Поиск по базе документов:

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 

ПРИКАЗ

 

31 декабря 1987 г.

 

N 1338

 

О ВВЕДЕНИИ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

 

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности

Утверждаю:

1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. N 025/у-87 (Приложение 1).

2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного - ф. N 025/у-87 (Приложение 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030, подлежащий дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение 3).

4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 г. N 1030 (Приложение 4).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 г. введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием, для чего организовать их тиражирование в необходимом количестве.

Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. N 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.

1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.

1. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.

2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (тов. Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 г. разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).

3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (т. Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 г. пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Министру здравоохранения Украинской ССР т. Романенко А.Е.:

4.1. Осуществить с 1 июля 1988 г. по 30 декабря 1989 г. эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.

5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А.Семашко т. Овчарову В.К.:

5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 г.

5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.

5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 г.

7. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

8. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению "Медицинской карты амбулаторного больного" (ф. N 025/у), утвержденную 20.06.1983 г. N 27-14/70-83.

Контроль за исполнением приказа возложить на Начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. В.И.Калинина.

 

Министр

здравоохранения СССР

Е.И.ЧАЗОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

Медицинская документация

форма N 025/У-87

УТВЕРЖДЕНА

приказом Минздрава СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

            ИНВАЛИД ВОВ (СА)     уд. N

            УЧАСТНИК ВОВ         уд. N

 

            Код по ОтКУД

 

                       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

           _________________________________________________________

              (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

                   МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

 

                     код больного                   М   Ж

 

 1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________

 3. Дата рождения ____________ 4. Тел. дом.____________ сл. _________________

 5. Адрес __________________________ 6. Место работы (учебы)_________________

 7. Прикреплены для диспансеризации:

 7.1. В данном учреждении ___________________________________________________

                                 (номер/название врачебного участка)

 7.2. В другом учреждении ___________________________________________________

                                     (наименование ведомства)

 

 

                              СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

 

 ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ _____________________________________________

 АЛЛЕРГИЯ ____________________________________________________________________

 Тип реакции _________________________________________________________________

 ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) __________________________________________

 ПРИВИВКИ (когда, какие) _____________________________________________________

 Реакция _____________________________________________________________________

 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _________________________________________________

 САХАРНЫЙ ДИАБЕТ _____________________________________________________________

 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ____________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

                  Переписной эпикриз из медицинской карты <*>

 

 Ф.И.О. _________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19.. г.

 Состоит под  диспансерным  наблюдением:   да,   нет   (подчеркнуть).   Группа

 диспансерного учета

 Наличие и группа инвалидности _______________________________________________

 Диагноз основного заболевания: ______________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

                                                    Дата его выявления 19.. г.

 Сопутствующие заболевания с датами их выявления _____________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

    --------------------------------

    <*> - Дополняется листом уточненных диагнозов.

 


 

Результаты важнейших диагностических исследований

 

Дата

Вид исследования        

Результат           

 

 

 

 

Сведения о госпитализации

 

Дата

Место       
госпитализации  

Диагноз    

Дополнительные сведения для  
врача (особенности течения   
заболевания, лечения и пр.)  

 

 

 

 

 

Дата  
(число,
месяц,
год) 

ЛИСТ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ     

Подпись
врача 



заключительные (уточненные) диагнозы

впервые 
установл.
диагнозы
(отметить
+)   

в том числе
установл.
впервые при
профосмотре
(отметить +)

1  

2                  

3   

4     

5  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ

 

Обследование        

19.. г.

19.. г.

19.. г.

19.. г.

19.. г.  

