МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

 

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ДОКЛАД

 

О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В 2004 ГОДУ

 

Настоящий доклад подготовлен на базе данных государственной отраслевой статистики, а также результатов научно-исследовательских работ и других документов специалистами Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по статистике. Представленный в докладе материал является обобщением ряда первичных докладов, статистических разработок, аналитических справок и рекомендаций.

 

ПРЕДИСЛОВИЕ

 

Здоровье населения в 2004 г. было в центре внимания государственных структур и широкой общественности. Ряд мер по совершенствованию управления, интеграции и повышению финансирования здравоохранения, укреплению системы охраны здоровья граждан страны, активная разработка местных нормативных правовых актов, федеральных целевых и ведомственных программ неотложного характера, совершенствование обязательного медицинского страхования расширили материальную и правовую базу, реализация которой создает условия для стабилизации процессов формирования здоровья населения, осуществления действенной концепции развития в области здравоохранения и ее поддержки со стороны программ социально-экономического характера.

Подготовка Государственного доклада о состоянии здоровья населения страны занимает важное место в разработке таких программ. С этой целью привлечены к составлению доклада специалисты Федеральных министерств, ведомств, органов исполнительной власти республик, краев, областей, автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга, научно-исследовательских и других учреждений. Материалы, полученные от субъектов Российской Федерации, свидетельствуют о неудовлетворительном положении и необходимости проведения дополнительных мер по укреплению и сохранению здоровья населения, модернизации системы здравоохранения, о чем было указано в послании Президента Российской Федерации.

Доклад подготовлен на основе данных государственной и отраслевой статистики, а также результатов научно-исследовательских работ и других документов. Особое внимание уделено медико-демографической ситуации в стране, заболеваемости населения социально значимыми болезнями, состоянию питьевого водоснабжения, эпидемической безопасности, здоровью матери и ребенка, условиям труда и здоровью трудящихся, а также обеспечению доступности и качества медицинской помощи.

Правительством Российской Федерации, Государственной Думой Российской Федерации на форумах здравоохранения различного уровня проведен всесторонний анализ реформирования системы здравоохранения, модернизации медицинского страхования. Реформы идут медленно, в этих условиях глубже рассматриваются тенденции развития здравоохранения в регионах, широко обсуждаются материалы реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, структурной перестройки и научного обеспечения реформы здравоохранения с преимущественным укреплением первичной медико-санитарной помощи, созданием службы врача общей практики.

Мы надеемся, что материалы Государственного доклада о происходящих изменениях в состоянии здоровья населения и здравоохранения Российской Федерации, как и материалы докладов субъектов Федерации, будут широко использованы для разработки социально-экономической политики в области охраны здоровья граждан, для обоснования федеральных и территориальных мероприятий и формирования программ по решению проблем охраны, укрепления здоровья населения и развития здравоохранения.

Представленный в докладе материал является обобщением ряда первичных докладов, статистических разработок, аналитических справок и рекомендаций.

 

Министр здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

М.Ю.ЗУРАБОВ

 

Президент Российской

академии медицинских наук

В.И.ПОКРОВСКИЙ

 

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДОКЛАДА

 

В докладе рассмотрены основные характеристики здоровья населения, деятельности здравоохранения, условия и факторы, влияющие на показатели здоровья.

В Российской Федерации в 2004 г. наиболее острыми проблемами здоровья населения явились высокие показатели смертности (16,0 на 1000 населения), особенно в связи с травмами и отравлениями, высоким оставался отрицательный естественный прирост населения.

В сложных условиях экономического и социального развития государства не прекращается реальная угроза санитарно-эпидемиологическому благополучию населения России. При значительном снижении ряда инфекционных заболеваний, практической ликвидации полиомиелита сохраняется высокий уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией, вызывает тревогу активизация природно-очаговых и зоонозных инфекций. Остаются высокими показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза, особенно в трудоспособных возрастах. В настоящее время санитарно-эпидемиологическую обстановку в Российской Федерации следует оценивать как напряженную, а ее негативное влияние на здоровье населения как существенное.

Факторами, сдерживающими развитие здравоохранения, доступность медицинской помощи, обеспечение ее качества, являются по-прежнему значительные различия в темпах его реструктуризации в регионах, недостаток финансирования, сложности в освоении перспективных технологий и координации развития здравоохранения.

Сложными остаются проблемы широкой доступности квалифицированной медицинской помощи и лекарственного обеспечения льготных категорий населения и лиц старшего возраста, разработки сбалансированных с бюджетом государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и совершенствование медицинского страхования.

