ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
29 декабря 2004 г.
N 90
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ
ВЕДОМСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
ЗА РЕАЛИЗАЦИЕЙ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
В целях сбора информации о ходе
выполнения Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от
22.08.2004 N 122-ФЗ), в части реализации мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами,
приказываю:
1. Утвердить формы ведомственного
статистического наблюдения (далее - Формы):
- N ТФ ДЛО "Сведения
территориального фонда ОМС о реализации мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (Приложение
1),
- N СМО ДЛО "Сведения страховой
медицинской организации о реализации мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами" (Приложение
2),
- N СМО ДЛО (сводная)
"Сведения страховых медицинских организаций о реализации мер социальной
поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными
средствами" (Приложение 3),
- N Аптека ДЛО "Сведения
фармацевтической организации о лекарственных средствах, отпущенных отдельным
категориям граждан бесплатно" (Приложение 4).
2. Ввести в действие Формы: N ТФ ДЛО, N
СМО ДЛО, N СМО ДЛО (сводная), N Аптека ДЛО с отчета за I квартал 2005 года.
3. Исполнительным директорам
территориальных фондов ОМС довести настоящий Приказ до руководителей страховых
медицинских организаций, фармацевтических организаций, заключивших договора на
обеспечение лекарственными средствами граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми
лекарственными средствами при обязательном медицинском страховании, обеспечить
представление Форм, утвержденных настоящим Приказом, в установленные сроки.
4. Отделу статистики Федерального фонда
ОМС (Т.В.Савенкова) обеспечить обобщение поступающих данных, разработку на их
основе аналитических таблиц и представление их в функциональные подразделения
ФОМС.
5. Информационно-вычислительному центру
Федерального фонда ОМС (А.И.Воробьев) обеспечить прием и обработку данных
ведомственной статистической отчетности, а также по заявкам подразделений ФОМС
подготовку сводных статистических таблиц в электронном виде.
6. Контроль за
исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Н.Б.Климову.
Директор
A.M.ТАРАНОВ
Приложение N 1
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 г. N 90
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О
РЕАЛИЗАЦИИ МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ
КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ
СРЕДСТВАМИ
на "31"
__________ 200_ год
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │Сроки пред- │ │
Форма N ТФ ДЛО │
│ │ставления │
└───────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Территориальный
фонд ОМС│ 25 числа │ Утверждена
│ - Федеральному фонду│ после
│ Приказом ФОМС
│ ОМС │ отчетного
│ от 29.12.2004 N 90
│ │ периода
│
│ │ │ ┌───────────────────┐
│ │ │ │
Квартальная │
│ │ │ └───────────────────┘
└────────────────────────┴──────────────┘
Наименование
отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес
___________________________________________________
|
|
N
стро-
ки
|
Организации,
участвующие в ДЛО на территории
субъекта Российской Федерации
|
|
СМО
|
Филиал
СМО
|
Фармацев-
тическая
организа-
ция (ФО)
|
Предста-
витель
ФО в
субъекте
РФ
|
Аптеки
|
Лечебно-
профилак-
тические
учрежде-
ния
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
Число организаций
(единиц)
|
01
|
|
|
|
|
|
|
Раздел I. Поступление и расходование
средств
на реализацию мер социальной поддержки
отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним
десятичным знаком)
┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐
│ Наименование показателя │N │ Величина │
│ │стро-│показателя│
│ │ки │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток
средств на начало года │ 02 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Поступило
средств за отчетный период, всего│
03 │ │
│(стр.
04 + стр. 05) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ в том числе: │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│из
ФОМС на обеспечение граждан необходимыми│ 04 │ │
│лекарственными
средствами │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│из
СМО в случае прекращения договора
│ 05 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Израсходовано
средств за отчетный период на│
06 │ │
│реализацию
мер социальной поддержки отдельных│ │ │
│категорий
граждан по обеспечению лекарственными│ │ │
│средствами │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток
средств на конец отчетного
периода│ 07 │ │
│(стр.
