гемотрансфузии.

 

VIII.2.1. Осложнения, вызванные переливанием крови,

эритроцитной массы, несовместимой по групповым

факторам системы АВО

 

Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, по методике определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость.

Патогенез: массивное внутрисосудистое разрушение перелитых эритроцитов естественными агглютининами реципиента с выходом в плазму стромы разрушенных эритроцитов и свободного гемоглобина, обладающих тромбопластиновой активностью, включает развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с выраженными нарушениями в системе гемостаза и микроциркуляции с последующими нарушениями центральной гемодинамики и развитием гемотрансфузионного шока.

Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока при этого типа осложнениях могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и характеризуются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотония), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием, то клиническими признаками его могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, а при наличии мочевого катетера - появление мочи темно - вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояния пациента перед гемотрансфузией.

Лечение: прекратить переливание крови, эритроцитной массы, вызвавшей гемолиз; в комплексе лечебных мероприятий одновременно с выведением из шока показано проведение массивного (около 2-2,5 л) плазмафереза с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена, с замещением удаленных объемов соответствующим количеством свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями; для уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефрона необходимо поддерживать диурез больного не менее 75-100 мл/час с помощью 20% раствора маннитола (15-50 г) и фуросемида (100 мг однократно, до 1000 в сутки) коррекцию КЩС крови 4% раствором бикарбоната натрия; с целью поддержания объема циркулирующей крови и стабилизации АД применяются реологические растворы (реополиглюкин, альбумин); при необходимости коррекции глубокой (не менее 60 г/л) анемии - переливание индивидуально подобранных отмытых эритроцитов; десенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, кортикостероиды, сердечно - сосудистые средства. Объем трансфузионно - инфузионной терапии должен быть адекватен диурезу. Контролем является нормальный уровень центрального венозного давления (ЦВД). Доза вводимых кортикостероидов корректируется в зависимости от стабильности гемодинамики, но не должна быть менее 30 мг на 10 кг массы тела в сутки.

Следует отметить, что осмотически активные плазмозаменители должны применяться до наступления анурии. При анурии их назначение чревато развитием отека легких или головного мозга.

В первые сутки развития посттрансфузионного острого внутрисосудистого гемолиза показано назначение гепарина (внутривенно, до 20 тыс.ЕД в сутки под контролем времени свертывания).

В тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не предотвращает развития острой почечной недостаточности и уремии, прогрессирования креатинемии и гиперкалиемии, требуется применение гемодиализа в специализированных учреждениях. Вопрос о транспортировке решает врач этого учреждения.

 

VIII.2.2. Осложнения, вызванные переливанием крови,

эритроцитарной массы, несовместимой по резус - фактору

и другим системам антигенов эритроцитов

 

Причины: эти осложнения возникают у больных, сенсибилизированных в отношении резус - фактора.

Изоиммунизация резус - антигеном может произойти при следующих условиях: 1) при повторном введении резус - отрицательным реципиентам резус - положительной крови; 2) при беременности резус - отрицательной женщины резус - положительным плодом, от которого резус - фактор поступает в кровь матери, становясь причиной образования в ее крови иммунных антител против резус - фактора. Причиной таких осложнений в подавляющем большинстве случаев является недоучет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость по резус - фактору.

Патогенез: массивный внутрисосудистый гемолиз перелитых эритроцитов иммунными антителами (анти-Д, анти-С, анти-Е и др.), образовавшимися в процессе предшествующей сенсибилизации реципиента повторными беременностями или трансфузиями несовместимых по антигенным системам эритроцитов (Резус, Келл, Даффи, Кидд, Левис и др.).

Клинические проявления этого вида осложнений отличаются от предыдущего более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении посттрансфузионного шока, вызванного переливанием крови (эритроцитов) несовместимой по групповым факторам системы АВО.

Кроме групповых факторов системы АВО и резус - фактора Rho(Д) причиной осложнений при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы резус: rh'(C), rh"(E), hr'(c), hr(e), а также антигены Даффи, Келл, Кидд и других систем. Следует указать, что степень их антигенности, следовательно, значение для практики переливания крови значительно ниже резус - фактора Rho(Д). Однако такие осложнения встречаются. Они возникают как у резус - отрицательных, так и у резус - положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови.