Сохраняется низкий уровень собственного производства лекарственных средств, выпуска медицинской техники, практически не производится реконструкция и техническое перевооружение действующих предприятий, а также ввод в эксплуатацию новых объектов. Существенное влияние на эти процессы оказали трудности социально-экономических преобразований, недостаточный уровень расходов на здравоохранение, медицинскую науку и социальную защиту в государственном бюджете. Несмотря на развитие новых механизмов управления, активизацию деятельности системы обязательного медицинского страхования, одним из сдерживающих факторов повышения качества медицинской помощи в отдельных регионах остается устаревший механизм экономических взаимоотношений внутри отрасли, связанный не с финансированием объема и качества предоставляемых медицинских услуг, а с обезличенным финансированием по мощности медицинских учреждений и числу занятого в них медицинского персонала. Длительный недостаточный объем ассигнований, выделяемых на здравоохранение, отрицательно сказался на развитии отрасли; несмотря на успехи отдельных регионов, остаются медленными темпы укрепления и обновления материально-технической базы учреждений здравоохранения, их оснащения современным оборудованием, обеспечения медикаментами, перевязочными средствами и медицинскими изделиями. Одновременно происходит оптимизация коечного фонда и смещение части его деятельности на внебольничную помощь. Значительная часть учреждений здравоохранения требует капитального ремонта.

Одним из путей улучшения системы оказания медицинской помощи населению в 2004 г. стала дальнейшая проработка организационного плана и программ реализации одобренной Правительством Российской Федерации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, разработка системы структурной эффективности здравоохранения, укрепление бюджетно-страховой формы финансирования, развитие договорных отношений на всех уровнях управления в здравоохранении. Вместе с тем потребуется определенный период для развития инфраструктуры более гибкой системы управления и координации деятельности на ее отдельных уровнях, отработки взаимоотношений всех субъектов, участвующих в обязательном медицинском страховании, достижения необходимого уровня финансирования здравоохранения из ряда источников.

Опыт отдельных регионов страны свидетельствует о необходимости его более широкого использования в укреплении охраны здоровья населения при существующих возможностях здравоохранения.

Исходя из анализа, проведенного в докладе, очевидно, что в последние годы остается нарушенной устойчивость отдельных характеристик, свидетельствовавших в предыдущие годы о возможности стабилизации в области здоровья населения, и путем только ведомственных усилий Минздравсоцразвития России и РАМН назревшие проблемы здоровья населения не решить, поскольку они являются комплексными, межведомственными и зависят от стабилизации и развития экономической ситуации в Российской Федерации.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Тринадцать ежегодных выпусков Государственного доклада о состоянии здоровья населения России получили высокую оценку специалистов и широкого круга общественности, стали доступными и все более широко обсуждаются, используются в регионах. В соответствии с Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 3 марта 1993 г. N 195 ежегодная подготовка и публикация таких докладов стала обязательной для региональных органов управления.

В основу доклада положены материалы из субъектов Российской Федерации, данные специальных научных исследований, аналитические справки Министерства и др.

Во многом сохраняются последствия сложной экономической и социально-политической обстановки начала и последующих критических этапов осуществления радикальных мер экономической реформы в России. Эти последствия в 2004 г. оставались напряженными, продолжали затрагивать практически все стороны жизни людей и проявили себя в низких показателях рождаемости, высоких показателях смертности населения, превышающих в отдельных возрастных группах населения в 2-4 раза показатели смертности европейских стран. Неотложные меры по обеспечению здоровья населения Российской Федерации в этом году были снова предметом глубокой проработки Правительства Российской Федерации. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации продолжалась реализация принятых документов по ряду неотложных мер. Это развитие системы охраны здоровья населения, снижение социально обусловленных заболеваний, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия, необходимого уровня питания населения и меры по снижению преждевременной смертности, разработка федеральных программ безопасного материнства и укрепления здоровья детей, профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний, программы улучшения условий труда, развитие фармацевтической промышленности и улучшения лекарственного обеспечения, восстановление функционирования системы санаторно-курортных и оздоровительных учреждений, повышение качества медицинской помощи, развитие службы врача общей практики (семейного врача). Совместно с Федеральным собранием Российской Федерации Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российская Академия медицинских наук вели разработку законодательного оформления системы здравоохранения, основных положений концепции его развития, экономического укрепления деятельности здравоохранения, защиты прав пациента и предпринимательской деятельности медицинских работников, медико-экономических и организационно-технологических документов в качестве методических основ эффективного взаимодействия все большего числа министерств и ведомств, организаций и учреждений в деле охраны здоровья населения, формирования региональной политики в области здравоохранения.

