ЦЕНТР ГОСУДАРСТВЕННОГО САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

НАДЗОРА В Г. МОСКВЕ

 

ПИСЬМО

 

19 июля 2004 г.

 

N 8/21-407

 

О СОСТОЯНИИ И МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В АКУШЕРСКИХ СТАЦИОНАРАХ

 

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ), в том числе групповых заболеваний и вспышек, в акушерских стационарах и детских больницах остается одной из актуальных в здравоохранении в связи с ущербом, причиняемым здоровью и жизни новорожденных и родильниц.

В ряде случаев внутрибольничные инфекции приобретают характер эпидемических вспышек и сопровождаются высокой летальностью, особенно среди новорожденных.

За последние годы в стране наметилась тенденция к уменьшению регистрации числа внутрибольничных инфекционных заболеваний среди новорожденных в 2,2 раза (с 12842 сл. в 1996 г. до 5758 сл. в 2002 г.), родильниц - в 1,5 раза (с 5180 сл. до 3349 сл. соответственно).

За период с 01.01.1996 по 31.12.2003 гг. в акушерских стационарах страны зарегистрирована 31 вспышка ВБИ, которые регистрировались преимущественно среди новорожденных; у родильниц при этом отмечались единичные случаи заболеваний (послеродовый эндометрит, мастит, сепсис).

 

годы	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	итого
число случаев    групповых        заболеваний	1	4	6	4	5	5	0	6	31
число заболевших	10	91	36	44	66	68	0	69	384
в т.ч.           с летальным      исходом	0	6	1	3	4	1	0	6	21   (5,47%)

 

Групповые заболевания новорожденных с наибольшим числом пострадавших были зарегистрированы в:

- родильном отделении больницы г. Байконура - 54 заболевших, из них 5 - с летальным исходом, возбудитель - Salmonella typhimurium (1997 г.);

- родильном отделении Батыревской ЦРБ, Чувашская Республика, 26 заболевших, 1 летальный исход, ОРВИ-RS-инфекция (1999 г.);

- городском родильном доме г. Улан-Удэ, Республика Бурятия, 39 заболевших, 1 летальный исход, ГСИ (2000 г.);

- родильном доме N 1, г. Пенза, 21 заболевший, летальных исходов не было, ОРВИ (2001 г.);

- родильном доме г. Краснотурьинска Свердловской области, заболело 26 новорожденных, 6 летальных исходов, возбудитель - Klebsiella pneumonia (2003 г.).

Всего в 2003 году зарегистрировано 6 групповых заболеваний гнойно-септическими инфекциями (ГСИ), которые имели место только среди новорожденных:

- род. отд. окружной больницы г. Нарьян-Мар, Ненецкий АО - 5 случаев;

- роддом N 3 г. Новокузнецка, Кемеровская область - 11 случаев;

- род. отд. Губкинской ЦРБ, Белгородская область - 6 случаев;

- роддом г. Белово, Кемеровская область - 9 случаев;

- роддом г. Гурьевска, Кемеровская область - 12 случаев.

Этиологически все вышеперечисленные заболевания были связаны с золотистым стафилококком, летальных исходов не было.

- роддом г. Краснотурьинска Свердловской области, из 26 заболевших детей 10 перенесли тяжелую форму заболевания в виде сепсиса и пневмонии, из них 6 умерли; у 16 детей отмечалась локализованная форма инфекции: у 3 новорожденных - конъюнктивит, у 12 - энтероколит и у 1 - трахеобронхит.

В Москве динамика заболеваемости ВБИ новорожденных и родильниц в течение последних лет имела выраженную тенденцию к снижению, которая сохранилась и в 2003-2004 гг. В целом уровень внутрибольничной заболеваемости ГСИ в акушерских стационарах в 2002-2004 гг. можно оценить как стабильный (новорожденные: 2002 г. - 3,8 на 1000 родившихся живыми, 2003 г. - 3,2, 1 полугодие 2004 г. - 2,9 соответственно; родильницы: 2002-2003 гг. - 5,6, 1 полугодие 2004 г. - 5,5 на 1000 родов).

Вместе с тем настораживает высокий уровень заболеваемости ГСИ внутриутробного генеза (в 2003 г. 29,9%о, за 6 месяцев 2004 г. - 31,4%о). Доля внутриутробных инфекций в общей структуре заболеваемости новорожденных ежегодно возрастает: 2003 г. - 90,3%, 2002 г. - 89,4%, 2001 г. - 81,3%. Высокий уровень показателей внутриутробной заболеваемости отмечен в 2002-2004 гг. прежде всего в акушерских учреждениях специализированных на ведение преждевременных родов, недоношенность, ГСИ (род. дом N 15, род. отделения ГКБ N 8, 36). В то же время необходимо отметить, что, по-видимому, имеет место и гипердиагностика внутриутробных инфекций, когда диагноз устанавливается без наличия клинических проявлений, без лабораторного подтверждения, или сокрытие его диагнозом внутриутробной инфекции случаев внутрибольничного заражения. Подтверждением тому может служить также тот факт, что в родильных домах N 1, 4 родильных отделениях ГКБ N 3, 7, 20, 67, 68, имеющих наиболее высокую внутрибольничную заболеваемость (от 5 до 8%о), показатели внутриутробных инфекций достаточно низкие (около 4%о).