Основными мероприятиями, позволяющими предупреждать трансфузионные осложнения, связанные с этими антигенами, являются учет акушерского и трансфузионного анамнеза больного, а также выполнение всех других требований. Следует подчеркнуть, что особенно чувствительной пробой на совместимость, позволяющей выявить антитела, и, следовательно, несовместимость крови донора и реципиента, является непрямая проба Кумбса. Поэтому непрямую пробу Кумбса рекомендуется производить при подборе донорской крови для больных, в анамнезе которых имелись посттрансфузионные реакции, а также сенсибилизированным лицам, отличающимся повышенной чувствительностью к введению эритроцитов, даже если они совместимы по группе крови АВО и резус - фактору. Проба на изоантигенную совместимость переливаемой крови так же, как и проба на совместимость по резус - фактору - Rho(Д) производится раздельно с пробой на совместимость по группам крови АВО и ни в коем случае не заменяет ее.

Клинические проявления этих осложнений аналогичны изложенным выше при переливании резус - несовместимой крови, хотя встречаются гораздо реже. Принципы терапии те же.

 

VIII.2.3. Посттрансфузионные реакции и осложнения

негемолитического типа

 

Причины: сенсибилизация реципиента к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов при переливании цельной крови и белков плазмы в результате ранее проведенных повторных гемотрансфузий и беременностей.

Клинические проявления развиваются обычно через 20-30 минут после окончания гемотрансфузии, иногда раньше или даже во время переливания и характеризуются ознобом, гипертермией, головной болью, болями в пояснице, крапивницей, кожным зудом, одышкой, удушьем, развитием отека Квинке.

Лечение: десенсибилизирующая терапия - адреналин внутривенно 0,5-1 мл, антигистаминные препараты, кортикостероиды, хлорид или глюконат кальция, при необходимости - сердечно - сосудистые препараты, накротические анальгетики, дезинтоксикационные и противошоковые растворы.

Профилактика подобного рода реакций и осложнений заключается в тщательном сборе трансфузионного анамнеза, использовании отмытых эритроцитов, индивидуальном подборе пары "донор - реципиент".

 

VIII.2.4. Посттрансфузионные реакции и осложнения,

связанные с консервированием и хранением крови,

эритроцитной массы

 

Они возникают в результате реакции организма на стабилизирующие растворы, используемые при консервировании крови и ее компонентов, на продукты метаболизма клеток крови, образующиеся в результате ее хранения, на температуру переливаемой трансфузионной среды.

Гипокальциемия развивается при трансфузиях больших доз цельной крови или плазмы, особенно при большой скорости переливания, заготовленных с использованием цитрата натрия, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций, вызывает явления гипокальциемии. Трансфузия крови или плазмы, заготовленных с применением цитрата натрия, со скоростью 150 мл/мин. снижает уровень свободного кальция максимально до 0,6 ммоль/л, а при скорости 50 мл/мин. содержание свободного кальция в плазме реципиента меняется незначительно. Уровень ионизированного кальция возвращается к норме сразу после прекращения переливания, что объясняется быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.

При отсутствии каких - либо клинических проявлений временной гипокальциемии стандартное назначение препаратов кальция (для "нейтрализации" цитрата) неоправданно, т.к. оно может вызвать появление аритмии у больных с кардиальной патологией. Необходимо помнить о категории больных, у которых имеется исходная гипокальциемия, или о возможности ее возникновения при проведении различных лечебных процедур (лечебный плазмаферез с возмещением эксфузируемого объема плазмой), а также во время оперативных вмешательств. Особое внимание надо проявлять к больным со следующей сопутствующей патологией: гипопаратиреоидизм, Д-авитаминоз, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и активный гепатит, врожденные гипокальциемия у детей, панкреатит, токсико - инфекционный шок, тромбофилические состояния, постреанимационные состояния, длительная терапия кортикостероидными гормонами и цитостатиками.

Клиника, профилактика и лечение гипокальциемии: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и центрального венозного давления, удлинению интервала О-Т на ЭКГ, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальциемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху, во рту появляется неприятный привкус металла, отмечаются судорожные подергивания мышц языка и губ, при дальнейшем нарастании гипокальциемии - появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до его остановки, нарушение ритма сердца - брадикардия, вплоть до асистолии.

Профилактика заключается в выявлении больных с потенциальной гипокальциемией (склонность к судорогам), введения плазмы со скоростью не выше 40-60 мл/мин., профилактическом введении 10% раствора глюконата кальция - 10 мл на каждые 0,5 литра плазмы.

При появлении клинических симптомов гипокальциемии необходимо прекратить введение плазмы, внутривенно ввести 10-20 мл глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, контроль ЭКГ.