02 + стр. 03 - стр. 06) │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘
Раздел II. Экспертиза
рецептов,
предъявленных
к оплате <*>
┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│ │N │Количес-│Сумма,│
│ │стро-│тво ре- │ тыс. │
│ │ки │цептов, │рублей│
│ │ │штук │
│
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Предъявлено
к оплате (стр. 09 + стр. 10) │ 08 │
│ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Принято
к оплате │ 09 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Не
оплачено (сумма строк с 09 по 15) │ 10 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ в том числе по причине: │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств лицам, не│
11 │ │ │
│включенным в
Федеральный регистр лиц,│ │ │ │
│имеющих право на получение государственной│ │ │ │
│социальной
помощи │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств,
не│ 12 │ │ │
│входящих
в Перечень лекарственных средств │
│ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств
по│ 13 │ │ │
│рецептам, оформленным с
нарушением│ │ │ │
│установленного
порядка │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств по рецептам│
14 │ │ │
│с
истекшим сроком действия или имеющим│ │ │ │
│дату
выписки, которая предшествует дате│ │ │ │
│начала
действия договора, или имеющим дату│ │ │ │
│выписки, которая
предшествует дате│ │ │ │
│включения
застрахованного лица в список│ │ │ │
│застрахованных,
представленных│ │ │ │
│страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств по рецептам│
15 │ │ │
│врачей медицинских организаций, не│ │ │ │
│поименованных в действующем
справочнике,│ │ │ │
│предоставленным
страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│-
отпуск лекарственных средств по рецептам│
16 │ │ │
│неустановленного
образца │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘
--------------------------------
<*> Раздел заполняют ТФОМС, не
заключившие договора по ДЛО со
страховыми
медицинскими организациями.
Руководитель
организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N
телефона исполнителя ____________
_____________
"__"
________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение N 2
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 г. N 90
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ
СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О РЕАЛИЗАЦИИ
МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО
ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "31" __________ 200_ год
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│
Представляют: │Сроки
пред- │
│ Форма N СМО ДЛО │
│ │ставления │
└───────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Страховые медицинские│ на 20 день
│ Утверждена
│организации (филиалы) │
после │ Приказом ФОМС
│- территориальному фонду│ отчетного │
от 29.12.2004 N 90
│ОМС │ периода
│
│ │ │ ┌───────────────────┐
│ │ │ │
Квартальная │
│ │ │ └───────────────────┘
└────────────────────────┴──────────────┘
Наименование отчитывающейся организации
__________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес
___________________________________________________
Номер лицензии ____________ регистрационный номер
________________
дата выдачи лицензии
_____________________________________________
Организационно-правовая форма
____________________________________
Раздел
I. Поступление и расходование средств
на
реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним
десятичным знаком)
┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐
│
Наименование показателей
│N │ Величина │
│ │стро-│показателя│
│ │ки │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ 1 │
2 │ 3
│
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток средств на начало года │ 01 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Поступило средств на реализацию мер социальной│ 02 │ │
│поддержки
отдельных категорий граждан
по│
│ │
│обеспечению лекарственными средствами │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Израсходовано средств, всего
(стр. 04 + стр.│
03 │ │
│08) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ из них:
на финансирование расходов,│ 04 │ │
│ предусматривающих обеспечение граждан│ │ │
│
лекарственными средствами, - всего
│ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ в том
числе: - на оплату
стоимости│ 05 │ │
│
лекарственных средств │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│
из них: оптово-розничная │
06 │ │
│ торговая надбавка │
│ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│
- на ведение дела │ 07 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│
возвращено средств территориальному
фонду│ 08 │ │
│ОМС в случае прекращения договора │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток средств на конец
отчетного периода│ 09 │ │
│(стр. 01 + стр. 02 - стр. 03) │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘
Справка:
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных
страховой медицинской
организацией за нарушение договорных обязательств (стр.
10), _____
тыс. рублей
из них:
за просрочку платежей (стр. 11) ______
тыс.