Групповые очаги ГСИ внутрибольничного характера с числом пострадавших 5 и более человек в акушерских стационарах города в последние годы не регистрировались. Среди новорожденных зарегистрировано в 2003 г. 2 очага по 2 заболевших в р/о ГКБ N 7 и 1 очаг в 3 случая р/д 25; в 2002 г. - 12 очагов по 2 заболевших (р/о ГКБ N 7, р/д N 10, 25, ЦПСиР); в 2001 г. - по 2 очага с числом пострадавших 3-4 чел. в родильном отделении ГКБ N 20 (СВАО) и род. доме N 25 (ЮЗАО). Среди родильниц очаг в 4 случая зарегистрирован в 2001 г. в родильном отделении ГКБ N 20, очаги в 2 случая ежегодно регистрируются в родильном отделении ГКБ N 7 (2003 г. - 1, 2002 г. - 5, 2001 г. - 1).

У новорожденных летальных исходов при внутрибольничных ГСИ в 2003 г. не зарегистрировано, в 2002 г. - 1 летальный исход от пневмонии клебсиеллезной этиологии, в 2001 г. - 2 от сепсиса.

У родильниц в 2003 г. зарегистрирован 1 случай послеродового сепсиса (в р/о ГКБ N 68), в 2000-2002 гг. - не регистрировались. Регистрируются тяжелые формы осложнений - перитонит (2003 г. - 2 случая, 2001-2002 гг. - по 3 случая, 2000 г. - 6). Ежегодно регистрируются перитониты в ГКБ N 7. Летальных исходов ГСИ в 2001-2003 гг. среди родильниц не зарегистрировано.

Вместе с тем эпидемиологическая ситуация в акушерских стационарах города остается напряженной, во-первых, в связи со значительным увеличением в последние годы количества родов. Так, за 10 лет число новорожденных возросло на 27% и в 2003 г. составило 94,2 тысячи (из них ежегодно около 8% - иногородние). Вместе с тем количество коек для беременных и рожениц в учреждениях системы ДЗ за тот же период сократилось на 81. В текущем году количество родившихся детей продолжает возрастать - за 6 месяцев родилось 48729 человек, за тот же период 2003 г. - 45574. Начиная с 2002 года отмечается перегруз в учреждениях родовспоможения, при этом загруженность коечного фонда в течение года неравномерна: в летний период года отмечается увеличение количества родов (в течение 2001-2003 годов наименьшее количество родов зарегистрировано в феврале 6311-6804, а наибольшее в июле 7807-9390). Во-вторых, отмечается перегруз обсервационных отделений, за счет увеличения количества поступающих и выявляемых при поступлении носителей парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфицированных, положительных RW среди родильниц и новорожденных (ГКБ N 7 и др.). В-третьих, ввиду недостатка мест в реанимационных отделениях учреждений 2 этапа выхаживания новорожденных, допускается длительное (до 1 месяца) пребывание новорожденных в акушерском стационаре, в том числе несвоевременный перевод детей с диагнозом "внутриутробная инфекция".

В связи с изложенным специалистами Центров Госсанэпиднадзора в административных округах и в г. Москве в 2004 г. организовано и проведено рейдовое комплексное обследование акушерских стационаров города по вопросам контроля санитарно-технического состояния, противоэпидемического режима, достоверности регистрации ГСИ, организации вакцинации новорожденных против вирусного гепатита B и туберкулеза, профилактики листериоза, выполнения планов производственного контроля.

По результатам рейда установлено следующее.

В Москве имеется 37 акушерских стационаров с общим коечным фондом 6658 коек. К системе Департамента здравоохранения г. Москвы не относятся 3 учреждения - ММА им. Сеченова, НЦАГиП, МОНИАГ с общим количеством коек 742, что составляет 11,2% от общего количества. Отделения совместного пребывания матери и ребенка с общим количеством коек 805 функционируют в 18 учреждениях (48,6% от общего количества учреждений родовспоможения). 10 учреждений родовспоможения располагаются в приспособленных зданиях, 3 акушерских стационара построены по индивидуальным проектам.

Отмечен ряд положительных моментов, связанных с улучшением санитарно-технического состояния противоэпидемического режима, а именно:

- распоряжением Правительства Москвы от 09.06.03 г. N 977-РП "О дальнейшем развитии материально-технической базы КИБ N 2" в 2004-2006 годах предусмотрена реконструкция родильного отделения;

- по распоряжению Правительства Москвы от 20.03.2004 г. N 359-рп Префектурой Зеленоградского административного округа в декабре 2004 года выделяется финансирование на проведение капитального ремонта родильного отделения ГБ N 3;

- в Зеленограде ведется строительство нового родильного дома на 180 коек и отделения гинекологии на 60 коек в ГБ N 3;

- внесены изменения в график закрытия учреждений родовспоможения на профилактическую обработку, впервые за все время эксплуатации акушерского отделения при ИКБ N 1 предусмотрено его закрытие.

