"Организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при выявлении на вскрытии тела умершего подозрительного на карантинные инфекции, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки, другие особо опасные инфекции и инфекционные болез // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель Департамента

здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

5 декабря 2003 г.

СОГЛАСОВАНО

Главный государственный

санитарный врач по г. Москве

Н.Н.ФИЛАТОВ

СОГЛАСОВАНО

Председатель УМС

Департамента здравоохранения

Л.Г.КОСТОМАРОВА

ОРГАНИЗАЦИЯ САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ

(ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ) МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ

НА ВСКРЫТИИ ТЕЛА УМЕРШЕГО ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА

КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ, КОНТАГИОЗНЫЕ ВИРУСНЫЕ

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ, ДРУГИЕ ОСОБО ОПАСНЫЕ

ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ,

ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ МОСКВЫ

ИНСТРУКЦИЯ N 1

ЧАСТЬ I

Главный эпидемиолог

Департамента здравоохранения

Ю.В.КОЗЛОВ

Учреждение-разработчик: Департамент здравоохранения города Москвы, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве.

Составители: нач. управления организации медицинской помощи Департамента здравоохранения Ш.М.Гайнулин, зав. отделом организации надзора за особо опасными инфекциями Центра Госсанэпиднадзора Л.В.Родина, главный патологоанатом Департамента здравоохранения О.В.Зайратьянц, главный судмедэксперт Департамента здравоохранения В.В.Жаров, зав. организационно-методическим отделом по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения И.С.Стэцюра, врач-эпидемиолог Центра Госсанэпиднадзора Т.В.Иванова, врач-эпидемиолог Центра Госсанэпиднадзора Г.М.Маненкова, врач-инфекционист организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения В.В.Тодрин, зав. патологоанатомическим отделением ИКБ N 2 Ю.Г.Пархоменко.

Рецензент: заместитель директора Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии МЗ РФ д.м.н. Н.А.Семина.

Предназначение: для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, врачей-эпидемиологов и др.

1. Нормативные ссылки

1.1. Федеральный Закон Российской Федерации от 30.03.1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".

1.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, статья 48 "Проведение патологоанатомических вскрытий".

1.3. Закон Российской Федерации от 12.01.1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

1.4. Закон г. Москвы от 04.06.1997 г. N 11 "О погребении и похоронном деле в г. Москве".

1.5. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1086-02 "Профилактика холеры. Общие требования к эпидемиологическому надзору за холерой".

1.6. Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.1285-03 "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)".

1.7. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.4.1328-03 "Санитарная охрана территории Российской Федерации".

1.8. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.1380-03 "Профилактика чумы".

1.9. Санитарные правила и нормы СанПиН 2.1.1279-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству и содержанию кладбищ, зданий и сооружений похоронного назначения".

1.10. Методические указания "Организация и проведение первичных мероприятий в случае выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, малярией и инфекционными болезнями неясной этиологии, имеющими важное международное значение" МУ 3.4.1028-01.

1.11. Методические указания "Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности медицинских учреждений к проведению мероприятий в случае завоза или возникновения особо опасных инфекций, контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих опасность для населения Российской Федерации и международного сообщения" МУ 3.4.1030-01.

1.12. Методические указания "Лабораторная диагностика холеры" МУ 4.2.1097-02.

1.13. Приказ Минздрава СССР от 09.07.91 г. N 182 "О введении в практику Правил судебно-медицинской экспертизы трупа".

1.14. Приказ Минздрава России от 29.04.1994 г. N 82 "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий".

1.15. Приказ Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 21.04.95 г. N 239/5 "О проведении эпидемиологического надзора за холерой в г. Москве".

1.16. Приказ Комитета здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 08.08.97/12.08.97 г. N 451/118 "Об усилении мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы от завоза и распространения карантинных заболеваний в г. Москве".

1.17. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 21.04.1997 г. N 219 "О внесении изменений в приказ ГМУ от 15.04.94 г. N 182 "О дальнейшем совершенствовании организационных принципов деятельности патологоанатомической службы г. Москвы". Приложение 1. "Положение о порядке назначения, отмены и проведения патологоанатомических вскрытий".

1.18. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 12.07.2000 г. N 300 "О совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в г. Москве".

1.19. Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 31.08.2000 г. N 372/А "О раскреплении лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения Москвы за патологоанатомическими отделениями для проведения вскрытий и сохранения тел умерших".

1.20. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 02.06.03 N 318 "Об усилении мероприятий по предупреждению завоза и распространения в Москве синдрома острого респираторного заболевания "SARS", "атипичной пневмонии".

1.21. Временная инструкция по организации и проведению дезинфекционных мероприятий при синдроме острого респираторного заболевания ("атипичная пневмония", "SARS"), Минздрав России, 2003.

1.21. Методические указания МЗ РФ "Организация проведения первичных мероприятий в случае выявления больного или трупа с подозрением на ООИ", 2002 г.

1.22. Приказ Комитета здравоохранения города Москвы и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 10.09.01 N 397/165/404 "Об организации комплекса мероприятий по прионным болезням".

2. Область применения

2.1. Настоящая инструкция предназначена для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) г. Москвы, в составе которых функционируют патологоанатомические отделения (ПАО); для танатологических отделений Бюро судебно-медицинской экспертизы (ТО Бюро СМЭ) Департамента здравоохранения города Москвы и учреждений госсанэпидслужбы г. Москвы.

2.2. Основной задачей инструкции является оказание методической помощи учреждениям здравоохранения.

2.3. Инструкция содержит материалы по организации и обеспечению практической готовности патологоанатомических отделений лечебно-профилактических учреждений (ПАО ЛПУ), танатологических отделений Бюро судебно-медицинской экспертизы (ТО Бюро СМЭ) Департамента здравоохранения города Москвы к выявлению на вскрытии тела умершего, подозрительного на карантинные инфекции, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки, другие особо опасные инфекции и инфекционные болезни неясной этиологии, представляющие опасность для населения г. Москвы (далее именуемые особо опасные инфекции) и проведению первичных противоэпидемических мероприятий.