1. Рост                     

 

 

 

 

 

2. Масса тела               

 

 

 

 

 

3. Острота зрения           

 

 

 

 

 

4. Внутриглазное давление   

 

 

 

 

 

5. Острота слуха            

 

 

 

 

 

6. Пневмотахометрия         

 

 

 

 

 

7. Артериальное давление    

 

 

 

 

 

8. ЭКГ                      

 

 

 

 

 

9. Осмотр полости рта       
(состояние зубов)        

 

 

 

 

 

10. Анализ крови:           

 

 

 

 

 

СОЭ                  
НВ                   
сахар                

 

 

 

 

 

11. Анализ мочи:            
на белок  

 

 

 

 

 

12. Флюорография            

 

 

 

 

 

13. Маммография             

 

 

 

 

 

14. Гинекологический осмотр 
со взятием мазка        

 

 

 

 

 

15. Пальцевое исследование  
прямой кишки            

 

 

 

 

 

 

ЛИСТ

ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ

ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ

 

Дата

Наименование лекарственного средства 

Дозировка

Фамилия
врача 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         ОСМОТР ТЕРАПЕВТА (первичный)

 

 Дата _________________ Жалобы: _____________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Анамнез: ___________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________________

 Кожные покровы: обычные ____________________________________________________

 Лимфатические узлы: ________________________________________________________

 Суставы: (не) изменены _____________________________________________________

 Зев: чистый,   гиперемированный.   Миндалины:   обычные,  рыхлые,  увеличены,

 уменьшены.

 Число дыханий ... в мин. В легких: дыхание везикулярное, .... многочисленные,

 (сухие, жужжащие,  свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление перкуторного

 звука в области _____________________________________________________________

 Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте; шум

 систолический -  на  верхушке во II  межреберье  справа,  диастолический - на

 верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя ..., лежа ... .

 Пульс _______________ уд.  в мин.,  .....  ритмичный, наполнения и напряжения

 удовлетворительного, хорошего, напряж. ________________________

 Язык: чистый,  влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,

 вздут; при пальпации - разлитая,  ограниченная болезненность в эпигастрии,  в

 средней и  нижней  трети  живота (справа, слева, по средней линии),  в правом

 подреберье, зоне Шоффара __________

 Мышечная защита _____________________________________________________________

 Печень не пальпируется,  выступает  из   подреберья  на  ...  см.   Край  ...

 уплотненный, ...... болезненный.

 Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

 Мочеиспускание нормальное, болезненно, учащенное.

 Отеки

 

 Дополнительные данные: ______________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 

 _____________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________

 

┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

           Назначения                            Обследование             

├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                          

                                                                           

                                                                          

└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

 

 Б/л N _______________________ Срок ______________________________

 Активное посещение _____________________ Повторная явка _____________________

 

 Врач _____________________________________

 

 

                            ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК

 

 Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней ____________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Динамика состояния и проводимое лечение _____________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 Нуждается в продлении б/листка до "....."             19.. г.

 

 Врач _____________________________

 

 

                         КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ

 

 Дата ___________________ Данные осмотра _____________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Рекомендации лечащему врачу _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 Экспертное решение: б-лист продлен с _____________ по _______________________

                             Зав. отделением _________________________________

 

 

                         ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

 влажность ____________________________ отечность ____________________________

 Лимфатические узлы __________________________________________________________

 Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

 конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

 контрактура, анкилоз ________________________________________________________

 Зев _________________________________ Миндалины _____________________________

 Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, .... звонкие) __________

 

 Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

 Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

 хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

 Тоны _______________ Акцент тона на ______________ Шумы _____________________

 над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

 Печень _________ выступает из подреберья на ___ см., _____ уплотнена ________

 Селезенка __________________ Почки __________________________________________

 С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 __________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

 

    Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

 

 

                        ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Кожные покровы: обычные ________________ окраска ____________________________

 влажность _________________ отечность ___________ Лимфатические узлы ________

 Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________

 конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ______________________

 Нарушение функции сустава ___________________________________________________

 Зев _________________ Миндалины ___________Легкие: __________________________

 Сердечно-сосудистая система: границы сердца _________________________________

 Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___

 хорошего, ___________ напряжен, верхушечный толчок __________________________

 Тоны __________ Акцент ________тона на ______________ Шумы __________________

 над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа ____ левая рука ____ правая ___

 Печень ___________ выступает из подреберья на ______ см., __________уплотнена

 Болезненность ________________Селезенка______________ Почки _________________

 С-м Пастернацкого ___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 __________________________________________ Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                    

                                   

                                   

                                   

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

 

    Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

 

 

                        ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Телосложение ____________ рост ______________ см., вес __________________ кг.