рублей.
Раздел II.
Движение средств запасного резерва на оплату
лекарственных средств
|
|
N
стро-
ки
|
Величина
показате-
ля, тыс.
рублей
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Остаток на начало
отчетного года
|
12
|
|
|
Начислено в
отчетном периоде
|
13
|
|
|
Израсходовано в
отчетном периоде
|
14
|
|
|
Остаток средств
на конец отчетного
периода
(стр. 12 + стр. 13 - стр. 14)
|
15
|
|
Раздел III. Заключение договоров
|
|
N
стро-
ки
|
На на-
чало
года
|
На конец
отчетно-
го пери-
ода
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан
|
16
|
|
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров с медицинскими учреждениями
на
предоставление медицинской помощи
по
территориальной программе ОМС
|
17
|
|
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров с фармацевтическими
организациями на предоставление
лекарственных средств
|
18
|
|
|
|
Численность
застрахованных граждан по
действовавшим договорам, человек
|
19
|
|
|
|
Численность застрахованных граждан,
имеющих право на получение
лекарственных
средств, человек
|
20
|
|
|
Раздел IV. Сведения о социальной поддержке
отдельных категорий граждан, имеющих право
на
обеспечение лекарственными средствами
Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком),
человек -
792, тысяча штук - 798
┌───────────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────┬──────┬────────┐
│Категории граждан, имеющих право на│N │Численность│Коли- │Коли- │Израсхо-│
│
получение государственной │стро-│лиц, вос- │чество│чество│довано │
│
социальной помощи в виде │ки │пользовав- │выпи-
│рецеп-│средств │
│
набора социальных услуг │ │шихся пра-
│санных│тов, │на опла-│
│ │ │вом на │рецеп-│опла-
│ту ре- │
│ │ │обеспечение│тов, │ченных│цептов,
│
│ │ │лекарствен-│тыс. │стра- │тыс. │
│ │ │ными сред-
│штук │ховщи-│рублей │
│ │ │ствами, че-│ │ком, │
│
│ │ │ловек │ │тыс. │
│
│ │ │ │ │штук │
│
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
5 │ 6 │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Всего (сумма строк с 22 по 24) │
21 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ в том
числе: │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Инвалиды войны │ 22 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Участники
Великой
Отечественной│ 23 │ │ │ │ │
│войны │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Ветераны боевых действий │ 24 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Военнослужащие, проходившие военную│ 25 │ │ │ │ │
│службу
в воинских частях,│ │ │ │ │ │
│учреждениях, военно-учебных│ │ │ │ │ │
│заведениях, не
входивших в состав│ │ │ │ │ │
│действующей армии, в период с 22│ │ │ │ │ │
│июня 1941 года по 3 сентября 1945│ │ │ │ │ │
│года
не менее 6
месяцев,│ │ │ │ │ │
│военнослужащие, награжденные│ │ │ │ │ │
│орденами или
медалями СССР за│ │ │ │ │ │
│службу в указанный период │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица, награжденные знаком "Жителю│ 26 │ │ │ │ │
│блокадного Ленинграда" │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица, работавшие в период Великой│ 27 │
│ │ │ │
│Отечественной войны на
объектах│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны, местной│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны,
на│
│ │ │
│ │
│строительстве оборонительных│ │ │ │ │ │
│сооружений,
военно-морских баз,│ │ │ │ │ │
│аэродромов
и других военных│ │ │ │ │ │
│объектов в пределах тыловых границ│ │ │ │ │ │
│действующих фронтов, операционных│ │ │ │ │ │
│зон
действующих флотов, на│ │ │ │ │ │
│прифронтовых участках
железных и│ │ │ │ │ │
│автомобильных дорог, а также члены│ │ │ │ │ │
│экипажей судов транспортного флота,│ │ │ │ │ │
│интернированных в начале
Великой│ │ │ │ │ │
│Отечественной войны в портах других│ │ │ │ │ │
│государств │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Члены
семей погибших (умерших)│ 28 │ │ │ │ │
│инвалидов войны, участников Великой│ │ │ │ │ │
│Отечественной войны и
ветеранов│ │ │ │ │ │
│боевых
действий, члены семей│ │ │ │ │ │
│погибших в
Великой
Отечественной│ │ │ │ │ │
│войне лиц из числа личного состава│ │ │ │ │ │
│групп
самозащиты объектов и│
│ │ │ │ │
│аварийных
команд местной│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны, а также│ │ │ │ │ │
│члены семей
погибших работников│ │ │ │ │ │
│госпиталей
и больниц города│ │ │ │ │ │
│Ленинграда │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Инвалиды │ 29 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Дети-инвалиды │ 30 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица,
подвергшиеся воздействию│ 31 │ │ │ │ │
│радиации вследствие катастрофы на│ │ │ │ │ │
│Чернобыльской
АЭС, а
также│ │ │ │ │ │
│вследствие ядерных испытаний
на│
│ │ │ │ │
│Семипалатинском полигоне, и│ │ │ │ │ │
│приравненные
к ним категории│ │ │ │ │ │
│граждан │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 32 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 33 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 34 │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────┴──────┴────────┘
