МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
16 сентября 2003 г.
N 442
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ УЧЕТНЫХ ФОРМ ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ДЕТЕЙ,
РОЖДЕННЫХ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫМИ МАТЕРЯМИ
В целях организации мониторинга за
детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными матерями, анализа и оценки ситуации по
ВИЧ-инфекции среди беременных женщин и детей, улучшения диагностики и лечения
ВИЧ-инфицированных детей
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Учетную форму N 309/у
"Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью"
(приложение N 1);
1.2. Инструкцию по заполнению учетной
формы N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной
матерью" (приложение N 2);
1.3. Учетную форму N 310/у
"Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 3);
1.4. Инструкцию по заполнению учетной
формы N 310/у "Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 4);
1.3. Учетную форму N 311/у
"Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 5);
1.6. Инструкцию по заполнению учетной
формы N 311/у "Донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью" (приложение N 6).
2. Учетные формы N 309/у "Извещение
о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью", N 310/у
"Донесение о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного
ВИЧ-инфицированной матерью", N 311/у "Донесение о подтверждении
диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью" и инструкции по
их заполнению ввести в действие с 1 января 2004 года.
3. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра О.В.Шарапову.
Министр
Ю.Л.ШЕВЧЕНКО
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД
___________
Российской Федерации Код
учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения
Медицинская документация
_________________________________ Форма N 309/у
Утверждена Минздравом России
ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ,
РОЖДЕННОМ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Ребенок матери
______________________________________________________________
Ф.И.О,
матери
2. Дата рождения матери (число, месяц, год)
____________________________________
3. Дата рождения ребенка (число, месяц,
год)____________________________________
4. Пол: мальчик - 1, девочка - 2
5. Масса ребенка при рождении (г)
______________________________________________
6. Рост ребенка при рождении (см)
______________________________________________
7. Отказной ребенок: да - 1,
нет - 2
8. Место рождения: республика, край, область
___________________________________
________________________________ город, село
___________________________________
ЛПУ ________________________. 9. Грудное вскармливание
ребенка: да - 1, нет - 2
10. Клинический диагноз ребенка
________________________________________________
11. Проведение
химиопрофилактики
ВИЧ-инфекции ребенку: нет - 1,
да - 2
(препарат
___________________________________ доза
____________________________
продолжительность: с
_________________________ по ______________________________
12. Место регистрации матери: республика, край, область
________________________
район ___________________________ город, село
__________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус
______ квартира ________
13. Место фактического проживания матери: республика,
край, область ____________
район ___________________________ город, село
__________________________________
улица ______________________________ дом _______ корпус
______ квартира ________
14. Первое обращение по поводу беременности: число ___
месяц ________ год ______
ЛПУ
____________________________________________________________________________
15. Состояла на
учете по беременности в женской консультации:
нет - 1, да - 2
16. Срок
постановки на учет
в женской консультации:
до 12 недель
- 1,
с 12 по 23
недель - 2, с 24 по 35 недель - 3, с 36 недель - 4
17. Дата установления ВИЧ-инфицирования: число ______
месяц _________ год ______
18. Путь
ВИЧ-инфицирования: половой -
1, парентеральный - 2, нет данных - 3
19. Проведение перинатальной профилактики ВИЧ: нет - 1,
да - 2
19.1. в период беременности: нет - 1, да - 2 (препарат
___________ доза _______)
с какого
срока беременности: с 14 по 20 недель - 1, с 21 по 24 недель - 2,
с 24 по 28
недель - 3, с 28 по 32 недель - 4, с 33
недель и более - 5)
19.2. в родах: нет - 1, да - 2
(препарат ________________________ доза _________
20. Родоразрешение в срок беременности (в неделях)
_____________________________
21. Кесарево сечение: да - 1, нет - 2
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму
_____________________________________
Подпись ____________________ Дата ____________
Контактный телефон ______________
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 309/У
"ИЗВЕЩЕНИЕ О НОВОРОЖДЕННОМ, РОЖДЕННОМ
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 309/у "Извещение
о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью" заполняется врачами
акушерами-гинекологами в учреждениях родовспоможения на каждого ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной матерью. Ответственность за достоверность
заполнения извещения несет главный врач учреждения.
