ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 15 декабря 2003 г. N 02-18/05-8139
О БЛАНКЕ ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Фонд социального страхования Российской
Федерации направляет для сведения и использования в практической работе образец
бланка листка нетрудоспособности с внесенными в него изменениями, который будет
изготавливаться с I квартала 2004 года.
В целях приведения бланка листка
нетрудоспособности в соответствие с действующими нормативными актами по
вопросам назначения и исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по
беременности и родам внесены изменения на его оборотную сторону. Лицевая
сторона бланка осталась без изменения.
Одновременно сообщаем, что имеющиеся в
органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации запасы
бланков листков нетрудоспособности будут использоваться
лечебно-профилактическими учреждениями наряду с бланками нового образца.
В.В.ЛИННИК
Приложение
ЗАПОЛ-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 000000
НЯЕТСЯ│ ПЕРВИЧНЫЙ -
ПРОДОЛЖЕНИЕ
ВРАЧОМ│(соответствующее
подчеркнуть)
И ОС- │
ТАЕТСЯ│__________________________________________
_______________________
В ЛЕ- │(фамилия,
имя, отчество нетрудоспособного)
(фамилия врача)
ЧЕБНОМ│__________________________________________
N истории болезни _____
УЧРЕЖ-│ (прописан по адресу)
ДЕНИИ │__________________________________________________________________
│ (место работы - наименование предприятия
или учреждения)
│Выдан
____________________________________ _______________________
│ (число, месяц) (расписка получателя)
────────┬─┴──────────────────────────────────────────────────────────────────
ОБРАЗЕЦ
│ линия отреза
│
ЗАПОЛНЯ-│ ЛИСТОК
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
ЕТСЯ │
ВРАЧОМ │ПЕРВИЧНЫЙ -
ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N
ЛЕЧЕБНО-│
(соответствующее подчеркнуть)
ГО
УЧ- │
РЕЖДЕНИЯ│ Серия АА
000000 ┌──────────┐
│
│ Печать │
│_______________________________________________________
│лечебного │
│ (наименование и адрес лечебного
учреждения │учреждения│
│ или его штамп) └──────────┘
│Выдан _______________________
20__ г. ┌────┬─────┐
│ (число, месяц) │МУЖ.│
ЖЕН.│
│_____________________________________
Возраст _________ ├────┴─────┤
│ (фамилия, имя, отчество (полных │(соот- │
│ нетрудоспособного) лет) │ветств. │
│_______________________________________________________
│подчерк- │
│ (место работы - наименование предприятия │нуть │
│ или учреждения) └──────────┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Диагноз: Заключительный диагноз:
│
│ (на русском или национальном языке
республики)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Указать вид нетрудоспособности (заболевание, профессиональное
│заболевание или его обострение,
несчастный случай в
быту, на
│производстве
или его последствия, уход за больным,
карантин,
│поствакцинальное осложнение,
санкурлечение, дородовый или
│послеродовой отпуск, участник
ЧАЭС): _______________________________
│____________________________________________________________________
│(при отпуске
по родам указать предполагаемую дату родов, при отпуске
│по уходу - фамилия, имя, возраст
больного, при санкурлечении - даты
│начала
и окончания срока путевки, ее номер,
место нахождения
│санатория)
├──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────
│РЕЖИМ: │Отметка о
нарушении режима:
│ │ Подпись врача ___________________
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│ Находился в стационаре │Направлен в
Учр. МСЭ ________ 20__ г.
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│Подпись
председателя КЭК ____________
├──────────────────────────────┼─────────────────────────────────────
│Перевести на другую работу │Регистрация документов
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│в
Учр. МСЭ __________________ 20__ г.
│Подпись председателя КЭК _____│Освидетельствован Учр. МСЭ __ 20__ г.
