МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
15 июля 2004 г.
N 203/61
О ПОРЯДКЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ, РАБОТАЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с
решением Правления МОФОМС (протокол N 8 от 26 декабря 2003 года), в целях
эффективного и рационального использования финансовых средств ОМС,
совершенствования системы оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг), оказываемой государственными учреждениями здравоохранения Московской
области по Московской областной программе ОМС, усиления контроля за исполнением
договорных обязательств, совершенствования экспертизы качества и объемов
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), учета объемов медицинской
помощи
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Утвердить:
1.1. Форму Договора о предоставлении лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) государственными учреждениями здравоохранения
Московской области и финансировании ОМС (Приложение 1).
1.2. Порядок распределения счетов-фактур
и реестров медицинской помощи государственными учреждениями здравоохранения
Московской области по страховым медицинским организациям (Приложение 2).
2. Руководителям государственных
учреждений здравоохранения Московской области, работающих в системе ОМС,
руководителям страховых медицинских организаций, МОФОМС:
2.1. Заключить Договоры о предоставлении
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) государственными
учреждениями здравоохранения Московской области и финансировании ОМС по форме,
утвержденной настоящим приказом (Приложение 1).
3. Руководителям государственных
учреждений здравоохранения Московской области:
3.1. формировать в установленном порядке
счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи, начиная с июля 2004 года,
с использованием программного продукта "Типовая АСУ ОМС в ЛПУ Московской
области" или аналогичного по функциям, удовлетворяющего установленному
порядку;
3.2. выставлять к оплате счета-фактуры и
реестры оказанной медицинской помощи на бумажном носителе, заверенные подписями
главного врача, главного бухгалтера и печатью Учреждения, и (или) в электронном
виде в установленном порядке.
4. Приказ МОФОМС от 14 января 2004 года N
3/1 "Об утверждении формы договора о финансировании ОМС и предоставлении
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в государственных
учреждениях здравоохранения Московской области" признать утратившим силу с
момента выхода настоящего приказа.
5. Контроль за
исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения
Правительства Московской области Соколову И.Э. и заместителя исполнительного
директора МОФОМС Слиденко Ю.В.
Министр здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю.СЕМЕНОВ
Исполнительный директор МОФОМС
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 15.07.2004 г. N 203/61
ДОГОВОР
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
(МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И
ФИНАНСИРОВАНИИ ОМС
г. Москва
"__" _______ г.
Государственное учреждение здравоохранения Московской
области
_________________________________________________________,
действующее на основании лицензии N _______ от
"__" _________ г.
(Приложение 1), выданной ________________________________________,
именуемое в
дальнейшем Учреждение, в лице ________________________
_________________________________________________________________,
действующего на
основании Устава (Положения), Московский областной
фонд обязательного медицинского страхования, именуемый
в
дальнейшем Фонд, в
лице Исполнительного директора Череповой
Анны
Анатольевны, действующего
на основании Положения
и страховая
медицинская
организация _________________________________________,
именуемая в
дальнейшем Страховщик, действующая
на основании
лицензии N
______ от "__" ________ г. (Приложение 2), выданной ___
_______________________,
в лице __________________________________
_________________________________________________________________,
действующего на
основании Устава, заключили
настоящий Договор о
нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. Предметом настоящего договора
является предоставление Учреждением лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) застрахованным гражданам по Московской областной программе
государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в
рамках Московской областной программы ОМС, оплата ее Фондом и проведение
Страховщиком медико-экономического контроля объемов и экспертизы качества
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) и защиты прав
застрахованных.
2. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА
СТОРОН
2.1. Учреждение
обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным гражданам
лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), предусмотренную
Московской областной программой государственных гарантий оказания гражданам
Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в рамках Московской
областной программы ОМС, в соответствии с требованиями законодательства РФ и
Московской области в пределах согласованных Министерством здравоохранения
Московской области (далее МЗ МО) и Фондом годовых объемов.
2.1.2. Информировать застрахованных
граждан о порядке оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
в рамках настоящего Договора.
2.1.3. В 3-х-дневный срок в письменном
виде поставить в известность Страховщика и Фонд о возникших обстоятельствах,
которые могут привести к сокращению видов, объемов и изменению условий и сроков
оказания лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренной
настоящим Договором.
2.1.4. Формировать в установленном
порядке реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь.
2.1.5. Ежемесячно в
срок до 8-го числа месяца, следующего за отчетным, выставлять Фонду
счета-фактуры, реестры оказанной медицинской помощи в электронном виде и на
бумажном носителе, заверенные подписями главного врача, главного бухгалтера и
печатью Учреждения, в установленном порядке. Учреждение несет
ответственность перед Фондом за достоверность предъявляемых счетов-фактур и
реестров оказанной медицинской помощи.
2.1.6. Представлять отчетность по системе
ОМС в соответствии с требованиями ГОСКОМСТАТ РФ, Министерства здравоохранения и
социального развития РФ (далее - МЗ и социального развития РФ), МЗ МО,
Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС),
Фонда.
2.1.7. При формировании счетов-фактур и
реестров оказанной медицинской помощи использовать информацию, полученную от
Фонда в соответствии с п. 2.2.7.
2.1.8. Обеспечивать целевое и
рациональное использование средств ОМС в соответствии с требованиями
законодательства Российской Федерации и Московской области, и нормативными
актами ФОМС, Фонда, МЗ МО.
