Результаты важнейших диагностических исследований
Дата
|
Вид
исследования
|
Результат
|
|
|
|
Сведения о госпитализации
Дата
|
Место
госпитализации
|
Диагноз
|
Дополнительные
сведения для
врача (особенности течения
заболевания, лечения и пр.)
|
|
|
|
|
Дата
(число,
месяц,
год)
|
ЛИСТ ЗАПИСИ
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
|
Подпись
врача
|
заключительные (уточненные) диагнозы
|
впервые
установл.
диагнозы
(отметить
+)
|
в том числе
установл.
впервые при
профосмотре
(отметить +)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ
Обследование
|
19.. г.
|
19.. г.
|
19.. г.
|
19.. г.
|
19.. г.
|
1. Рост
|
|
|
|
|
|
2. Масса
тела
|
|
|
|
|
|
3. Острота
зрения
|
|
|
|
|
|
4. Внутриглазное
давление
|
|
|
|
|
|
5. Острота
слуха
|
|
|
|
|
|
6.
Пневмотахометрия
|
|
|
|
|
|
7. Артериальное
давление
|
|
|
|
|
|
8. ЭКГ
|
|
|
|
|
|
9. Осмотр полости
рта
(состояние зубов)
|
|
|
|
|
|
10. Анализ
крови:
|
|
|
|
|
|
СОЭ
НВ
сахар
|
|
|
|
|
|
11. Анализ
мочи:
на белок
|
|
|
|
|
|
12.
Флюорография
|
|
|
|
|
|
13.
Маммография
|
|
|
|
|
|
14.
Гинекологический осмотр
со взятием мазка
|
|
|
|
|
|
15. Пальцевое
исследование
прямой кишки
|
|
|
|
|
|
ЛИСТ
ЗАПИСИ НАЗНАЧЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ И ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, СПОСОБНЫХ
ВЫЗВАТЬ БОЛЕЗНЕННОЕ ПРИСТРАСТИЕ
Дата
|
Наименование
лекарственного средства
|
Дозировка
|
Фамилия
врача
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОСМОТР ТЕРАПЕВТА
(первичный)
Дата _________________ Жалобы:
_____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Анамнез: ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные
____________________________________________________
Лимфатические узлы: ________________________________________________________
Суставы: (не) изменены
_____________________________________________________
Зев: чистый,
гиперемированный.
Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены,
уменьшены.
Число дыханий ... в мин. В легких: дыхание
везикулярное, .... многочисленные,
(сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ... звонкие). Притупление
перкуторного
звука в области
_____________________________________________________________
Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные, (I,
II), акцент II т. на аорте; шум
систолический - на
верхушке во II межреберье справа,
диастолический - на
верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на
верхушке. АД сидя ..., лежа ... .
Пульс _______________ уд. в мин., ..... ритмичный,
наполнения и напряжения
удовлетворительного, хорошего, напряж.
________________________
Язык: чистый,
влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий,
вздут; при пальпации
- разлитая, ограниченная болезненность в
эпигастрии, в
средней и
нижней трети живота (справа, слева, по средней
линии), в правом
подреберье, зоне Шоффара __________
Мышечная защита
_____________________________________________________________
Печень не пальпируется, выступает
из подреберья на
... см. Край
...
уплотненный, ...... болезненный.
Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры,
спастический, атонический.
Мочеиспускание нормальное, болезненно,
учащенное.
Отеки
Дополнительные данные:
______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________ Группа "Д"
наблюдения (Д1, Д2, Д3) ____________________
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│ Назначения │ Обследование │
├───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
Б/л N
_______________________ Срок ______________________________
Активное посещение _____________________
Повторная явка _____________________
Врач _____________________________________
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА
ВКК
Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней ____________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динамика состояния и проводимое лечение
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Нуждается в продлении б/листка до
"....." 19.. г.
Врач _____________________________
КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ.
