Зарегистрировано в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6189
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. N 256
О ПОРЯДКЕ МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ
БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В соответствии с подпунктами 5.2.12 и
5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской
Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст.
3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления
больных на санаторно-курортное лечение, приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского отбора и
направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение N 1).
1.2. Форму N 070/у-04 "Справка для
получения путевки" (Приложение N 2).
1.3. Форму N 072/у-04
"Санаторно-курортная карта" (Приложение N 3).
1.4. Форму N 076/у-04
"Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по заполнению формы N
070/у-04 "Справка для получения путевки" (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по заполнению формы N
072/у-04 "Санаторно-курортная карта" (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы N
076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей" (Приложение N 7).
2. Признать утратившим силу Приказ
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. N 215
"О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное
лечение" <*>.
--------------------------------
<*> Зарегистрировано в Минюсте
России 10.07.2001, регистрационный N 2800.
3. Контроль за исполнением настоящего
Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального
развития Российской Федерации В.И.Скворцову.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
ПОРЯДОК
МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ
НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
I. Порядок
медицинского отбора и направления
на санаторно-курортное лечение взрослых
(кроме больных туберкулезом)
1.1. Настоящий Порядок определяет
основные принципы медицинского отбора и направления больных на
санаторно-курортное лечение.
1.2. Медицинский отбор и направление
больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан,
указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и
заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач
(заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения
(амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или
медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его
на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при
направлении больного на долечивание).
Медицинский отбор и направление на
санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и
врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту
жительства.
1.3. Лечащий врач определяет медицинские
показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для
его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических
факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов
предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных,
функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных ситуациях по
представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности
санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.
ВК лечебно-профилактического учреждения
по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о
показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам,
имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора
социальных услуг.
Санаторно-курортное лечение в
соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть
предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о выборе
курорта, помимо заболевания, в соответствии с которым больному рекомендовано
санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих
заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических
условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на
рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано
санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо
с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на
отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует
направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации
(далее - СКО) необходимого профиля.
1.5. При наличии медицинских показаний и
отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается
на руки справка для получения путевки по форме N 070/у-04 (далее - справка для
получения путевки) (приложение N 2) с рекомендацией санаторно-курортного
лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает
соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.
Гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для
получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического
учреждения.
Срок действия справки для получения
путевки 6 месяцев.
1.6. Справка подлежит заполнению лечащим
врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной
стороне справки.
Затемненное поле справки заполняется и
маркируется литерой "Л" в организационно-методическом кабинете
лечебно-профилактического учреждения (далее - организационно-методический
кабинет) только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный
информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о
выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки,
где и хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной обязан не
ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу,
выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого
дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в
путевке, ранее данной рекомендации лечащий врач заполняет и выдает больному
санаторно-курортную карту по форме N 072/у-04 (далее - санаторно-курортная
карта) (приложение N 3) установленного образца, подписанную им и заведующим
отделением.
Затемненное поле санаторно-курортной
карты заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
О выдаче санаторно-курортной карты
лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись
в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении
на долечивание).
1.8. Организационно-методический кабинет
осуществляет контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного
лечения и ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок для
получения путевки;
- количества выданных санаторно-курортных
карт;
- количества обратных талонов
санаторно-курортных карт.
1.9. Лечащие врачи, заведующие
отделениями и ВК лечебно-профилактических учреждений должны руководствоваться
следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций
специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной
карте:
а) клинический анализ крови и анализ
мочи;
б) электрокардиографическое обследование;
в) рентгенологическое исследование
органов грудной клетки (флюорография);
г) при заболеваниях органов пищеварения -
их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего
рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;
д) в необходимых случаях проводятся
дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование
глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
е) при направлении на санаторно-курортное
лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение
акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение
психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного
нервно-психических расстройств;
з) при основном или сопутствующих
заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение
соответствующих специалистов.
1.10. Главные врачи
лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением
настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных
(взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение.
II. Порядок
медицинского отбора и направления
детей на санаторно-курортное лечение
2.1. Медицинский отбор детей на лечение в
санаторно-курортные организации осуществляется лечебно-профилактическими
учреждениями, которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в
санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования больных
перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления
медицинской документации;
- учет дефектов отбора, направления детей
на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления ребенка на
санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом и заведующим отделением
лечебно-профилактического учреждения, а детей, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, лечащим
врачом и ВК лечебно-профилактического учреждения по месту жительства с
оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по
месту требования) и санаторно-курортной карты для детей по форме N 076/у-04
(далее - санаторно-курортная карта для детей) (приложение N 4).