2.1.9. Проводить все финансовые операции
по зачислению и использованию средств ОМС с расчетного (текущего) счета ОМС и
вести по средствам ОМС раздельный бухгалтерский учет в соответствии с
требованиями действующего законодательства.
2.1.10. В целях подтверждения
достоверности данных, включенных в реестр оказанной медицинской помощи,
беспрепятственно предоставлять экспертам Страховщика и Фонда первичную
медицинскую документацию.
2.2. Фонд
обязуется:
2.2.1. Оплачивать лечебно-профилактическую
помощь (медицинские услуги), оказанную Учреждением застрахованным гражданам, в
соответствии с "Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС граждан в
Московской области", "Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской
помощи в системе ОМС граждан в Московской области" и "Порядком оплаты
медицинской помощи в системе ОМС граждан в Московской области", применяя
способы оплаты лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
предусмотренные указанными документами по единым тарифам
и утвержденному Правлением Фонда денежному эквиваленту одного балла за
фактически выполненные Учреждением объемы медицинской помощи в пределах
согласованных с МЗ МО и Фондом годовых объемов, длительности стационарного
лечения и профилей медицинской помощи (Приложение 3).
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую
помощь в режиме "аванс - окончательный расчет" путем перечисления
денежных средств на счет Учреждения. Размер аванса составляет 75% от
согласованного с МЗ МО и Фондом 1/12 годового объема стоимости медицинской
помощи. Перечислять Учреждению аванс до 30 числа месяца предыдущего отчетному и
производить окончательный расчет, с учетом имеющейся у Учреждения задолженности
перед Фондом, не позднее 30 числа месяца, следующего за отчетным, при условии выполнения
Учреждением и Страховщиком своих обязательств, предусмотренных пунктами 2.1.5.
и 2.3.2. настоящего Договора.
2.2.3. Передавать в
срок до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, представленные Учреждением
счета-фактуры и реестры оказанной медицинской помощи Страховщику по
застрахованным гражданам, для проведения медико-экономического контроля объемов
и экспертизы качества медицинской помощи.
2.2.4. Осуществлять контроль экспертной
деятельности Страховщика в соответствии с "Положением о вневедомственном
контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в
Московской области" и другими нормативными актами Фонда, МЗ МО, применять
финансовые санкции в соответствии с Приложением 5-О к настоящему Договору.
2.2.5. Обеспечивать
разработку (приобретение), сопровождение и безвозмездную передачу Учреждению
типовых программных средств (автоматизированных систем), позволяющих
автоматизировать учет лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг),
оказанной по Базовой и Московской областной программам ОМС, формировать реестры
и счета-фактуры оказанной медицинской помощи в соответствии с требованиями в
установленном порядке.
2.2.6. Ежемесячно в срок до 5-го числа
представлять Учреждению и Страховщику необходимые сведения о застрахованных
гражданах в электронном виде в порядке, утвержденном Фондом, а также другую
информацию, необходимую для исполнения настоящего Договора.
2.2.7. Проверять первичную медицинскую
документацию Учреждения на соответствие представленным реестрам оказанной
медицинской помощи.
2.3. Страховщик
обязуется:
2.3.1. В соответствии с
нормативно-распорядительными документами МЗ и социального развития РФ, ФОМС,
"Положением о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской
помощи в системе ОМС граждан в Московской области" проводить
медико-экономический контроль объемов в 100% случаев и экспертизу качества
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), оказанной застрахованным
гражданам (в том числе, целевых экспертиз) в количестве не менее 5% случаев
оказания стационарной медицинской помощи и не менее 0,5% случаев
оказания амбулаторно-поликлинической помощи в Учреждении за
отчетный период в течение месяца со дня представления счетов-фактур Учреждением
на оплату.
2.3.2. Ежемесячно в срок до 25-го числа
месяца, следующего за отчетным,
представлять в Фонд счета-фактуры, реестры оказанной медицинской помощи, акты
экспертизы в электронном виде и (или) на бумажном носителе в установленном
порядке.
3. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ
СТОРОН
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты
лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), предусмотренных п. 2.2.2.
настоящего Договора, Фонд уплачивает Учреждению пени в размере 0,1% за каждый
день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. За нарушение сроков представления
отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.1.5., Учреждение уплачивает
Фонду штраф в размере 10 (десяти) базовых сумм по каждому документу.
3.3. За нарушение сроков представления
отчетной документации, предусмотренной пунктом 2.3.2., Страховщик уплачивает
Фонду штраф в размере 10 (десяти) базовых сумм по каждому документу.
3.4. В случае предоставления Учреждением
застрахованным гражданам лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
ненадлежащего объема и качества, подтвержденной актами медико-экономической
экспертизы, к Учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с
Приложением 4-О к настоящему договору. Фонд производит окончательный расчет с
Учреждением с учетом результатов проведенной экспертизы, при этом с Учреждения
удерживается сумма финансовых санкций в соответствии с актами экспертизы,
представленными Страховщиком. Споры, возникшие между Страховщиком и
Учреждением, разрешаются в порядке, предусмотренном "Положением о
вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС
граждан в Московской области".
3.5. За нарушение требований
"Положения о вневедомственном контроле качества и объемов медицинской
помощи в системе ОМС граждан в Московской области" Фонд применяет к
Страховщику санкции, предусмотренные Приложением 5-О к настоящему Договору, при
этом Фонд уменьшает расходы на ведение дела Страховщика на величину финансовых
санкций.