3. Общие положения

3.1. Своевременность и эффективность проведения противоэпидемических мероприятий в ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ во многом зависит от обеспечения готовности данных отделений к выявлению тел умерших от особо опасных инфекций.

3.2. Ответственность за организацию и обеспечение практической готовности ПАО ЛПУ, ТО Бюро СМЭ Департамента здравоохранения города Москвы к выявлению на вскрытии тела умершего, подозрительного на особо опасные инфекции, и своевременное проведение противоэпидемических мероприятий возлагается на руководителей учреждений здравоохранения.

3.3. Практическая готовность обеспечивается:

3.3.1. Наличием:

- нормативных документов по профилактике особо опасных инфекций;

- планов профилактических и первичных противоэпидемических мероприятий на случай выявления на вскрытии тела умершего, подозрительного на особо опасные инфекции, а также перечня функциональных обязанностей медицинских работников ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ;

- оперативных планов мероприятий в ПАО ЛПУ ТО БСМЭ, включая порядок информации и схемы оповещения на случай выявления на вскрытии тела умершего, подозрительного на особо опасные инфекции;

- не менее 5 комплектов защитной одежды 1 типа или типа "Кварц";

- укладок:

- для забора секционного материала на бактериологическое (вирусологическое) и серологического исследования от тела умершего с подозрением на особо опасную инфекцию и доставки в микробиологические лаборатории;

- со стерильным медицинским инструментарием для вскрытия;

- со средствами личной профилактики медицинских работников;

- аптечки для оказания экстренной медицинской помощи при аварийных ситуациях;

- достаточного количества маркированных емкостей для приготовления дезинфицирующих растворов для обеззараживания сточных вод, отработанного материала при вскрытии, защитной одежды и проведения текущей дезинфекции;

- запаса дезинфицирующих средств.

3.3.2. Ежегодной теоретической и практической подготовкой и переподготовкой медицинских работников ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ по эпидемиологии, клинике, диагностике, патологической анатомии и профилактике особо опасных инфекций, с принятием зачетов и проведением тренировочных учений (в первом полугодии).

3.4. Помещения ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ по архитектурно-планировочным решениям должны соответствовать Строительным нормам и правилам 2.08.02-89 "Пособие по проектированию учреждений здравоохранения", утвержденным ГипроНИИздрава 19.12.89 г. и санитарным правилам.

ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ должны иметь не менее трех входов (для приема и выдачи тел умерших, для медицинских работников отделения), оснащены кассетными холодильными камерами с предусмотренной возможностью выделения одной камеры для сохранения тел умерших от особо опасных инфекций, металлическими решетками и сетками на окнах. Секционное помещение должно быть достаточно светлым, защищенным от мух и других насекомых и непроницаемым для грызунов, с плотными полами без щелей.

Секционные столы должны быть оборудованы специальными стоками для своевременного перекрытия поступления сточных вод с секционного стола в канализацию и отведения ее в специальные емкости с дезинфицирующими средствами.

3.5. Вскрытие тела умершего, подозрительного на особо опасные инфекции, взятие секционного материала для лабораторного исследования проводятся в строгом соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами "Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)" СП 1.3.1285-03 и другими нормативными правовыми документами.

3.6. В случае установления при жизни больного диагноза особо опасной инфекции и летальном исходе болезни в соответствии с приказами Комитета здравоохранения Москвы и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 08.08.97 г. N 451/118 "Об усилении мероприятий по санитарной охране территории г. Москвы от завоза и распространения карантинных заболеваний в г. Москве", Комитета здравоохранения Москвы от 12.07.2000 г. N 300 "О совершенствовании системы учета, информационного обеспечения и анализа смертности в г. Москве", Комитета здравоохранения Москвы от 31.08.2000 г. N 372А "О раскреплении лечебно-профилактических учреждений Комитета здравоохранения Москвы за патологоанатомическими отделениями для проведения вскрытий и сохранения тел умерших", тела умерших:

- от чумы и контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, а также от других вирусных инфекционных заболеваний (кроме ВИЧ-инфекции) прионных заболеваний непосредственно из отделения, где произошла смерть больного (без предварительной транспортировки трупа в ПАО данного ЛПУ), специальной бригадой транспортировки тел умерших (погибших) граждан ССиНМП переводятся в ПАО ИКБ N 1;

- от холеры, других бактериальных инфекций (кроме туберкулеза), от ВИЧ-инфекции - в ПАО ИКБ N 2 (от туберкулеза - в ПАО ТКБ N 7).

3.7. Все тела, умерших от особо опасных инфекций и ВИЧ-инфекции (кроме контагиозных вирусных геморрагических лихорадок - при этих заболеваниях или при подозрении на данные лихорадки вскрытия запрещены), а также иных инфекционных заболеваний неясной этиологии, подлежат обязательному патологоанатомическому вскрытию с бактериологическим (вирусологическим, серологическим) исследованием.

3.8. Вскрытие тела умершего от особо опасных инфекций и забор секционного материала для лабораторных исследований производит врач-патологоанатом или судебно-медицинский эксперт под руководством специалистов отдела надзора за особо опасными инфекциями Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве или Противочумного центра Минздрава России. При невозможности прибытия консультантов в ближайшие 4-6 часов, врач-патологоанатом (судмедэксперт) заканчивает вскрытие тела умершего самостоятельно с соблюдением требований действующих санитарных правил и проводит забор секционного материала для лабораторного исследования.

При подозрении на контагиозные вирусные геморрагические лихорадки вскрытие, а также забор материала для лабораторного исследования, не производится в связи с большим риском заражения.

3.9. При выявлении на вскрытии тела умершего от особо опасной инфекции по патологоанатомической макроскопической картине заболевания, вскрытие прекращается (КВГЛ) или проводятся противоэпидемические мероприятия (глава 4).

