МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПИСЬМО

 

10 сентября 2003 г.

 

N 2510/10137-03-32

 

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

 

Первый заместитель Министра

Г.Г.ОНИЩЕНКО

 

 

 

 

КЛИНИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛОГО

ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО СИНДРОМА

 

Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002-2003 гг.

Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39 град. C, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже наблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затрудненным, учащенным, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых неба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, легкие, где обычно наблюдается симптоматика распространенного бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление легочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.

Тяжелое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция легких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщенным данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.

Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создает угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность.

При рентгенологическом исследовании в случаях поражения легких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах легочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию.

В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение легочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.

В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллез, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени легочно-сердечной недостаточности.

Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности:

Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:

- этиология респираторного заболевания неясна;

- наблюдается лихорадка, кашель, затрудненное дыхание;

- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни;

- имелось тесное общение с подозреваемым больным;

- отсутствует эффект от антибиотикотерапии.

Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжелое течение, особенно с летальным исходом.

Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov.

Случай может быть исключен, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в легких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесен к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространенных в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

 

 

Признаки	Грипп	Парагрипп	ТОРС	РС-инфекция	Аденовирусная инфекция	Риновирусная инфекция	Реовирусная инфекция
Возбудитель	вирусы       гриппа: 3    серотипа     (А, В, С)	Вирусы       парагриппа:  5 серотипов  (1-5)	Корона-вирус   новой группы	PC-вирус 1  серотип	Аденовирусы: 49 серотипов (1-49)	Риновирусы:  114 серотипов (1-114)	Реовирусы:   3 серотипа   (1-3)
Инкубационный период	От нескольких часов до 1,5 суток	2-7 дней,    чаще 3-4 дня	2-7 дней,      иногда до 10   дней	3-6 дней	4-14 дней	2-3 дня	1-6 дней,    чаще 2-3 дня
Начало       заболевания	Острое	Постепенное	Острое	Постепенное	Постепенное	Острое	Острое
Ведущий      клинический  синдром	Интоксикация	Катаральный	Дыхательная    недостаточность	Катаральный, дыхательная недостаточ- ность	Катаральный	Катаральный	Катаральный
Выраженность интоксикации	Сильная	Слабая или   умеренная	Сильно выражена	Умеренная   или слабая	Умеренная	Слабая	Слабая или   умеренная
Длительность интоксикации	2-5 дней	1-3 дня	5-10 дней	2-7 дней	8-10 дней	1-2 дня	1-3 дня
Температура  тела	Чаще         39 град. C   и выше, но   может быть и субфебрильная	37-38        град. C,     может        длительно    сохраняться	38 град. C и   выше	Субфебриль- ная, иногда нормальная	Фебрильная   или          субфебрильная	Нормальная   или          субфебрильная	Субфебрильная или          нормальная
Катаральные  проявления	Умеренно     выражены,    присоединя-  ются позднее	Выражены, с  первого дня  болезни,     осиплость    голоса	Умеренно       выражены,      экссудация     слабая	Выражены,   постепенно  нарастают	Сильно       выражены с   первого дня  болезни	Выражены с   первого дня  болезни	Умеренно     выражены с   первого дня  болезни
Ринит	Затруднение  носового     дыхания,     заложенность носа.        Серозные,    слизистые или сукровичные  выделения до 50% случаев	Затруднение  носового     дыхания,     заложенность носа	Возможен в     начале         заболевания	Заложенность носа,       необильное  серозное    отделяемое	Обильное     слизисто -   серозное     отделяемое;  резкое       затруднение  носового     дыхания	Обильное     серозное     отделяемое;  носовое      дыхание      затруднено   или          отсутствует	Умеренное    серозное     отделяемое
Кашель	Сухой,       мучительный, надсадный, с болями за    грудиной до  7-10 дня     болезни; на 3 сутки влажный	Сухой,       "лающий",    может        сохраняться  длительное   время        (иногда до   12-21 дня    болезни)	Сухой, умеренно выраженный	Сухой,      приступооб- разный      продолжи-   тельностью  до 3 недель. Может сопро- вождаться   ся болями за грудиной	Влажный	Сухой,       першение в   глотке	Редко        покашливание
Изменения    слизистых    оболочек     глотки	Слизистые    глотки и     миндалин     синюшны,     умеренно     гиперемиро-  ваны,        инъекция     сосудов	Слабая или   умеренная    гиперемия    зева,        мягкого      неба,        задней       стенки       глотки	Слабая или     умеренная      гиперемия      слизистых      оболочек	Слабая      гиперемия   слизистых   оболочек	Умеренная    гиперемия,   отечность,   гиперплазия  фолликул     миндалин и   задней       стенки глотки	Слабая       гиперемия    слизистых    оболочек	Слабая или   умеренная    гиперемия    слизистых    оболочек
Физикальные  признаки     поражения    легких	Отсутствуют, при наличии  бронхита -   сухие        рассеянные   хрипы	Отсутствуют	С 3-5 дня      болезни часто  выявляются     признаки       интерстициаль- ной пневмонии с генерализацией	Рассеянные  сухие и     редко       влажные     среднепузыр- чатые хрипы; признаки    пневмонии	Отсутствуют. При наличии  бронхита -   сухие        рассеянные   хрипы	Отсутствуют	Отсутствуют
Ведущий      синдром      респираторных поражений	Трахеит	Ларингит,    ложный круп  встречается  крайне       редко	Бронхиолит,    острый         респираторный  дистресс       синдром	Бронхит,    бронхиолит; возможен    бронхоспазм	Ринофаринго- конъюнктивит и/или        тонзиллит	Ринит	Назофарингит
Увеличение   лимфатических узлов	Отсутствует	Углочелюст-  ные,         заднешейные, реже -       подмышечные  увеличены и  умеренно     болезненны	Отсутствует	Отсутствует	Может быть   полиаденит	Отсутствует	Увеличены    шейные
Увеличение   печени и     селезенки	Отсутствует	Отсутствует	Отмечается	Могут быть  симптомы    токсического гепатита	Отмечается	Отсутствует	Отмечается
Поражение    глаз	Инъекция     сосудов склер	Отсутствует	Редкое	Отсутствует	Конъюнктивит кератоконъюн- ктивит	Инъекция     сосудов      конъюнктив и склер, век;  слезотечение	Инъекция     сосудов      склер; иногда катаральный  конъюнктивит
Поражение    других       внутренних   органов			Часто диарея в начале         заболевания	Отсутствует	Может быть   экзантема,   иногда диарея	Отсутствует	Отсутствует
Течение	Острое	Подострое	Острое	Подострое,  иногда -    затяжное	Затяжное,    волнообразное	Острое	Острое

 

ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ,

НИИ гриппа РАМН

В.В.МАЛЕЕВ

О.И.КИСЕЛЕВ