3.6. Страховщик вправе требовать от
Учреждения в порядке, установленном законодательством РФ, возмещения ущерба,
причиненного застрахованному по вине Учреждения или
его работника.
3.7. При выявлении Фондом фактов
нецелевого использования Учреждением средств ОМС составляется Акт. В 30-дневный
срок со дня подписания Акта Учреждение обязано восстановить использованные им
не по целевому назначению средства ОМС. При невосстановлении средств в
указанный срок, Фонд, при очередном финансировании Учреждения, уменьшает объем
финансовых средств на сумму выявленного нецелевого расходования.
3.8. При установлении
фактов включения в реестр оказанной медицинской помощи данных, в подтвержденных
первичной медицинской документацией, удерживать из очередного платежа ЛПУ
необоснованно полученные средства.
4. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА,
ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
4.1. Стороны освобождаются от
ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему
Договору, если это неисполнение явилось следствием обстоятельств непреодолимой
силы, возникших после заключения настоящего Договора в результате событий
чрезвычайного характера, которые Стороны не смогли предвидеть и предотвратить
разумными мерами.
5. УВЕДОМЛЕНИЯ И
СООБЩЕНИЯ
5.1. Все уведомления и сообщения,
направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть
сделаны в письменной форме.
5.2. Стороны обязуются незамедлительно
извещать друг друга об изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
6. ПОРЯДОК
ПРЕКРАЩЕНИЯ И РАСТОРЖЕНИЯ ДОГОВОРА
6.1. Настоящий Договор может быть
прекращен в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон (без
правопреемства).
6.2. Настоящий Договор
может быть расторгнут любой из Сторон в одностороннем порядке в случаях:
- систематического (более 3 месяцев)
невыполнения или недобросовестного выполнения Учреждением своих обязательств по
настоящему Договору;
- невыполнения или недобросовестного
выполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;
- истечения срока действия (отзыва)
лицензии на ОМС Страховщика;
- истечения срока действия (отзыва)
лицензии на право осуществления медицинской деятельности Учреждением.
6.3. При досрочном расторжении Договора в
одностороннем порядке Сторона-инициатор извещает об этом другие Стороны за 30
дней до предполагаемого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном
виде с перечислением причин досрочного расторжения.
6.4. При приостановлении действия лицензии у Учреждения или Страховщика на период до возобновления
действия лицензии или ее отзыва, Фонд приостанавливает действие настоящего
Договора.
7. СРОК ДЕЙСТВИЯ
ДОГОВОРА
7.1. Срок действия настоящего Договора с
"01" июля 2004 года по "31" декабря 2004 года.
7.2. Действие пунктов 3.4.; 3.5. и 2.2.4.
в части, касающейся применения финансовых санкций, приостановлено по
"31" декабря 2004 года.
8. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
УСЛОВИЯ
8.1. Оплата лечебно-профилактической
помощи (медицинских услуг) по Базовой программе ОМС застрахованным гражданам из
других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) производится
в порядке, определяемом нормативными актами ФОМС и Фонда.
8.2. При нарушении Учреждением и
Страховщиком сроков, указанных в пунктах 2.1.5. и 2.3.2. Договора, Фонд вправе
перенести дату окончательного расчета на количество дней задержки
предоставления Учреждением и Страховщиком счетов-фактур, реестров пролеченных
больных, актов экспертизы.
8.3. Контроль объемов
качества лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по Базовой
программе ОМС застрахованным гражданам из других субъектов Российской Федерации
(межтерриториальная помощь) осуществляется в соответствии с "Положением о
вневедомственном контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС
граждан в Московской области" и "Перечнем дефектов и размеров
санкций, предъявляемых к Учреждению, за нарушение договорных обязательств при
оказании межтерриториальной помощи" (Приложение 6-О-М/Т).
8.4. В случае приостановления у
Учреждения лицензии на право осуществления медицинской деятельности, истечения
срока ее действия или аннулирования, Фонд не перечисляет авансовые платежи и не
производит окончательные расчеты с Учреждением до получения новой лицензии или
восстановления ее действия.
8.5. При прекращении или досрочном
расторжении Договора Стороны производят окончательный расчет и производят
сверку расчетов не позднее 30-ти дней после прекращения договорных отношений с
составлением трехстороннего акта сверки расчетов.
8.6. По вопросам, не предусмотренным
настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской
Федерации и Московской области.
8.7. Настоящий Договор составлен в трех
экземплярах для каждой из Сторон, каждый из которых имеет одинаковую
юридическую силу.
9. ЮРИДИЧЕСКИЕ
АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
ФОНД:
Наименование:
Московский областной фонд обязательного медицинского
страхования
Юр. адрес:
143900. Московская область, г. Балашиха, ул. Советская,
д. 18
ИНН 7702129350
КПП 500101001
ОКПО 29216293
ОКОНХ 96190
т/с
40404810700000010288 в Отделении
N 1 Московского главного
территориального
управления Банка России
БИК 044583001
СТРАХОВЩИК:
Наименование:
____________________________________________________
Юр. адрес:
_______________________________________________________
ИНН
_________________ КПП ________________________________________
ОКПО
________________ ОКОНХ ______________________________________
Р/с ______________ в _____________________________________________
наименование
банка
к/с
_________________ БИК ________________________________________
УЧРЕЖДЕНИЕ:
Наименование:
____________________________________________________
Юр. адрес:
_______________________________________________________
ИНН
_________________ КПП ________________________________________
ОКПО
________________ ОКОНХ ______________________________________
Р/с _________________ в __________________________________________
наименование банка
к/с
_________________ БИК ________________________________________
ПОДПИСИ СТОРОН
ФОНД: СТРАХОВЩИК: УЧРЕЖДЕНИЕ:
Исполнительный
директор
МОФОМС
Черепова А.А.