ОТДЕЛЕНИЕМ
Дата ___________________ Данные осмотра
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рекомендации лечащему врачу
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Экспертное решение: б-лист продлен
с _____________ по _______________________
Зав. отделением
_________________________________
ОСМОТР КАРДИОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ________________
окраска ____________________________
влажность ____________________________
отечность ____________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________
конфигурация сохранена (нет) _______________
отечность ______________________
контрактура, анкилоз
________________________________________________________
Зев _________________________________
Миндалины _____________________________
Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие,
влажные, .... звонкие) __________
Сердечно-сосудистая
система: границы сердца _________________________________
Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного
___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок __________________________
Тоны _______________ Акцент тона на
______________ Шумы _____________________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа
____ левая рука ____ правая ___
Печень _________ выступает из подреберья на
___ см., _____ уплотнена ________
Селезенка __________________ Почки
__________________________________________
С-м Пастернацкого
___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы: обычные ________________
окраска ____________________________
влажность _________________ отечность
___________ Лимфатические узлы ________
Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ______ цвет ________
конфигурация сохранена (нет) _______________
отечность ______________________
Нарушение функции сустава
___________________________________________________
Зев _________________ Миндалины
___________Легкие: __________________________
Сердечно-сосудистая
система: границы сердца _________________________________
Пульс ____ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного
___
хорошего, ___________
напряжен, верхушечный толчок __________________________
Тоны __________ Акцент ________тона на
______________ Шумы __________________
над крупными сосудами ____ АД: сидя ____ лежа
____ левая рука ____ правая ___
Печень ___________ выступает из подреберья на
______ см., __________уплотнена
Болезненность
________________Селезенка______________ Почки _________________
С-м Пастернацкого
___________________ Мочеиспускание __________ Стул ________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________
Группа "Д" наблюдения (Д1, Д2, Д3)
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Телосложение ____________ рост ______________
см., вес __________________ кг.
тонус мускулатуры ______________________
степень ожирения ___________________
Кожные покровы: обычные, тургор ______,
окраска кожи и слизистых оболочек ___
__________ влажность _____________,
пигментация __________, отеки ___________
Вторичные половые признаки:
соответствуют полу и возрасту,
недоразвиты,
преждевременно развиты,
либидо, половое оволосение, менструальный цикл ______
Щитовидная железа: без изменений, увеличение
I, II, III, IV ст., консистенция
____, подвижность ______, болезненность
______, узлы ______, тахикардия ____,
похудание _______, дрожание рук _________
экзофтальм, симптом Грефе и др. ___
Отеки лица
и конечностей _______,
сухость кожи ______, зябкость ______,
сонливость ________, запоры __________.
Легкие: дыхание везикулярное ________
хрипы (сухие, влажные, звонкие)
_____________________________________________
Сердечно-сосудистая
система: тоны сердца _________, шум _____________________
АД ____________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в мин., (не) ритмичный ______
Живот: мягкий, ___________________,
болезненный _____________________________
Печень _________________________ Селезенка
__________________________________
Нервно-психический статус
___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_____ Активное посещение ________ Повторная явка ________
Врач _____________________________________________________________________
ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Носовое дыхание
_____________________________________________________________
Полость носа: без изменений; содержит
____________________________ отделяемое
слизистая ________ цвета, отечна (нет),
гиперемирована, атрофирована; _______
полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины
______________________________
носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко),
