МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ

 

ПРИКАЗ

 

18 мая 2004 г.

 

N 38

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ

ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

 

В целях совершенствования организации деятельности субъектов ОМС Московской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Инструкцию по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами обязательного страхования граждан (прилагается) и ввести ее в действие с 01.06.2004.

2. Признать утратившими силу с 01.06.2004:

- приказ МОФОМС N 166 от 14.04.1999 "Об утверждении Инструкции о порядке обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного страхования на территории Московской области и ведения регистра застрахованных";

- приказ МОФОМС N 212 от 14.04.1999 "Об изменении приложения N 1 к Инструкции о порядке обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного страхования граждан на территории Московской области и ведения регистра застрахованных";

- приказ МОФОМС N 71 от 11.07.2001 "О введении в действие приложения N 1 к Инструкции о порядке обеспечения страховыми медицинскими полисами обязательного медицинского страхования граждан на территории Московской области" и приложение N 2 "Журнал учета выдачи страховых медицинских полисов ОМС гражданам, зарегистрированным по месту жительства в Московской области, работающим в г. Москве" к приказу МОФОМС N 46 от 29.03.2002.

3. Начальнику Управления организационного и статистического обеспечения (Шуваева Т.К.):

- довести настоящий приказ до сведения директоров филиалов МОФОМС и руководителей СМО;

- в срок до 15 июня провести рабочие совещания с директорами филиалов МОФОМС и руководителями СМО по применению и использованию настоящей инструкции.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного директора Слиденко Ю.В.

 

Исполнительный директор

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

УТВЕРЖДЕНА

приказом МОФОМС

от 18 мая 2004 г. N 38

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН СТРАХОВЫМИ

МЕДИЦИНСКИМИ ПОЛИСАМИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

 

1. Общие положения

 

1.1. Инструкция разработана в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года N 1499-1, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области и другими правовыми нормативными актами.

1.2. Инструкция устанавливает порядок выдачи, возврата, замены страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее - Полис) и хранения бланков Полисов.

1.3. Полис выдается страховой медицинской организацией (далее - Страховщик) бесплатно каждому застрахованному гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования граждан, обеспечивающий застрахованному гражданину при возникновении страхового случая получение гарантированного объема и качества бесплатной медицинской помощи в пределах Программы обязательного медицинского страхования.

1.4. Граждане, застрахованные в Московской области по обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), получают медицинскую помощь в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области, по Московской областной программе обязательного медицинского страхования при предъявлении Полиса.

Граждане, застрахованные в других субъектах РФ по ОМС, получают медицинскую помощь в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС Московской области, по Базовой программе обязательного медицинского страхования граждан в РФ при предъявлении Полиса.

1.5. В Московской области действуют Полисы единого образца (приложение N 1).

1.6. Срок действия Полиса определяется сроком действия договора, по которому осуществляется обязательное медицинское страхование гражданина.

1.7. Полис действует на всей территории РФ.

1.8. Полис находится у застрахованного гражданина.

 

2. Порядок выдачи, возврата и замены страховых

медицинских полисов обязательного страхования граждан

 

2.1. Полисы выдаются на территории Московской области в установленном Страховщиком месте (пункте) или по месту работы застрахованных представителю Страхователя.

2.2. Перечень документов, необходимых для получения Полиса, определен настоящей Инструкцией (приложение N 2).

2.3. Выдача Полиса застрахованному работающему гражданину осуществляется в соответствии со списком, представленным работодателем, а неработающему гражданину - при наличии документа, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянного места жительства в Московской области в установленном законодательством порядке и подтверждении статуса неработающего гражданина (только для граждан в трудоспособном возрасте - приложение N 3).

2.4. Если неработающий гражданин РФ не имеет ни в одном субъекте РФ подтверждения постоянного места жительства, а в Московской области подтверждено только временное пребывание, Полис выдается неработающему гражданину в Московской области на срок временного пребывания.