__________________ ___________________ ___________________
"__"
______ 200 г. "__"
_______ 200 г. "__" ________
200 г.
М.П. М.П. М.П.
Приложение N 4-О
к Договору N ___ от
______
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ
СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
|
Код
дефекта
|
Вид дефекта
|
Уменьшение счета
|
|
|
|
Исключение
из
суммы счета
|
|
1.
|
Ограничение
доступности медицинской
помощи
|
|
|
1.1.
|
Необоснованный
отказ пациенту в
оказании медицинской помощи,
предусмотренной Программой ОМС:
|
|
|
1.1.1.
|
не повлекшее за собой причинение
вреда здоровью;
|
3-х кратный
размер базовой
суммы (БС)
|
|
1.1.2.
|
повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью либо смерть застрахованного.
|
10-20-кратный
размер базовой
суммы (БС)
|
|
1.1.3.
|
В замене лечащего
врача по заявлению
застрахованного.
|
2 БС
|
|
1.2.
|
Взимание платы с
застрахованного
пациента за предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную программой ОМС,
и представленную к оплате по
счету-фактуры.
|
200%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
1.3
|
Приобретение
пациентом лекарственных
препаратов и ИМН, необходимых для
лечения в период пребывания в
стационаре по назначению врача,
включенных в перечень "Жизненно важных
лекарственных средств", или в "Формуляр
лечения стационарного больного",
согласованного и утвержденного в
установленном порядке.
|
100% суммы,
затраченной на
приобретение
лекарственных
препаратов и/или
ИМН
|
|
1.4.
|
Нарушения этики и
деонтологии и др.
недостатки в организации предоставления
медицинской помощи застрахованным
пациентам.
|
10БС
|
|
2.
|
Дефект оказания
медицинской помощи по
вине ЛПУ
|
|
|
2.1.
|
Ненадлежащее и
несвоевременное
выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств
повлекшее ухудшение состояния здоровья
пациента, в том числе приведшее к
тяжким последствиям.
|
100%-200%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.2.
|
Невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств
приведшее к ухудшению состояния
здоровья пациента, в том числе к тяжким
последствиям.
|
От 100% до 300%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.3.
|
Ненадлежащее,
несвоевременное
выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к удлинению
сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
или в стационаре.
|
От 150% до 200%
стоимости
мед. помощи,
превыш. сроки
лечения
|
|
2.4.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшие к удлинению
сроков лечения, удорожанию стоимости
лечения.
|
От 120% до 200%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.5.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшие к осложнениям,
удорожанию стоимости лечения.
|
От 50% до
150%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.6.
|
Преждевременное с
клинической точки
зрения прекращение
лечения при не достижении клинического
эффекта и/или утяжелении течения
заболевания (кроме документально
оформленных случаев прекращения лечения
по инициативе пациента).
|
От 50% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.7.
|
Причинение вреда
здоровью
застрахованного по вине медицинских
работников: травмы, ожоги,
внутрибольничная инфекция и другие
состояния, возникшие в период лечения
больного в медицинском учреждении.
|
100%-300%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.8.
|
Повторное
обоснованное обращение
пациента за медицинской помощью по
поводу того же заболевания в течение 10
дней со дня завершения амбулаторного
лечения и 30 дней со дня завершения
лечения в стационаре вследствие не
достижения результата предыдущего
случая лечения, подтвержденное
проведенной целевой или плановой
экспертизой.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
предыдущего
лечения
|
|
2.9.
|
Нарушение
преемственности в лечении,
приведшее к удлинению сроков лечения и
(или) ухудшению состояния здоровья
пациента.
|
100%-200%
стоимости
предшествующего
этапа оказания
медицинской
помощи
|
|
2.10.
|
Госпитализация
пациента без медицинских
показаний; необоснованная
госпитализация пациента, медицинская
помощь которому могла быть оказана в
полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях.
|
70%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
3.
|
Первичная
медицинская документация
|
|
|
3.1.
|
Отсутствие
первичной медицинской
документации без уважительных причин.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
3.2.
|
Дефекты
оформления первичной
медицинской документации, приведшие к
невозможности оценить динамику
состояния больного, объем и характер
мед. помощи.
|
120%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.
|
Завышение суммы
"Счета-фактуры" и
"Реестра медицинской помощи",
выставленной для оплаты по ОМС
|
|
|
4.1.
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" фактически
невыполненных: посещений, койко-дней
(не подтвержденных первичной
медицинской документацией).
|
200%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.2.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" одного страхового
случая, услуги два и более раз
(дублирование), в том числе включение
медицинской помощи, оказанной пациенту
в поликлинике в период его пребывания в
стационаре.
|
200%
стоимости
медицинской
помощи
необоснованно
включенной в
счет для оплаты
|
|
4.3.
<**>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и
"Реестры медицинской помощи" видов
медицинской помощи, не входящих в
территориальную Программу ОМС.
|
120%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.4.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и
"Реестры
медицинской помощи", оказанной
медицинской помощи при отсутствии или
окончании срока действия лицензии на
данный вид(ы).