Вместе с тем, до настоящего времени не решен ряд принципиальных вопросов, связанных с размещением родильных домов, а именно:

- не выведены подстанции скорой и неотложной медицинской помощи N 18 с территории родильного дома N 27 и подстанции N 23 с территории родильного дома N 10;

- в связи с начавшимся строительством жилого комплекса сокращена территория родильного дома N 25, в настоящее время имеется только один въезд (через хозяйственную зону);

- роддом N 5 не соответствует санитарным требования и нормам по набору и площади помещений из-за размещения в цокольном этаже женской консультации, не предусмотренной проектом;

- здание роддома N 2 построено в 1940 г. как школьный интернат, последний капитальный ремонт проводился в 1970 г. В роддоме отсутствует механическая приточно-вытяжная вентиляция. По набору и площадям помещений все структурные подразделения роддома не соответствуют санитарным правилам, площади на акушерскую и детскую койку занижены. В настоящее время требуется проведение капитального ремонта с реконструкцией и заменой водопроводных и канализационных сетей;

- допускается развертывание палат совместного пребывания "мать-дитя" без соблюдения соответствующих санитарных норм. Так, в родильном доме N 6 ЦГСЭН в ЦАО в 1998 году было согласовано функционирование отделения совместного пребывания на 25 коек, однако в настоящее время практически все родильницы в физиологическом отделении находятся в палатах совместного пребывания; не выполнено постановление Главного государственного санитарного врача по ЦАО от 16.05.2002 г. N 135 о прекращении функционирования коек совместного пребывания матери и ребенка, развернутых в отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий.

Требуют проведения капитального ремонта 16 учреждений здравоохранения г. Москвы: роддома NN 3, 6, 10, 14, 15, родильные отделения ГКБ N 1 (здание имеет деревянные перекрытия, которые в настоящее время в ряде помещений 2-го этажа деформированы), ГКБ N 36, ТКБ N 7, ИКБ N 2, ГКБ N 15, ГБ N 3 (переход), МОНИАГ, в том числе с заменой инженерных коммуникаций - роддом N 2, роддом N 26, родильные отделения - ГКБ N 20, ГКБ N 67.

Текущий ремонт необходим в родильных отделениях ГКБ N 70, ГКБ N 72 (ЦСО, дезкамера, централизованная бельевая), роддомах N 5 (цокольный этаж, переход, пищеблок, прачечная), NN 15, 18 (аптека, КДЛ).

Не отвечают действующим санитарным требованиям и нормам по набору и площади помещений 19 учреждений родовспоможения, что составляет более 50%:

- в родильном отделении ГКБ N 20 отсутствует операционная в обсервационном отделении, ЦСО;

- малы по площади буфетные в отделениях, недостаточны вспомогательные помещения в роддомах NN 1, 2, 5, 6, 10, 14, 15, 16, 18, 25, 26, 27, 32, родильных отделениях ГКБ N 1, 67, 68, МОНИАГ.

- не соблюдаются санитарные нормативы площади на 1 койку. Занижены площади:

- на детскую койку - в 8 учреждениях (ТКБ N 7, ГКБ NN 1, 7, МОНИАГ, роддома N 2, 6, 14, 32);

- акушерскую койку - в 14 учреждениях (роддома NN 2, 6, 14, 15, 16, 18, 27, 32, родильные отделения ИКБ N 2, ТКБ N 7, ГКБ NN 1, 7, 20, 68).

- в нарушение санитарных правил в акушерских отделениях оборудованы многокоечные палаты (до 6 коек) - в роддомах NN 5, 10, 25, 16, 27, 32, МОНИАГ, родильных отделениях ГКБ N 20, 68, ИКБ N 2, ТКБ N 7.

- недостаточно санитарно-бытовых помещений для сотрудников в роддомах NN 2, 6, 14, 32, 16, 27, родильных отделениях ГКБ N 1, 20, ГБ N 3, МОНИАГ.

Серьезной проблемой, не решаемой из года в год, остается неэффективная работа механической приточно-вытяжной вентиляции в ряде учреждений. Так, 15 учреждений родовспоможения (40%) не оборудованы системами приточно-вытяжной вентиляции или они находятся не в рабочем состоянии (роддома NN 2, 6, 14, 15, 18, 26, 32, родильные отделения ГСБ N 1, 67, 68, ИКБ N 1, 2, ТКБ N 7, МОНИАГ, НЦАГиП). В роддомах NN 5, 16, 27 системы вентиляции требуют проведения реконструкции. Бактерицидные фильтры меняются несвоевременно или полностью отсутствуют в роддомах N 3, 5, родильных отделениях ГБ N 3, ГКБ N 70. В роддоме N 17, род. отделении ГКБ N 8 не налажена работа градирен для охлаждения воздуха в летний период, в связи с чем уровни шума в прилегающей жилой застройке превышают допустимые значения.

11 учреждений родовспоможения не оборудованы резервными (аварийными) источниками горячего водоснабжения, а также не оснащены местными электроводогрейными устройствами непрерывного действия в помещениях, требующих соблюдения особого санитарно-противоэпидемического режима, что значительно затрудняет работу учреждения в летний период.