 тонус мускулатуры ______________________ степень ожирения ___________________

 Кожные покровы: обычные, тургор ______, окраска кожи и слизистых оболочек ___

 __________ влажность _____________, пигментация __________, отеки ___________

 Вторичные половые  признаки:  соответствуют полу  и  возрасту,   недоразвиты,

 преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______

 Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция

 ____, подвижность ______, болезненность ______, узлы ______, тахикардия ____,

 похудание _______, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ___

 Отеки лица  и  конечностей  _______,  сухость  кожи ______,  зябкость ______,

 сонливость ________, запоры __________. Легкие: дыхание везикулярное ________

 хрипы (сухие, влажные, звонкие) _____________________________________________

 

 Сердечно-сосудистая система: тоны сердца _________, шум _____________________

 АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______

 Живот: мягкий, ___________________, болезненный _____________________________

 Печень _________________________ Селезенка __________________________________

 Нервно-психический статус ___________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Дополнительные данные _______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                   

                                   

                                   

                                    

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________ Срок _____ Активное посещение ________ Повторная явка ________

 

    Врач _____________________________________________________________________

 

 

                       ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 Носовое дыхание _____________________________________________________________

 Полость носа: без изменений; содержит ____________________________ отделяемое

 слизистая ________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; _______

 полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ______________________________

 носовая перегородка:  без изменений,  искривлена (умеренно,  резко),  вправо,

 влево _______________________________________________________________________

 Носоглотка: без изменений ___________________________________________________

 аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ____________________________________

 Глотка: без изменений, слизистая ____________________________________________

 Миндалины (Д, С) ______________________ Лимфатические узлы __________________

 Голосовая функция ___________________________________________________________

 Гортань: без изменений ______________________________________________________

 Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) _____________________________________

 слуховой проход (Д) _______________________________________________________

 барабанная перепонка: без изменений (Д) ___________________________________

 слух: ш.р. Д _______ м, С __________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________

 Камертональное исследование _______________ Вестибулярные функции ___________

 Дополнительные данные _______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Проводимые манипуляции ______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

 

    Врач _______________________ Явка в поликлинику __________________________

 

 

                          ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 Острота           Правый глаз                          Левый глаз

 зрения

 без корр. _______ с корр. _______           без корр. ______ с корр. ________

 Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (Д) ___________________

 _____________________________________________________________________________

 Веки: норма (Д); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);

       конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д); отделяемое: нет, немного;

       слизистое, гнойное, пенистое (Д) ____________________________________

 Слезные органы: норма (Д); проходимость: активная, пассивная (Д,С)

 Склера: норма (Д), конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________

 Роговица: прозрачная, помутнение (Д) ______________________________________

 Передняя камера:  мелкая, глубокая, неравномерная (Д): влага ... прозрачная

 );

 Радужка: норма (Д) ___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________

 Хрусталик: прозрачен (Д), мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________

 Стекловидное тело: прозрачно (Д), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая

 ) _________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________

 сосуды (Д) __________________ сетчатка (Д,С) ______________________________

 Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ____________________________________

 Внутриглазное давление ______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Проводимые манипуляции ______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Диагноз: ____________________________________________________________________

 ──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────

                 Назначения                    Обследование

                                       

                                             Схема полей зрения

                                      

                                      

                                      

                                      

 ──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

 

 Б/л N _______________________________ Сроки _____________________

 Активное посещение _______________________ Явка в поликлинику _______________

 

           Врач _____________________

 

 

                       ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Статус ______________ АД ________________ ммт. ст. Пульс __________ уд. в м

 Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома __________________________________

 Зрачки равные, анизокория (Д). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в