Запрещается транспортировать тело умершего в другие ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ.

4. Противоэпидемические мероприятия

4.1. Первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза, на основании: клинико-эпидемиологических данных "Медицинской карты стационарного больного" (ф. 003/у), "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. 025/у), "Истории развития ребенка" 112/у и др.) умершего и патологоанатомической (макроскопической) картины вскрытия.

4.2. При выявлении на вскрытии тела умершего от особо опасной инфекции, для своевременной локализации и ликвидации очага обеспечиваются:

- немедленная информация о случае выявления тела умершего (подозрительного) на особо опасные инфекции;

- строгие меры защиты медицинских работников от возможного заражения;

- мероприятия по предупреждению распространения инфекционного заболевания за пределы отделения;

- немедленный забор в установленном порядке секционного биологического материала и доставка его на микробиологическое исследование не позднее 2-х часов с момента забора в отделение особо опасных инфекций микробиологической лаборатории Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве или Противочумный центр Минздрава России.

Микробиологическое, гистологическое исследование материала от тела умершего от особо опасной инфекции имеют исключительно важное, нередко решающее, значение для первичной диагностики и проведения противоэпидемических мероприятий.

4.3. При возникновении в ходе вскрытия тела умершего подозрения на чуму, холеру, КВГЛ (вскрытие тела умершего от КВГЛ - только при получении разрешения Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России) вводится в действие план первичных противоэпидемических мероприятий:

4.3.1. Немедленно временно прекращается вскрытие до прибытия консультантов-специалистов по особо опасным инфекциям из Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве или Противочумного центра Минздрава России. Тело умершего покрывается простыней (клеенкой), не смоченной дезинфицирующими растворами. Если в секционном зале одновременно проводились несколько вскрытий, они также прекращаются. Дальнейшее вскрытие, забор материала для исследований проводится с применением стерильного инструментария под руководством специалистов по особо опасным инфекциям.

4.3.2. Уточняется диагноз особо опасной инфекции на основании клинико-эпидемиологических данных "Медицинской карты стационарного больного" (ф. 003/у) или другой медицинской документации.

4.3.3. О предварительном результате вскрытия немедленно ставится в известность заведующий ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ, администрация лечебно-профилактического учреждения с обеспечением последующей информации в соответствии со схемой оповещения.

4.3.4. Закрываются окна, форточки и двери в секционной и других помещениях ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ.

4.3.5. Отключается вентиляция (кроме случаев вскрытия тел умерших с подозрением на холеру). При невозможности быстрого отключения вентиляции, вентиляционные отверстия заклеиваются лейкопластырем (для чего необходимо иметь стремянку и необходимое количество широкого лейкопластыря).

4.3.6. Прекращается спуск сточных вод в канализацию. Секционный стол, на котором проводится вскрытие тела умершего, подозрительного на особо опасную инфекцию, отключается от канализации. Промывные воды собираются в маркированные емкости, содержащие дезинфицирующие растворы (3-5% раствор хлорамина, время экспозиции не менее 2-3 часов или др.). Проводится текущая дезинфекция.

4.3.7. Закрываются входы ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ и выходы из них. На входных дверях учреждения вывешивается объявление о временном его закрытии. Прекращается выдача тел умерших и медицинских документов, а также прием тел умерших, до проведения заключительной дезинфекции.

4.3.8. Медицинский персонал удаляется из секционного зала в специально выделенное помещение (определенное планом первичных противоэпидемических мероприятий), без права выхода из него, за исключением лиц, непосредственно проводящих вскрытие тела умершего. Все лица, находившиеся в секционной, снимают рабочую одежду, выходят в чистое помещение, где обрабатывают открытые части тела 70 град. этиловым спиртом или 0,5-1% раствором хлорамина, а слизистые оболочки - раствором стрептомицина при подозрении на чуму или слабым розовым раствором марганцево-кислого калия при подозрении на контагиозные вирусные геморрагические лихорадки (КВГЛ).

4.3.9. Запрещается вход в секционную без защитной одежды. Всю дальнейшую работу в секционном зале выполняют в защитной одежде в соответствии с п. 4.4.

4.3.10. Лица, участвующие во вскрытии тела умершего, до получения защитной одежды пользуются подручными средствами (бинты, полотенца, марля и др.).

4.3.11. При подтверждении диагноза медицинские работники, занимавшиеся вскрытием тела умершего с подозрением на чуму и КВГЛ, подлежат изоляции и профилактическому лечению.

4.3.12. За персоналом, занимавшимся вскрытием тел умерших с подозрением на холеру, желтую лихорадку, устанавливается медицинское наблюдение.

4.3.13. Выявляются лица, находившиеся в контакте с телом умершего, подозрительного на особо опасную инфекцию среди:

- медицинского и обслуживающего персонала данного учреждения;

- посетителей, в том числе и покинувших учреждение к моменту выявления тела умершего от особо опасной инфекции.

4.3.14. По окончании вскрытия тело умершего орошают дезинфицирующим раствором (3% раствором хлорамина и др.), заворачивают в простыню, смоченную в дезинфицирующем растворе, и помещают в металлический гроб или деревянный, оббитый внутри клеенкой. На дно гроба засыпают хлорную известь слоем не менее 10 см. В целях предотвращения распространения особо опасных инфекционных заболеваний процесс погребения умерших от инфекции неясной этиологии, а также от особо опасных инфекций (умерших в лечебных учреждениях или поступивших в патологоанатомические отделения для вскрытия) совершается в оцинкованных, герметически запаянных гробах непосредственно из патологоанатомического отделения.

4.3.15. В ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ проводят заключительную дезинфекцию.

4.3.16. Перевозку тела умершего осуществляет эвакобригада в сопровождении врача-эпидемиолога Центра Госсанэпиднадзора.

