ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПРИКАЗ
9 ноября 2004 г.
N 85
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИКИ ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛИСОВ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В АВТОМАТИЗИРОВАННОМ РЕЖИМЕ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях совершенствования порядка учета
оказанной медицинской помощи по ОМС на территории Московской области, контроля
оплаты за оказанную медицинскую помощь по ОМС, приведения в соответствие
электронной базы сводного регистра застрахованных граждан Московской области
выданным полисам ОМС приказываю:
1. Утвердить Методику по идентификации
полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области в
автоматизированном режиме в медицинских учреждениях и ввести ее в действие с
01.12.2004.
2. Заместителю исполнительного директора
- начальнику управления информационно-аналитического центра Максакову В.В.:
- обеспечить ежемесячное тиражирование
усеченного сводного регистра застрахованных граждан на CD дисках в количестве,
соответствующем числу ЛПУ, функционирующих в системе ОМС Московской области;
- довести настоящий приказ до сведения
директоров филиалов МОФОМС, руководителей СМО и главных врачей медицинских
учреждений.
3. Филиалам Московского областного фонда
ОМС обеспечить медицинские учреждения подготовленным МОФОМС усеченным сводным
регистром застрахованных граждан.
4. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного
директора Максакова В.В.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
УТВЕРЖДЕНА
приказом МОФОМС
от 9 ноября 2004 г. N 85
МЕТОДИКА
ИДЕНТИФИКАЦИИ ПОЛИСОВ ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ В АВТОМАТИЗИРОВАННОМ РЕЖИМЕ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1. Общие положения
1.1. Методика идентификации полисов
обязательного медицинского страхования застрахованных граждан в
автоматизированном режиме в медицинских учреждениях (далее - методика)
разработана в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан в Московской области, другими правовыми и нормативными актами.
1.2. Методика предназначена для выявления
недействительных полисов обязательного медицинского страхования граждан (далее
- полис) в медицинских учреждениях в автоматизированном режиме на базе
усеченного сводного регистра застрахованных граждан в системе ОМС (далее -
Регистр), содержащего следующие идентификационные данные граждан,
застрахованных в системе ОМС на территории Московской области:
- серия и номер полиса;
- фамилия, имя, отчество застрахованного
гражданина;
- дата рождения застрахованного
гражданина;
- пол застрахованного гражданина;
- код региона проживания;
- код региона страхования;
- код страховой медицинской организации,
выдавшей полис ОМС;
- код причины изменения полиса;
- дата окончания действия полиса (для
недействительных полисов);
- признак состояния полиса (1 -
действительный, 2 - признак наличия нескольких полисов, 3 - недействительный).
1.3. Основная задача методики - выявление
при обращении застрахованных граждан в медицинские учреждения недействительных
полисов с целью предотвращения случаев оплаты за оказанную по ним медицинскую
помощь по ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС
Московской области.
2. Порядок поставки
регистра
2.1. Ежемесячно в срок до 5 числа
Московский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее -
МОФОМС) формирует Регистр, тиражирует его на CD дисках для передачи в медицинские
учреждения напрямую через филиалы МОФОМС или страховые медицинские организации
(далее - СМО).
Структура и описание передаваемого файла приведены в приложении 1.
2.2. Регистр устанавливается на
компьютерах в медицинских учреждениях вместе с предоставляемым МОФОМС
программным комплексом для его использования. Инструкция по установке Регистра
приведена в приложении 2.
Инструкция по использованию Регистра в
автоматическом режиме в медицинских учреждениях приведена в приложении 3.
3. Порядок использования
Регистра в медицинских учреждениях
3.1. При обращении гражданина за
медицинской помощью в медицинское учреждение медицинский работник этого
учреждения обязан произвести поиск в Регистре записи, соответствующей данным
предъявленного полиса, и сопоставление данных предъявленного полиса записи в
Регистре.
3.2. При обнаружении в
Регистре по предъявленному полису записи, имеющей признак недействительный, или
при существенных расхождениях данных предъявленного полиса и найденной записи в
Регистре (отличия в Ф.И.О., дате рождения, коде СМО) медицинский работник
должен проинформировать об этом владельца полиса и направить его в СМО,
выдавшую полис, для замены полиса или уточнения причины несоответствия данных
по Регистру.
3.3. При отсутствии информации по предъявленному
полису в Регистре медицинский работник сверяет дату выдачи полиса с датой
формирования Регистра, установленного в данный момент в медицинском учреждении.
3.3.1. Если полис был выдан позже даты
формирования Регистра, гражданину оказывается медицинская помощь в обычном
порядке.
3.3.2. Если полис был выдан ранее даты
формирования Регистра, медицинский работник должен проинформировать владельца
полиса об отсутствии данных предъявленного полиса в Регистре и направить
данного пациента в СМО, выдавшую полис, для замены
полиса или уточнения причины отсутствия данных в Регистре.