В случае рождения мертвого ребенка
извещение заполняется с маркировкой в правом верхнем углу
"мертворожденный". В случае смерти ребенка во время нахождения в
стационаре извещение заполняется с маркировкой в левом верхнем углу "умер
в возрасте ..." (пример N 1: 144 часа 26 мин.; пример N 2: 8 дней)
Извещение направляется в территориальный
центр по профилактике и борьбе со СПИДом в течение 10 дней с момента рождения
ребенка. В случае смерти новорожденного в стационаре после 10 дней извещение на
него заполняется и высылается повторно.
2. Территориальный центр по профилактике
и борьбе со СПИДом в течение 3 дней передает информацию о родившихся
новорожденных в адрес Научно-практического центра профилактики и лечения
ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава России (196645,
Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора, Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская
клиническая инфекционная больница Минздрава России).
3. Фамилия, имя, отчество матери
указываются полностью, без сокращений.
4. В пунктах 4, 7, 9, 11, 15, 16, 18, 19,
19.1, 19,2 и 21 выделяется выбранная позиция.
5. В пункте 10 указывается полный
клинический диагноз ребенка и все заболевания периода новорожденности.
Например: "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции. Перинатальное поражение
ЦНС гипоксически-травматического характера".
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД ___________
Российской Федерации Код учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения Медицинская документация
_________________________________ Форма N 310/у
Утверждена Минздравом России
ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО
НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО
ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя,
отчество __________________________________________
2. Дата рождения
(число, месяц, год)
3. Пол: мальчик
- 1, девочка - 2
4. Ребенок
матери (фамилия, имя, отчество) _________________________
5. Дата рождения
матери (число, месяц, год) ________________________
6. Отказной ребенок: да - 1, нет - 2
7. Ребенок: взят
под опеку - 1, усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в
семье - 1, в доме ребенка - 1, в ЛПУ - 3, прочее - 4
9. Место
рождения: республика, край, область _______________________
_______________________
город, село ________________________________
ЛПУ ________________________________________________________________
10. Регистрация:
республика, край, область _________________________
район
__________________________ город, село _______________________
улица
_________________ дом ________ корпус ________ квартира ______
11. Место
фактического проживания: республика, край, область _______
район
__________________________ город, село _______________________
улица
_________________ дом ________ корпус ________ квартира ______
12. Дата снятия
с диспансерного наблюдения (число, месяц, год) _____
13. Причина снятия
с диспансерного наблюдения:
отсутствие
клинических симптомов
и отрицательные результаты
лабораторной
диагностики - 1,
выбыл - 2, умер - 3 (причина смерти ______________)
14. Лабораторная
диагностика ВИЧ-инфекции:
14.1.
Иммуноферментный анализ: результат, дата (число, месяц, год) _
____________________________________________________________________
14.2. Иммунный
блоттинг: результат, дата (число, месяц, год) _______
____________________________________________________________________
14.3. Полимеразная цепная реакция:
результат, дата (число, месяц,
год)
_______________________________________________________________
Должность,
Ф.И.О. лица, заполнившего форму _________________________
Подпись
__________________ Дата _______ Контактный телефон _________
Приложение N 4
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 310/У
"ДОНЕСЕНИЕ О СНЯТИИ С ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ
МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 310/у "Донесение
о снятии с диспансерного наблюдения ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
матерью" заполняется специалистами территориальных центров по профилактике
и борьбе со СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные
врачи территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных
женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора,
Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница
Минздрава России) в течение 10 дней после снятия диагноза.
2. Фамилия, имя, отчество матери и
ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 13 выделяется
выбранная позиция.
4. В пункте 13 в случае смерти ребенка
указывается причина смерти.