Заведующие ПАО ЛПУ или ТО Бюро СМЭ (или лица, их замещающие) в случаях выявления особо опасных инфекций на основании клинико-эпидемиологических данных и патологоанатомической (макроскопической) картины, до получения лабораторного подтверждения, составляют списки контактных по форме:

- фамилия, имя, отчество;

- год рождения;

- паспортные данные;

- место жительства (постоянное или в данной местности), телефон;

- место работы (название учреждения, предприятия и адрес);

- характер контакта с умершим (где, когда, степень и продолжительность);

- наличие прививок (в зависимости от подозреваемого заболевания), когда проводились (со слов);

- дата и час составления списка;

- подпись лица, составившего список (Ф.И.О., занимаемая должность).

Списки составляются в двух экземплярах, один из которых сдается в отдел особо опасных инфекций Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве.

Лица, бывшие в контакте с телом умершего от чумы, КВГЛ, подлежат обязательной изоляции.

Заведующие ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ организуют госпитализацию всех лиц, бывших в контакте с умершим от особо опасной инфекции, инфицированным секционным материалом или другими предметами до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду заболевания.

При выявлении тела умершего с подозрением на холеру, желтую лихорадку, крымскую геморрагическую лихорадку по усмотрению врача-эпидемиолога, за контактными устанавливается медицинское наблюдение на срок инкубационного периода, а также организуется трехкратное бактериологическое обследование на холеру.

Оперативные планы противоэпидемических мероприятий должны постоянно корректироваться по мере кадровых и других изменений в ПАО ЛПУ и ТО БСМЭ.

В оперативных планах противоэпидемических мероприятий должны быть указаны места хранения укладок с защитной одеждой, забора материала на лабораторное исследование, стерильного медицинского инструментария для вскрытия, дезинфицирующих средств, промаркированных емкостей для приготовления дезинфицирующих растворов и обеззараживания одежды и отработанного материала в ходе вскрытия; фамилии лиц, ответственных за укомплектование укладок, их хранение и возможность доступа к ним в нерабочее время. Кроме того, должны быть включены вопросы обеспечения всех мероприятий, в случаях аварийных ситуаций (выход из строя источников водоснабжения, электроэнергии, связи, транспорта и т.п.).

4.4. Особенности работы врача-патологоанатома и судебно-медицинского эксперта при подозрении на особо опасные инфекции.

4.4.1. Меры личной профилактики.

При вскрытии тел умерших от особо опасных инфекций и ряда других инфекций, а также в случаях, вызвавших подозрение на данные заболевания, обязательно обеспечиваются меры личной профилактики, соблюдение которых направлено на предохранение медицинских работников от заражения и предупреждение возможности рассеивания возбудителя в окружающую среду.

Вскрытия тел умерших от контагиозных вирусных геморрагических лихорадок (или при подозрении на них) не производятся.

Вскрытия тел умерших от (или подозрении):

- чумы, сибирской язвы, легочной формы сапа, желтой лихорадки, TOРС ("атипичная пневмония", SARS) производится в защитном костюме I типа или костюме типа "Кварц";

- ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов, мелиоидоза, других форм сапа и прионных заболеваний производятся в защитном костюме II типа или типа "Кварц";

- натуральной оспы производят в защитном костюме II типа или типа "Кварц";

- холеры производятся в защитном костюме II типа;

- бруцеллеза и туляремии производятся без специального защитного костюма, но с обязательной последующей обработкой секционного зала соответствующими дезинфицирующими растворами.

Во всех случаях дополнительно надеваются клеенчатый фартук, нарукавники и еще одна пара резиновых перчаток.

Защитная одежда должна быть подобрана по размерам, промаркирована и храниться в смежных с секционным залом помещениях. Защитная одежда после однократного использования подлежит обязательному обеззараживанию или уничтожению.

Медицинский работник, выявивший на вскрытии тело умершего от особо опасной инфекции должен переодеться в переданную ему защитную одежду, не снимая собственной (кроме сильно загрязненной выделениями). Перед одеванием защитного костюма все открытые части тела обрабатываются 70 град. спиртом или 0,5-1,0% раствором хлорамина, слизистые (рот, нос, глаза) обрабатываются при чуме стрептомицином (250000 мкг/мл), при КВГЛ и натуральной оспе - 0,05% раствором марганцовокислого калия.

При использовании защитного костюма необходимо строго соблюдать определенный порядок в процессе надевания и снятия.

4.5. Помещения, где находилось тело умершего и производилось вскрытие, инструментарий, транспорт, на котором осуществлялась транспортировка тела умершего, защитные костюмы персонала и все предметы, соприкасавшиеся с телом умершего, подлежат обязательному обеззараживанию в установленном порядке, дезинфицирующими средствами, разрешенными к применению Минздравом России.

Приложение N 1

ПОРЯДОК

ИНФОРМАЦИИ О СЛУЧАЕ ВЫЯВЛЕНИЯ НА ВСКРЫТИИ ТЕЛА

УМЕРШЕГО, ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ,

КОНТАГИОЗНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ,

ДРУГИЕ ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ

НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

При выявлении на вскрытии тела умершего подозрительного на карантинные инфекции, контагиозные вирусные лихорадки, другие особо опасные инфекции и инфекционные болезни неясной этиологии, представляющих опасность для населения г. Москвы врач-патологоанатом (судмедэксперт) или другой медицинский работник обязаны:

1. Немедленно информировать заведующего патологоанатомическим отделением ЛПУ или танатологическим отделением Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) по телефону или нарочным.

2. Заведующий патологоанатомическим отделением ЛПУ или танатологическим отделением Бюро судебно-медицинской экспертизы по телефону или нарочным немедленно информирует главного врача лечебно-профилактического учреждения или начальника Бюро судебно-медицинской экспертизы соответственно.

