"Профилактика перинатальной трансмиссии ВИЧ-инфекции, диспансерное наблюдение и порядок оказания медицинской помощи детям, рожденным от ВИЧ-инфицированных матерей, в Московской области. Методические рекомендации" // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ

СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

УТВЕРЖДАЮ

Зам. министра здравоохранения

Правительства Московской области

Г.В.ТАМАЗЯН

28 апреля 2004 г.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ

ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ

ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ,

В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Методические рекомендации

для педиатров, неонатологов, инфекционистов,

акушеров-гинекологов и врачей других специальностей

Составители: А.Ю.Пронин, И.И.Зверева, Е.В.Смирнов, Г.В.Тамазян, А.Л.Гридчик, Н.И.Захарова.

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции - наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1-4 лет.

Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ. Проводится двукратное тестирование беременных:

- при первичном обращении по поводу беременности;

- в третьем триместре беременности (34-36 недель), если инфицирование не было выявлено при первом тестировании.

Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти его при госпитализации в акушерский стационар. Доступность тестирования способствует уменьшению отказов беременных от обследования и возможности своевременного проведения профилактического лечения.

Обязательно осуществляется дотестовое и посттестовое консультирование.

Источником ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери - носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах врожденная ВИЧ-инфекция наблюдается у 25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В случае своевременной и полноценной химиопрофилактики риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%.

Беременные женщины, являющиеся жительницами Московской области, с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются специалистами Московского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (МОЦ ПБ СПИД ИЗ) и получают в Центре профилактическое лечение. Беременных с ВИЧ-инфекцией наблюдают совместно инфекционист и акушер-гинеколог Центра и акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства.

В случае выявления у беременной положительной реакции на ВИЧ в различные сроки беременности она незамедлительно направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ для верификации диагноза, постановки на диспансерный учет и решения вопроса проведения химиопрофилактики.

Если у женщины выявлена положительная реакция на ВИЧ во время родов или направление в Центр и верификация диагноза невозможны по другим причинам, химиопрофилактику матери назначает и проводит акушер-гинеколог, новорожденным - неонатолог родильного стационара. Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика.

Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится разъяснительная беседа, пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г., приложение 2).

Химиопрофилактика должна проводиться в три этапа: в период беременности, в период родов, новорожденному. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики.

Назначение перинатальной химиопрофилактики (ПХП) осуществляется вместе (при наличии показаний) с проведением антиретровирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. ВОЗ рекомендует назначать ПХП с 26-й недели беременности.

Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.

Химиопрофилактика во время беременности

Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности.

ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованием пациенток: в первый месяц - каждые две недели, затем - один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови.

Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).

Тактика родоразрешения

ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно.

Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.

Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке.

Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д.

В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

Химиопрофилактика в родах

С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор - 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза - 1 мг/кг (раствор - 0,1 мл/кг) в час.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции.

Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.

Примерный расчет введения Ретровира в родах

┌──────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐

│ Вес │ Доза │Количество, │Поддерживающая│Количество,│

│ женщины, │ насыщения, │ кап./мин │ доза, │ кап./мин │

│ кг │ мл/ч. │ │ мл/ч. │ │

├──────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤

│До 50 │ 125 │ 40 │ 62,5 │ 20 │

│До 60 │ 150 │ 50 │ 75 │ 25 │

│До 70 │ 175 │ 60 │ 87,5 │ 30 │

│До 80 │ 200 │ 70 │ 100 │ 35 │

│До 90 │ 225 │ 80 │ 112,5 │ 40 │

│До 100 │ 250 │ 90 │ 125 │ 45 │

└──────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретронир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов.

Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить.

Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином.

При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции.

В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.

Группы риска по ВИЧ-инфицированию среди беременных

1. Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.

2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.

3. Реципиенты крови и органов.

4. Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.

5. Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).

6. Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.

7. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.

Химиопрофилактика перинатальной трансмиссии

у новорожденных

Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.

Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем - каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

Пример расчета дозировки препаратов для профилактики

перинатальной трансмиссии у новорожденных

┌────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬─────────┐

│ Препарат │ Форма │ Вес │ Расчет │Дозировка│

│ │ выпуска │ребенка│ │ │

├────────────┼─────────┼───────┼───────────────────────┼─────────┤

│Азидотимидин│Р-р для │3 кг │3,8 кг х 0,002 г = │ 0,76 мл │

│(АЗТ, │приема │800 г │0,0076 │ │

│Ретровир, │внутрь │ │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│ │

│Тимазид, │200 мл. │ │ │ │

│Зидовудин) │В 5 мл - │ │ │ │

│ │0,05 г. │ │ │ │

│ │В 1 мл - │ │ │ │

│ │0,01 г │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│Невирапин │Суспензия│3 кг │3,8 кг х 0,002 г = │ 0,76 мл │

│(Вирамун) │для │800 г │0,0076 │ │

│ │приема │ │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│ │

│ │внутрь │ │ │ │

│ │200 мл │ │ │ │

│ │(5 мл - │ │ │ │

│ │0,05 г, │ │ │ │

│ │1 мл - │ │ │ │

│ │0,01 г) │ │ │ │

└────────────┴─────────┴───────┴───────────────────────┴─────────┘

В случае, если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов.

Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии).

Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов, препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно.

Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления.

В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании Приказа Минздрава РФ N 442 от 16.09.2003 г. в учреждениях родовспоможения врачи акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей,

рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, - критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии), 3 дня в неделю.

Мониторинг детей,

рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

В неонатальный период - определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ.

В первые 6 месяцев жизни - при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ - на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР - определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) - определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

Схема обследования детей с

перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ Процедура │ Сроки (месяцы) │

│ ├────┬──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┤

│ │при │1 │3 │6 │ 9 │12 │15 │18 │24 │

│ │рож-│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │де- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │нии │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┤

│Физикальное обследование │ + │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│Антропометрическое │ + │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│обследование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Оценка физического и │ + │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│психомоторного развития │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Регистрация связанных с ВИЧ │ + │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│заболеваний │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Уровень СD4-лимфоцитов │ │+ │+ │+ │ │ + │ + │ + │ + │

│РНК ВИЧ │ При наличии лабораторной базы │

│ИФА, ИБ │ + │ │+ │+ │ │ + │ + │ + │ + │

│Общий анализ крови │ + │ │+ │+ │ │ + │ + │ + │ + │

│Биохимический анализ крови │ │+ │+ │+ │ │ + │ + │ + │ + │

│Общий анализ мочи │ + │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │

│Исследования на маркеры │ + │ │+ │+ │ + │ + │ + │ │ │

│гепатитов B и C │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Содержание иммуноглобулинов │ │ │ │ │ + │ │ │ │ │

│или протеинограмма │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Серологические исследования на│ + │ │+ │+ │ │ + │ + │ │ │

│сифилис, ВГВ, ВГС, ВПГ, ЦМВ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│токсоплазмоз │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Цитологические исследования на│ + │ │+ │+ │ │ + │ + │ │ │

│ЦМВ слюны и мочи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┘

Рекомендации по профилактике ПП у детей

(CDC - Американский Центр по

контролю и предотвращению болезней)

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐

│От рождения до 6 недель - ребенок, контактный по │Профилактика │

│ВИЧ-инфекции │не проводится│

│От 6 недель до 4 месяцев - ребенок, контактный по │Профилактика │

│ВИЧ-инфекции │проводится │

│От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧ-инфекции не │Профилактика │

│уточнено или подтверждено │проводится │

│От 4 до 12 месяцев - ВИЧ-инфекция исключена │Профилактика │

│ │не проводится│

│1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/куб. мм или менее│проводится │

│15% │ │

│2-5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 500 клеток/куб. мм или менее│проводится │

│15% │ │

│От 5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число │Профилактика │

│лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/куб. мм или менее│проводится │

│15% │ │

│Ребенок любого возраста, болевший ранее ПП │Пожизненная │

│ │профилактика │

└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Окончательное исключение диагноза "ВИЧ-инфекция"

12-18 месяцев

Старше 18 месяцев

- Два отрицательных результата
ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6
месяцев
- Серореверсия - 2
отрицательных результата (ИБ)
с интервалом не менее 1 месяца
при отсутствии гипогамма-
глобулинемии
- Нет клинических проявлений
СПИДА

- Антитела к ВИЧ отрицательные
при отсутствии гипогамма-
глобулинемии
- Нет клинических проявлений
СПИДа
- Не было получено положительных
результатов ПЦР