В организационно-методическом кабинете
лечебно-профилактического учреждения маркируется литерой "Л" и
заполняется затемненное поле справки для получения путевки и
санаторно-курортной карты для детей, только для детей из числа граждан, имеющих
право на получение набора социальных услуг.
2.3. Направление детей на
санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых
больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых больных,
направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями,
осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка.
При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие
противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка на
санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное
обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию
хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на
санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для детей;
- полис обязательного медицинского
страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога об
отсутствии заразных заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или
врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по
месту жительства, в детском саду или школе.
2.7. По окончании санаторно-курортного
лечения на ребенка выдается обратный талон санаторно-курортной карты для
представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в
СКО лечении, его эффективности, медицинскими рекомендациями.
Данная документация выдается на руки
родителям или сопровождающему лицу.
III. Порядок приема
и выписки больных
3.1. По прибытии в СКО больной
предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в
течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис
обязательного медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра лечащий
врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные
лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных
подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании.
3.3. При оказании санаторно-курортной
помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со
стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального
развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса санаторно-курортного
лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная
книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями
по здоровому образу жизни. Обратный талон санаторно-курортной карты больной
обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее
санаторно-курортную карту, или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по
месту жительства больного после завершения курса долечивания.
3.5. Обратные талоны санаторно-курортных
карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в
лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие временную
нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо
обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на
санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими
учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с действующими
нормативными правовыми документами.
IV. Порядок
выявления и эвакуации больных,
которым противопоказано санаторно-курортное
лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за
собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него
противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности
к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО
должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке
противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное
лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию
заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для
него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и
пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных
случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК
лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО
для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого
лечения;
- необходимость перевода больного в
больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в
приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности
пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5-ти дней с момента
его поступления.
4.5. В случае установления у больного
противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному
санаторно-курортного лечения в 3-х экземплярах: один из которых направляется в
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в
адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную
карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением
субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления
больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают
соответствующие меры.
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
Медицинская документация
Форма N 070/у-04
Министерство
здравоохранения
и
социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Справка для
получения путевки <*>
от "__"
_________ 20 года N ____
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не
дает права
поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное
лечение
1.
Выдана __________________
________________ __________________
Заполняется полностью
фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Пол 2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │
│ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│
│ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
4. Адрес
_______________________________________________________________________
(адрес постоянного
места проживания, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
5.
Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За- ┌─┐ ┌─┐
пол- 6. Регион
проживания │ │
7. Ближайший регион │ │
няет- └─┘ └─┘
ся
(код см. на обороте) (код
субъекта РФ, только в случае
толь- проживания вблизи границы субъектов)
ко
для ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы │ │ │
дан - └─┴─┘ в месте проживания └─┴─┘
полу- (код см. (код см.
чате- на обороте) на обороте)
лей
соци-
┌─┬─┬─┐
аль- 10. Код
льготы │ │ │ │
ных
└─┴─┴─┘
ус-
┌─┐
луг
13. Сопровождение <**> │ │
└─┘
(отметить символом "V"
при необходимости сопровождения)
11.
Документ, удостоверяющий
право
на получение набора
социальных услуг
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия
_____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
12.
СНИЛС │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Страховой
номер индивидуального лицевого счета
14. N
истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________
15.
Диагноз
Коды МКБ-10
15.1.
Заболевание, для лечения
┌─┬─┬─┬─┬─┐
которого направляется │ │ │ │.│
│
в
санаторий └─┴─┴─┴─┴─┘
15.1.1.
Связано с заболеваниями или последствиями
┌─┐
травм спинного и головного мозга │ │
└─┘
(отметить символом "V", если гражданин
является больным с заболеваниями и
последствиями травм спинного и головного мозга)
15.2.
Основное заболевание или
┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
15.3.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дополнительная информация о формах, стадиях, характере
течения
заболеваний, влияющая на выбор места и
сезона для прохождения
профильного
лечения
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐
│Общие противопоказания, исключающие│ 16. Лечащий врач │_______________ (подпись)│
│направление
на санаторно-курортное│ │ │
│лечение, отсутствуют │ │ │
└─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘
17.