3. Главный врач лечебно-профилактического учреждения городского подчинения или начальник Бюро судебно-медицинской экспертизы немедленно информирует Департамент здравоохранения города Москвы по телефонам (круглосуточно): 251-83-00, 252-83-03, отдел надзора за особо опасными инфекциями Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве по телефонам: с 9.00 до 16.45 - 287-07-90, 287-46-71; с 16.45 до 9.00 - 287-31-41, Научно-практический центр экстренной медицинской помощи (круглосуточно): 924-81-10, 924-81-38.

4. Главный врач лечебно-профилактического учреждения, подчиняющегося управлению здравоохранения административного округа, немедленно информирует управление здравоохранения административного округа и Центр Госсанэпиднадзора в административном округе.

5. Представить следующие паспортные и клинико-эпидемиологические данные об умершем:

5.1. Фамилия, имя, отчество.

5.2. Возраст (год рождения).

5.3. Гражданство.

5.4. Профессия (для детей - данные о посещении детского учреждения).

5.5. Адрес постоянного и временного места жительства.

5.6. Место работы, учебы с указанием полного названия и адреса организации, учебного заведения, детского учреждения и их служебный телефон.

5.7. Откуда прибыл умерший.

5.8. Дата и время прибытия.

5.9. Названия страны, города, района (территории).

5.10. Каким видом транспорта прибыл (номер поезда, рейс самолета, судна, автомашины).

5.11. Дата, время и место выявления умершего.

5.12. Дата заболевания.

5.13. Дата, время и место обращения за медицинской помощью.

5.14. Предварительный диагноз, кем поставлен (Ф.И.О. врача, его должность, название учреждения), на основании каких данных (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических), сопутствующие заболевания.

5.15. Краткий эпидемиологический анамнез, клиническая картина и тяжесть заболевания.

5.16. Дата и время госпитализации.

5.17. Дата и время взятия материала для бактериологического (лабораторного) исследования.

5.18. Принимал ли больной (умерший) лекарственные препараты, антибиотики в связи с данным заболеванием.

5.19. Дата прививки против какого-либо карантинного заболевания.

5.20. Меры, принятые по локализации и ликвидации очага заболевания (количество лиц, контактировавших с больным (трупом), проведение специфической профилактики, дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия).

6. Обеспечить немедленную госпитализацию (доставку тела умершего), для чего взять наряд в отделе эвакуации соматических и инфекционных больных ССиНМП по телефонам круглосуточно: 924-81-01; 924-91-01; 924-48-60.

7. Дежурный врач отдела эвакуации соматических и инфекционных больных СС и НМП обязан немедленно до выдачи наряда сообщить в отдел особо опасных инфекций Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве, Департамент здравоохранения города Москвы.

Зам. руководителя Департамента

здравоохранения города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Первый заместитель главного врача

Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА

Приложение N 2

ПРИМЕРНЫЙ ОПЕРАТИВНЫЙ ПЛАН

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ИЛИ

ТАНАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ТЕЛА УМЕРШЕГО,

ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА КАРАНТИННЫЕ ИНФЕКЦИИ,

КОНТАГИОЗНЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ,

ДРУГИЕ ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

НЕЯСНОЙ ЭТИОЛОГИИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ

НАСЕЛЕНИЯ Г. МОСКВЫ

┌─────────────────────────────────┬─────────────┬─────────────────────────┐

│ Мероприятия │ Срок │ Ответственный │

│ │ исполнения │ исполнитель │

├─────────────────────────────────┼─────────────┼─────────────────────────┤

│1. Оповещение зав. ПАО ЛПУ (ТО │Немедленно │Врач-патологоанатом или │

│БСМЭ), главного врача ЛПУ или │при │судмедэксперт │

│начальника БСМЭ в случае │возникновении│ │

│возникновения подозрения на │подозрения │ │

│карантинные инфекции, КВЛГ, │ │ │

│другие ООИ или инфекционные │ │ │

│болезни неясной этиологии, │ │ │

│представляющие опасность для │ │ │

│населения Москвы во время │ │ │

│вскрытия по телефону или нарочным│ │ │

│Главный врач: телефон │ │ │

│ рабочий __________ │ │ │

│ домашний _________ │ │ │

│Зам. главного врача │ │ │

│по лечебной работе: │ │ │

│ телефон __________ │ │ │

│ │ │ │

│2. Экстренная информация о │Немедленно │Главный врач ЛПУ или │

│выявлении тела умершего с │ │начальник БСМЭ. │

│подозрением на карантинные │ │В выходные дни и в ночное│

│инфекции, КВЛГ, другие ООИ или │ │время дежурный │

│инфекционные болезни неясной │ │администратор ЛПУ или │

│этиологии, представляющие │ │БСМЭ │

│опасность для населения Москвы по│ │ │

│инстанциям (приложение 2). │ │ │

│Вызов консультантов телефон _____│ │ │

│___________________ │ │ │

│ │ │ │

│3. Временное прекращение вскрытия│Немедленно │Врач-патологоанатом или │

│до прибытия консультантов. │ │судмедэксперт. │

│Изоляция помещений секционной. │ │Зав. ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ │

│Задействование аварийных аптечек │ │ │

│и укладок. │ │ │

│Приготовление дезинфицирующих │ │ │

│растворов │ │ │

│4. Снятие рабочей одежды │Немедленно │Врач-патологоанатом или │

│персонала с погружением в │ │судмедэксперт. │

│дезраствор. Обеззараживание │ │Зав. ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ │

│открытых участков кожи и │ │ │

│слизистых оболочек │ │ │

│5. Изоляция персонала и всех лиц,│Сразу по │Зав. ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ │

│присутствующих при вскрытии на │выполнении │ │

│чистой половине │предыдущих │ │

│ │операций │ │

│6. Завершение вскрытия в │После приезда│Зав. ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ │

│соответствии с действующими │консультантов│ │

│санитарными правилами по │ │ │

│безопасности работы, забор │ │ │

│материала для исследований, │ │ │

│подготовка к захоронению тела │ │ │

│умершего │ │ │

│7. Проведение заключительной │После вывоза │Зав. ПАО ЛПУ или ТО БСМЭ,│

│дезинфекции │тела умершего│врач-эпидемиолог ЦГСЭН, │

│ │для его │противочумного учреждения│

│ │захоронения │ │

└─────────────────────────────────┴─────────────┴─────────────────────────┘

Зам. руководителя Департамента

здравоохранения города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Первый заместитель главного врача

Центра Госсанэпиднадзора

в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА

Приложение N 3

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И

ТАНАТОЛОГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

1. Противочумные костюмы 1-го типа или защитные костюмы "Кварц" - не менее 5 комплектов (число комплектов зависит от штата отделения, с учетом костюма для консультантов).