Отмечен ряд нарушений в организации питании пациентов.

Находятся в неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии и требуют проведения капитального ремонта пищеблоки роддомов N 2, 3, род. отделений ГБ N 3, ТКБ N 7.

Текущему ремонту подлежат 7 пищеблоков - роддомов NN 6 (буфетно-раздаточные), 10, 25, род. отделений ГКБ N 7, 70).

Не соответствуют действующим санитарным требованиям по набору и площади помещений - 12 пищеблоков (32,4%): род. отделений ГКБ N 20, 67, роддомов NN 2, 6, 10, 15, 16, 25, 32, 68, ТКБ N 7, МОНИАГ.

Проектная мощность пищеблоков не соответствует коечному фонду в ГБ N 3, роддоме N 2, ГКБ N 7.

Не соблюдается поточность технологического процесса на пищеблоках родильного отделения ГКБ N 67, роддомов N 6, 32, МОНИАГ.

Недостаточно технологического и холодильного оборудования на пищеблоках в родильном отделении ГКБ N 72, роддомах NN 2, 3; холодильного оборудования - в роддомах ТКБ N 7, ИКБ N 2.

Во всех детских отделениях акушерских стационаров имеются молочные комнаты, при этом только в 14 учреждениях родовспоможения молочные комнаты по набору, площади помещений, отделке, санитарно-техническому состоянию и оснащению соответствуют требованиям нормативных документов. Обработка, хранение посуды, ершей, сосок, воронок и пр. проводится в соответствии с нормативными документами. В 2-х учреждениях (родильные отделения ГКБ N 7, 72) для оперативного контроля стерилизации применяется однопараметрический индикатор (тиомочевина), который реагирует только на достижение одного параметра.

В ходе рейда проверена организации работы по профилактике гнойно-септических инфекций.

Во всех акушерских стационарах имеются действующие нормативные документы по профилактике ВБИ, изданы приказы об организации работы по профилактике ВБИ, о порядке учета и регистрации инфекционных болезней с указанием ответственных лиц, организованы занятия с персоналом по вопросам профилактики ВБИ, противоэпидемического и дезинфекционно-стерилизационного режимов. Ответственность за организацию работы по профилактике ГСИ возложена на госпитальных эпидемиологов и зам.главных врачей по лечебной работе. В большинстве учреждений учет инфекционных заболеваний ведется в журналах по ф. N 060/у, случаи ГСИ разбираются на заседаниях комиссий по профилактике ВБИ и врачебных конференциях с оформлением протоколов заседаний. Вместе с тем необходимо отметить, что в ряде учреждений схемы мониторного наблюдения за заболеваемостью и слежение за циркуляцией возбудителей не ведутся. Охват бактериологическим обследованием пациентов с ГСИ и подозрением на ГСИ недостаточный. Более полно проводятся микробиологические исследования в родильных отделениях многопрофильных больниц, имеющих собственные бактериологические лаборатории, однако и в этом случае обследования не всегда проводятся своевременно, т.к. не решен вопрос организации обследований в вечерние и ночные часы, в выходные и праздничные дни. Этиологическая структура ГСИ новорожденных не может быть проанализирована полноценно, т.к. бакобследованием охвачены только новорожденные, госпитализированные по поводу ГСИ, удельный вес которых не превышает 50%. В целом по городу не решен вопрос об организации лабораторного обследования новорожденных, заболевших ГСИ, в учреждениях амбулаторно-поликлинической сети. Микробиологическое обследование пары "мать-дитя" для подтверждения диагноза "внутриутробная инфекция", проводится в единичных учреждениях (ЦПСиР, ГКБ N 1, 29, 68 МОНИАГ, КАГ ММА им. Сеченова). Во всех учреждениях культуры, выделенные от больных, исследуется на устойчивость к антибиотикам. Сведения о результатах лабораторного обследования и чувствительности выделенных культур к антибиотикам передаются в ОРУИБ не в полном объеме.

Во всех акушерских стационарах разработаны и согласованы с ЦГСЭН в АО планы производственного контроля, однако выполняются они не в полном объеме. Так, в связи с отсутствием собственных лабораторий и финансирования для заключения договоров с аккредитованными организациями, не проводились лабораторные исследования в рамках производственного контроля в роддомах N 2, 3, 5, 11 и др. Исследование устойчивости флоры, выделенной из внешней среды к антибиотикам и дез. средствам не проводится.

Из методов профилактики ГСИ наиболее широкое применение нашли раннее прикладывание новорожденного к груди, санация родовых путей, совместное пребывание матери и ребенка. Выписка практикуется, как правило, не ранее 4 суток с момента родов в связи с проведением вакцинации БЦЖ и отсутствием системы послеродового патронажа родильниц.