2.5. Замена Полисов производится в случаях:

- изменения фамилии, имени, отчества, пола, адреса застрахованного гражданина (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов, при возврате Полиса, выданного ранее);

- потери Полиса (по заявлению застрахованного гражданина);

- ветхости и непригодности Полиса для дальнейшего использования (по заявлению застрахованного, при возврате Полиса, пришедшего в негодность);

- обнаружения ошибок в записях Полиса (по заявлению застрахованного гражданина с представлением подтверждающих документов, при предъявлении Полиса с ошибочными записями).

2.6. Утерянный Полис считается недействительным, о чем Страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и МОФОМС. Взамен утерянного выдается новый Полис за плату (по цене бланков, полученных МОФОМС).

2.7. В случае, когда бланк Полиса пришел в негодность и не может быть использован далее, застрахованный гражданин возвращает его Страховщику и получает новый Полис бесплатно с представлением подтверждающих документов (приложение N 2).

2.8. Правила заполнения бланков Полисов определены в приложении N 4.

2.9. Действие Полиса работающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС работающих граждан, либо при увольнении застрахованного гражданина с места работы, либо в случае его смерти.

2.10. Действие Полиса неработающего гражданина прекращается одновременно с прекращением действия договора ОМС неработающих граждан, либо в случае поступления гражданина на работу, либо изменения застрахованным гражданином постоянного места жительства, либо в случае его смерти.

2.11. Граждане, постоянно проживающие в Московской области, работающие в организациях других субъектов РФ (в т.ч. и г. Москвы), обеспечиваются Полисами в субъекте РФ, где зарегистрирована организация и куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.

2.12. Работающим гражданам Полисы выдаются по месту работы, а в период между сроками корректировки списков работников - в пунктах выдачи, определяемых СМО.

2.13. Неработающим гражданам Полисы выдаются в пунктах, установленных СМО, приближенных к месту постоянного жительства.

2.14. Студенты, учащиеся дневных отделений образовательных учреждений в Московской области, постоянно проживающие в других субъектах РФ, получают медицинскую помощь при предъявлении Полиса, выданного в другом субъекте РФ, по Базовой программе ОМС.

2.15. Гражданский персонал (Минобороны, МВД, ФСБ, ФА Правительственной связи и информации при Президенте РФ, ФС охраны РФ, Федеральной пограничной службы РФ (ФПС), Минюста РФ, Государственный таможенный комитет РФ и др. ведомства) получает Полисы по месту регистрации Страхователя, куда поступает единый социальный налог в части, подлежащей зачислению в ФОМС и ТФОМС.

2.16. Неработающие военные пенсионеры и неработающие члены семей военнослужащих, постоянно проживающие в Московской области (или пребывающие в Московской области при наличии подтверждения отсутствия постоянного места жительства в другом субъекте РФ), получают Полисы в Московской области на общих основаниях (р. II приложения N 2 к Инструкции).

2.17. Работники религиозных организаций обеспечиваются Полисами на общих основаниях (р. I приложения N 2 к Инструкции).

2.18. Неработающие граждане, имеющие статус беженца или временного переселенца и подтвердившие место своего пребывания в Московской области, обеспечиваются Полисом на время пребывания в Московской области по предъявлении всех документов, предусмотренных законодательством на эту категорию населения.

2.19. Неработающие граждане, имеющие двойное гражданство, в т.ч. гражданство РФ, обеспечиваются Полисом в Московской области наравне с гражданами Московской области.

2.20. Военнослужащие и приравненные к ним категории граждан Полисами не обеспечиваются.

2.21. Неработающие иностранные граждане, имеющие приглашение на въезд в Российскую Федерацию, миграционную карту, разрешение на временное проживание, Полисами не обеспечиваются.

2.22. Полисы выдаются гражданам только после проверки на отсутствие у них других Полисов в усеченном сводном Регистре, представленном МОФОМС Страховщику.