2. Стерильный медицинский инструментарий для вскрытия (в металлическом стерилизаторе) - 1 комплект.

3. Стеклянные банки с широким горлом с плотно закрывающими крышками - 10 шт.

4. Чашки Петри - 10 шт.

5. Пастеровские пипетки- 10 шт.

6. Стеклянные пробирки - 10 шт.

7. Предметные стекла - 10 шт.

8. Металлический бикс (контейнер) - 1 шт.

9. Емкости для дезрастворов и замочки защитной одежды - 2 бака по 40-50 литров; 3 бака по 20 литров.

10. Ведра эмалированные - 3 шт. по 2 литра.

11. Тазы эмалированные - 2 шт. по 10 литров.

12. Посуда для обеззараживания очков в 70 град. спирте - 1 шт.

13. Простыни - 3-5 шт.

14. Клеенка - 2 метра.

15. Гидропульт - 1 шт.

16. Бланки направлений в лабораторию и этикетки - 10 шт.

17. Аптечка с медикаментами для личной профилактики от ООИ - 1 шт.

18. Дезинфицирующие средства: хлорная известь - 10 кг, хлорамин - 1500 г, спирт - 500 г.

Зам. руководителя Департамента

здравоохранения города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Первый заместитель главного врача

Центра Госсанэпиднадзора

в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА

Приложение N 4

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БОЛЕЗНЕЙ

(ОСНОВНЫЕ МАКРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ)

Чума

В зависимости от клинической формы смерть может наступить в период от нескольких часов до нескольких недель после начала заболевания. Различают бубонную, кожную (кожно-бубонную), первично-легочную, первично-септическую и кишечную формы чумы. Как правило, смерть наступает в период генерализации инфекции, поэтому наряду с признаками, типичными для каждой формы, обнаруживают изменения, характерные для сепсиса (геморрагической септицемии).

При бубонной форме чумы видимые изменения на месте внедрения возбудителя отсутствуют. Постоянный и характерный признак этой формы - наличие первичного чумного бубона, острого воспаления группы региональных к месту заражения лимфатических узлов. Чаще всего первичные бубоны локализуются в бедренной, паховой, шейной, подмышечной областях. Вторичные бубоны могут локализоваться в любой группе лимфатических узлов. При осмотре бубон имеет вид опухолевидного образования синевато-красного или темно-бурового цвета со сглаженными контурами, размером с куриное яйцо. На разрезе - лимфатические узлы увеличены, спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, обильно пропитаны кровью или серозно-геморрагической жидкостью, часто имеют своеобразный "пестрый" вид из-за наличия участков некроза и гнойного расплавления на фоне геморрагического пропитывания. При гибели в поздние сроки может наблюдаться образование свища с гнойным отделяемым, рубцевание. Характерны кахексия, резко выраженное трупное окоченение. В сердце возможны кровоизлияния в перикарде и под эндокардом. Печень может быть увеличена, с признаками жировой дистрофии, кровоизлиянием и очаговыми некрозами. Селезенка увеличена, капсула напряжена, с очагами кровоизлияний и некрозов, пульпа дает обильный соскоб. В почках - кровоизлияния. В серозных и слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта - мелкоочаговые кровоизлияния. Вторичные кожные проявления при бубонной форме чумы - кровоизлияния, розеолы, пустулы, карбункулы, язвы. Вторичная чумная пневмония (серозно- или гнойно-геморрагическая с очагами некрозов) - мелкоочаговая (очаги размером от просяного зерна до сливы), реже - сливная, локализуется в разных долях. Характерны красный, серо-красный, серо-желтый или серый цвет пневмонических фокусов. Фокусы могут быть окружены множественными кровоизлияниями.

При кожной (кожно-бубонной) форме в месте проникновения возбудителя возникает первичный аффект в виде чумной фликтены (везикула с геморрагическим содержимым), пустулы, язвы, чумного карбункула. Карбункул - плотный, неподвижный, отечный конусообразный участок кожи с серозно-геморрагическим или гнойным пропитыванием тканей на разрезе. В центре карбункула могут быть некроз или язва, которая имеет плотные валикообразные края, дно желтоватого цвета. Пустулы также могут быть изъязвлены. В регионарных к первичному аффекту лимфатических узлах - первичные бубоны. Изменения в других органах - как при бубонной чуме.

Первично-легочная форма протекает по типу очаговой или сливной, реже псевдолобарной пневмонии или плевропневмонии; единичные или множественные очаги локализуются в разных долях, на разрезе красного цвета, реже - серо-красные или серые, несколько выступают над поверхностью разреза, плотновато-эластической консистенции, при сдавлении с поверхности разреза стекает кровянистая пенистая жидкость. Вокруг и вне очагов, под плеврой - множественные кровоизлияния. В плевральной полости может быть небольшое количество серозной или серозно-геморрагической жидкости, после антибиотикотерапии - фибринозные наложения на плевре. В лимфатических узлах в области корней легких и средостения - изменения, характерные для первичных бубонов. В вышележащих отделах дыхательных путей - отек, гиперемия, кровоизлияния.