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.5.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" видов
медицинской помощи, не согласованных в
установленном порядке.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.6.
<**>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи", оказанной
медицинской помощи, категориям граждан,
не подлежащих страхованию по ОМС на
территории РФ.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.7.
|
Необоснованное
удлинение сроков лечения
(увеличение количества услуг,
посещений, койко-дней) не связанное с
проведением диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
в том числе и по организационным
причинам
|
200%
стоимости
мед. помощи в
период не
обоснованного
удлинения срока
лечения
|
|
5.
|
Организационные
нарушения, затрудняющие
проведение МЭЭ и своевременную оплату
медицинской помощи
|
|
|
5.1.
<*>
|
Дефекты
оформления "Счета-фактуры" и
"Реестра медицинской помощи", указанные
в Приложении N 11 к "Порядку
представления и обработки
учетно-отчетных данных от ЛПУ в СМО в
электронном виде", утвержденного
Приказом МОФОМС от 04.06.02 г. N 74.
|
К оплате не
принимается
|
|
5.2.
<*>
|
Неполное или
неверное заполнение полей
идентификации пациента.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.3.
<*>
|
Указанная СМО не
работает в системе ОМС
субъекта РФ (за исключением Московской
области).
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.4.
<*>
|
Страховой случай
подлежит оплате другим
страховщиком.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.5.
<*>
|
Диагноз не
соответствует полу, возрасту
пациента. Возраст пациента не
соответствует профилю оказанной
медицинской помощи.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.6.
<**>
|
Диагноз не
соответствует профилю
оказанной медицинской помощи.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Коды дефектов, имеющие <*>,
применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к
первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>,
применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой экспертизы
качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2. производится возврат
медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на оплату
лечения.
4. По коду дефекта 1.3. производится
возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на
приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение которых подтверждено
платежным документом.
5. По кодам дефектов 2.2.-2.6. сумма
исключения из счета определяется в соответствии с уровнем некачественного
оказания медицинской помощи согласно "Положения о вневедомственном
контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в
Московской области".
6. По коду дефекта 5.6. <**>
применяется санкция, предусмотренная настоящим Перечнем за оказанную
стационарную медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических
учреждениях, а также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях
представления к оплате свыше одного посещения.
Страховщик Фонд
___________________ Исполнительный директор
___________________ _____________________ Черепова А.А.
(дата) ____________ (дата) ______________
М.П. М.П.
___________________ _____________________
(подпись) (подпись)
Приложение N 5-О
к Договору N ___ от
______
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ ФОНДОМ
К СТРАХОВЩИКУ ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ
|
Код
дефекта
|
Вид дефекта
|
Финансовые
санкции
|
|
1.
|
Нарушение
договорных обязательств:
|
|
|
1.1.
|
Нарушение сроков
представления
документации, актов экспертного
контроля СМО (в том числе по разбору
жалоб) и др. по запросу Фонда.
|
50% БС за каждый
день просрочки
|
|
1.2.
|
Представление в
Фонд регистра учета
выданных полисов ОМС и/или списков
застрахованных граждан не
соответствующих требованиям Фонда.
|
20-кратный
размер базовой
суммы (БС)
|
|
1.3.
|
Невозвращение в
установленном порядке
не использованных бланков полисов ОМС.
|
5 БС
|
|
2.
|
Не выявленные
дефекты оказания
медицинской помощи
|
|
|
2.1.
|
Ненадлежащее и
несвоевременное
выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
повлекшее ухудшение состояния здоровья
пациента, в том числе приведшее к
тяжким последствиям.
|
135%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.2.
|
Невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
повлекшее ухудшение состояния здоровья
пациента, в том числе приведшее к
тяжким последствиям.
|
135%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.3.
|
Ненадлежащее,
несвоевременное
выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к удлинению
сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
или в стационаре.
|
125%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.4.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшее к удлинению
сроков лечения, удорожанию стоимости
лечения.
|
120%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.5.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшее к осложнениям,
удорожанию стоимости лечения.
|
135%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.6.
|
Преждевременное с
клинической точки
зрения прекращение лечения при не
достижении клинического эффекта и/или
утяжелении течения заболевания (кроме
документально оформленных случаев
прекращения лечения по инициативе
пациента).
|
125%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.7.
|
Причинение вреда
здоровью
застрахованного по вине медицинских
работников (травмы, ожоги,
внутрибольничная инфекция и другие
состояния, возникшие в период лечения
застрахованного в медицинском
учреждении.
|
От 100% до 120%
стоимости
медицинской
помощи с момента
возникновения
осложнения
|
|
2.8.
|
Повторное
обоснованное обращение
пациента за медицинской помощью по
поводу того же заболевания в течение 10
дней со дня завершения амбулаторного
лечения и 30 дней со дня завершения
лечения в стационаре вследствие не
достижения результата предыдущего
лечения, подтвержденное проведенной
целевой или плановой экспертизой.
|
115%
стоимости
медицинской
помощи
предыдущего
лечения
|
|
2.9.
|
Нарушение
преемственности в лечении,
приведшее к удлинению сроков лечения и
(или) ухудшению состояния здоровья
пациента.
|
25%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.10.
|
Госпитализация
пациента без медицинских
показаний; необоснованная
госпитализация пациента, медицинская
помощь которому могла быть оказана в
полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях.
|
110% стоимости
медицинской
помощи
|
|
3.
|
Не выявленные
дефекты оформления
первичной медицинской документации
|
|
|
3.1.
|
Дефекты
оформления первичной
медицинской документации, приведшие к
невозможности оценить динамику
состояния больного, объем и характер
медицинской помощи.
|
110%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.
|
Не выявлено
завышение сумм счетов на
оплату медицинской помощи и произведена
оплата
|
|
|
4.1.
|
Счета(ов) за фактически не оказанную
медицинскую помощь, в том числе за
фактически невыполненные услуги,
посещения, койко-дни (не подтвержденных
первичной медицинской документацией).