Предварительные и периодические медицинские осмотры персонала акушерских стационаров организованы в соответствии с постановлением Правительства Москвы от 28.12.99 г. N 1228, приказом МФ РФ N 90-96. В абсолютном большинстве учреждений охват персонала флюорографическим обследованием около 100%. Охват обследованием на маркеры вирусных гепатитов персонала групп риска удовлетворительный, впервые выявленные носители направляются для обследования в гепатологический центр ИКБ N 1, экстренные извещения в ОРУИБ подаются.

Неполный охват необходимыми осмотрами в ряде случаев связан с отсутствием необходимых специалистов в поликлиниках, к которым прикреплены родильные дома. Так в НЦАГиП в 2003 году не проводился осмотр отоларинголога, т.к. в поликлинике N 205 отсутствовал врач данного профиля. Осмотр стоматологом сотрудников ЦПСиР и роддомов N 10, 25 проводится в поликлиниках по месту жительства.

Во многих учреждениях отсутствует или не укомплектована ставка диспансерного врача, а, следовательно, не налажено диспансерное наблюдение сотрудников, страдающих хроническими заболеваниями, а также носителей маркеров ВГВ и ВГС.

Привитость медицинского персонала против дифтерии в среднем 95-98%. Вакцинацией против гепатита B охвачено 80-100% сотрудников групп риска. В 2004 г. проведена подготовительная работа к вакцинации против кори персонала в возрасте до 35 лет, однако вакцинация в основном не проводилась ввиду отсутствия вакцины.

В результате рейдовой проверки родильных домов (отделений) по соблюдению дезинфекционно-стерилизационного режима установлено:

Для проведения дезинфекционных мероприятий в структурных подразделениях используются препараты различных групп (хлорсодержащие, альдегидсодержащие, четвертично-аммониевые соединения и др.), в основном, такие как хлорамин, нейтральный анолит, хлорная известь, гипохлорид натрия, "Самаровка", "Дезэффект-санит", "Аламинол", "Бианол", "Септодор", "ГризАвей Р", "Лизафин", "Ника экстра М" и др. Во всех учреждениях расчет потребности в дезинфицирующих средствах проведен, учет их движения ведется.

Неудовлетворительная обеспеченность дезинфицирующими средствами, не позволяющая обеспечить проведение дезинфекционных мероприятий в соответствии с требованиями санитарных правил, в текущем году отмечена в роддомах N 14 (30%), N 32 (40%), N 2 (80%), N 8 (86%), N 18 (91%), род. отделениях ГКБ N 1 (~= 55%), N 67 (80%), N 15 (81%), N 20 (80%).

Более чем в 50% учреждений родовспоможения применяется "нейтральный анолит", вырабатываемый на установках СТЭЛ различных модификаций. Приборы установлены в отдельных помещениях и по структурным подразделениям, кроме родильного дома N 16, где два аппарата "СТЭЛ-60-03-АНК" и "СТЭЛ 4Н-60-02" установлены в помещении автоклавной, специальное помещение не выделено, администрация родильного дома не выполняет предписания ЦГСЭН в САО о выводе данных установок из помещения автоклавной.

Экспресс-контроль за содержанием активного действующего вещества (АДВ) в рабочих растворах нейтрального анолита, хлорамина налажен, за исключением р/о ГКБ N 1, ГБ N 3, ИКБ N 2, роддомов N 3, 32, КАТ ММА. Экспресс-контроль за качеством приготовления рабочих растворов дезинфицирующих средств на основе ЧАС и альдегидсодержащих препаратов в рамках производственного контроля не проводится, кроме роддомов N 16, 18, 27, 29.

В ходе рейда, специалистами ЦГСЭН был проведен экспресс-контроль за содержанием АДВ, в рабочих растворах дез. средств (хлорамин - 233 пробы, аламинол - 232, перекись водорода - 69, септодор и септодор-форте - 30, гипохлорид натрия - 3, гипохлорид кальция - 6, самаровка - 17, нейтральный анолит - 37); не соответствовали заданной концентрации 3 пробы хлорамина (р/д N 8, 29), 2 пробы аламинола (р/д N 8), 2 пробы перекиси водорода (р/д N 8).

Все учреждения родовспоможения в достаточном количестве обеспечены бактерицидными лампами, однако, в ряде учреждений допускается использование в детских палатах ламп открытого типа. Замена ламп и метрологический контроль проводятся в основном регулярно.

Обеспеченность акушерских стационаров бельем, в том числе стерильным, в основном удовлетворительная за исключением роддома N 8 (обеспеченность стерильным бельем отделения новорожденных составила 36% от необходимого количества), роддома N 25 (недостаточно постельного белья для женщин), род. отделения ГКБ N 67; в ЦПСиР часть белья ветхая и требует замены.

Большинство учреждений имеют дезкамерные блоки, кроме ТКБ N 7, ГКБ N 70, р/д N 15, 18, где дезкамерная обработка осуществляется по договорам с дезстанциями N 6 и 7 ГУП МГЦД. В 1 квартале 2004 г. камерная обработка постельных принадлежностей составила 100% (с учетом гигиенического покрытия), кроме роддома N 26 - 93% (требуется проведение капитального ремонта дезкамерного блока и замена парогенератора), и акушерского отделения ГКБ N 67 - 85% (по причине неисправности и недостаточной мощности дез. камеры). Не отвечает требованиям по площади помещений и поточности технологического процесса дезкамерный блок р/о ГКБ N 20. Дезинфекционные камеры в р/д N 2, 5, 8, 11, 16, р/о ГКБ N 20, 36 требуют замены по срокам эксплуатации и техническому состоянию. Требуется проведение ремонта в помещении дез. блока МОНИАГ. В КАГ ММА отсутствует договор на проведение бактериологического контроля работы дезкамеры.