 

3. Порядок получения, учета и хранения бланков

страховых медицинских полисов обязательного

страхования граждан

 

3.1. МОФОМС организует заказ бланков Полисов.

3.2. Для получения бланков Полисов Страховщик заключает с МОФОМС Договор на получение и выдачу бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (приложение N 5).

3.3. Страховщик получает бланки Полисов в исполнительной дирекции МОФОМС согласно заявке с экономическим обоснованием количества, в согласованные сроки.

3.4. Получение бланков Полисов оформляется накладной на выдачу и актом приема-передачи Полисов между Страховщиком и МОФОМС с указанием серий и номеров бланков.

3.5. Корешки Полисов, а также испорченные бланки Полисов являются подтверждением сведений отчета об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (приложение N 6), представляемого Страховщиком в исполнительную дирекцию МОФОМС (филиалы) в порядке и сроки, установленные МОФОМС.

3.6. Корешки, испорченные бланки Полисов, а также недействующие ранее выданные данным Страховщиком Полисы хранятся у Страховщика в течение пяти лет. По истечении срока хранения они подлежат уничтожению и списанию.

3.7. Членами комиссии по списанию корешков, испорченных и возвращенных бланков Полисов назначаются работники МОФОМС и Страховщика.

3.8. Бланки Полисов, полученные Страховщиком для выдачи застрахованным гражданам, хранятся, как бланки строгой отчетности.

3.9. Недействительные Полисы граждан, ранее застрахованных в Московской области, и направленные в исполнительную дирекцию МОФОМС из других территориальных фондов ОМС возвращаются Страховщикам, выдавшим эти Полисы, для внесения изменений в Регистры и учитываются в МОФОМС для последующего контроля Сводного регистра.

3.10. Недействительные Полисы граждан, ранее застрахованных в одном муниципальном образовании Московской области и получивших Полисы в другом муниципальном образовании, в соответствии с новым договором страхования направляются в исполнительную дирекцию МОФОМС.

Исполнительная дирекция МОФОМС учитывает недействительные Полисы в Сводном регистре и направляет их Страховщику, выдавшему эти Полисы, для внесения изменений в Регистре.

3.11. Возвращенные недействительные Полисы, выданные Страховщиками, не осуществляющими в настоящее время обязательное медицинское страхование граждан на территории Московской области, остаются в МОФОМС для учета и хранения.

 

4. Регистр полисов, выданных застрахованным гражданам

 

4.1. Регистр Полисов, выданных застрахованным гражданам (далее - Регистр), - информационная база данных о сведениях, указанных в Полисе.

4.2. Регистр формируется и ведется Страховщиком на основе единых требований автоматизированного учета выданных Полисов по ОМС в Московской области в период действия договоров ОМС, договора о финансировании ОМС.

4.3. Единые требования автоматизированного учета, дополнения, корректировки определяются МОФОМС.

4.4. При нарушении порядка ведения Регистра и сроков его представления Страховщику МОФОМС применяются штрафные санкции в соответствии с условиями договора о финансировании ОМС.

4.5. Сводный (консолидируемый) Регистр по Московской области формируется в МОФОМС.

 

 

 

 

Приложение N 1

к Инструкции

 

                       МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

                 ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

_________________________________________     КОРЕШОК СТРАХОВОГО

  (наименование страховой медицинской         МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА

              организации)                    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                                              СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

Фамилия ______________________________

Имя __________________________________        Серия 00-00 N 000000

Отчество _____________________________        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

______________________________________        │ │ │ │ │ │ │ │ │

            (подпись)                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                                Выдан (число,

                                                 месяц, год)

------------------------------------------------------------------

             МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                    МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

                   СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

                ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

 

"___" ___________ 20__ г.                     Серия 00-00 N 000000

 

__________________________________________________________________

         (наименование страховой медицинской организации)

 

По настоящему полису ____________________  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐

                        (фамилия, имя,     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   │

_____________________________________      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───┘

              отчество)                      (число, месяц,  (пол)

                                              год рождения)

 

|__________________||__________||________________________________|

   (край, область)    (район)           (населенный пункт)

                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

|_____________||____||______||________|  │ │ │ │ │ │ │ │ │

    (улица)    (дом) (корпус)(квартира)  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                            (код ОКАТО)

__________________________________________________________________

       (место работы, учебы; юридический адрес организации)

__________________________________________________________________

 

договор обязательного медицинского страхования работающих  граждан

N ______ от "__" ____________ 20__ г.