Раздел V.
Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате
┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│ │N │Коли- │Сумма,│
│ │стро-│чество │
тыс. │
│ │ки │рецеп- │рублей│
│
│ │тов, │
│
│ │ │штук │
│
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Предъявлено к оплате (стр. 36 + стр. 37) │
35 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Принято к оплате │ 36 │ │
│
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Не оплачено (сумма строк с 38 по 43) │
37 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ в том
числе по причине: │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств лицам,
не│ 38 │ │ │
│включенным в Федеральный
регистр лиц,│ │ │ │
│имеющих право на
получение государственной│ │ │ │
│социальной помощи │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск
лекарственных средств, не│
39 │ │ │
│входящих в Перечень лекарственных средств │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск
лекарственных средств по│
40 │ │ │
│рецептам,
оформленным с нарушением│ │ │ │
│установленного порядка │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 41 │ │ │
│с истекшим сроком действия или
имеющим│ │ │ │
│дату выписки, которая предшествует
дате│ │ │ │
│начала действия договора, или
имеющим│ │ │ │
│дату выписки, которая предшествует
дате│ │ │ │
│включения застрахованного лица в
список│ │ │ │
│застрахованных, представленных│ │ │ │
│страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 42 │ │ │
│врачей
медицинских организаций, не│ │ │ │
│поименованных в
действующем справочнике,│ │ │ │
│предоставленным страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 43 │ │ │
│неустановленного образца │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение N 3
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 г. N 90
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ
СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ О РЕАЛИЗАЦИИ
МЕР
СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ПО
ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
на "31" __________ 200_ год
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│
Представляют │Сроки пред- │ │
Форма N СМО ДЛО │
│ │ставления │
│ (сводная) │
├────────────────────────┼──────────────┤ └───────────────────┘
│Территориальные фонды│ на 25 день
│
│ОМС │ после
│ Утверждена
│ │
отчетного
│ Приказом
│Федеральному фонду ОМС │
периода │ Федерального фонда
│ │ │ ОМС
│ │ │ от 29.12.2004 N 90
│ │ │
│ │ │ ┌───────────────────┐
│ │ │ │
Квартальная │
└────────────────────────┴──────────────┘ └───────────────────┘
Наименование отчитывающейся организации __________________________
__________________________________________________________________
Почтовый адрес
___________________________________________________
Число страховых медицинских организаций,
заключивших договор финансирования социальной поддержки
отдельных категорий граждан __________________
Число филиалов СМО __________________
Раздел
I. Поступление и расходование средств
на
реализацию мер социальной поддержки отдельных
категорий граждан по обеспечению
лекарственными средствами
Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним
десятичным знаком)
┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐
│
Наименование показателей
│N │ Величина │
│ │стро-│показателя│
│ │ки │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ 1 │ 2 │ 3
│
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток средств на начало года │ 01 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Поступило средств на реализацию мер социальной│ 02 │ │
│поддержки
отдельных категорий граждан
по│
│ │
│обеспечению лекарственными средствами │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Израсходовано средств, всего
(стр. 04 + стр.│
03 │ │
│08) │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ из них:
на финансирование расходов,│ 04 │ │
│предусматривающих обеспечение граждан│ │ │
│необходимыми
лекарственными средствами за│ │ │
│отчетный период, - всего, │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ в том
числе: - на оплату
стоимости│ 05 │ │
│лекарственных средств │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ из
них: оптово-розничная торговая надбавка │
06 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│
- на ведение дела │ 07 │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│
возвращено средств территориальному фонду ОМС│ 08 │ │
│в случае прекращения договора │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Остаток средств на конец
отчетного периода│ 09 │ │
│(стр. 01 + стр. 02 - стр. 03) │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘
Справка
Сумма неустоек (штрафов), выплаченных
страховой медицинской
организацией за нарушение договорных обязательств (стр.