├──────────────────────────────┤Заключение
Учр. МСЭ _________________
│Разрешена выдача
(продление) │
│гражданам, находящимся вне │_____________________________________
│постоянного места
жительства │
│с ____ 20__ г. по ____ 20__ г.│_____________________________________
│Подпись ┌────┤Подпись ┌────┐
│администрации ЛПУ ______ │М.П.│руководителя
Учр. МСЭ ________ │М.П.│
│ │ │ │УМСЭ│
├─────────────────────────┴────┴───────────────────────────────┴────┘
│ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
├──────────────┬───────────────────────────┬─────────┬───────────────
│С какого числа│По
какое число включительно│Должность│ Подпись врача
│ │ │и фамилия│
│ │ │
врача │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│
┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│
└──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число,
│ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц)
│ │ │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│
┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│
└──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число,
│ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц)
│ │ │
├──────────────┼───────────────────────────┼─────────┼───────────────
│
┌──────────┐│┌─────────────────────────┐│ │
│С │ │││ ││ │
│
└──────────┘│└─────────────────────────┘│ │
│ (число,
│ (прописью число и месяц) │ │
│ месяц)
│ │ │
├──────────────┴───────────────────────────┴─────────┴───────────────
│ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ ─┐
│
┌─────────────────────────────────────┐
│ ___________ ┌──────────┐
│С │ │ │
(должность, │ Печать │
│
└─────────────────────────────────────┘
> фамилия │лечебного │
│ (прописью число и месяц) │ ___________ │учреждения│
│Выдан новый листок (продолжение)
N ______ │ и подпись └──────────┘
│ ─┘ врача)
Оборотная сторона
К СВЕДЕНИЮ ВРАЧА
За нарушение
порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи государственной, муниципальной
и частной систем здравоохранения несут дисциплинарную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации (раздел
9 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную
нетрудоспособность граждан, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности Российской Федерации от 19.10.94 N 206 и
Постановлением Фонда социального страхования Российской Федерации от 19.10.94 N
21).
----------------------------------------------------------------
линия отреза
ЗАПОЛНЯ-│____________________________________________________________________
ЕТСЯ
ЛИ-│
(наименование предприятия или учреждения)
ЦОМ
(ЛИ-│Цех (отдел) __________ Должность ________________
Таб. N ___________
ЦАМИ), │Работа
постоянная, временная, сезонная (нужное подчеркнуть). Не
УПОЛНО- │работал с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
Выходные дни за
МОЧЕННЫМ│период нетрудоспособности
__________________________________________
АДМИНИС-│
(даты)
ТРАЦИЕЙ
│К работе приступил с __________ 20__ г. Подпись мастера или
нач.
│цеха
(отд.) ________________________________________________________
│Подпись табельщика
_________________ Дата
________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Непрерывный стаж работы к началу
нетрудоспособности:
│________________________ лет
___________ месяцев __________ дней.
│ (прописью)
│Дата и причина увольнения с
предыдущего места работы: ┌──────┐
│___________________________________________________________
│Печать│
│___________________________________________________________
└──────┘
│ (должность, фамилия и подпись
ответственного лица)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│Ф.И.О.
_____________________________________________________________
│_________________________________________________
назначено пособие:
│По временной нетрудоспособности
-│По беременности и родам:
│в размере _______% за ___________│в размере _______% за ____________
│рабочих дней. │рабочих
дней.
│В пособии отказано по причине:
__│
│_________________________________│В
пособии отказано по причине: ___
│Акт о
несчастном случае на│__________________________________
│производстве
от _________ 20__ г.│__________________________________
│N
_______________________________│
│Особые отметки
_____________________________________________________
├────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ СПРАВКА О ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЕ
│
│
Месячный оклад ________ руб. Дневная тарифная ставка ________ руб.
│ Во всех случаях в сумму
фактического заработка не включаются: плата
│за сверхурочную работу, за совместительство и единовременные
│выплаты.
├──────────┬────────────┬────────────┬───────────────────────────────
│
Месяцы │ Число
│ Сумма │
Средний дневной (часовой)
│ │ рабочих
│фактического│ заработок
│ │дней (часов)│
заработка │
├──────────┼────────────┼────────────┼───────────────────────────────
│ │ │ │─┐
├──────────┼────────────┼────────────┤
│
│ │ │ │ > ________________ р.
_____ к.
├──────────┼────────────┼────────────┤
│
│ Всего │ │ │─┘
├──────────┴────────────┴────────────┴───────────────────────────────
│ ПРИЧИТАЕТСЯ ПОСОБИЕ
├──────────┬────────┬────────────┬────────────────────┬──────────────
│С какого и│За число│Размер
посо-│Размер дневного (ча-│ Максимальный
│ по какое │ дней │бия
в % к │сового) пособия ис- │ размер
│
время │ │зарплате │ходя из фактического│ дневного
│ │ │ │заработка в руб. и │
(часового)
│ │ │ │коп. │ пособия
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┼────────┼────────────┼────────────────────┼──────────────
│ │ │ │ │
├──────────┴────────┴────────────┴────────────────────┴──────────────
│
│________________________________ Подпись главного
│
(сумма к выдаче - прописью)
(старшего) бухгалтера __________
│Включено в платежную ведомость
│за _________ месяц. Дата