Ежегодные доклады о здоровье населения - основной раздел постоянной системы наблюдения за здоровьем населения и развитием исследовательских работ по оценке и более глубокому анализу процессов формирования и укрепления здоровья населения. Материалы таких работ, несомненно, окажут существенное влияние на совершенствование охраны и укрепления здоровья населения России.

Настоящий доклад подготовлен специалистами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Российской академии медицинских наук, Федеральной службы государственной статистики, использованы доклады субъектов федерации, материалы ряда институтов. Все замечания и предложения по совершенствованию этого Государственного документа будут восприняты положительно.

 

РАЗДЕЛ 1. МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

 

В 2004 г. в демографическом развитии России имели место определенные позитивные сдвиги. Продолжилось увеличение ежегодного числа рождений, сократилось число разводов. Впервые за последние шесть лет (начиная с 1999 г.) отмечено уменьшение числа умерших. При этом устойчивую тенденцию приобрело снижение младенческой смертности. Несколько сократились масштабы естественной убыли населения.

Однако в целом существенного оздоровления демографической ситуации в стране не произошло.

Численность постоянного населения Российской Федерации на 1 января 2005 г. составила 143,5 млн. человек, уменьшившись за 2004 г. на 0,7 млн. человек, или на 0,5% (за 2003 г. - на 0,8 млн. человек, или 0,6%).

Значительное превышение смертности над рождаемостью (главный фактор депопуляции) по-прежнему сохраняется в подавляющем большинстве регионов, в целом по стране оно составило 790 тыс. человек, или 1,5 раза.

В 2004 г. естественный прирост населения имел место только в 16 регионах - республиках Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Алтай, Тыва, Саха (Якутия), Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской и Чеченской, Ненецком, Ханты-Мансийском - Югра, Ямало-Ненецком, Таймырском (Долгано-Ненецком), Эвенкийском, Агинском Бурятском и Чукотском автономных округах.

Соотношение горожан и сельских жителей в населении страны на протяжении многих лет колеблется в пределах 73 и 27% соответственно (табл. 1.1.).

 

Таблица 1.1.

 

Численность городского и сельского населения

 

┌─────────┬───────────┬──────────┬───────────────────────────────┐

│Население│Численность│Изменения │      В том числе за счет      │

│         │    на     │за 2004 г.│                               │

│         │01.01.2005,│ - всего  ├──────────┬────────┬───────────┤

│         │   тыс.    │          │естествен-│миграци-│администра-│

│         │  человек  │          │ной убыли │онного  │тивно-     │

│         │           │          │          │прироста│территори- │

│         │           │          │          │        │альных пре-│

│         │           │          │          │        │образований│

│         │           │          │          │        │<*>        │

├─────────┼───────────┼──────────┼──────────┼────────┼───────────┤

│Городское│ 104719,3  │ -1099,1  │  -532,6  │ 127,5  │   -694,0  │

│Сельское │  38754,9  │   405,1  │  -260,3  │ -28,6  │    694,0  │

└─────────┴───────────┴──────────┴──────────┴────────┴───────────┘

 

--------------------------------

<*> Преобразования городских поселений в сельские или сельских в городские.

 

Численность населения за 2004 г. сократилась в 76 субъектах Российской Федерации, где в настоящее время проживают 118,6 млн. человек, или 83% населения страны. Наиболее высокими темпами продолжало уменьшаться число жителей Корякского автономного округа и Магаданской области (на 2,1%), Псковской, Тульской областей и Чукотского автономного округа (на 1,4%), Ивановской, Смоленской, Курской, Тверской, Новгородской, Кировской, Тамбовской, Курганской областей (на 1,3-1,2%).

Увеличилась численность населения всего в 13 регионах страны. При этом в республиках Алтай и Ингушетия, Тюменской области, Агинском, Бурятском, Ненецком, Ханты-Мансийском - Югра и Ямало-Ненецком автономных округах рост числа жителей связан как с естественным, так и с миграционным приростами. В республиках Дагестан, Саха (Якутия), Тыва и Чеченской Республике численность населения возросла благодаря естественному приросту, а в Москве и Московской области - в результате притока мигрантов.