10) ______
тыс. рублей
из них: за
просрочку платежей (стр. 11) ______ тыс. рублей.
Раздел II.
Движение средств запасного резерва на оплату
лекарственных средств
|
|
N
стро-
ки
|
Величина
показателя
|
|
1
|
2
|
3
|
|
Остаток на начало
отчетного года
|
12
|
|
|
Начислено в
отчетном периоде
|
13
|
|
|
Израсходовано в
отчетном периоде
|
14
|
|
|
Остаток средств
на конец отчетного
периода
(стр. 12 + стр. 13 - стр. 14)
|
15
|
|
Раздел III. Заключение договоров
|
|
N
стро-
ки
|
На на-
чало
года
|
На конец
отчетно-
го пери-
ода
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров на обязательное медицинское
страхование неработающих граждан
|
16
|
|
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров с медицинскими учреждениями
на
предоставление медицинской помощи
по
территориальной программе ОМС
|
17
|
|
|
|
Заключено,
пролонгировано, возобновлено
договоров с фармацевтическими
организациями на предоставление
лекарственных средств
|
18
|
|
|
|
Численность застрахованных по
действовавшим договорам, человек
|
19
|
|
|
|
Численность застрахованных граждан,
имеющих право на получение
лекарственных
средств, человек
|
20
|
|
|
Раздел IV. Сведения о социальной поддержке
отдельных категорий граждан, имеющих право
на
обеспечение лекарственными средствами
Код по ОКЕИ:
тысяча рублей - 384
(с одним десятичным
знаком),
человек -
792, тысяча штук - 798
┌───────────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────┬──────┬────────┐
│Категории граждан, имеющих право на│N │Численность│Коли- │Коли- │Израсхо-│
│
получение государственной │стро-│лиц, вос- │чество│чество│довано │
│
социальной помощи в виде набора │ки │пользовав- │выпи-
│опла- │средств │
│
социальных услуг │ │шихся пра-
│санных│ченных│на опла-│
│ │ │вом на │рецеп-│рецеп-│ту
ре- │
│ │ │обеспечение│тов, │тов, │цептов, │
│ │ │лекарствен-│тыс. │тыс.