вправо,
влево _______________________________________________________________________
Носоглотка: без изменений
___________________________________________________
аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования
____________________________________
Глотка: без изменений, слизистая
____________________________________________
Миндалины (Д, С) ______________________
Лимфатические узлы __________________
Голосовая функция
___________________________________________________________
Гортань: без изменений
______________________________________________________
Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С)
_____________________________________
слуховой проход (Д,С)
_______________________________________________________
барабанная перепонка: без изменений (Д,С) ___________________________________
слух: ш.р. Д _______ м, С
__________ м; р.р. Д _______ м, С ______ м.________
Камертональное исследование _______________
Вестибулярные функции ___________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Явка в
поликлинику __________________________
ОСМОТР ОКУЛИСТА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
Острота Правый глаз Левый глаз
зрения
без корр. _______ с корр. _______ без корр. ______ с корр. ________
Орбита, положение глаз, двигательный аппарат:
норма (Д,С) ___________________
_____________________________________________________________________________
Веки: норма (Д,С);
ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д,С);
конъюнктива век: норма, гиперемирована
(Д,С); отделяемое: нет, немного;
слизистое, гнойное, пенистое (Д,С) ____________________________________
Слезные органы: норма (Д,С);
проходимость: активная, пассивная (Д,С)
Склера: норма (Д,С),
конъюнктивальная, смешанная (Д,С) ______________________
Роговица: прозрачная, помутнение (Д,С) ______________________________________
Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д,С): влага ... прозрачная
(Д,С);
Радужка: норма (Д,С)
___________________ зрачок: норма (Д,С) ________________
Хрусталик: прозрачен (Д,С),
мутный частично, спицы, полностью (Д,С) _________
Стекловидное тело: прозрачно (Д,С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая
(Д,С)
_________________ Глазное дно: зрительный нерв (Д,С) __________________
сосуды (Д,С)
__________________ сетчатка (Д,С) ______________________________
Поле зрения: норма, изменено (см. схему)
____________________________________
Внутриглазное давление
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции
______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз:
____________________________________________________________________
──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│ Схема полей зрения
│
│
│
│
──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────
Б/л N
_______________________________ Сроки _____________________
Активное посещение _______________________
Явка в поликлинику _______________
Врач _____________________
ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Статус ______________ АД ________________ мм.рт. ст. Пульс __________ уд. в м
Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома
__________________________________
Зрачки равные, анизокория (Д,С).
Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в
полном объеме,
огранич. вверх, в стороны.
Реакция на свет: живая, вялая,
отсутствует
_________________________________________________________________
5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3.
С-1, 2, 3 ______________________
7-я пара: лицо симметричное, асимметричное,
парез периферический, центральный
(Д,С)
_______________________________________________________________________
8-я пара:
нистагм, шум в
ушах, слух нормальный,
снижен, отсутствует,
головокружение, системное, несистемное
______________________________________
9-10 пары:
глотание нормальное,
поперхивание, пища
выливается через нос,
голос осиплый, гнусавый, афония
_____________________________________________
12-я пара: язык отклоняется вправо, влево.
Гипотрофия Д _____ С ____ половины
Менингеальные симптомы: нет, есть; ригидность
затылочных мышц, с-м Кернига,
Чувствительность: гипестезия, анестезия,
гиперстезия, Брудзинского __________
Рефлексы: с конечностей верхних _____________
нижних ________________________
Патологические знаки: нет, есть _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Координация: норма, в позе
Ромберга пошатывается, падает
вправо; влево;
промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С ________ Атаксия __________
Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая.