Рекомендуемое лечение
┌─┐ ┌─┐
17.1. Санаторно-курортное
│ │ 17.2.
Амбулаторно-курортное │ │
└─┘ └─┘
(отметить "V" рекомендуемый вид лечения)
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│18.
Предпочтительное место лечения ┌─┐ │
│
│ │ │
│
└─┘ │
│ Местный санаторий
________________________________________│
│ (отметить
"V", если предпочтительно │
│
лечение в местном санатории) │
│ или
│
│
________________________________________│
│ курорт(ы): (указать один или
несколько курортов, │
│ на
которых предпочтительно лечение) │
│
│
│ (необязательно для заполнения) │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │
│
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
19.
Рекомендуемые сезоны лечения:
_________________________________________
(необязательно для заполнения)
(отметить символом "V" те сезоны,
в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий
врач _________ 21. Заведующий
отделением _________ М.П.
(подпись) или председатель
ВК (подпись)
--------------------------------
<*>
Действительна в течение 6 месяцев.
<**> Заполняется, если
больной относится к
детям-инвалидам, инвалидам
I группы, а также лицам, имеющим право на
государственную социальную помощь с учетом
положений
части 4 статьи
37 Федерального закона
от 24 июля
2009 г. N 213-ФЗ
"О
внесении изменений в
отдельные законодательные акты
Российской Федерации и
признании
утратившими силу отдельных законодательных актов (положений
законодательных
актов)
Российской Федерации в связи с принятием
Федерального закона "О страховых
взносах в Пенсионный
фонд Российской Федерации,
Фонд социального страхования
Российской
Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования
и
территориальные фонды обязательного медицинского
страхования".
Для типографии! Формат А4
оборотная сторона 2
|
Код
|
Перечень
климатов в месте проживания
|
Код
|
Перечень
климатических факторов
в месте проживания
|
|
1
|
Влажный
субтропический
|
1
|
Горный
|
|
2
|
Континентальный умеренных
широт
|
2
|
Климат
полупустынь
|
|
3
|
Морской
|
3
|
Климат
пустынь
|
|
4
|
Муссонный
умеренных широт
|
4
|
Лесной
|
|
5
|
Переходный морской-
континентальный
|
5
|
Лесостепной
|
|
6
|
Резко континентальный
умеренный
|
6
|
Морской
|
|
7
|
Средиземноморский
|
7
|
Предгорный
|
|
8
|
Субарктический
|
8
|
Приморский
|
|
9
|
Сухой
субтропический
|
9
|
Степной
|
Код
субъектов Российской Федерации (субъект РФ)
|
Код
|
Субъект РФ
|
|
01
|
Республика
Адыгея
|
|
02
|
Республика
Башкортостан
|
|
03
|
Республика
Бурятия
|
|
04
|
Республика
Алтай
|
|
05
|
Республика
Дагестан
|
|
06
|
Республика
Ингушетия
|
|
07
|
Кабардино-Балкарская
Республика
|
|
08
|
Республика
Калмыкия
|
|
09
|
Республика
Карачаево-Черкессия
|
|
10
|
Республика
Карелия
|
|
11
|
Республика
Коми
|
|
12
|
Республика Марий
Эл
|
|
13
|
Республика
Мордовия
|
|
14
|
Республика Саха
(Якутия)
|
|
15
|
Республика
Северная Осетия - Алания
|
|
16
|
Республика
Татарстан
|
|
17
|
Республика
Тыва
|
|
18
|
Удмуртская
Республика
|
|
19
|
Республика
Хакасия
|
|
20
|
Чеченская
Республика
|
|
21
|
Чувашская
Республика
|
|
22
|
Алтайский
край
|
|
23
|
Краснодарский
край
|
|
24
|
Красноярский
край
|
|
25
|
Приморский
край
|
|
26
|
Ставропольский
край
|
|
27
|
Хабаровский
край
|
|
28
|
Амурская
область
|
|
29
|
Архангельская
область
|
|
30
|
Астраханская
область
|
|
31
|
Белгородская
область
|
|
32
|
Брянская
область
|
|
33
|
Владимирская
область
|
|
34
|
Волгоградская
область
|
|
35
|
Вологодская
область
|
|
36
|
Воронежская
область
|
|
37
|
Ивановская
область
|
|
38
|
Иркутская
область
|
|
39
|
Калининградская
область
|
|
40
|
Калужская
область
|
|
41
|
Камчатский
край
|
|
42
|
Кемеровская
область
|
|
43
|
Кировская
область
|
|
44
|
Костромская
область
|
|
45
|
Курганская
область
|
|
46
|
Курская
область
|
|
47
|
Ленинградская
область
|
|
48
|
Липецкая
область
|
|
49
|
Магаданская
область
|
|
50
|
Московская
область
|
|
51
|
Мурманская
область
|
|
52
|
Нижегородская
область
|
|
53
|
Новгородская
область
|
|
54
|
Новосибирская
область
|
|
55
|
Омская
область
|
|
56
|
Оренбургская
область
|
|
57
|
Орловская
область
|
|
58
|
Пензенская
область
|
|
59
|
Пермский
край
|
|
60
|
Псковская
область
|
|
61
|
Ростовская
область
|
|
62
|
Рязанская
область
|
|
63
|
Самарская
область
|
|
64
|
Саратовская
область
|
|
65
|
Сахалинская
область
|
|
66
|
Свердловская
область
|
|
67
|
Смоленская
область
|