Окончательное установление диагноза "ВИЧ-инфекция"

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Дети до 18 месяцев, │ Дети старше 18 месяцев, │

│серопозитивные или рожденные от │рожденные от ВИЧ-инфицированных│

│ ВИЧ-инфицированных матерей │ матерей │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│- Два и более положительных │- Повторные положительные │

│результата вирусологических │результаты исследований на │

│исследований двух отдельных │антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ) │

│образцов крови │ и/или │

│ и/или │- Развиваются клинические │

│- Развиваются клинические │симптомы СПИДа │

│симптомы СПИДа │ │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

По данным ВОЗ, критериями СПИДа у детей является наличие больших и малых признаков.

Большие признаки: потеря веса, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, пролонгированная лихорадка (более 1 месяца).

Малые признаки: генерализованная лимфоаденопатия, орофарингеальный кандидоз, персистирующий кашель, генерализованный дерматит, подтвержденная ВИЧ-инфекция у матери, рецидивирующая пневмония и повторные инфекционные заболевания, повторяющиеся в течение года в виде 2-3 эпизодов при отсутствии других причин иммуносупрессии.

Дети с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются в МОЦ МБ СПИД ИЗ врачом-педиатром. Врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ принимает решение о графике обследования, назначении специфической терапии и вакцинации.

Ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции снимается с учета в возрасте 18 месяцев врачом-педиатром МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Течение ВИЧ-инфекции у детей

При перинатальном инфицировании латентный период короткий. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 - 9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка в массе тела и росте, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

Клинические проявления СПИДа у 14-25% инфицированных детей первого года жизни начинаются остро: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, появляются гепатоспленомегалия, диарея, пятнисто-папулезная сыпь на коже, поражения легких, неврологическая симптоматика, судороги и геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. В возрасте до 4 лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии инфекции дети умирают в течение нескольких недель после клинической манифестации заболевания. У ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет.

Для прогноза ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни большое значение придается уровню CD4-лимфоцитов (как абсолютному, так и процентному). Если у новорожденного число CD4 менее 750, 500 и 200 клеток/куб. мм - это отражает тяжелую иммуносупрессию и может быть причиной развития ПП, прогрессией болезни. Высокий уровень ВИ и низкое содержание CD4-лимфоцитов является наиболее достоверным критерием прогрессии ВИЧ-инфекции.

Группы диспансерного учета детей с ВИЧ-инфекцией

1. ВИЧ-инфицированные без клинических признаков болезни или со слабо выраженной симптоматикой:

- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3-6 месяцев;

Диагностическая схема подтверждения (снятия)

диагноза "ВИЧ-инфекция"

(Схема не приводится)

Проявления ВИЧ-инфекции у детей

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐

│ Проявления │ Критерии │

├────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤

│Персистирующая │Один или более узлов имеют размеры │

│генерализованная │более 0,5-1 см в двух группах или │

│лимфоаденопатия │билатерально в одной группе и │

│ │существуют 3 месяца и более (особенно │

│ │значимы лимфоузлы подмышечной ямки) │

│ │ │

│Персистирующий или │Длится 2 мес. и более или рецидив │

│рецидивирующий оральный │после курса лечения │

│кандидоз │ │

│ │ │

│Персистирующая │Увеличение печени, регистрируемое │

│гепатомегалия │3 месяца и более │

│ │ │

│Персистирующая │Увеличение селезенки, регистрируемое │

│спленомегалия │3 месяца и более │

│ │ │

│Персистирующая диарея │Стул 3 раза в день в течение более │

│ │1 месяца │

│ │ │

│Лихорадка │Температура тела 38 град. С в течение │

│ │4 недель и более, 2 и более эпизодов │

│ │лихорадки неясной этиологии │

│ │ │

│Персистирующее │В течение 3 месяцев и более │

│увеличение слюнных желез│ │

│ │ │

│Тромбоцитопения │Количество тромбоцитов менее 100000 в │

│ │1 мкл - 2 раза и более │

│ │ │

│Серьезные бактериальные │2 и более эпизодов обострения или │

│инфекции │хронизации инфекции (более 30 дней, │

│ │независимо от терапии) │

│ │ │

│Отставание в развитии │Прогрессирующая гипотрофия, │

│ │энцефалопатия │

│ │ │

│Кардиомиопатия │Симптомы сердечной недостаточности │

│ │и/или патология при эхокардиографии │

│ │ │

│Нефропатия │Нефротический синдром (протеинурия, │

│ │гипоальбуминемия) │

│ │ │

│Эмбриофетопатия (?) │Задержка внутриутробного развития по │

│ │диспластическому типу, микроцефалия, │

│ │черепно-лицевой дисморфизм │

└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

- контрольно-диагностическое обследование для решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год;

- лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, вирусной нагрузки в периферической крови, биохимические исследования, а также дифференциально-диагностические исследования (туберкулиновую пробу целесообразно проводить 1 раз в 6 мес.).

У этой группы детей - общий режим без ограничения физической нагрузки. Дети могут посещать детский коллектив. Родителей ВИЧ-инфицированного ребенка необходимо предупредить о том, что пребывание в детском коллективе повышает риск заболевания какой-либо инфекцией с тяжелыми осложнениями из-за наличия у него иммунодефицита. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией.

2. ВИЧ-инфицированные с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания:

- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3 месяца;

- контрольно-диагностические обследования 2-4 раза в год;

- лабораторное обследование такое же, как в первой группе.

Режим - щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Пребывание ребенка в детском коллективе повышает риск его заболевания различными инфекциями. Для школьников возможно обучение на дому. Диета полноценная, обогащенная витаминами.

3. ВИЧ-инфицированные с симптоматикой СПИДа:

- наблюдение врачом-педиатром или детским инфекционистом и частота лабораторного обследования зависят от клинической ситуации;

- показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии;

- при тяжелой иммуносупрессии осмотр врачом-педиатром на участке 1 раз в месяц;

- лабораторное обследование такое же, как и в первых двух группах;

- если у пациента при первом обследовании выявлена тяжелая иммуносупрессия (уровень лимфоцитов CD4+ менее 15%), то повторное иммунологическое исследование проводят через 1 месяц.

Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний.

Особенности оказания медицинской помощи детям

с ВИЧ-инфекцией

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми или больными СПИДом осуществляют врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участковый врач-педиатр (по месту жительства пациентов).

Госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться в инфекционные отделения районных или городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции: вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения, а также при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях.

При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная стационарная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется на общих основаниях.

Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах.

Пациентам с активными формами туберкулеза плановая стационарная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах или туберкулезных больницах.

Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированных и полубоксированных отделениях необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией.

Изоляция рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться возбудителями новых инфекций.

Запрещается помещать в одну палату больных в стадии СПИДа вместе с больными иммунодефицитами другой природы.

Вакцинация детей с перинатальной трансмиссией

ВИЧ-инфекции и детей с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

Начинать вакцинацию следует до уточнения инфекционного статуса детей, учитывая общее состояние, результаты общеклинических исследований и количество лимфоцитов CD4+.

Рекомендации по вакцинации и иммунизации

ВИЧ-инфицированных детей

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Рекомендации │ Пояснения │

├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│Организация │- Вакцинация осуществляется под наблюдением │

│вакцинопрофилактики│врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового │

│ │врача-педиатра по месту жительства; │

│ │- перед вакцинацией за 1-2 недели │

│ │целесообразно назначить поливитамины, в │

│ │состав которых входит витамин А, │

│ │антигистаминные препараты; │

│ │- в поствакцинальный период медицинским │

│ │работником проводится патронаж ребенка на │

│ │3-4-е и 10-11-е сутки. │

│ │ │

│Вакцинация │- На стадии бессимптомного носительства и │

│проводится │при слабо выраженных или умеренных │

│соответственно │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, если │

│Календарю прививок │отсутствуют другие противопоказания, не │

│ │связанные с ВИЧ-инфекцией, прививки │

│ │проводятся по стандартной схеме, за │

│ │исключением вакцинации против туберкулеза │

│ │и полиомиелита живой вакциной; │

│ │- при слабо выраженных или умеренных │

│ │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции │

│ │прививки проводятся в период ремиссии │

│ │заболевания, которая продолжается больше 1 │

│ │месяца. │

│ │ │

│Вакцинация не │- Детям с проявлениями СПИДа прививки не │

│проводится │проводятся, осуществляется пассивная │

│ │иммунизация по эпидемиологическим или │

│ │клиническим показаниям; │

│ │- прививки не проводятся детям с тяжелой │

│ │иммуносупрессией (лимфоцитов CD4+ менее │

│ │15%); │

│ │- при наличии тромбоцитопении (менее 150 х │

│ │ 9 │

│ │10 /л) независимо от стадии ВИЧ-инфекции │

│ │вакцинация проводится не ранее, чем через 1 │

│ │месяц после стойкой нормализации количества │

│ │тромбоцитов. │

│ │ │

│Пассивная │- При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей │

│иммунизация │происходит снижение уровня антител, │

│иммуноглобулином │ассоциированных с вакциной, поэтому в │

│ │случаях контакта с инфекционными больными, │

│ │независимо от анамнеза прививок, в │

│ │профилактических целях показано введение │

│ │специфического иммуноглобулина или │

│ │соответствующих этиотропных препаратов в │

│ │течение первых 4 суток после контакта; │

│ │- при отсутствии специфических │

│ │иммунопрепаратов рекомендуется введение │

│ │поливалентного человеческого иммуноглобулина│

│ │внутривенно: │

│ │а) при путешествии в страны, неблагополучные│

│ │по гепатиту А; │

│ │б) при тромбоцитопении менее 30000 в 1 мкл с│

│ │явлениями кровоточивости или для увеличения │

│ │количества тромбоцитов при необходимости │

│ │хирургического вмешательства; │

│ │в) при необходимости трансплантации органов │

│ │из-за опасности цитомегаловирусной инфекции │

│ │в сочетании с ганцикловиром │

└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

Особенности проведения вакцинации

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐

│Вакцинация БЦЖ│Детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции │

│ │вакцинация БЦЖ в России не рекомендуется. │

│ │Вакцинация против туберкулеза проводится только │

│ │после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция". │

│ │Детям, не привитым вакциной БЦЖ, 2 раза в год │

│ │проводится реакция Манту. │

│ │ │

│Вакцинация │Детям с ВИЧ-инфекцией вакцинацию против │

│против │полиомиелита рекомендуется проводить │

│полиомиелита │инактивированной полиовирусной вакциной. │

│ │Оральная живая полиовирусная вакцина не должна │

│ │применяться при ВИЧ-инфекции и неуточненном │

│ │инфекционном статусе ребенка │

└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

Рекомендации по вакцинопрофилактике детей,

ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Обозначение ситуации	Вакцина	Проведение прививки
ВИЧ-инфицированный ребенок без клинических проявлений СПИДа и со слабо выраженными или умеренными клиническими симптомами ВИЧ-инфекции	Живые вакцины против полиомиелита и туберкулеза	Не прививать
	Другие вакцины и анатоксины (вакцинация проводится в период клинико-лабораторной ремиссии)	Прививать по Календарю прививок
Ребенок с диагнозом "СПИД"	Вакцинация не проводится

Примечание: вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной.

Календарь профилактических прививок у

ВИЧ-инфицированных детей

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│ Сроки начала │ Наименование вакцины │

│проведения вакцинации│ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Первые 24 часа жизни │Против вирусного гепатита │

│1 месяц │ВГВ │

│3 месяца │Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС │

│ │или АДС) и инактивированная полиовирусная │

│ │вакцина (ИПВ) │

│4 месяца │АКДС или АДС, ИПВ │

│5 месяцев │АКДС, ИПВ │

│6 месяцев │ВГВ │

│12 месяцев │Против кори, эпидемического паротита и │

│ │краснухи │

│15 месяцев │АДС (если вакцинация проводилась этой │

│ │вакциной) │

│18 месяцев │АКДС, ИПВ, ВГВ │

│3 года │ИПВ │

│6 лет │АДС, ИПВ, против кори, эпидемического │

│ │паротита, краснухи │

│11 лет │АД-М │

│14 лет │ИПВ, против кори, эпидемического паротита,│

│ │краснухи │

│16 лет │АДС-М │

└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Литература

1. Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г.

2. Приказ МЗ РФ N 170 от 16.08.1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ".

3. Практическое руководство "Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции" ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ (Москва, 2001), утвержденное МЗ РФ.

4. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 2001, программа обучения по ВИЧ-инфекции СПбМАПО.

5. Материалы ВОЗ.