Апраксия, астериогноз ___________
Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия
__________ Параплегия __________
Тетраплегия _______ Моноплегия ______
Гемипарез ________ Парапарез ________
Тетрапарез ____________________________
Монопарез ___________________________
Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый,
широкий,
узкий, быстро исчезающий,
гипергидроз ладоней, стоп _________________________
Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, аданамия;
Периферическая нервная система: симптом
Лассега _____________________________
симптом Нери _________; симптом посадки
____________ и др. симптомы _________
Состояние мышц спины ______________, объем
движений позвоночника ____________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции:
_____________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N ________ Срок
_______________ Активное посещение ______________________
Врач _______________________ Повторная явка
______________________________
ОСМОТР ХИРУРГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Анамнез _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кожные покровы ______________________________________________________________
Лимфатические узлы
__________________________________________________________
Органы движения: верхние конечности
_________________________________________
нижние конечности
___________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных
покровов, пульсация, сосудистая система)
____________________________________
Суставы: (не) изменены
______________________________________________________
Язык: чистый, обложен, влажный, сухой
_______________________________________
Живот: мягкий, вздут, при пальпации
болезненность разлитая, ограниченная ____
_____________________________________________________________________________
Мышечная защита:
____________________________________________________________
Печень: (не) пальпируется
___________________________________________________
Стул: нормальный, неустойчивый, запоры
______________________________________
Прямая кишка: (выделения,
геморроидальные узлы, инфильтрация,
пальцевое
обследование, пальпация обл. копчика)
_______________________________________
Дополнительные данные
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проводимые манипуляции ______________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────
Назначения │ Обследование
│
│
│
│
│
│
───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────
Б/л N
________________________ Срок _________________________________
Активное посещение ________________ Явка в
поликлинику _____________________
Врач _______________________
ОСМОТР УРОЛОГА
(первичный)
Дата _______________ Жалобы
_________________________________________________
Анамнез
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Объективные данные: язык
________________________, живот ____________________
почки _____________________________, мочевой
пузырь _________________________
Наружные половые органы
_____________________________________________________
Выделения ______________________ моча
_________________ простата ____________
Анализ мочи ________________________ крови
__________________________________
Инструментальное обследование
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Назначение __________________________________________________________________
Б/л N
_________________ Срок __________________ Подпись врача _______________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата _________________________ │ Обследование
│
и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ,
ангиной (первичное)
Дата _________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)
Жалобы: головная боль, озноб, насморк, боли в
глазах, в груди, мышцах, кашель, боль в горле Лечение:
умеренная, сильная,
небольшая, слабость ______ (Режим: постельный, домашний,
Начало: внезапное, постепенное, после амбулаторный)
переохлаждения.
Объективные данные:
_________ град. С, Пульс ________ АД _________
Общее состояние: удовлетворит.,
ср. тяжести,
тяжелое.
Миндалины: набухли,
гиперемированы, налеты _______________________
Кожа: сухая, влажная, чистая _________________
Лимфоузлы ____________________________________
Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _______
Легкие: дыхание везикулярное, жесткое,
хрипы
(сухие, влажные, звонкие) ____________________
Живот: мягкий, безболезненный, болезненный,
стул _________________________________________
Диагноз: основной
____________________________ Б/л
N ______________________
______________________________________________ с _____ по ______ 19.. г.
Сопутствующий ________________________________
Активное посещение, явка в
поликлинику:
Врач ___________________ (фамилия) Дата ________________________
Повторное посещение (в поликлинике, на
дому) "..." _________________
19.. г.
Жалобы _______________________________________
Лечение ______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние ______________________________
______________________________
Т ________град. С Пульс
________ А/Д _________ ______________________________
Объективно: _________________________________
______________________________
______________________________________________
______________________________
______________________________________________
Обследование _________________
Диагноз ______________________________________
______________________________
Б/л с _______ по
________________ 19 .. г.
Консультация _________________
Врач _________________________________________
______________________________
______________________________
Повторное посещение (в поликлинике, на дому)
"..." _________________ 19..г.
Жалобы _______________________________________
Лечение ______________________
______________________________________________
______________________________
Общее состояние ______________________________
______________________________
Т ________град. С Пульс
________ А/Д _________ ______________________________
Объективно: _________________________________
______________________________
______________________________________________
Обследование _________________
Диагноз ______________________________________
______________________________
Б/л с _______ по
________________ 19 .. г.
Консультация _________________
Врач _________________________________________
______________________________
______________________________
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата _________________________ │ Обследование
│
и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата _________________________ │ Обследование
│
и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────
ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР
─────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────
Дата _________________________ │ Обследование
│
и лечение:
│
│
│
│
│
│
│
│
│
│
─────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────