|
68
|
Тамбовская
область
|
|
69
|
Тверская
область
|
|
70
|
Томская
область
|
|
71
|
Тульская
область
|
|
72
|
Тюменская
область
|
|
73
|
Ульяновская
область
|
|
74
|
Челябинская
область
|
|
75
|
Забайкальский
край
|
|
76
|
Ярославская
область
|
|
77
|
г. Москва
|
|
78
|
г.
Санкт-Петербург
|
|
79
|
Еврейская
автономная (авт.) область
|
|
83
|
Ненецкий авт.
округ
|
|
86
|
Ханты-Мансийский
авт. округ
|
|
87
|
Чукотский авт.
округ
|
|
89
|
Ямало-Ненецкий
авт. округ
|
|
|
|
|
Код
|
Перечень
категорий граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг
|
|
01
|
Инвалиды
войны
|
|
02
|
Участники Великой
Отечественной войны (ВОВ)
|
|
03
|
Ветераны боевых
действий
|
|
04
|
Военнослужащие,
проходившие военную службу
в воинских
частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших
в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по
3 сентября 1945 года не менее 6
месяцев, военнослужащие,
награжденные орденами или медалями
СССР за службу
в
указанный период
|
|
05
|
Лица,
награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"
|
|
06
|
Лица, работавшие
в период ВОВ на объектах ПВО, местной
ПВО,
на строительстве оборонительных сооружений,
военно-морских
баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых
границ действующих фронтов, операционных
зон действующих
фронтов, на прифронтовых участках железных и
автомобильных
дорог, а также члены экипажей судов
транспортного флота,
интернированных в начале ВОВ в портах других государств
|
|
07
|
Члены семей
погибших (умерших) инвалидов войны,
участников
ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ
лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и
аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших
работников госпиталей и больниц города Ленинграда
|
|
08
|
Инвалиды
|
|
09
|
Дети-инвалиды
|
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
Медицинская документация
Форма N 072/у-04
Министерство
здравоохранения
и
социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
____________________________________
(адрес)
─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРН │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная
карта N ____
от "__" _________
20__ года
Выдается при предъявлении путевки на
санаторно(амбулаторно)-
курортное
лечение
Без
настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий
врач ________________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество полностью)
2.
Выдана __________________
________________ __________________
Заполняется
полностью фамилия имя отчество
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │
│ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│
│ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес
_______________________________ 6. N
истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │
│
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
7.
Идентификационный номер в системе ОМС
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Запол-
┌─┬─┬─┐
няется 8. Код
льготы │
│ │ │
только └─┴─┴─┘
для
┌─┐
граж- 11.
Сопровождение <*> │ │
дан -
└─┘
полу-
(отметить
символом "V"
чате- при
необходимости сопровождения)
лей
соци- 9.
Документ, удостоверяющий
аль-
право на получение набора
ных
социальных услуг
услуг ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер _____ Серия
_____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10.
СНИЛС │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
(Страховой номер индивидуального
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета)
12. Место
работы, учебы ________________________________________________________
13.
Занимаемая должность, профессия ____________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется, если
больной относится к
инвалидам I группы либо к лицам,
имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи
37 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ
"О внесении изменений в отдельные
законодательные
акты Российской Федерации
и признании утратившими силу отдельных
законодательных актов (положений законодательных актов)
Российской Федерации в связи с
принятием
Федерального закона "О
страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской
Федерации,
Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный
фонд
обязательного
медицинского страхования и
территориальные фонды обязательного
медицинского страхования".