Тенденции в расселении людей по регионам страны, сложившиеся в последний межпереписной период, сохраняются и в настоящее время. Более 40% россиян проживают в Центральном и Южном федеральных округах, где плотность населения соответственно составляет 58 и 39 человек на 1 кв. км (в целом по России - 8,4 человека на 1 кв. км); почти 12% - жители столичного региона (Москвы и Московской области).

На фоне естественной убыли населения миграция остается единственным источником некоторого восполнения потерь в численности населения России. Положительное сальдо в международном миграционном обмене на 12,5% компенсировало естественную убыль населения.

В период с 1989 г. по 2004 г. включительно пределы России покинули 5,7 млн. человек, а прибыли 10,0 млн. человек (в основном из стран СНГ и Балтии).

За последнее десятилетие (1995-2004) наблюдалось сокращение регистрируемой иммиграции, особенно заметное с 2001 г.

Сокращение потока иммигрантов из стран ближнего зарубежья может быть связано в первую очередь с вступлением в силу Федерального закона "О гражданстве Российской Федерации", который ужесточил критерии приобретения гражданства Российской Федерации. В частности, требуется длительное проживание на территории Российской Федерации, во время которого иностранные граждане регистрируются по месту пребывания и не попадают в статистический учет.

Вместе с тем по имеющимся статистическим данным можно получить следующую социально-демографическую характеристику мигрантов. Средний возраст иммигрантов из стран ближнего зарубежья в 2004 г. - 37,1 года, т.е. практически был таким же, как средний возраст россиянина. По сравнению с 1997 г. иммигранты "постарели" на 3,3 года. При этом существенно сократилась доля детей и подростков в возрасте 0-15 лет (с 21,3 до 14,3%), а также доля мигрантов в возрасте 16-39 лет (с 45 до 43%).

Более половины прибывших составляют женщины. Их доля за рассматриваемый период увеличилась с 50,2 до 54,2%. Если в 1997 г. преобладание численности женщин над численностью мужчин отмечалось с 49 лет, то в 2004 г. - с 42 лет.

Около 90% иммигрантов из стран-участников СНГ и государств Балтии - граждане Российской Федерации. Наибольшая доля иностранных граждан в числе прибывших в 2004 г. приходилась на Узбекистан, Украину и Казахстан (по 23%).

Среди иммигрантов, указавших свою национальную принадлежность, в 1997 г. две трети относились к народам и этническим группам Российской Федерации (66,7%), в 2004 г. - около трех четвертей (74,3%), более половины - русские: в 1997 г. они составляли 59% всех прибывших, в 2004 г. - 67%.

В общем числе иммигрантов, принадлежащих к народам и этническим группам, проживающим в основном за пределами России, в 2004 г. по сравнению с 1997 г. увеличился удельный вес армян (с 13,9 до 14,5%), белорусов (с 6,6 до 7,5%), казахов (с 5,1 до 6,0%), киргизов (с 0,5 до 1,7%), узбеков (с 2,3 до 4,7%), молдаван (с 2,5 до 3,3%), туркмен (с 0,6 до 0,9%), корейцев (с 1,5 до 4,0%) и немцев (с 5,0 до 5,7%).

В целом мигранты, приезжающие из стран СНГ и Балтии, имеют более высокий уровень образования, чем жители России: около четверти (22%) иммигрантов в возрасте 14 лет и более в 2004 г. имели высшее или неполное высшее образование (по данным Всероссийской переписи населения число россиян в возрасте 15 лет и более с таким уровнем образования составляло 19%); среднее профессиональное имели 30% мигрантов и 27% - жители России, среднее полное соответственно 33 и 18%.

В брачном составе населения увеличиваются численность и доля лиц, никогда не состоявших в браке. По данным переписи населения 2002 г., эта категория населения насчитывала почти 25 млн. человек (пятая часть взрослого населения страны <*>), это на 7 млн., или на 40%, больше, чем в 1989 г.

--------------------------------

<*> Население в возрасте 16 лет и старше.

 

До начала 90-х годов прошлого столетия в России еще сохранялась достаточно ранняя модель брачности. Переписью населения 1989 г. в возрасте 20-24 года было зафиксировано менее 60% мужчин и менее 40% женщин, еще не вступивших в брак, в возрасте 25-29 лет таковых оставалось только 20% мужчин и 12% женщин. В 2002 г. ситуация кардинально переменилась: в возрасте 20-24 года трое из четырех мужчин и более половины женщин (52%) никогда не состояли в браке, к 30 годам - треть мужчин и пятая часть женщин. Создание брачных союзов (семей) к 25 годам уже перестало быть нормой, разделяемой большинством населения.