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.2.
|
Счета(ов) с повторным включением одного
и того же страхового случая (обращения,
услуги) два и более раз, в том числе
включение медицинской помощи, оказанной
пациенту в поликлинике, в период его
пребывания в стационаре.
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.3.
<**>
|
Счета(ов) с включением видов
медицинской помощи, не входящих в
Московскую областную программу ОМС
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.4.
<*>
|
Счета(ов) при отсутствии лицензии, на
вид(ы) медицинской деятельности
лечебно-профилактического учреждения с
даты окончания срока действия лицензии.
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.5.
<*>
|
Счета(ов) с включением видов
медицинской помощи, несогласованных в
установленном порядке для данного ЛПУ.
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.6.
<**>
|
Счета(ов) с включением медицинской
помощи, оказанной категориям граждан не
подлежащих страхованию по ОМС на
территории РФ.
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
4.7.
|
Счета(ов) включающего необоснованное
удлинение сроков лечения (увеличение
количества услуг, посещений,
койко-дней) не связанное с проведением
диагностических, лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств, в том числе и
по организационным причинам.
|
110%
необоснованно
выплаченной
суммы
|
|
5.
|
Не выявлены
дефекты заполнения
счетов-фактур, реестров и медицинской
документации
|
|
|
5.1.
<*>
|
Дефекты
оформления "Счета-фактуры" и
"Реестра медицинской помощи", указанные
в Приложении N 11 к "Порядку
представления и обработки
учетно-отчетных данных от СМО в МОФОМС
в электронном виде", утвержденного
Приказом МОФОМС от 25.03.02 г. N 39.
|
К оплате не
принимается
|
|
5.2.
<*>
|
Неполное или
неверное заполнение полей
идентификации пациента.
|
105%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.3.
<*>
|
Указанная СМО не
работает в системе ОМС
субъекта РФ (за исключением Московской
области).
|
105%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.4.
<*>
|
Страховой случай
подлежит оплате другим
страховщиком.
|
105%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.5.
<*>
|
Диагноз не
соответствует полу, возрасту
пациента. Возраст пациента не
соответствует профилю оказанной
медицинской помощи.
|
105%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.6.
<**>
|
Диагноз не
соответствует профилю
оказанной медицинской помощи.
|
105%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
6.
|
Не выполнение страховщиком
функций по
защите прав застрахованных
|
|
|
6.1.
|
Отказ Страховщика
от выполнения функции
по защите прав застрахованных или
ненадлежащее ее исполнение
(незавершенность).
|
По решению ЭМЭС
Фонда до 50 БС
|
|
6.2.
|
Формально
проведенная экспертиза
(содержание Акта не соответствует цели
и задаче экспертизы, не содержит
экспертного заключения, выводов).
|
По решению ЭМЭС
Фонда до 5 БС
|
|
6.3.
|
Неудовлетворенность
застрахованного
гражданина деятельностью страховщика
результатами защиты его прав (при
обоснованности обращения к
страховщику).
|
По решению ЭМЭС
Фонда до 30 БС
|
|
6.4.
|
Нарушение права
застрахованного в части
его информированности о диагнозе,
возможном риске, последствиях и
результатах лечения.
|
15-кратный
размер базовой
суммы (БС)
|
Примечания:
1. Коды дефектов, имеющие <*>,
применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к
первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>,
применяются при проведении текущего контроля реестров, целевой и плановой
экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 5.6. <**>
применяются "Финансовые санкции" за оказанную стационарную
медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а
также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к
оплате более одного посещения.
Страховщик Фонд
___________________ Исполнительный директор
___________________ _____________________ Черепова А.А.
(дата)
____________ (дата) ______________
М.П. М.П.
___________________ _____________________
(подпись) (подпись)
Приложение N 6-О
М/Т
к Договору N ___ от
______
ПЕРЕЧЕНЬ
ДЕФЕКТОВ И РАЗМЕРЫ САНКЦИЙ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ
СТРАХОВЩИКОМ К УЧРЕЖДЕНИЮ, ЗА НАРУШЕНИЕ ДОГОВОРНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕЖТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ
ПОМОЩИ
|
Код
дефекта
|
Вид дефекта
|
Уменьшение счета
|
|
|
|
Исключение
из
суммы счета
|
|
1.
|
Ограничение
доступности медицинской
помощи
|
|
|
1.1.
|
Необоснованный
отказ пациенту в
оказании медицинской помощи
предусмотренной Программой ОМС:
|
|
|
1.1.1.
|
не повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью;
|
3 БС
|
|
1.1.2.
|
повлекшее за
собой причинение вреда
здоровью либо смерть застрахованного.
|
10-20 БС
|
|
1.1.3.
|
В замене лечащего
врача по заявлению
застрахованного.
|
X
|
|
1.2.
|
Взимание платы с
застрахованного
пациента за предоставленную медицинскую
помощь, предусмотренную программой ОМС,
и представленную к оплате по
счету-фактуры.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
1.3
|
Приобретение
пациентом лекарственных
препаратов и ИМН, необходимых для
лечения в период пребывания в
стационаре по назначению врача,
включенных в перечень "Жизненно важных
лекарственных средств", или в "Формуляр
лечения стационарного больного",
согласованного и утвержденного в
установленном порядке.
|
25%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
1.4.
|
Нарушения этики и
деонтологии и др.