Линия
отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный
талон
1. Больной
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.
Находился в санаторно-курортной
ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________
3. с │
│ │.│ │ │ по │ │ │.│ │
│ (наименование
организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
число
месяц число месяц
_________________________________________
4. Диагноз
при поступлении:
Коды МКБ-10
4.1.
Заболевание, для лечения которого
┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
4.2.
Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.3.
Сопутствующие заболевания
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│
│ │ │.│ │ │ │ │.│ │
│ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Диагноз
при выписке из санатория:
5.1.
Основное заболевание или
┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
5.2.
Сопутствующие заболевания
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
оборотная сторона 2
14. Жалобы,
длительность заболевания, анамнез,
предшествующее
лечение, в
том числе санаторно-курортное лечение
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
15. Данные
клинического, лабораторного,
рентгенологического и
других
исследований (даты) _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
(для женщин обязательным является заключение гинеколога)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
16.
Диагноз:
Коды МКБ-10
16.1.
Заболевание, для лечения которого
┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
16.2.
Основное заболевание или
┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
16.3.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
17.
Название санаторно-курортной организации ___________________________________
18. Лечение
18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐
19. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса
└─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
20. Путевка
N │ │
└────────────────┘
21. Лечащий
врач ___________ 22. Заведующий
отделением
(подпись) или председатель
ВК ___________
(подпись)
МП
Данная
карта действительна при условии четкого
заполнения всех
граф,
разборчивых подписей, наличия печати.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
6.
Проведено лечение
соответствие рекомендованному стандарту
__________________
санаторно-курортной помощи
┌─┐ ┌─┐ (отметить
_______________________________________
6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное
(виды
лечения, количество процедур,
└─┘ └─┘
символом "V")
их переносимость)
Причины отклонения от
стандарта
санаторно-курортной помощи
_______________________________________
______________________________________
_______________________________________
______________________________________
7. Эпикриз
_____________________________________________________________________
(включая
данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8.
Результаты лечения: значительное ┌─┐
улучшение ┌─┐ без ┌─┐
ухудшение ┌─┐
улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┘ └─┘
(отметить нужное символом "V")
9. Наличие
обострений, ┌─┐ ┌─┐
потребовавших
отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │
└─┘ └─┘
10.
Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11. Лечащий
врач ___________ 12. Главный врач
санаторно-
(подпись) курортной
организации ___________
(подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 4
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 г. N 256
Медицинская документация
Форма N 076/у-04
Министерство
здравоохранения
и
социального развития
Российской Федерации
____________________________________
(наименование лечебно-
профилактического учреждения)
____________________________________
(адрес)
──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─
Код ОГРН │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Санаторно-курортная карта для детей N ____
от "__"
_________ 20__ года
Выдается при предъявлении путевки на
санаторно(амбулаторно)-
курортное
лечение
Без
настоящей карты путевка недействительна
1. Лечащий
врач ________________________________________________________________
(фамилия,
имя, отчество полностью)
2.
Выдана __________________
________________ __________________
Данные
ребенка заполняются фамилия имя отчество
полностью
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │
│ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│
│ │ │ │
└─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(отметить нужное символом "V") число месяц год
5. Адрес
_______________________________ 6. N
истории ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(адрес постоянного места
развития (болезни) │ │
│ │ │ │ │
проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________________ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
7.
Идентификационный номер в системе ОМС
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
За-
пол-
┌─┬─┬─┐
няет- 8. Код льготы │ │
│ │
ся
└─┴─┴─┘
толь-
┌─┐
ко
11. Сопровождение <*> │ │
для
└─┘
граж-
(отметить символом "V"
дан - при
необходимости сопровождения)
полу-
ча-
телей 9. Документ, удостоверяющий
соци- право на
получение набора
аль-
социальных услуг
ных
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ус- Номер _____ Серия
_____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│
│ │
луг └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
10.
СНИЛС │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
Страховой номер индивидуального
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
лицевого счета
12.
Образовательное учреждение _________________________________________________
13. Место
работы родителей _____________________________________________________
14. Анамнез
____________________________________________________________________
(вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания
(в
каком возрасте))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
--------------------------------
<*>
Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам.