В соответствии со сложившимися тенденциями увеличивается средний возраст вступления в первый брак: за межпереписной период и у мужчин, и у женщин он увеличился на 1,8 года и составил в 2002 г. соответственно 26,2 и 23,5 года.

В 2004 г. продолжилось сокращение регистрируемых в органах ЗАГС браков. Было оформлено менее 1 млн. актов записи о заключении брака (в 1989 г. - 1,4 млн.).

Гражданские браки весьма распространены среди молодежи до 30 лет (возраста наибольшей брачности и рождаемости). По переписи 2002 г. среди 20-24-летних и 25-29-летних соответственно каждый пятый и седьмой брачный союз не были юридически оформлены (среди населения всех возрастов старше 16 лет - 10%).

Распространение добрачных сожительств, брачных союзов, не оформленных юридически, увеличение численности лиц, никогда не состоявших в брачных отношениях - факторы, способствующие приросту числа детей, родившихся вне зарегистрированного брака. За 15 лет (1990-2004) их доля среди новорожденных удвоилась и составляет ныне около 30%. Почти половину таких детей (48% в 2004 г.) составляют родившиеся, учтенные в книгах ЗАГСа по совместному заявлению родителей, которые по каким-либо причинам не зарегистрировали брак.

При том, что регистрируемые браки сокращаются, они становятся все менее стабильными. В 2004 г. зафиксировано 640 тыс. разводов. Более трети распавшихся браков приходится на молодые супружеские пары, просуществовавшие менее 5 лет, почти половина бывших брачных пар имели несовершеннолетних детей.

В брачном составе населения в результате заметного прироста числа разводов увеличивается численность разведенных и разошедшихся. По переписи 2002 г. она составляла 11,2 млн. человек, это более чем на 40% больше, чем в 1989 г., из них 7,1 млн. - женщины.

Для женщин вступление в повторный брак затруднено из-за диспропорций населения по половому и возрастному признакам (женщин больше, чем мужчин на 10 млн. человек). Косвенно подтверждает эту проблему и тот факт, что доля повторных браков среди ежегодно регистрируемых брачных союзов остается весьма стабильной и составляет 25-28%.

Главная причина диспропорций - чрезмерно высокая преждевременная смертность мужчин. Численное преобладание женщин отмечается уже с возраста 33 лет. Среди 13,5 млн. вдовых, учтенных переписью 2002 г., - 11,6 млн., или 86% - женщины.

Внебрачная рождаемость, разводы и овдовение - причины усиливающегося процесса образования неполных семей. По переписи 2002 г., одинокие матери (отцы) с несовершеннолетними детьми составляли основу 4,9 млн. частных домохозяйств с детьми и подростками (с другими родственниками и не родственниками или без них). Это почти четверть (23%) всех домохозяйств с детьми до 18 лет.

Последней переписью учтено 244 тыс. детей в возрасте до 16 лет, проживающих в институциональных учреждениях <*>, и бездомных.

--------------------------------

<*> В их числе детские дома, дома ребенка, школы-интернаты для детей-сирот, оставшихся без попечения родителей, больницы, монастыри и т.д.

 

Трансформация института семьи и брака, начавшаяся в нашей стране в конце прошлого столетия и продолжающаяся в настоящее время, - во многом отражение объективных эволюционных изменений в демографическом поведении населения, перехода ко все более суженному уровню его естественного воспроизводства и малодетности. Политические и социально-экономические реформы двух последних десятилетий ускорили этот процесс.

По данным переписи 1989 г., в нашей стране на 100 женщин <*> приходилось 180 рожденных детей, по переписи 2002 г. - только 155. Но это в среднем. Среди женщин старшего поколения (50 лет и более), у которых период деторождения завершен, показатель детности выше, а среди женщин репродуктивного возраста (15-49 лет) - ниже этого уровня (доля старших поколений в женском населении составляет около 40%).

--------------------------------

<*>  В возрасте 15 лет и старше.

 

Репродуктивное поведение современной российской женщины (семьи) сориентировано в основном на рождение одного ребенка и гораздо реже - на повторные рождения. Суммарный показатель рождаемости на протяжении нескольких последних лет не превышает 130 родившихся на 100 женщин, т.е. на 40% ниже уровня, необходимого для простого численного замещения поколений родителей поколениями их детей (в 1989 г. соответственно 201).