недостатки в организации предоставления
медицинской помощи застрахованным
пациентам.
|
10 БС
|
|
2.
|
Дефект оказания
медицинской помощи по
вине ЛПУ
|
|
|
2.1.
|
Ненадлежащее и
несвоевременное
выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств
повлекшее ухудшение состояния здоровья
пациента, в том числе приведшее к
тяжким последствиям.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.2.
|
Невыполнение
необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств
приведших к ухудшению состояния
здоровья пациента, в том числе к тяжким
последствиям.
|
От 50% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.3.
|
Ненадлежащее,
несвоевременное
выполнение или невыполнение необходимых
пациенту диагностических и (или)
лечебных мероприятий, оперативных
вмешательств, приведшее к удлинению
сроков лечения в
амбулаторно-поликлинических условиях
или в стационаре.
|
От 50% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.4.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшие к удлинению
сроков лечения, удорожанию стоимости
лечения.
|
От 20% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.5.
|
Выполнение
неоправданных с клинической
точки зрения исследований и
вмешательств, приведшие к осложнениям,
удорожанию стоимости лечения.
|
От 50% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.6.
|
Преждевременное с
клинической точки
зрения прекращение лечения при не
достижении клинического эффекта и/или
утяжелении течения заболевания (кроме
документально оформленных случаев
прекращения лечения по инициативе
пациента).
|
От 50% до
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.7.
|
Причинение вреда
здоровью
застрахованного по вине медицинских
работников: травмы, ожоги,
внутрибольничная инфекция и другие
состояния, возникшие в период лечения
больного в медицинском учреждении.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
2.8.
|
Повторное
обоснованное обращение
пациента за медицинской помощью по
поводу того же заболевания в течение 10
дней со дня завершения амбулаторного
лечения и 30 дней со дня завершения
лечения в стационаре вследствие не
достижения результата предыдущего
случая лечения, подтвержденное
проведенной целевой или плановой
экспертизой.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
предыдущего
лечения <**>
|
|
2.9.
|
Нарушение
преемственности в лечении,
приведшее к удлинению сроков лечения и
(или) ухудшению состояния здоровья
пациента.
|
100%
стоимости
предшествующего
этапа оказания
медицинской
помощи
|
|
2.10.
|
Госпитализация
пациента без медицинских
показаний: необоснованная
госпитализация пациента, медицинская
помощь которому могла быть оказана в
полном объеме в
амбулаторно-поликлинических условиях.
|
70%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
3.
|
Первичная
медицинская документация
|
|
|
3.1.
|
Отсутствие
первичной медицинской
документации без уважительных причин.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
3.2.
|
Дефекты
оформления первичной
медицинской документации, приведшие к
невозможности оценить динамику
состояния больного, объем и характер
мед. помощи.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.
|
Завышение суммы
"Счета-фактуры" и
"Реестра медицинской помощи",
выставленной для оплаты по ОМС
|
|
|
4.1.
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" фактически
невыполненных: посещений, койко-дней
(не подтвержденных первичной
медицинской документацией).
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.2.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" одного страхового
случая, услуги два и более раз
(дублирование), в том числе включение
медицинской помощи, оказанной пациенту
в поликлинике в период его пребывания в
стационаре.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи,
необоснованно
включенной в
счет для оплаты
|
|
4.3.
<**>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" видов медицинской
помощи, не входящих в территориальную
Программу ОМС.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.4.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи", оказанной
медицинской помощи при отсутствии или
окончании срока действия лицензии на
данный вид(ы).
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.5.
<*>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи" видов медицинской
помощи, не согласованных в
установленном порядке.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.6.
<**>
|
Включение в
"Счета-фактуры" и "Реестры
медицинской помощи", оказанной
медицинской помощи, категориям граждан,
не подлежащих страхованию по ОМС на
территории РФ.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
4.7.
|
Необоснованное
удлинение сроков лечения
(увеличение количества услуг,
посещений, койко-дней) не связанное с
проведением диагностических, лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств,
в том числе и по организационным
причинам.
|
100%
стоимости
мед. помощи в
период не
обоснованного
удлинения
срока лечения
|
|
5.
|
Организационные
нарушения, затрудняющие
проведение МЭЭ и своевременную оплату
медицинской помощи
|
|
|
5.1.
<*>
|
Дефекты
оформления "Счета-фактуры" и
"Реестра медицинской помощи", указанные
в Приложении N 11 к "Порядку
представления и обработки
учетно-отчетных данных от ЛПУ в СМО в
электронном виде", утвержденного
Приказом МОФОМС от 04.06.02 г. N 74.
|
К оплате не
принимается
|
|
5.2.
<*>
|
Неполное или
неверное заполнение полей
идентификации пациента.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.3.