Гиперкалиемия у реципиента может возникнуть при быстром переливании (около 120 мл/мин.) длительно хранившейся консервированной крови или эритроцитарной массы (при сроке хранения более 14 дней уровень калия в этих трансфузионных средах может достигать 32 ммоль/л). Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии.

Профилактика: при использовании крови или эритроцитарной массы свыше 15 дней хранения трансфузия должна производиться капельно (50-70 мл/мин.), лучше следует использовать отмытые эритроциты.

 

VIII.2.5. Синдром массивных трансфузий

 

Данное осложнение возникает при введении за короткий период в кровеносное русло реципиента до 3л цельной крови от многих доноров (более 40-50% от объема циркулирующей крови). Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. На вскрытии обнаруживаются мелкие кровоизлияния в органах, связанные с микротромбами, которые состоят из аггрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Синдром массивных трансфузий, за исключением травматических кровопотерь, обычно является результатом переливаний цельной крови при уже начавшемся ДВС-синдроме, когда, прежде всего, необходимо переливание больших количеств свежезамороженной плазмы (1-2 литра и более) при струйном или частыми каплями ее введения, но где переливание эритроцитной массы (а не цельной крови) должно быть ограничено жизненными показаниями.

Для профилактики этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови в больших количествах. Необходимо стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготовленными от одного - двух доноров криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой по принципу "один донор - один больной", строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови, широко используя компоненты и препараты крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), низкомолекулярные растворы декстрана (реополиглюкин, желатиноль), добиваясь гемодилюции. Эффективным методом профилактики синдрома массивной трансфузии является применение аутокрови больного, заготавливаемой путем криоконсервирования эритроцитов перед плановой операцией. Также необходимо шире внедрять применение аутокрови, забираемой при операциях их полостей (метод реинфузии).

Лечение ДВС-синдрома, обусловленного массивной гемотрансфузией, основано на комплексе мероприятий, направленных на нормализацию системы гемостаза и устранение других ведущих проявлений синдрома, в первую очередь шока, капиллярного стаза, нарушений кислотно - щелочного, электролитного и водного баланса, поражения легких, почек, надпочечников, анемии. Целесообразно применение гепарина (средняя доза 24.000 единиц в сутки при непрерывном введении). Важнейшим методом терапии является плазмаферез (удаление не менее 1 л плазмы) с замещением свежезамороженной донорской плазмой в объеме не менее 600 мл. Блокаду микроциркуляции агрегатами клеток крови и спазм сосудов устраняют дезагрегантами и другими препаратами (реополиглюкин, внутривенно, курантил 4-6 мл 0,5% раствора, эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, трентал 5 мл). Используются также ингибиторы протеаз - трасилол, контрикал в больших дозах - по 80.000 - 100.000 ЕД на одно внутривенное введение. Необходимость и объем трансфузионной терапии диктуются выраженностью гемодинамических нарушений. Следует помнить, что цельную кровь при ДВС-синдроме использовать нельзя, а отмытую эритроцитную массу переливать при снижении уровня гемоглобина до 70 г/л.

 

Основное учреждение - разработчик:

Всесоюзный гематологический научный центр Минздрава СССР (директор - академик АМН СССР А.И.Воробьев)

Учреждение - соисполнитель:

Центральная клиническая больница Четвертого Главного управления при Минздраве СССР (главный врач - профессор А.И.Мартынов)

 

    Ф.И.О. авторов, телефоны:

    Под редакцией академика АМН СССР А.И.Воробьева

    канд. мед. наук ГАЛКИН Вячеслав Вячеславович         212-21-23

    профессор       АГРАНЕНКО Виктор Ардитович           214-91-84

                    ВОЛКОВ Николай Николаевич            414-08-49

    канд. мед. наук ГОРОДЕЦКИЙ Владимир Матвеевич        212-32-01

                    ГОРКОВА Наталья Николаевна           141-45-09

    канд. мед. наук КРЮЧКОВ Михаил Иванович              141-45-09

                    ПЕТРЕНКО Лариса Ивановна             141-45-09

    канд. мед. наук РОГОВА Эльвира Михайловна            419-62-23

 

    Рецензенты:

    профессор В.Н.Мельникова - зав. лаб. Ленинградского ИГПК

                               МЗ РСФСР

    канд. мед. наук П.М.Перехрестенко  - директор Киевского ИГПК

                                         МЗ Укр. ССР

    канд. мед. наук Л.Н.Вуачидзе - зав. ОПК БОНЦ АМН СССР

 

Председатель экспертной комиссии

профессор

В.А.МАКАРОВ