5. В пунктах 14.1, 14.2 и 14.3
обязательно указывается результат исследования, на основании которого ребенок
снят с диспансерного наблюдения.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
Министерство
здравоохранения Код формы по ОКУД
___________
Российской Федерации Код
учреждения по ОКПО ______
Наименование учреждения
Медицинская документация
_________________________________ Форма N 311/у
Утверждена Минздравом России
ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ МАТЕРЬЮ
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) __________ 3. Пол:
мальчик - 1, девочка - 2
4. Ребенок матери (фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
5. Дата рождения матери (число, месяц, год)
____________________________________
6. Отказной ребенок: да - 1,
нет - 2 7. Ребенок: взят
под опеку - 1,
усыновлен - 2, прочее - 3
8. Проживает: в семье - 1, в доме ребенка - 2, в ЛПУ -
3, прочее - 4
9. Место пребывания отказного ребенка
__________________________________________
10. Место рождения: республика, край, область
__________________________________
район __________________________ город, село
___________________________________
11. Регистрация: республика, край, область
_____________________________________
район __________________________ город, село
___________________________________
улица ________________________________ дом _____ корпус
_______ квартира _______
12. Место фактического проживания: республика, край,
область ___________________
район __________________________ город, село
___________________________________
улица ________________________________ дом _____ корпус
_______ квартира _______
13. Дата установления диагноза ВИЧ-инфекция (число,
месяц, год) ________________
14. Клинический диагноз (полный)
_______________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции:
15.1. Иммуноферментный анализ: результат, дата (число,
месяц, год) _____________
15.2. Иммунный блоттинг: подробный результат иммунного блоттинга _______________
________________________________, дата (число, месяц,
год) _____________________
тест-система
___________________________________________________________________
15.3. Полимеразная цепная реакция: проводилась - 1, не
проводилась - 2
15.3.1. качественный метод: результат _________ дата
(число, месяц, год) _______
15.3.2. количественный метод (вирусная нагрузка):
результат ____________________
дата (число, месяц, год) _____________ число копий РНК
ВИЧ _____________________
16. Вакцинация (название, дата проведения - число,
месяц, год) _________________
17. Наличие вторичных заболеваний и оппортунистических
инфекций: название, дата
(число, месяц, год)
____________________________________________________________
18. Иммунный статус: CD4 Т-лимфоциты: количество ______
мм, % содержание _______
19. Противоретровирусная терапия (препарат, дата
назначения/отмены, доза) ______
________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. лица, заполнившего форму
_____________________________________
Подпись ____________________ Дата _________ Контактный телефон
________________
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНО
Приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 16.09.2003 г. N 442
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 311/У
"ДОНЕСЕНИЕ О ПОДТВЕРЖДЕНИИ ДИАГНОЗА У РЕБЕНКА,
РОЖДЕННОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОЙ
МАТЕРЬЮ"
1. Учетная форма N 311/у "Донесение
о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью"
заполняется специалистами территориальных центров по профилактике и борьбе со
СПИДом. Ответственность за достоверность заполнения несут главные врачи
территориальных центров по профилактике и борьбе со СПИДом.
Донесение направляется в адрес
Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных
женщин и детей Минздрава России (196645, Санкт-Петербург, пос. Усть-Ижора"
Шлиссельбургское шоссе, д. 3, Республиканская клиническая инфекционная больница
Минздрава России) в течение 10 дней с момента подтверждения диагноза
"ВИЧ-инфекция", затем каждые полгода.
2. Фамилия, имя, отчество матери и
ребенка указываются полностью, без сокращений.
3. В пунктах 3, 6, 7, 8, 15.3 выделяется
выбранная позиция.
4. В пункте 14 полностью указывается
клинический диагноз ребенка. Например: ВИЧ-инфекция, стадия 2В.
Генерализованная лимфаденопатия. Гепатоспленомегалия.
5. В пунктах 15.1, 15,2, 15.3.1, 15.3.2
обязательно указывается результат исследования (например: иммунный блоттинг -
белки gp 160, 110/120, 41 р. 55, 40, 25, 18, 68, 52, 34; название тест-системы
- New Lav Blot).
6. В пункте 17 указывается название
вторичных заболеваний и оппортунистических инфекций, дата (число, месяц, год)
на момент заполнения формы.