│тыс. │
│ │ │ными сред- │штук │штук │рублей
│
│ │ │ствами, че-│ │ │ │
│ │ │ловек │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│
1 │ 2 │ 3
│ 4 │
5 │ 6 │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Всего (сумма строк с 21 по 34) │
21 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ в том
числе: │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Инвалиды войны │ 22 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Участники
Великой
Отечественной│ 23 │ │ │ │ │
│войны
│ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Ветераны боевых действий │ 24 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Военнослужащие, проходившие военную│ 25 │ │ │ │ │
│службу
в воинских частях,│ │ │ │ │ │
│учреждениях, военно-учебных│ │ │ │ │ │
│заведениях, не
входивших в состав│ │ │ │ │ │
│действующей армии, в период с 22│ │ │ │ │ │
│июня 1941 года по 3 сентября 1945│ │ │ │ │ │
│года
не менее 6
месяцев,│ │ │ │ │ │
│военнослужащие, награжденные│ │ │ │ │ │
│орденами или
медалями СССР за│ │ │ │ │ │
│службу в указанный период │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица, награжденные знаком "Жителю│ 26 │ │ │ │ │
│блокадного Ленинграда" │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица, работавшие в период Великой│ 27 │ │ │ │ │
│Отечественной войны на
объектах│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны, местной│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны,
на│
│ │ │ │ │
│строительстве оборонительных│ │ │ │
│ │
│сооружений,
военно-морских баз,│ │ │ │ │ │
│аэродромов
и других военных│ │ │ │ │ │
│объектов в пределах тыловых границ│ │ │ │ │ │
│действующих фронтов, операционных│ │ │ │ │ │
│зон
действующих флотов, на│ │ │ │ │ │
│прифронтовых участках
железных и│ │ │ │ │ │
│автомобильных дорог, а также члены│ │ │ │ │ │
│экипажей судов транспортного флота,│ │ │ │ │ │
│интернированных в начале
Великой│ │ │ │ │ │
│Отечественной войны в портах других│ │ │ │ │ │
│государств │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Члены
семей погибших (умерших)│ 28 │ │ │ │ │
│инвалидов войны, участников Великой│ │ │ │ │ │
│Отечественной войны и
ветеранов│ │ │ │ │ │
│боевых
действий, члены семей│ │ │ │ │ │
│погибших в
Великой
Отечественной│ │ │ │ │ │
│войне лиц из числа личного состава│ │ │ │ │ │
│групп
самозащиты объектов и│
│ │ │ │ │
│аварийных
команд местной│ │ │ │ │ │
│противовоздушной обороны, а также│ │ │ │ │ │
│члены семей
погибших работников│ │ │ │ │ │
│госпиталей
и больниц города│ │ │ │ │ │
│Ленинграда │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Инвалиды │ 29 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Дети-инвалиды │ 30 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│Лица,
подвергшиеся воздействию│ 31 │ │ │ │ │
│радиации вследствие катастрофы на│ │ │ │ │ │
│Чернобыльской
АЭС, а также│ │ │ │ │ │
│вследствие ядерных испытаний
на│
│ │ │ │ │
│Семипалатинском полигоне, и│ │ │ │ │ │
│приравненные
к ним категории│ │ │ │ │ │
│граждан │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 32 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 33 │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ 34 │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────┴──────┴────────┘
Раздел V.
Экспертиза рецептов, предъявленных к оплате
┌──────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐
│ │N │Коли- │Сумма,│
│ │стро-│чество │
тыс. │
│ │ки │рецеп- │рублей│
│ │ │тов, │ │
│ │ │тыс. │
│
│ │ │штук │
│
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Предъявлено к оплате (стр. 35 + стр. 36) │
34 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Принято к оплате │ 35 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│Не оплачено (сумма строк с 37 по 42) │
36 │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│ в том
числе по причине: │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств лицам,
не│ 37 │ │ │
│включенным в Федеральный
регистр лиц,│ │ │ │
│имеющих право на
получение государственной│ │ │ │
│социальной помощи │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск
лекарственных средств, не│
38 │ │ │
│входящих в Перечень лекарственных средств │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск
лекарственных средств по│
39 │ │ │
│рецептам,
оформленным с нарушением│ │ │ │
│установленного порядка │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 40 │ │ │
│с истекшим сроком действия или
имеющим│ │ │ │
│дату выписки, которая предшествует
дате│ │ │ │
│начала действия договора, или
имеющим│ │ │ │
│дату выписки, которая предшествует
дате│ │ │ │
│включения застрахованного лица в
список│ │ │ │
│застрахованных, представленных│ │ │ │
│страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 41 │ │ │
│врачей
медицинских организаций, не│ │ │ │
│поименованных в
действующем справочнике,│ │ │ │
│предоставленным страховщиком │ │ │ │
├──────────────────────────────────────────┼─────┼────────┼──────┤
│- отпуск лекарственных средств по рецептам│ 42 │ │ │
│неустановленного образца │ │ │ │
└──────────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────┘
Руководитель организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N телефона исполнителя ____________ _____________
"__" ________________ 200_ г.