Практически во всех роддомах (кроме р/д N 32) нет отдельных помещений для обработки кувезов, обработка проводится в свободных детских палатах или боксах. В ходе рейда было отмечено, что для обработки кувезов допускается использование препаратов аламинол, самаровка, лизафин, не разрешенных для этих целей (р/д N I, р/о ГКБ N 7, 8, 67). Не всегда для отмыва кувезов от растворов дезинфектантов используется стерильная вода (р/о ГКБ N 36, ИКБ N 2 и др.).

Все проверенные роддома в основном обеспечены многоразовым и одноразовым медицинским инструментарием, изделиями медицинского назначения.

Дезинфекция, предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения проводится на рабочих местах в соответствии с действующими требованиями. Контроль качества предстерилизационной очистки проводится ежедневно, результаты регистрируются в журналах. В ходе рейда поставлено 795 азопирамовых проб - остаточные количества крови не обнаружены.

Стерилизация изделий медицинского назначения организована, как централизованно, так и децентрализованно. Оперативный контроль режимов стерилизации осуществляется с применением химических индикаторов. Бактериологический контроль эффективности работы стерилизаторов проводится по договорам, неудовлетворительные результаты бактериологического контроля отмечались в течение года в р/д N 14. Требует замены часть стерилизующего оборудования в р/о ГКБ N 15, 68, ИКБ N 1, в р/д N 1, 5, 11, N 15.

Очистка и дезинфекция аппаратов ИВЛ проводятся в основном в соответствии с нормативными документами. Однако, в р/о ГКБ N 20 аппараты ИВЛ для детей не обеспечены бактериальными фильтрами; в р/д N 1, 26 недостаточно количество одноразовых трубок и масок для подачи кислорода новорожденным, вследствие чего они используются многократно; в р/о ИКБ N 1 используется дыхательный аппарат для новорожденных устаревшей модификации 1975 г. выпуска, вследствие чего, дыхательный контур аппарата обработке не подвергается; в р/д N 17 для стерилизации съемных деталей к аппаратам ИВЛ используется озоновый стерилизатор "Орион", не разрешенный к эксплуатации.

При проверке организации работы по вакцинации новорожденных против туберкулеза установлено, что все акушерские стационары обеспечены необходимыми нормативными и инструктивно-методическими документами, приказами назначены ответственные лица за проведение вакцинации против туберкулеза (за исключением р/о ГКБ N 67, 72).

Планирование вакцинации с целью определения потребности в иммунобиологических препаратах проводится ежегодно исходя из среднего показателя рождаемости за последние 3 года. Анализ состояния привитости новорожденных за истекший год, планы вакцинации согласовываются с центрами Госсанэпиднадзора в административных округах, туда же ежемесячно направляются отчеты о сделанных прививках (ф. N 5).

Охват прививками новорожденных в среднем по акушерским стационарам города по итогам за 2003 г. значительно отличается: в физиологических акушерских стационарах он составляет 94,8% в специализированных - 82,3%. Число новорожденных, выписываемых из учреждений родовспоможения не привитыми против туберкулеза, по сравнению с предыдущим годом возросло и составило в 2003 г. 10205 детей. Среди причин непривитости число отказов возросло на 0,6%, временных медицинских отводов на 6,3%.

Проверка показала, что в учреждениях не выявлены дети с необоснованными медицинскими отводами от иммунизации против туберкулеза. Однако, зачастую дети, имеющие какую-либо соматическую патологию, не являющуюся медицинским противопоказанием от вакцинации против туберкулеза, переводятся в срочном порядке (до 3-4 дня после рождения) в детские стационары, где не организовано проведение вакцинации. Таким образом, часть детей, которые могли бы быть вакцинированы, не прививаются.

Вакцинация против туберкулеза проводится обученным персоналом, который владеет тактикой и знает правила проведения иммунизации против туберкулеза. Прививочные кабинеты оснащены всем необходимым медицинским инструментарием для проведения вакцинации.

Замечания по оформлению отказов от профилактических прививок не выявлены. В ряде учреждений (роддома N 15, 27) в медицинской документации не указывается вид иммунобиологического препарата, что недопустимо и крайне важно.

В 2003 г. практически во всех административных округах всех новорожденных прививали БЦЖ-м вакциной, что противоречит инструкциям по применению препаратов БЦЖ и БЦЖ-м.