------------------------------------------------------------------

Категория неработающего гражданина: ______________________________

                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Срок действия полиса при особых   │ │ │ │ │ │ │ │ │

условиях заключения договора: до  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                  (число, месяц, год)

имеет  право  получать  медицинскую   помощь  на  период  действия

договора в соответствии с утвержденной  программой   обязательного

медицинского   страхования.   Программа  и  перечень   медицинских

учреждений прилагается к договору.

 

   С условиями страхования ознакомлен: ___________________________

                                        (подпись застрахованного)

 

__________________________________   _____________________________

(полное наименование страхователя)     (наименование страховщика,

                                             юридический

__________________________________   _____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)        адрес, телефон)

__________________________________   _____________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

                                                подпись

                                     _____________________________

                                          страхового агента)

            М.П.                                 М.П.

 

ПАМЯТКА ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ

 

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) - документ, подтверждающий право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме Программы обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации.

Полисы ОМС выдаются гражданам бесплатно.

Для граждан, работающих в учреждениях и организациях, зарегистрированных в Московской области, полисы ОМС выдаются по месту работы или в пунктах выдачи полисов при представлении справки с места работы и документа, удостоверяющего личность, независимо от постоянного места жительства. При получении полиса ОМС в пункте выдачи полисов гражданин обязан по месту работы заполнить реквизиты страхователя и подтвердить их печатью организации.

Граждане Московской области, работающие в других территориях Российской Федерации, в том числе и в г. Москве, получают полис ОМС по месту работы независимо от постоянного места жительства.

Полис ОМС действует на срок работы гражданина в данном учреждении.

При увольнении с работы гражданин обязан сдать полис ОМС и получить другой по новому месту работы, если гражданин переходит на другую работу, или по месту постоянного жительства, если гражданин не работает.

Для неработающих граждан, в том числе пенсионеров, инвалидов, учащихся, детей, домохозяек, безработных, полис ОМС выдается по месту постоянного жительства в пунктах выдачи полисов ОМС при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, с подтверждением постоянного места жительства в Московской области в порядке, установленном законодательством.

При изменении постоянного места жительства неработающий гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому постоянному месту жительства.

При получении полиса ОМС в Московской области страховая медицинская организация обязана ознакомить гражданина с Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Московской области, Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, условиями ее выполнения и перечнем медицинских учреждений, где можно получить медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, а также правами и обязанностями гражданина.

В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично он может быть за него получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, и доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством.

В случае утраты, повреждения полиса ОМС гражданин обязан лично или через своего представителя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде. Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Утраченный полис ОМС считается недействительным.

При обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи гражданину, который по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, он указывает страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС, или обращается в филиал Московского областного фонда обязательного медицинского страхования по месту постоянного жительства за подтверждением факта своего страхования.

Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации.

 

Отметки об изменении в полисе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Приложение N 2

к Инструкции

 