(дата составления
документа)
Приложение N 4
к Приказу
Федерального фонда ОМС
от 29.12.2004 г. N 90
ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ
СВЕДЕНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВАХ,
ОТПУЩЕННЫХ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ
ГРАЖДАН БЕСПЛАТНО
на "31"
__________ 200_ год
┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌───────────────────┐
│ Представляют: │Сроки пред- │
│Форма N Аптека ДЛО │
│ │ставления │
└───────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Фармацевтическая
│ на 15 день │ Утверждена
│организация │ после
│ Приказом ФОМС
│-
страховым медицинским│ отчетного
│ от 29.12.2004 N 90
│организациям
(филиалы) │ периода
│
│-
территориальному фонду│
│ ┌───────────────────┐
│ОМС │ │ │
Квартальная │
│ │ │ └───────────────────┘
└────────────────────────┴──────────────┘
Наименование
отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес
___________________________________________________
Раздел I
┌───────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┐
│ │N │ Величина │
│ │стро-│показателя│
│ │ки │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Число случаев
обращений граждан за│
01 │ │
│предоставлением
лекарственных средств, единиц │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Предъявлено льготных рецептов, штук (стр. 03 +│
02 │ │
│стр.
04)
│ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ в том числе: количество рецептов, по которым│ 03 │ │
│ произведен отпуск
лекарственных│ │ │
│ средств, штук │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ количество льготных рецептов, по│
04 │ │
│ которым
отпуск лекарственных средств│ │ │
│ отложен,
штук │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│ из них: по причине
отсутствия│ 05 │ │
│ выписанных лекарственных средств,│ │ │
│ штук │ │ │
├───────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┤
│Число
случаев отказов в
предоставлении│ 06 │ │
│лекарственных
средств, единиц │ │ │
└───────────────────────────────────────────────┴─────┴──────────┘
Сумма неустоек
(штрафов), предъявленных страховщику к оплате
за нарушение договорных
обязательств (стр. 07) _______ тыс. рублей
из них: за просрочку платежей (стр. 08)
______ тыс. рублей.
Сумма неустоек
(штрафов), выплаченных фармацевтической
организацией
за нарушение
договорных обязательств (стр. 09) _______ тыс. рублей
из них: за отказ в отпуске
лекарственных средств, по
обстоятельствам иным, чем предусмотрено
в договоре (стр. 10)
_______ тыс. рублей.
Раздел II
Код по
ОКЕИ: рублей - 384
(с двумя
десятичными знаками),
человек - 792, штук - 796
┌───────────────────────────────────┬─────┬───────────┬──────┬──────┬────────┬───────┐
│Категории
граждан, имеющих право на│N │Численность│Коли-
│Коли- │Стои- │В том
│
│ получение государственной │стро-│лиц,
вос- │чество│чество│мость │числе: │
│ социальной помощи в виде набора │ки
│пользовав- │выпи- │предъ-│отпущен-│оптово-│
│ социальных услуг │ │шихся пра-
│санных│явлен-│ных ле- │рознич-│
│ │ │вом на │рецеп-│ных │карст- │ная
│
│ │ │обеспечение│тов, │рецеп-│венных │надбав-│
│ │ │лекарствен-│штук │тов,
│средств,│ка, │
│ │ │ными сред-
│ │штук │подлежа-│рублей │
│ │ │ствами,
че-│ │ │щая воз-│ │
│ │ │ловек │ │ │мещению,│ │
│ │ │ │ │ │рублей │
│
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│ 1 │ 2 │ 3
│ 4 │
5 │ 6 │ 7 │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Всего