При первично-септической форме патологоанатомические изменения не успевают развиться вследствие ее быстротечности. На вскрытии обнаруживают признаки, характерные для септицемии: единичные или множественные мелкоочаговые кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах, иногда - некоторое увеличение селезенки; возможны желудочно-кишечные кровотечения.

При кишечной форме на вскрытии в брюшной полости отмечают большое количество серозной жидкости, кровоизлияния в серозном покрове тонкой и толстой кишок, в брыжейке, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ней - серозно-геморрагический энтероколит, увеличение мезентериальных узлов (по типу первичного бубона), в содержимом кишечника - примесь крови, реже массивные желудочно-кишечные кровотечения.

Холера

Патоморфологические изменения различны в зависимости от клинической формы. У умерших от холерного алгида вследствие резкого обезвоживания и деминерализации отмечается характерное "лицо Гиппократа": запавшие глаза с подсохшей роговицей, заострившиеся черты, землистый цвет кожи, иногда с синюшным оттенком на кончике носа, губах, мочках ушей. Наблюдается вялость, сухость, синюшность и морщинистость кожи, особенно пальцев рук ("руки прачки"). Трупное окоченение раннее и резко выражено, труп имеет своеобразный вид, напоминающий "позу бойца или боксера" - согнутые руки, ноги, пальцы, рельефность мускулатуры, живот запавший. Может наблюдаться "гусиная кожа". Трупные пятна багрово-фиолетовые.

На разрезе кожа, подкожная клетчатка, мышцы плотные, сухие. Кровь темная, густая, из перерезанного сосуда не вытекает, напоминает "смородиновое желе". Серозные оболочки полнокровны, с точечными кровоизлияниями, сухие, липкие. В желудке имеются кровоизлияния. Возможен слизистый, липкий выпот или налет, тянущийся в виде нитей между петлями кишок. Серозная оболочка тонкой кишки может быть неравномерно полнокровной и иметь "мраморный вид". Петли вялые, растянутые обильным содержимым без запаха, имеющим вид "рисового отвара", иногда с примесью крови и желчи. Слизистая оболочка тонкой кишки набухшая, полнокровная, отечная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрубевидным налетом. Пейеровы бляшки и солитарные лимфатические фолликулы набухшие, с венчиком кровоизлияний. Лимфатические узлы у корня брыжейки тонкой кишки увеличены, плотные. Наибольшая выраженность изменений - в подвздошной кишке. Слизистая в верхнем отделе толстой кишки чаще всего бледная, иногда с участками полнокровия и отека.

Печень резко полнокровна, дряблая, имеет буро-красный или желтоватый цвет, иногда с видимыми очажками некроза серого цвета. Почки уменьшены в размерах, капсула легко снимается. Селезенка на разрезе сухая, иногда в ней обнаруживаются инфаркты, капсула ее морщиниста.

У умерших от холерного тифоида к моменту гибели признаки обезвоживания исчезают, меньше выражено трупное окоченение, нет морщинистости кожи, кровь в сосудах жидкая. Цианоз выражен слабо или отсутствует. Нередко на губах, деснах, языке черноватый налет. Серозные покровы приобретают обычный вид. Изменения в тонкой кишке быть могут лишь на ограниченных участках подвздошной кишки в виде очагов дифтеритического воспаления. На месте пейеровых бляшек слизистая оболочка некротизирована до мышечного слоя. Содержимое петель жидкое или полужидкое обычного цвета и запаха, либо петли спавшиеся, содержат слизь. Основные изменения - в толстой кишке, где возникает фибринозное, чаще дифтеритическое воспаление с серовато-зелеными наложениями и возможным образованием язв слизистой оболочки, напоминающее изменения при дизентерии. Почки увеличены, капсула напряжена, легко снимается. Корковое вещество расширено, в мозговом - полнокровие пирамид, слизистой оболочки лоханок, в последних иногда кровоизлияния. Печень с признаками жировой дистрофии. В легких чаще всего отмечают гипостазы и отек, плевра с кровоизлияниями, с клейким экссудатом. Селезенка обычно увеличена, иногда с инфарктами.

При гибели от холерной уремии характерны некротический нефроз и инфаркт почек.

Лихорадка Ласса

Смерть чаще всего наступает на второй неделе заболевания, когда достаточно явно выражены признаки дегидратации.

К характерным изменениям относятся петехиальные кровоизлияния на коже лица, затылка, спины и плеч, макулезная, макуло-папулезная сыпь. Характерен шейный лимфаденит, в меньшей степени увеличиваются лимфатические узлы других локализаций. Сосуды склер и конъюнктив инъецированы. В тяжелых случаях отмечается отечность лица и шеи. К концу второй недели заболевания может быть заметна иктеричность кожи. При вскрытии отмечаются кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, тонкой и толстой кишок, в просвете тонкой (а иногда и толстой) кишки - темная кровь. Легкие отечны и застойны, в плевральной, перикардиальной и брюшной полостях скапливается жидкость. Может быть увеличена печень. На слизистой рта, щек, зева и глотки обнаруживаются язвенные элементы, содержащие желтоватый детрит, окруженные ярким эритрематозным ободком.

Лихорадка Эбола

Смерть обычно наступает в конце первой - начале второй недели заболевания, но зарегистрирована и неожиданная смерть в поздние сроки. Картина сходна с наблюдаемой при лихорадке Ласса. Выражены признаки дегидратации, глаза запавшие. Отмечается резкая бледность кожи лица, типичны конъюнктивальные кровоизлияния. Характерна сыпь - макуло-папулезная (у европейцев) или кореподобная (у африканцев) на лице, туловище (особенно в нижней части), дистальных отделах конечностей. При гибели в поздние сроки на местах высыпаний отмечается десквамация. Ярко выражен геморрагический синдром в виде носовых, маточных, кишечных и желудочных кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций. На слизистой рта и десен - кровоточащие эрозии. Печень и селезенка увеличены и более темного цвета, чем обычно. При разрезе печени обильно вытекает кровь, освобождая ткани светло-желтого цвета. Ткань селезенки мягкая, пастозная, фолликулы неразличимы.