 полном объеме, огранич.  вверх,  в стороны.  Реакция на свет:  живая,  вялая,

 отсутствует _________________________________________________________________

 5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ______________________

 7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный

 ) _______________________________________________________________________

 8-я пара:  нистагм,  шум  в  ушах,  слух  нормальный,  снижен,   отсутствует,

 головокружение, системное, несистемное ______________________________________

 9-10 пары:  глотание нормальное,  поперхивание,  пища выливается  через  нос,

 голос осиплый, гнусавый, афония _____________________________________________

 12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д _____ С ____ половины

 Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность затылочных мышц,  с-м  Кернига,

 Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского __________

 Рефлексы: с конечностей верхних _____________ нижних ________________________

 Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Координация: норма,  в позе  Ромберга  пошатывается,  падает  вправо;  влево;

 промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________

 Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз ___________

 Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия __________ Параплегия __________

 Тетраплегия _______ Моноплегия  ______  Гемипарез ________ Парапарез ________

 Тетрапарез ____________________________ Монопарез ___________________________

 Вегетативная нервная система:  дермографизм розовый, красный, белый, широкий,

 узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп _________________________

 Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;

 Периферическая нервная система: симптом Лассега _____________________________

 симптом Нери _________; симптом посадки ____________ и др. симптомы _________

 Состояние мышц спины ______________, объем движений позвоночника ____________

 _____________________________________________________________________________

 Проводимые манипуляции: _____________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________ Срок _______________ Активное посещение ______________________

 

    Врач _______________________ Повторная явка ______________________________

 

 

                          ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Кожные покровы ______________________________________________________________

 Лимфатические узлы __________________________________________________________

 Органы движения: верхние конечности _________________________________________

 нижние конечности ___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных

 покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________

 Суставы: (не) изменены ______________________________________________________

 Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _______________________________________

 Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная ____

 _____________________________________________________________________________

 Мышечная защита: ____________________________________________________________

 Печень: (не) пальпируется ___________________________________________________

 Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ______________________________________

 Прямая кишка:   (выделения,  геморроидальные  узлы,  инфильтрация,  пальцевое

 обследование, пальпация обл. копчика) _______________________________________

 Дополнительные данные _______________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Проводимые манипуляции ______________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 

 ───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────

        Назначения                                Обследование

                                   

                                   

                                   

                                   

                                    

                                   

 ───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

 

 Б/л N ________________________ Срок _________________________________

 Активное посещение ________________ Явка в поликлинику _____________________

 

    Врач _______________________

 

 

                          ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)

 

 Дата _______________ Жалобы _________________________________________________

 Анамнез _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Объективные данные: язык ________________________, живот ____________________

 почки _____________________________, мочевой пузырь _________________________

 Наружные половые органы _____________________________________________________

 Выделения ______________________ моча _________________ простата ____________

 Анализ мочи ________________________ крови __________________________________

 Инструментальное обследование _______________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Диагноз _____________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________

 Назначение __________________________________________________________________

 Б/л N _________________ Срок __________________ Подпись врача _______________

 

 

                               ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

 ─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

 Дата _________________________           │ Обследование

                                          │ и лечение:

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                          

                                         

 ─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

 

            ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

 

 Дата _________________  В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

 

 Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в

 глазах, в груди,  мышцах, кашель, боль в горле          Лечение:

 умеренная, сильная, небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний,

 Начало: внезапное,      постепенное,     после           амбулаторный)

 переохлаждения.

 Объективные данные:

 _________ град. С, Пульс ________ АД _________

              Общее состояние:   удовлетворит.,

 ср. тяжести,  тяжелое.   Миндалины:   набухли,

 гиперемированы, налеты _______________________

 Кожа: сухая, влажная, чистая _________________

 Лимфоузлы ____________________________________

 Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______

 Легкие: дыхание везикулярное,  жесткое,  хрипы

 (сухие, влажные, звонкие) ____________________

 Живот: мягкий,   безболезненный,  болезненный,

 стул _________________________________________

 Диагноз: основной ____________________________   Б/л N ______________________

 ______________________________________________    с _____ по ______ 19.. г.

 Сопутствующий ________________________________

                                                 Активное посещение,   явка  в

                                                 поликлинику:

             Врач ___________________ (фамилия)  Дата ________________________

 

 

 Повторное посещение (в поликлинике, на дому)  "..." _________________ 19.. г.