Линия отреза
----------------------------------------------------------------
Подлежит возврату в лечебно-
профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную
карту
Обратный
талон
1. Ребенок
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество ребенка полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Находился
в санаторно-курортной ОГРН СКО │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________________________
3. с │
│ │.│ │ │ по │ │ │.│ │
│ (наименование
организации, адрес)
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
_________________________________________
число месяц число месяц
_________________________________________
4. Диагноз
при выписке из санатория:
Коды МКБ-10
4.1.
Основное заболевание или
┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
4.2.
Сопутствующие заболевания
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
соответствие рекомендованному
5.
Проведено лечение ________________
стандарту санаторно-курортной
_____________________________________ помощи
_____________________________________
(виды
лечения, количество процедур,
их
переносимость) ┌─┐ ┌─┐ (отметить
_____________________________________
5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘ символом "V")
Причины отклонения от стандарта
санаторно-курортной помощи
_________________________________________
оборотная сторона 2
15.
Наследственность ___________________________________________________________
16.
Профилактические прививки __________________________________________________
(указать даты)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
17. Анамнез
настоящего заболевания _____________________________________________
(с
какого возраста болен, особенности и
________________________________________________________________________________
характер
течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое
________________________________________________________________________________
лечение (в т.ч.
противорецидивное))
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐
18.
Пользовался ли 18.1. Да │
│ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │
санаторно-курортным
└─┘ └─┘ └─┴─┘
лечением ранее (отметить нужное символом
"V")
19.
Наименование ранее посещаемой
санаторно-курортной
организации, дата
посещения
______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
20. Жалобы
в настоящее время ___________________________________________________
________________________________________________________________________________
21.
Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других
исследований (даты)
____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
22.
Диагноз:
Коды МКБ-10
22.1.
Заболевание, для лечения которого
┌─┬─┬─┬─┬─┐
направляется в санаторий │ │ │ │.│
│
└─┴─┴─┴─┴─┘
22.2.
Основное заболевание или
┌─┬─┬─┬─┬─┐
заболевание, являющееся │ │ │ │.│
│
причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘
22.3.
Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │.│ │ │ │ │.│
│ │ │ │.│ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
23.
Название санаторно-курортной организации ___________________________________
24. Лечение
24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐
25. Продолжи- ┌─┬─┐
курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней
└─┘ └─┘ курса
└─┴─┘
(отметить нужное символом "V")
┌────────────────┐
26. Путевка
N │ │
└────────────────┘
27. Лечащий
врач ___________ 28. Заведующий
отделением ___________
(подпись) или председатель
ВК (подпись)
МП
Данная
карта действительна при условии четкого
заполнения всех
граф,
разборчивых подписей, наличия печати.
Линия
отреза
-------------------------------------------------------------------------------
6. Эпикриз
_____________________________________________________________________
(включая
данные обследования)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7.
Результаты лечения: значительное ┌─┐
улуч- ┌─┐ без ┌─┐ ┌─┐
улучшение │ │ шение │ │ пере-
│ │ ухудшение │ │
└─┘ └─┘ мен └─┘ └─┘
(отметить
нужное символом "V")
8. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ (отметить
потребовавших отмену процедур:
8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │ нужное
└─┘ └─┘
символом "V")
9.
Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
10.
Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
11.
Перенесенные интеркуррентные заболевания
и обострение основного
и
сопутствующих заболеваний
______________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Лечащий
врач ___________ 13. Главный врач
санаторно- ___________
(подпись) курортной
организации (подпись)
МП
Для типографии! Формат А4
Приложение N 5
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 070/У-04
"СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ"
Справка для получения путевки носит
предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты
и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может
быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется
лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения
путевки (п.п. 6-13) заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения
путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения
в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это
индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются
в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "Идентификационный номер в
системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается
идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на
серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте "Регион проживания"
указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в
соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на
оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Ближайший регион"
заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся
вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого
субъекта Российской Федерации.
В пунктах "Климат в месте
проживания" и "Климатические факторы в месте проживания"
указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания,
приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт "Код льготы" заполняется
в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на
получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте
"Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий
право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам
представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
В пункте "N истории болезни или
амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт "Диагноз" заполняется в
соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям
медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте "Заболевание, для лечения
которого направляется в санаторий" указывается диагноз заболевания, для
лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте "Связано с заболеваниями
или последствиями травм спинного и головного мозга" лечащий врач делает
отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в
санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного
мозга.";
В пункте "Основное заболевание или
заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания,
являющегося причиной инвалидности.
В пункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Рекомендуемое
лечение" лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими
показаниями.
Пункты "Предпочтительное место
лечения" и "Рекомендуемые сезоны лечения" не обязательны для
заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего
врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью
лечебно-профилактического учреждения.
Приложение N 6
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 072/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА"
Санаторно-курортная карта выдается
лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное
лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит
из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется
лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной
карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на
получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной
карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии
с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это
индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются
в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории болезни или
амбулаторной карты" указывается номер учета данных документов,
установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в
системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается
идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на
серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется
в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на
получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте
"Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий
право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам
представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение"
заполняется в случае, если больной относится к инвалидам I группы, либо к
лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений
части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О
внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и
признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных
актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О
страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования и территориальные фонды обязательного медицинского
страхования".
Пункты "Место работы, учебы" и
"Занимаемая должность, профессия" заполняются со слов больного.
Пункт "Жалобы, длительность
заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное
лечение" заполняется на основании медицинской документации и со слов
больного.
Пункт "Данные клинического,
лабораторного, рентгенологического и других исследований" заполняется на
основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения
исследования.
Пункт "Диагноз" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях,
характере течения болезни.
В подпункте "Заболевание, для
лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание
или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с
рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на
санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется
подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой
печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом
санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса
долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона
проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в
соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в
соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на
территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при поступлении"
заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в
санаторно-курортной карте.
В подпункте "Заболевание, для
лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание
или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт "Диагноз при выписке из
санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской
документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание
или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение"
указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество
процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в
пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются
сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его
состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения",
"Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и
"Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании
данных, указанных в пункте "Эпикриз".
Обратный талон заверяется подписями
лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной
организации.
Приложение N 7
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. N 256
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 076/У-04
"САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ"
Санаторно-курортная карта для детей
выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное
лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее -
санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит
из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется
лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих
амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной
карты (п.п. 8-11) заполняется и маркируется литерой "Л" в
организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих
право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной
карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в
соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это
индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата
рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются
в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте "N истории развития
(болезни)" указывается номер учета данного документа, установленный
лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте "Идентификационный номер в
системе ОМС" по страховому медицинскому полису ОМС указывается
идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на
серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт "Код льготы" заполняется
в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан,
имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов
приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт
заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на
получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте
"Код льготы" проставляется "002".
В пункте "Документ, удостоверяющий
право на получение набора социальных услуг" делается запись по реквизитам
представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте "Страховой номер
индивидуального лицевого счета (СНИЛС)" указывается страховой номер
индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение
набора социальных услуг.
Пункт "Сопровождение"
заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты "Образовательное
учреждение" и "Место работы родителей" заполняются со слов лица,
сопровождающего ребенка.
Пункты "Анамнез",
"Наследственность", "Профилактические прививки",
"Анамнез настоящего заболевания", "Пользовался ли
санаторно-курортным лечением ранее", "Наименование ранее посещаемой
санаторно-курортной организации, дата посещения", "Данные
клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований
(даты)" заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка
и другой медицинской документации.
Пункт "Диагноз" заполняется в
соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях,
характере течения заболеваний.
В подпункте "Заболевание, для
лечения которого направляется в санаторий" указывается диагноз
заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте "Основное заболевание
или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с
рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на
санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется
подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой
печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом
санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое
учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона
проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в
соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка
заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина,
признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт "Диагноз при выписке из
санатория" заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской
документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере
течения заболевания.
В подпункте "Основное заболевание
или заболевание, являющееся причиной инвалидности" указывается диагноз
основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося
причиной инвалидности.
В подпункте "Сопутствующие
заболевания" указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте "Проведено лечение"
указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество
процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту
санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в
пункте "Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи".
В пункте "Эпикриз" указываются
сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его
состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской
документации и объективного состояния больного.
Пункты "Результаты лечения",
"Наличие обострений, потребовавших отмену процедур" и
"Рекомендации по дальнейшему лечению" заполняются на основании
данных, указанных в пункте "Эпикриз".
При наличии контакта с инфекционными
больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка
в пункте "Контакты с больными инфекционными заболеваниями" с указанием
даты и диагноза заболевания.
Пункт "Перенесенные интеркуррентные
заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний"
заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями
лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной
организации.