Болезнь Марбурга

(церкопитековая геморрагическая лихорадка)

Смерть обычно наступает между 8 и 17 днями болезни. Патологоанатомические изменения во многом сходны с наблюдаемыми при лихорадках Ласса и Эбола. Отмечаются признаки дегидратации. Могут быть увеличены шейные, затылочные, подмышечные лимфатические узлы. Характерный диагностический признак - сыпь в виде мелких темно-красных папул либо макуло-папулезная на коже туловища, ягодиц и внешней поверхности рук. При тяжелом течении болезни - диффузная синеватая эритема. При гибели в поздние сроки (после 16 дня) - шелушение на ладонях, стопах, конечностях. При вскрытии обнаруживают отек мозга и гиперемию мягких мозговых оболочек, значительные геморрагии в слизистых оболочках и внутренних органах, в местах инъекций. На слизистой оболочке мягкого неба, имеющей темно-красный цвет, могут обнаруживаться прозрачные везикулы или желтоватые язвочки величиной с булавочную головку.

Аргентинская геморрагическая лихорадка

(Хунин)

Летальный исход обычно наступает на 5-11 сутки болезни, но может быть и ранняя смерть (до 5 дня). Характерны полиаденит, отек и гиперемия тканей лица и шеи, петехиальная сыпь на коже разгибательной поверхности рук, подмышечной впадины и передней грудной стенки, на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, рта, глаз, кровоизлияния в почках. Иногда отмечается субиктеричность склер и кожи. В легких - гиперемия и отек, часто увеличены печень и селезенка. Отмечаются носовые, маточные, желудочные, кишечные кровотечения.

Боливийская геморрагическая лихорадка

(Мачупо)

Смерть обычно наступает на 8-15 день болезни. Патологоанатомические изменения аналогичны наблюдаемым при лихорадке Хунин, но с меньшей выраженностью геморрагических явлений. Отмечается полиаденит, гиперемия и отек тканей лица, шеи, внутренних органов. Характерны петехии на коже верхней части туловища и слизистой рта, кровотечение из десен, а также наличие язвочек, покрытых белым фибринозным налетом, на слизистой рта и зева. В легких плевра малинового цвета за счет выпота в плевральную полость. Почки набухшие, с очагами кровоизлияний. У отдельных больных геморрагический синдром может отсутствовать.

Желтая лихорадка

Летальный исход наступает на 6-8 день болезни. Отмечаются отек и гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди, яркая инъекция сосудов склер и конъюнктив ("кроличьи глаза"), иктеричность склер и кожи. Наблюдается также картина геморрагического диатеза. На фоне желтой окраски кожи и слизистых видны кровоизлияния разной величины на губах, деснах, плевре, в легких, слизистых желудочно-кишечного тракта. В полости желудка - кровь. Печень увеличена, желтого цвета, на разрезе имеет разную окраску (вид древесины самшита). Часто увеличена и селезенка. Почки набухшие, с геморрагиями.

Крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ)

Смерть от КГЛ наступает в период наибольшего развития геморрагического синдрома. Диагностическое значение имеет внешний осмотр трупа. Кожа вокруг рта, носа, анального отверстия и внутренней поверхности бедер может быть залита темно-красной кровью, что обусловлено желудочно-кишечными, носовыми или маточными кровотечениями.

В большинстве случаев отмечаются кровоизлияния в разных участках кожи (в том числе и травматические - после медицинских манипуляций, распространяющиеся на подкожную клетчатку и мышцы). Они имеют разный цвет в зависимости от давности процесса - от багрово-фиолетового до буро-красного. Особенно крупными кровоизлияния бывают в коже бедер, поясничной области, на плечах, предплечьях, груди, животе, реже на шее и лице. На боковых участках туловища, в области крупных складок и на конечностях может отмечаться сыпь - петехиальная, плоская, округлой или овальной формы, с четко очерченными краями, обычно в небольшом количестве. Изредка сыпь бывает крупно-пятнистой, в тяжелых случаях наблюдается пурпура. Кожа бледная, сухая, субиктерична. На слизистой рта и мягкого неба геморрагическая энантема. Склеры инъецированы.

При вскрытии характерные изменения наблюдаются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ): в углах рта и на губах - красновато-коричневые корочки с точечными кровоизлияниями, под ними, а также на твердом небе, деснах, языке, который обложен плотным коричневым налетом; в полости желудка - содержимое вида "кофейной гущи" или темно-красная кровь (до 1,5 л), часто со сгустками; в просвете кишечника - также кровь со сгустками, слизистая оболочка ЖКТ багрово-красная, с очагами кровоизлияний. Печень может быть умеренно увеличена, тусклая, коричневато-желтая, крапчатая, иногда с глинистым оттенком.

Легкие полнокровны, отечны, с очагами кровоизлияний (чаще всего в нижних отделах). Реже встречаются мелкие кровоизлияния на слизистой верхних дыхательных путей. Возможны очаговые или сливные пневмонии.

Мышца сердца тусклая, дряблая, серовато-желтого или серовато-бурого цвета; нередки точечные или пятнистые кровоизлияния в эпикарде, реже - в перикарде и эндокарде.

Почки обычного размера, паренхима обычного вида или полнокровная, с синюшно-багровым оттенком, иногда с красным мозговым и розовато-серым корковым слоем.

Головной мозг и его оболочки гиперемированы, в веществе мозга - многочисленные точечные кровоизлияния, иногда очаги кровоизлияний величиной 1-1,5 см (с разрушением мозгового вещества), чаще всего локализующиеся в подкорковых узлах, в таламической области и заднем роге бокового желудочка.

Зам. руководителя Департамента

здравоохранения города Москвы

И.А.ЛЕШКЕВИЧ

Первый заместитель главного врача

Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве

О.И.АКСЕНОВА