ПЕРЕЧЕНЬ

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДЪЯВЛЕНИЯ СТРАХОВЩИКУ

ЗАСТРАХОВАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ СТРАХОВОГО

МЕДИЦИНСКОГО ПОЛИСА В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

Категория граждан	Наименование представляемых    документов
1	2
I. Работающие граждане обеспечиваются     Полисами в установленном договором порядке через Страхователя (его представителя)	Работающие граждане, включенные     в список подлежащих страхованию,    получают полисы от работодателей без предъявления документов
Для работников, самостоятельно получающих Полисы в пунктах выдачи Полисов СМО:	Паспорт, справка с места работы     с идентификационным номером
1. Граждане Российской Федерации:	налогоплательщика (далее по тексту -
- работающие в учреждениях и организациях, зарегистрированных в Московской области	ИНН), КПП <*> и номером договора    ОМС работающих граждан
2. Зарегистрированные в установленном     порядке в РФ иностранные граждане:	Документ, удостоверяющий личность,  признаваемый на территории РФ,
- работающие в учреждениях и организациях, зарегистрированных в Московской области	и справка с места работы с ИНН, КПП и номером договора ОМС работающих   граждан
II. Неработающие граждане
1. Постоянно проживающие в муниципальных  образованиях Московской области           и подтвердившие свое место жительства     в установленном законодательством порядке:
- неработающие граждане старше            трудоспособного возраста (женщины старше  55 лет, мужчины старше 60 лет)	Паспорт или иной документ,          удостоверяющий личность, пенсионное удостоверение
- дети (до 14 лет)	Свидетельство о рождении            и документ, подтверждающий          постоянное проживание в Московской  области
- неработающие граждане трудоспособного   возраста (женщины от 16 до 55 лет, мужчины от 16 до 60 лет)	Заявление о выдаче Полиса по        установленной форме                 (приложение N 3), паспорт или иной  документ, удостоверяющий личность,  документы, подтверждающие статус    неработающего гражданина (справка   из службы занятости или трудовая     книжка, справка из учебного         заведения, пенсионное удостоверение, иной документ)

 

 

-----------------------------------

<*> КПП (код причины постановки на учет) - для юридических лиц и номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе для физических лиц, осуществляющих индивидуальную трудовую деятельность.

 

 

 

 

Приложение N 3

к Инструкции

 

                           В страховую медицинскую организацию

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           _______________________________________

                           от ___________________________________,

                                           (Ф.И.О.)

                           проживающего по адресу:________________

                           _______________________________________

                                       (дата рождения)

                           _______________________________________

                             (документ, удостоверяющий личность)

                           _______________________________________

                                   (кем выдан, дата выдачи)

 

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

 

   Прошу  выдать  мне  страховой  медицинский  полис обязательного

страхования граждан, как неработающему гражданину.

   Список    документов,   подтверждающих   статус   неработающего

гражданина трудоспособного возраста:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                                         _________________________

                                                 (подпись)

                                         _________________________

                                                  (дата)

 

 

 

 

Приложение N 4

к Инструкции

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ПОЛИСОВ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

 

1. Бланк Полиса состоит из Корешка страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее - Корешок) и Страхового медицинского полиса обязательного страхования граждан (далее - Полис). Корешок и Полис имеют одинаковую серию и номер.

2. Полисы независимо от выдавшего их Страховщика имеют единую нумерацию в пределах Московской области.

 

В реквизитах страхового медицинского полиса

обязательного страхования граждан указываются:

 

1. Дата выдачи Полиса (двухзначным числом, название месяца прописью и год).

2. Наименование страховой медицинской организации (указывается полное наименование страховой медицинской организации).

3. Фамилия, имя, отчество застрахованного гражданина (полностью).

4. Число, месяц и год рождения заполняются полностью - одним восьмизначным числом в виде: ДД ММ ГГГГ.

5. Пол застрахованного гражданина (указывается одной буквой).

6. Адрес постоянного места жительства как работающих, так и неработающих граждан указывается на основании представленных документов. Для граждан, не имеющих адреса постоянного места жительства, а имеющих место пребывания, указывается адрес регистрации по месту пребывания.

7. ОКАТО - код места жительства (код области, код населенного пункта).

8. Для работающих и учащихся граждан - полное наименование места работы или учебы и адрес (наименование муниципального района и поселения).

9. Для работающих граждан - N договора, дата заключения договора.