Обнадеживающий, на первый взгляд, прирост ежегодных рождений в начале текущего тысячелетия (в 2004 г. новорожденных учтено на 288 тыс., или на 24% больше, чем в 1999 г.) обусловлен в основном временным численным пополнением женщин фертильных возрастов поколениями девушек, родившихся в 80-е годы прошлого века, когда рождаемость была наибольшей за последние 30 лет (табл. 1.2.). Кроме того, стабилизация социально-экономического положения в стране способствовала появлению на свет детей, ранее запланированных, но рождение которых было отложено в конце 1990-х годов в связи с финансовым кризисом.

 

Таблица 1.2.

 

Число родившихся среди женщин различных возрастных групп

 

┌────────┬─────────────────┬─────────┬─────────────┬─────────────┐

│Возраст,│Число родившихся,│ 2004 г. │Доля в общем │  Прирост в  │

│  годы  │     человек     │   в %   │   числе     │ процентных  │

│        ├────────┬────────┤к 1999 г.│ родившихся  │   пунктах   │

│        │1999 г. │2004 г. │         │  в 2004 г.  │   против    │

│        │        │        │         │             │   1999 г.   │

├────────┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┼─────────────┤

│Всего   │1214689 │1502477 │   124   │    100,0    │             │

│15-19   │ 167765 │ 171940 │   103   │    11,4     │    -2,4     │

│20-24   │ 488888 │ 557843 │   114   │    37,1     │    -3,1     │

│25-29   │ 317817 │ 434067 │   137   │    28,9     │     2,7     │

│30-34   │ 154625 │ 232411 │   150   │    15,5     │     2,8     │

│35-39   │  68187 │  85038 │   125   │     5,7     │     0,1     │

│40-44   │  14167 │  18073 │   128   │     1,2     │     0,0     │

│45-49   │    672 │    837 │   125   │     0,1     │     0,0     │

│50-54   │     15 │     25 │   167   │     0,0     │     0,0     │

└────────┴────────┴────────┴─────────┴─────────────┴─────────────┘

 

В соответствии со сложившимися тенденциями в брачности и рождаемости увеличивается средний возраст матери при рождении ребенка. Если в 1994 г. он составлял 24,7 года, то десятилетие спустя повысился до 26,0 лет.

Снижение числа умерших за 2004 г. составило 70 тыс. человек, а общего коэффициента смертности - 2,4% (табл. 1.3.).

 

Таблица 1.3.

 

Динамика показателей смертности

 

┌────────────────────────┬───────┬───────┬───────┬───────┬───────┐

│       Показатели       │2000 г.│2001 г.│2002 г.│2003 г.│2004 г.│

├────────────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────│

│Умершие на 1000         │ 15,4  │ 15,6  │ 16,3  │ 16,4  │ 16,0  │

│населения               │       │       │       │       │       │

│Умершие в возрасте до   │ 15,3  │ 14,6  │ 13,3  │ 12,4  │ 11,6  │

│1 года на 1000          │       │       │       │       │       │

│родившихся              │       │       │       │       │       │

│Число женщин, умерших   │ 39,7  │ 36,5  │ 33,6  │ 31,9  │ 23,4  │

│от осложнений           │       │       │       │       │       │

│беременности, родов и   │       │       │       │       │       │

│послеродового периода   │       │       │       │       │       │

│на 100 тыс. детей,      │       │       │       │       │       │

│родившихся живыми       │       │       │       │       │       │

└────────────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

 

Таблица 1.4.

 

Динамика показателей смертности по причинам

 

┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│    Причины смерти     │         На 100 тыс. населения          │