В прошедшем году в Москве были значительно превышены рекомендуемые нормы расхода вакцин БЦЖ и БЦЖ-м. Так, по состоянию на 01.01.04 г., ЛПУ города израсходовали 316360 доз вакцины БЦЖ-м для вакцинации 88758 детей и 135130 доз вакцины БЦЖ для иммунизации 45921 детей. При этом "разлив" БЦЖ-м вакцины составил более 80% (то есть из 20 доз, содержащихся в одном комплекте, использовались только 4 дозы), а вакцины БЦЖ - более 65% (из 10 доз одного комплекта использовались 3,5 дозы).

По результатам рейдового обследования практически во всех акушерских стационарах города в 2003-2004 гг. (4 мес.) отмечен неудовлетворительный охват новорожденных первой прививкой против гепатита B (ГВ). Охват вакцинацией против ГВ в 2003 году по родильным домам и отделениям административных округов города составил от 34,3% (САО) до 92,9% (Зеленоград). Низкий процент привитости против этой инфекции в значительной степени был связан с тем, что в 2003 году в Москве отмечалась неблагоприятная ситуация с обеспеченностью города вакциной против гепатита B для иммунизации новорожденных за счет средств федерального бюджета. Однако, благодаря активной работе специалистов Центров Госсанэпиднадзора в административных округах с органами исполнительной власти, в Зеленограде, Северо-Западном, Центральном округах была закуплена вакцина для иммунизации указанного контингента.

В ряде родильных домов отмечены недостатки в организации работы о профилактике вирусных гепатитов:

- отсутствует план работы по профилактике парентеральных вирусных гепатитов в р/д N 8, 15, вопросы организации иммунизации новорожденных против ГВ не прорабатывались на врачебно-сестринских конференциях в р/д N 3, N 8;

- не проводится сигнализация в ОРУИБ о положительных результатах обследования беременных и родильниц на маркеры вирусных гепатитов В и С в р/домах N 10, 27; нечетко ведется учет лиц с выявленными маркерами вирусных гепатитов В и С в журнале учета инфекционной заболеваемости (ф. 060/у) в отделении патологии беременных ГБ N 3;

- в родильных домах NN 8, 15, 18, 29 сведения о проведенных прививках против ГВ новорожденным регистрируются в журнале произвольной формы;

- выявлено нечеткое ведение журнала по учету и расходу вакцины против ГВ в роддоме N 2 и р/о ГКБ N 72;

- требуют проведения косметического ремонта помещения для подготовки к вакцинации и хранения вакцины против ГВ в роддомах NN 11, 20; в р/о ГКБ N 1 вакцина против ГВ хранится в комнате для разведения вакцины БЦЖ.

Крайне актуальной является проблема заболеваемости беременных и новорожденных листериозом, так как в Москве ежегодно регистрируются случаи заболевания у беременных и листериозный сепсис новорожденных. В 2003 г. зарегистрировано 4 случая заболеваний беременных, при этом 1 новорожденный погиб от листериозного сепсиса, в другом случае беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 20 недель. За истекший период 2004 г. из 5 зарегистрированных случаев листериоза 2 диагностированы у беременных женщин и 1 у новорожденного ребенка.

По результатам рейдового обследования отмечено, что в акушерских стационарах города начата работа по выявлению и дифференциальной диагностике листериоза среди контингентов риска. В соответствии с приказом Комитета здравоохранения г. Москвы, Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве и Объединения ветеринарии г. Москвы от 04.10.2002 N 451/177/510 "О совершенствовании мероприятий по профилактике листериоза в Москве" в родильных домах и отделениях осуществляется обследование на листериоз женщин с неблагополучным акушерским и гинекологическим анамнезом, с патологией беременности. Проведено от 3 (ЦАО) до 1160 (СВАО) обследований беременных на листериоз, однако положительных результатов не выявлено, что свидетельствует о недостаточной целенаправленности и нарушении сроков обследования.

Примером служит выделение L. Monocitogenes при лабораторном обследовании беременной, госпитализированной по поводу лихорадки неясной этиологии в ИКБ N 1 в апреле 2004 г. При первичном обращении в ЦПСиР обследование не назначено, дифференциальная диагностика листериоза не проводилась. Аналогичный случай отсутствия нацеленности на диагностику листериоза отмечен по женской консультации при роддоме N 26 (январь 2004 г.), когда, несмотря на наличие показаний (осложненный гинекологический анамнез), беременная не была обследована и произошло внутриутробное инфицирование ребенка.

Таким образом, в работе по профилактике листериоза выявлен ряд проблем:

- недостаточная подготовка медицинских работников по клинике, диагностике, эпидемиологии и профилактике листериоза;

- неполный охват обследованием на листериоз беременных с отягощенным акушерским или гинекологическим анамнезом, что приводит к инфицированию, развитию листериозного сепсиса и гибели плодов и новорожденных;

- недостаточная разъяснительная работа по профилактике листериоза среди населения, в том числе среди контингентов риска.

По выявленным в ходе рейда нарушениям специалистами центров Госсанэпиднадзора были применены меры административного воздействия: вынесено постановление о приостановлении эксплуатации прачечной роддома N 5, наложено 7 штрафов (роддома NN 2, 5, 10, ЦПСиР, родильные отделения ГКБ N 20, 72), составлено 5 протоколов о санитарном правонарушении (роддома NN 8, 27, ГБ N 8). По результатам рейдового обследования были направлены материалы в префектуры, управления здравоохранения административных округов, проведены оперативные совещания.