10. Для неработающего гражданина указывается категория: дети, учащиеся (включая все виды очных форм обучения), безработный, домохозяйка(ин), инвалид, пенсионер и др.

11. Срок действия Полиса при особых условиях заключения договора - указывается дата окончания срока действия Полиса: для работающих граждан - если оговорен срок их работы; для неработающих граждан, не имеющих постоянного места проживания в субъектах РФ, а зарегистрированных по месту проживания в Московской области, - на срок действия подтверждения места пребывания.

12. В строке "С условиями страхования ознакомлен" на Полисе ставится личная подпись застрахованного гражданина, но не лица, получившего Полис по его поручению.

13. Полное наименование Страхователя, должность, фамилия, имя, отчество - для неработающих граждан заполняется только наименование Страхователя, заключившего договор со Страховщиком, другие реквизиты Страхователя не заполняются.

Для работающих граждан - заполняется и оформляется полностью Страхователем. В случае если работающий гражданин получал Полис в пункте выдачи Полисов, заполняется после получения Полиса по месту работы.

14. Наименование Страховщика, юридический адрес, телефон, фамилия, имя, отчество страхового агента, выдавшего полис, заполняются от лица Страховщика.

15. В отметках об изменении в Полисе указываются изменения в реквизитах Страхователя или Страховщика, а также указываются изменения в сроках действия Полиса при особых условиях заключения договора.

Изменения заверяются подписью и печатью Страховщика.

16. Все реквизиты Корешка и Полиса должны быть заполнены представителем Страховщика, выдавшего Полис. Все данные записываются согласно инструкции заполнения Полиса. В Полис вносятся сведения только о застрахованном гражданине.

17. Если гражданин имеет постоянное место жительства в одном субъекте РФ и регистрацию по месту пребывания в другом субъекте, то в Полисе указывается адрес постоянного места жительства.

18. Для иностранных граждан указывается адрес постоянного места жительства в субъекте РФ, при его отсутствии - адрес регистрации по месту пребывания.

19. Использование ксерокопий бланков Полисов ОМС не допускается.

 

В реквизитах Корешка страхового медицинского полиса

обязательного страхования граждан записывается:

 

1. Фамилия, имя, отчество застрахованного гражданина (полностью).

2. Дата выдачи (число, месяц, год) заполняется полностью - одним восьмизначным числом в виде: ДД ММ ГГГГ.

3. Подпись лица, получившего Полис.

Если Полис получен не самим застрахованным гражданином, а уполномоченным им лицом, то делается надпись "По заявлению" и ставятся подпись получателя Полиса и Ф.И.О. разборчиво.

 

 

 

 

Приложение N 5

к Инструкции

 

ДОГОВОР

НА ПОЛУЧЕНИЕ И ВЫДАЧУ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

 

   N ________                               "__" ________ 200__ г.

 

   Московский    областной    фонд    обязательного   медицинского

страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного

директора  Череповой  Анны  Анатольевны,  действующей на основании

Положения, и страховая медицинская организация ___________________

_________________________________________________________________,

                      (полное наименование)

именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ______________________

                                             (должность, фамилия,

_______________, действующего на основании устава, свидетельство о

 имя, отчество)

регистрации N __ от "__" ________ ___ г., и лицензии на проведение

обязательного  медицинского  страхования  на территории Московской

области N ____ от "__" ________ __ г., заключили настоящий договор

о нижеследующем:

 

1. Предмет договора

 

1.1. Фонд обязуется обеспечить Страховщика бланками страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан (далее - полис), а Страховщик обязуется выдать полисы застрахованным гражданам.

 

2. Обязательства сторон

 

2.1. Фонд обязуется:

2.1.1. Обеспечивать Страховщика на бесплатной основе бланками страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан в соответствии с количеством, представленным в экономически обоснованной заявке.

2.2. Страховщик обязуется:

2.2.1. Получить в Фонде требуемое количество бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан в соответствии с представленной заявкой.