│                       ├───────┬───────┬───────┬────────┬───────┤

│                       │2000 г.│2001 г.│2002 г.│2003 г. │2004 г.│

├───────────────────────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤

│Всего умерших от всех  │1535,1 │1564,4 │1627,9 │1636,5  │1596,0 │

│причин                 │       │       │       │        │       │

│  в том числе:         │       │       │       │        │       │

│  болезней системы     │849,4  │869,4  │913,0  │927,5   │895,4  │

│  кровообращения;      │       │       │       │        │       │

│  новообразований;     │205,5  │204,0  │204,5  │202,5   │201,7  │

│  внешних причин       │219,9  │230,1  │236,8  │233,6   │227,5  │

│  смерти.              │       │       │       │        │       │

│    Из них от:         │       │       │       │        │       │

│    случайных          │25,7   │28,5   │31,2   │31,4    │29,7   │

│    отравлений         │       │       │       │        │       │

│    алкоголем;         │       │       │       │        │       │

│    всех видов         │27,3   │28,3   │29,1   │30,3    │29,1   │

│    транспортных травм;│       │       │       │        │       │

│    самоубийств;       │39,3   │39,7   │38,6   │36,1    │34,3   │

│    убийств;           │28,3   │29,8   │30,9   │29,1    │27,3   │

│    болезней органов   │70,5   │65,9   │70,5   │70,5    │64,6   │

│    дыхания;           │       │       │       │        │       │

│    болезней органов   │44,6   │48,2   │52,7   │56,8    │59,3   │

│    пищеварения;       │       │       │       │        │       │

│    некоторых          │25,0   │24,5   │25,8   │25,9    │25,7   │

│    инфекционных и     │       │       │       │        │       │

│    паразитарных       │       │       │       │        │       │

│    болезней           │       │       │       │        │       │

│    в т.ч. от          │20,6   │20,0   │21,8   │21,9    │21,4   │

│    туберкулеза        │       │       │       │        │       │

└───────────────────────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────┘

 

Уменьшение умерших зафиксировано практически от всех основных классов причин смерти и их локализаций (за исключением болезней органов пищеварения) (табл. 1.4.).

Кратковременное снижение общего уровня смертности в стране наблюдалось и ранее (например, в середине 80-х и 90-х годов прошлого столетия), однако оно не переменило в целом тенденции к его росту. На протяжении уже многих десятилетий неблагополучную ситуацию со смертностью населения в России определяет динамика умерших в рабочих возрастах. Итоги переписи населения 2002 г. только подтвердили факт нарастающего кризиса.

Численность вдовых за последний межпереписной период увеличилась на 1,2 млн. человек. Доля вдовствующих женщин в возрасте 25-44 года возросла в 1,3-1,6 раза. К возрасту 70 лет численность женщин в браке и вдовствующих практически сравнивается, в более старших возрастах перевес вторых многократно возрастает.

Данные о приросте вдовых в составе населения страны вполне сопоставимы и увязываются с данными о возрастающей смертности населения в рабочих возрастах. За последние 15 лет преждевременная смертность возросла в 1,7 раза, в том числе в возрасте до 40 лет почти удвоилась.

Около 80% преждевременно умирающих в рабочем возрасте - мужчины. Среди причин их смерти на первом месте - несчастные случаи, отравления и травмы. В 2004 г. от этих внешних причин погибло более 200 тыс. мужчин. Но растет смертность и от заболеваний, в ряду которых на первом месте - болезни системы кровообращения. Ныне средний возраст трудоспособных мужчин, умирающих от острого инфаркта миокарда, - меньше 50 лет.

При сохранении в дальнейшем современного повозрастного уровня смертности только половина мужчин доживет до пенсионного возраста.

Уменьшение числа умерших, как и увеличение числа родившихся, во многом обусловлено временными изменениями в возрастном составе населения. В связи со вступлением в пенсионный возраст людей, рожденных в годы войны, численность контингента лиц старших возрастов и ее доля во всем населении страны уменьшились в период с 1998 г. по 2003 г. на 1,3 млн. человек (на 4,2%) и 0,4% (с 20,7 до 20,3%).

Но эти изменения не внесли существенных коррективов в общий процесс демографического постарения населения России.

Многолетнее снижение уровня естественного воспроизводства населения в сочетании с увеличением абсолютной численности людей старших возрастов сделал процесс демографического старения россиян практически необратимым, а резкий спад рождаемости в 90-е годы прошлого столетия его ускорил.

Согласно международным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрастах 65 лет и более во всем населении превышает 7%. Население России можно считать таким уже с конца 1960-х годов. На начало 2004 г. 13,4% ее жителей (каждый седьмой россиянин) находился в вышеуказанных возрастах.

Процесс демографического старения населения в гораздо большей степени характерен для женщин. В настоящее время в структуре населения в возрасте 65 лет и более женщины составляют около 70%.

Старение населения не является чем-то отличительным для нашей страны. Это явление приобретает глобальный характер, затрагивая в первую очередь развитые страны с низким уровнем рождаемости и высокой продолжительностью жизни.

Модель демографического развития России в настоящее время сочетает низкий уровень рождаемости, характерный для высокоразвитых стран, с более низкой средней продолжительностью жизни, которая наблюдалась в период восстановления послевоенной Европы. Таким образом, происходит некоторое запаздывание процесса старения, которое объясняется большим числом преждевременных смертей, особенно среди мужчин.