Выявленные нарушения санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов, недоукомплектованность кадрами среднего и младшего медицинского персонала, высокая нагрузка на акушерские койки, недостаток реанимационных коек для новорожденных, недостаточно эффективная работа комиссий по профилактике ВБИ в акушерских стационарах, отсутствие достаточной лабораторной базы для организации слежения за циркуляцией возбудителей, в том числе для проведения обследования заболевших ГСИ в амбулаторно-поликлинических учреждениях и осуществления производственного контроля, снижают качество эпидемиологического надзора и способствуют возникновению и развитию внутрибольничными инфекций.

В целях усиления мер борьбы с внутрибольничной инфекцией, предупреждения групповой заболеваемости среди новорожденных и родильниц предлагаю:

1. Принять меры к улучшению санитарно-технического состояния учреждений родовспоможения, в частности решить вопросы вывода с территории роддомов подстанций ССНМП, вывода женской консультации из роддома N 5, проведения капитального ремонта с реконструкцией роддома N 2, разработки типового проекта и проведения реконструкции родильных домов N 10, 25, 26 и др., построенных по устаревшим проектам, с целью проведения к действующим санитарным нормативам и создания условий для расширения числа коек совместного пребывания "мать-дитя", а также ремонта и наладки систем принудительной вентиляции, оборудования резервных источников горячего водоснабжения. Перспективный план мероприятий по капитальному ремонту и реконструкции учреждений здравоохранения прошу представить в Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве для осуществления контроля за соблюдением санитарных норм на этапах ремонтно-реконструктивных работ.

2. Рассмотреть вопрос обеспеченности реанимационными койками в учреждениях 2 этапа выхаживания новорожденных и обеспечения своевременного перевода из акушерских стационаров новорожденных с ГСИ.

3. Обеспечить выполнение в полном объеме мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в учреждениях родовспоможения в соответствии с действующими нормативными документами, повысить эффективность работы комиссий по профилактике ВБИ в акушерских стационарах.

4. Решить вопрос о повышении охвата микробиологическими исследованиями новорожденных и родильниц, заболевших ГСИ, в том числе о проведении обследования не госпитализированных новорожденных, о проведении обследования пары "мать-дитя" при постановке диагноза внутриутробной инфекции.

5. Обеспечить полную и своевременную регистрацию случаев ГСИ в соответствии с приказом Департамента здравоохранения г. Москвы и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве от 13.01.2004 N 20/9 и неукоснительное выполнение приказа Минздрава России от 29.07.98 N 230 "О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях" в части представления внеочередных донесений об инфекционных заболеваниях любой этиологии у новорожденных и родильниц.

6. Обеспечить систематическую подготовку медицинских кадров по вопросам профилактики внутрибольничных инфекций и эпидемиологического надзора за ГСИ в акушерских стационарах. Подготовить совместное методическое письмо Департамента здравоохранения и Центра Госсанэпиднадзора в г. Москве по профилактике ГСИ новорожденных для акушерских стационаров и детских поликлиник.

7. Организовать дезкамерные блоки в р/o ГКБ N 70, ТКБ N 7, родильных домах N 15, 18, привести в соответствие с санитарными требованиями (ремонт помещений, замена дезкамер) дезинфекционные блоки р/д N 2, 5, 8, 11, 16, 26, р/о ГКБ N 20, 36.

8. Обеспечить учреждения родовспоможения дезинфекционными средствами в соответствии с фактической потребностью, а также обеспечить проведение контроля за содержанием активного действующего вещества в рабочих растворах используемых дезсредств.

9. Рассмотреть вопрос о замене устаревших моделей стерилизующего оборудования, а также дезкамер со сроком эксплуатации более 10 лет; не допускать использования оборудования, не зарегистрированного на территории РФ.

10. Принять меры к полному обеспечению родильных домов бельем, спецодеждой, биксами, изделиями медицинского назначения однократного применения, в том числе стерильными перчатками, комплектующими деталями (включая бактериальные фильтры) к дыхательной аппаратуре, фильтрами к кувезам.

11. Решить вопрос о двукратном в течение года закрытии на профилактическую мойку всех учреждений родовспоможения и проведение заключительной дезинфекции, в период закрытия роддомов, силами специализированных учреждений.

12. Обеспечить строгий контроль за дифференцированным назначением вакцин БЦЖ и БЦЖ-м в соответствии с инструкциями по применению препаратов, исключив необоснованный "разлив" препаратов.

13. Обеспечить выполнение нормативных документов по профилактике листериоза, обратив внимание на планирование мероприятий, организацию подготовки кадров медицинских работников, усиление контроля за работой женских консультаций и акушерских стационаров по дифференциальной диагностике листериоза у беременных и новорожденных.

14. Обеспечить контроль за выполнением требований действующих нормативных документов по профилактике парентеральных вирусных гепатитов в акушерских стационарах города и работой по вакцинации новорожденных против гепатита В.

 

Главный врач

Н.Н.ФИЛАТОВ