2.2.2. Представить заявку не позднее, чем за 60 дней до наступления случая, повлекшего нарушение обеспечения полисами в Московской области.

2.2.3. Обеспечить выдачу полисов застрахованным гражданам в соответствии с Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС Московской области страховыми медицинскими полисами обязательного страхования граждан.

2.2.4. Ежеквартально представлять в Фонд отчет об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан по утвержденной форме в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным периодом, с актом списания бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан.

2.2.5. Подтверждать (по требованию) достоверность отчета об использовании бланков страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан хранящимися корешками и бланками недействующих полисов.

2.2.6. В случае прекращения своей деятельности на территории Московской области возвратить в течение месяца Фонду неиспользованные бланки полисов.

2.2.7. Представлять в Фонд возвращенные полисы, выданные другими Страховщиками и замененные на полисы в соответствии с действующим договором.

2.2.8. Соблюдать правила хранения бланков полисов и корешков бланков согласно условиям хранения бланков строгой отчетности.

 

3. Ответственность сторон

 

3.1. За неисполнение пп. 2.2.4., 2.2.5. и 2.2.6. настоящего договора Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100 базовых сумм.

 

4. Порядок разрешения споров

 

4.1. В случае возникновения разногласий по настоящему договору стороны разрешают их путем переговоров.

4.2. При невозможности достижения согласия сторон споры по договору рассматриваются и разрешаются в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.

 

5. Форс-мажорные обстоятельства

 

5.1. При возникновении обстоятельств, не зависящих и не могущих зависеть от волеизъявления сторон, препятствующих выполнению обязательств по настоящему договору и делающих выполнение этих обязательств невозможным, договор считается утратившим свою силу.

Доказательство возникновения таких обстоятельств лежит на той стороне настоящего договора, чьи обязательства не могут быть выполнены.

 

6. Срок действия договора

 

   6.1. Договор действует с  "__" ____________ 20___ г.

                          по "__" ____________ 20___ г.

 

7. Прочие условия

 

7.1. Все изменения и дополнения к договору действительны, если они совершены в письменном виде и дополнены уполномоченными представителями обеих сторон.

7.2. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон договора.

 

8. Юридические адреса сторон и банковские реквизиты

 

8.1. Страховщик _________________________________________________________

8.2. Фонд _______________________________________________________________

 

9. Подписи сторон

 

   9.1. Страховщик ______________       _____________________

                     (подпись)                (Ф.И.О.)

   (М.П.)

 

   9.2. Фонд ____________________       _____________________

                 (подпись)                    (Ф.И.О.)

   (М.П.)

 

 

 

 

Приложение N 6

к Инструкции

 

                              ОТЧЕТ

          ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ БЛАНКОВ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

            ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

               ЗА ______________ КВАРТАЛ 200__ Г.

               ОТЧЕТНЫЙ ПЕРИОД С _____ ПО ______

 

Муниципальное образование ________________________________________

Страховая медицинская организация ________________________________

                                        (полное наименование)

 

Использовано  бланков  страховых медицинских полисов обязательного

страхования граждан всего ___________ штук, из них:

   выдано застрахованным гражданам согласно договору _______ штук;

   выдано повторно _________________________________________ штук;

   испорчено _______________________________________________ штук.

 

Остаток чистых бланков на "__" ________ 200__ г.     _______ штук.

 

Находится   на  хранении   недействующих   полисов   (испорченных,

замененных) _____ штук.

 

Корешки,  испорченные  бланки и новые бланки страховых медицинских

полисов   обязательного   страхования   граждан    находятся    на

ответственном хранении в помещении по адресу: ____________________

__________________________________________________________________

 

Руководитель СМО  ___________   _________   ________

                  (должность)   (подпись)   (Ф.И.О.)

                                  М.П.

Согласовано:

Директор          ______________   ___________  _____________

филиала МОФОМС                      (подпись)      (Ф.И.О.)

                                      М.П.