3.4. Медицинская помощь без предъявления
полиса ОМС, при предъявлении недействительного полиса ОМС, при расхождении
данных предъявленного полиса и соответствующей записи в Регистре, при
отсутствии в Регистре информации по предъявленному полису оплачивается за счет
средств ОМС при экстренных и неотложных состояниях согласно пункту 7.8. Правил
обязательного медицинского страхования граждан в Московской области в ред.
постановлений Правительства Московской области от 05.06.2003 N 335/19, от
12.04.2004 N 207/14.
4. Обеспечение
доступа к данным Регистра в режиме "online"
Интернет-портал ИД МОФОМС - электронный
адрес: www.mofoms.ru - предоставляет возможность получения идентификационных
данных граждан, застрахованных в системе ОМС Московской области.
5. Обеспечение
доступа к данным Регистра в филиалах фонда
Если ЛПУ по каким-либо причинам не может
установить у себя Регистр, сведения о застрахованных гражданах (в том числе и о
наличии действительных и недействительных полисов) можно получить по телефону в
филиалах МОФОМС.
Приложение N 1
к Методике
ФОРМАТ И СТРУКТУРА ФАЙЛА РЕГИСТРА
1. Регистр предоставляется в виде файла
базы данных (БД). Формат данного файла - DBF (dBASE IV кодовая страница 866).
2. В данном файле содержится информация о
застрахованных гражданах в системе ОМС Московской области по всем
действительным полисам и недействительным в течение полугода с момента
формирования УСР.
3. Наименование файла USREG.DBF.
4. Структура файла USREG.DBF.
|
N
п/п
|
Наименование поля
|
Тип
|
Длина
|
Назначение
поля
|
|
1
|
SERIES
|
С
|
5
|
Серия полиса
|
|
2
|
NUMBER
|
С
|
6
|
Номер полиса
|
|
3
|
FAM
|
С
|
30
|
Фамилия
|
|
4
|
IM
|
C
|
25
|
Имя
|
|
5
|
ОТ
|
C
|
25
|
Отчество
|
|
6
|
BIRTHDAY
|
D
|
8
|
Дата
рождения
|
|
7
|
SEX
|
С
|
1
|
Пол
|
|
8
|
REGION
|
С
|
5
|
Код региона
проживания
|
|
9
|
REGIONS
|
С
|
5
|
Код региона
страхования
|
|
10
|
KOD_SMO
|
С
|
2
|
Код СМО
|
|
11
|
CASEIZM
|
С
|
1
|
Причина
изменения
|
|
12
|
DATE_OUT
|
D
|
8
|
Дата окончания
действия полиса
|
|
13
|
PR_AKT
|
С
|
1
|
Признак состояния
полиса
|
Приложение N 2
к Методике
ИНСТРУКЦИЯ ПО УСТАНОВКЕ РЕГИСТРА
|
Процессор
|
Не ниже Intel
Pentium 200 МГц
|
|
Оперативная
память
|
Не менее 128
Мб
|
|
Свободное
дисковое
пространство
|
Не менее 1,6
Гб
|
|
Разрешающая
способность
монитора
|
Не менее 1024x768
точек
|
1.2. Требования к программному
обеспечению:
На компьютерах пользователей должна быть
установлена следующая операционная система:
Win98/ME/NT/2000/XP.
2. Установка Регистра:
2.1. Перед началом установки необходимо
убедиться, что на диске С достаточно свободного места.
2.2. Вставьте CD диск в дисковод.
2.3. Запустите на выполнение
находящийся на CD диске файл start.bat.
Будет произведено копирование информации
с CD диска. После чего на диске C вашего компьютера будет создана папка с
наименованием MOFOMS, а на рабочем столе появится иконка с наименованием
"МОФОМС".
Приложение N 3
к Методике
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕГИСТРА В АВТОМАТИЗИРОВАННОМ
РЕЖИМЕ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
1. Начало работы
Запуск программы по работе с Регистром
можно осуществить двумя способами.
1.1. Открыть папку MOFOMS на диске С, найти файл pskreg.exe и запустить его на выполнение.
1.2. "Щелкнуть мышью" (под
термином "щелкнуть мышью" подразумевается двукратное нажатие на левую
кнопку мыши) по иконке "МОФОМС", находящейся на рабочем столе компьютера.
1.3. При первом (после установки
Регистра) запуске программы на экране компьютера появится сообщение:
"Ждите... Запущен процесс по подготовке работы с Регистром". Этот
процесс может занять достаточно продолжительный период времени: от 15 мин. до 1
часа (в зависимости от быстродействия имеющихся процессоров).
1.4. После завершения подготовительного
этапа на экране появится основное окно для работы с Регистром.
2. Описание
программы по использованию Регистра
Подробное описание программы по
использованию Регистра приведено в файле "Инструкция.doc", который
находится в папке "doc", расположенной в папке "MOFOMS" на
диске С.