 

 Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

 ______________________________________________ ______________________________

 Общее состояние ______________________________ ______________________________

 Т ________град. С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

  Объективно: _________________________________ ______________________________

 ______________________________________________ ______________________________

 ______________________________________________ Обследование _________________

 Диагноз ______________________________________ ______________________________

 Б/л с _______ по ________________ 19 .. г.     Консультация _________________

 Врач _________________________________________ ______________________________

                                                ______________________________

 

 Повторное посещение (в поликлинике,  на дому)  "..." _________________ 19..г.

 

 Жалобы _______________________________________ Лечение ______________________

 ______________________________________________ ______________________________

 Общее состояние ______________________________ ______________________________

 Т ________град. С Пульс ________ А/Д _________ ______________________________

  Объективно: _________________________________ ______________________________

 ______________________________________________ Обследование _________________

 Диагноз ______________________________________ ______________________________

 Б/л с _______ по ________________ 19 .. г.     Консультация _________________

 Врач _________________________________________ ______________________________

                                                ______________________________

 

                               ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

 ─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

 Дата _________________________           │ Обследование

                                          │ и лечение:

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                          

                                         

                                         

 ─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

 

 

                               ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

 ─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

 Дата _________________________           │ Обследование

                                          │ и лечение:

                                         

                                         

                                          

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                          

                                         

 ─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────

 

 

                               ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

 ─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────

 Дата _________________________           │ Обследование

                                          │ и лечение:

                                         

                                         

                                          

                                         

                                         

                                         

                                         

                                         

                                          

                                         

 ─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────


 

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ВЕДЕНИЮ НОВОЙ ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ

АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N 025/У-87

 

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

 

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

- в противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. N 081/у);

- в кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. N 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. N 065-1/у);

- в женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. N 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. N 074/у).

 

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям - старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

 

Долговременная информация о больном.

 

Бланк "Сигнальные отметки" заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

"Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов" заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком "+" (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак "+" проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак "+" проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком "+" (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком "-" (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист".

Бланк "Данные проф. осмотров" заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5. приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. N 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

 

Оперативная информация.

 

Вкладыши "Осмотр терапевта", "Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной", "Осмотр кардиолога", "Осмотр ревматолога", "Осмотр эндокринолога" заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку - норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется "Повторный осмотр". При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш "Этапный эпикриз на ВКК" заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для "Консультации заведующего отделением", который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши "Осмотр хирурга", "Осмотр отоларинголога", "Осмотр окулиста", "Осмотр невропатолога", "Осмотр уролога" заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки "Повторный осмотр".

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш "Переписной эпикриз из медицинской карты" предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

 

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

В.И.КАЛИНИН

 

 

 

 

 

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

СПИСОК ФОРМ

ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ,

ВВЕДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР

04.10.1980 г. N 1030,

ПОДЛЕЖАЩЕЙ ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

В ИЗМЕНЕННОЙ РЕДАКЦИИ

 

Наименование формы      

N    
формы  

Вид   
документа

Срок  
хранения

1. Медицинская карта амбулатор-
ного больного              

025/у-87

тетрадь в
обложке. 

5 лет

 

 

 

 

 

Приложение N 4

к приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 31.12.1987 г. N 1338

 

СПИСОК

ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИСКЛЮЧЕННОЙ

ИЗ ПЕРЕЧНЯ ФОРМ, УТВЕРЖДЕННОГО ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР

ОТ 04.10.1980 г. N 1030

 

1. "Медицинская карта амбулаторного больного" - ф. N 025/у.

 

 



Все нормативно-правовые акты по медицине // Здравоохранение, здоровье, заболевания, лечение, лекарства, доктора, больницы //

Яндекс цитирования

Copyright © Медицинский информационный ресурс www.hippocratic.ru, 2012 - 2024