<*>
|
Указанная СМО не
работает в системе ОМС
субъекта РФ (за исключением Московской
области).
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.4.
<*>
|
Страховой случай
подлежит оплате другим
страховщиком.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.5.
<*>
|
Диагноз не
соответствует полу, возрасту
пациента. Возраст пациента не
соответствует профилю оказанной
медицинской помощи.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
|
5.6.
<**>
|
Диагноз не
соответствует профилю
оказанной медицинской помощи.
|
100%
стоимости
медицинской
помощи
|
ПРИМЕЧАНИЕ:
1. Коды дефектов, имеющие <*>,
применяются при проведении текущего контроля реестров и не требуют обращения к
первичной медицинской документации.
2. Коды дефектов, имеющие <**>,
применяются при проведении текущего контроля реестров и целевой и плановой экспертизы
качества оказанной медицинской помощи.
3. По коду дефекта 1.2. производится
возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на
оплату лечения.
4. По коду дефекта 1.3., производится
возврат медицинским учреждением пациенту денежных средств, затраченных им на
приобретение лекарственных препаратов и ИМН, приобретение которых подтверждено
платежным документом.
5. По кодам дефектов 2.2.-2.6. сумма
исключения из счета определяется в соответствии с уровнем некачественного
оказания медицинской помощи согласно "Положения о вневедомственном
контроле качества и объемов медицинской помощи в системе ОМС граждан в
Московской области".
6. По коду дефекта 5.6. <**>
применяется санкция, предусмотренная настоящим Перечнем за оказанную стационарную
медицинскую помощь в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях, а
также при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в случаях представления к
оплате свыше одного посещения.
7. БС - "Базовая сумма" равна
100 рублям согласно закону от 05.08.2000 г. N 118 ФЗ "О введении в
действие части второй Налогового кодекса Российской Федерации...".
Страховщик Фонд
___________________ Исполнительный директор
___________________ _____________________ Черепова А.А.
(дата) ____________ (дата) ______________
М.П. М.П.
___________________ _____________________
(подпись) (подпись)
Приложение N 2
к приказу МЗ МО и МОФОМС
от 15.07.2004 г. N 203/61
ПОРЯДОК
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ СЧЕТОВ-ФАКТУР И РЕЕСТРОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО СТРАХОВЫМ
МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ
Настоящий документ определяет порядок
распределения государственным учреждением здравоохранения (далее - Учреждением)
счетов-фактур и реестров медицинской помощи по страховым медицинским
организациям (далее - Страховщикам) в части, касающейся граждан, застрахованных
данным Страховщиком на территории Московской области.
1. Согласно п. 2.1.7. Договора
о финансировании ОМС и предоставлении медицинской помощи в государственных
учреждениях здравоохранения Московской области, Фонд ежемесячно в срок до 5
числа представляет в установленном порядке Учреждению и Страховщику усеченный
сводный регистр застрахованных граждан в системе ОМС Московской области,
содержащий следующие поля: серия и номер полиса, фамилия, имя, отчество, код
страховщика, регион страхования, признак актуальности полиса (далее - усеченный
регистр).
Вышеперечисленная база данных передается Фондом
Страховщику и Учреждению в соответствии с Актом передачи баз данных (Форма 1,
2).
2. При формировании счетов-фактур и
реестров медицинской помощи раздельно по страховщикам в электронном виде
Учреждение обязано использовать информацию, полученную от Фонда следующим
образом:
- Если серия и номер полиса пациента
определяются по усеченному регистру полисов и запись актуальна, код Страховщика
пациента в реестре медицинской помощи указывается согласно актуальной записи
усеченный регистр.
- Если серия и номер полиса пациента не
определяются по актуальной записи усеченного регистра, код Страховщика пациента
в реестре медицинской помощи указывается согласно полису обязательного
медицинского страхования.
- Если при
обращении за медицинской помощью пациент представил собственный паспорт (или в
случае обращения ребенка - паспорт родителя или законного представителя) и
пациент проживает в Московской области, то код Страховщика пациента в реестре
медицинской помощи указывается согласно коду "головной" страховой
медицинской организации", работающей на территории проживания пациента, в
соответствии со справочником передаваемым Фондом.
Форма N 1
к порядку распределения
счетов-фактур и реестров
медицинской помощи
государственными учреждениями
здравоохранения
Московской области
по страховым медицинским
организациям
АКТ
ПЕРЕДАЧИ УСЕЧЕННОГО
РЕГИСТРА
за _______ месяц 200__ года
СМО
___________________________
Наименование СМО
|
Вид данных
|
Наименование
файла
|
Размер
файла
|
Количество
записей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От СМО
_______________________________________
ФИО и подпись
От МОФОМС
____________________________________
ФИО и подпись
Дата передачи
"___" ____________ 200 г.
Форма N 2
к порядку распределения
счетов-фактур и реестров
медицинской помощи
государственными учреждениями
здравоохранения
Московской области
по страховым медицинским
организациям
АКТ
ПЕРЕДАЧИ УСЕЧЕННОГО РЕГИСТРА
за _______ месяц 200__ года
Учреждение
___________________________________
Наименование
Учреждения
|
Вид данных
|
Наименование
файла
|
Размер
файла
|
Количество
записей
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
От Учреждения
________________________________
ФИО и подпись
От МОФОМС
____________________________________
ФИО и подпись
Дата передачи
"___" ____________ 200 г.