(сумма строк с 12 по 24) │ 11 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │
│Инвалиды
войны │ 12 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Участники Великой Отечественной│ 13 │ │ │ │ │ │
│войны │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Ветераны
боевых действий │ 14 │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Военнослужащие,
проходившие военную│ 15 │ │ │ │ │ │
│службу в
воинских частях,│ │ │ │ │ │ │
│учреждениях,
военно-учебных│ │ │ │ │ │ │
│заведениях, не входивших в
состав│ │ │ │ │ │ │
│действующей
армии, в период с 22│
│ │ │ │
│ │
│июня
1941 года по 3 сентября 1945│ │ │ │ │ │ │
│года не
менее 6 месяцев,│ │ │ │ │ │ │
│военнослужащие, награжденные│ │ │ │ │ │ │
│орденами
или медалями СССР
за│
│ │ │ │ │ │
│службу
в указанный период │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Лица,
награжденные знаком "Жителю│ 16 │ │ │ │ │ │
│блокадного
Ленинграда" │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────┼───────────┼──────┼──────┼────────┼───────┤
│Лица,
работавшие в период Великой│ 17 │ │ │ │ │ │
│Отечественной
войны на объектах│ │ │ │ │ │ │
│противовоздушной
обороны, местной│ │ │
│ │ │ │
│противовоздушной обороны,
на│
│ │ │ │ │ │
│строительстве оборонительных│ │ │ │ │ │ │
│сооружений, военно-морских баз,│ │
│ │ │ │ │
│аэродромов и
других военных│ │ │ │ │ │ │
│объектов
в пределах тыловых границ│ │ │ │ │ │ │
│действующих
фронтов, операционных│ │ │ │ │ │ │
│зон действующих флотов,
на│
│ │ │ │ │ │
│прифронтовых
участках железных
и│ │ │ │ │ │ │
│автомобильных
дорог, а также члены│ │ │ │ │ │ │
│экипажей
судов транспортного флота,│ │ │ │ │ │ │
│интернированных в
начале Великой│ │ │ │ │ │ │
│Отечественной
войны в портах других│ │ │ │ │ │ │
│государств │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────────────┴─────┴───────────┴──────┴──────┴────────┴───────┘
|
Категории
граждан, имеющих право на
получение государственной
социальной помощи в виде набора
социальных услуг, в виде
обеспечения лекарственными
средствами
|
N
стро-
ки
|
Численность
лиц, вос-
пользовав-
шихся пра-
вом на
обеспечение
лекарствен-
ными сред-
ствами, че-
ловек
|
Коли-
чество
выпи-
санных
рецеп-
тов,
штук
|
Коли-
чество
предъ-
явлен-
ных
рецеп-
тов,
штук
|
Стои-
мость
отпущен-
ных ле-
карст-
венных
средств,
подлежа-
щая воз-
мещению,
рублей
|
В том
числе:
оптово-
рознич-
ная
надбав-
ка,
рублей
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
|
Члены семей
погибших (умерших)
инвалидов войны, участников Великой
Отечественной войны и ветеранов
боевых действий, члены
семей
погибших в Великой Отечественной
войне лиц из числа личного состава
групп самозащиты объектов и
аварийных команд местной
противовоздушной обороны, а также
члены семей погибших работников
госпиталей и больниц
города
Ленинграда
|
18
|
|
|
|
|
|
|
Инвалиды
|
19
|
|
|
|
|
|
|
Дети-инвалиды
|
20
|
|
|
|
|
|
|
Лица, подвергшиеся воздействию
радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС, а
также
вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне, и
приравненные к ним
категории
граждан
|
21
|
|
|
|
|
|
|
|
22
|
|
|
|
|
|
|
|
23
|
|
|
|
|
|
|
|
24
|
|
|
|
|
|
Руководитель
организации ____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Главный
бухгалтер
____________ _____________
(ФИО) (подпись)
Фамилия и N
телефона исполнителя ____________
_____________
"__"
________________ 200_ г.
(дата составления
документа)