Необходимо отметить, что к началу 2000 г. впервые в демографическом развитии России в советский и постсоветский периоды по стране в целом численность людей в возрасте старше трудоспособного превысила численность детей и подростков в возрасте до 16 лет. К началу 2004 г. это превышение достигло 4,3 млн. человек.

Одним из социально-экономических последствий длительного процесса старения населения стало значительное увеличение показателя демографической нагрузки (табл. 1.5).

 

Таблица 1.5.

 

Соотношение численности населения пенсионных и рабочих

возрастов

 

┌─────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐

│Население│     Лица старше трудоспособного возраста на 1000     │

│         │      трудоспособного населения на начало года        │

│         ├──────┬──────┬───────┬───────┬───────┬───────┬────────┤

│         │ 1960 │ 1970 │1980 г.│1990 г.│2004 г.│2015 г.│ 2026 г.│

│         │  г.  │  г.  │       │       │       │  <*>  │  <*>   │

├─────────┼──────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤

│Всего    │ 202  │ 275  │  273  │  329  │  326  │  391  │  465   │

│Городское│ 162  │ 227  │  236  │  296  │  307  │  390  │  459   │

│Сельское │ 257  │ 375  │  372  │  436  │  382  │  394  │  483   │

└─────────┴──────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

 

--------------------------------

<*> Прогноз Росстата.

 

Наиболее неблагоприятное соотношение численности населения пенсионных и рабочих возрастов сложилось в регионах европейской России.

В ближайшей перспективе процесс демографического старения населения России будет только усиливаться.

 

РАЗДЕЛ 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ

 

Болезни системы кровообращения. В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются основной проблемой медицинских, общественных и социальных организаций в индустриально развитых странах в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью наиболее трудоспособной части населения. Материалы эпидемиологических исследований показали, что в большинстве стран Западной Европы, Северной Америки, Австралии, Японии и др. отмечается снижение смертности и инвалидности среди мужского населения в связи с внедрением и проведением профилактических программ. В Российской Федерации в течение последних 10-15 лет наблюдался рост заболеваемости, инвалидности от ССЗ.

В 2004 г. общее число учтенных заболеваний среди обратившихся в лечебно-профилактические учреждения составило 24,8 млн. человек (табл. 2.1.).

 

Таблица 2.1.

 

Общая заболеваемость населения России болезнями системы

кровообращения

 

┌─────────────────────────────┬──────────────────┬───────────────┐

│  Класс, группы болезней и   │ Абсолютные числа │ На 100 тыс.   │

│    отдельные заболевания    ├────────┬─────────┤   населения   │

│                             │2003 г. │ 2004 г. ├───────┬───────┤

│                             │        │         │2003 г.│2004 г.│

├─────────────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼───────┤

│Болезни системы              │22671358│24754099 │20216,4│21841,6│

│кровообращения               │        │         │       │       │

│Болезни, характеризующиеся   │ 6945151│ 7883877 │ 6193,1│ 6956,3│

│повышенным кровяным          │        │         │       │       │

│давлением                    │        │         │       │       │

│Ишемическая болезнь сердца   │ 5867346│ 6262714 │ 5232  │ 5525,9│

│в том числе:                 │        │         │       │       │

│стенокардия;                 │ 2429577│ 2639814 │ 2166,5│ 2329,2│

│острый инфаркт миокарда;     │  163776│  166803 │  146,0│  147,2│

│повторный инфаркт миокарда;  │   24471│   24305 │   21,8│   21,4│

│некоторые текущие            │    2817│    2812 │    2,5│    2,5│

│осложнения острого инфаркта  │        │         │       │       │

│миокарда;                    │        │         │       │       │

│другие формы острой          │   45321│   50201 │   40,4│   44,3│

│ишемической болезни сердца.  │        │         │       │       │

│Цереброваскулярные болезни   │ 5603262│ 6169500 │ 4996,5│ 5443,6│

│Эндартериит, тромбангиит,    │  435794│  471460 │  388,6│  416,0│

│облитерирующий эндартериит   │        │         │       │       │

│Другие                       │ 3819805│ 3966548 │ 3406,2│ 3499,8│

└─────────────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴───────┘

 

В структуре обращаемости взрослого населения по поводу болезней системы кровообращения ведущая роль принадлежит болезням, характеризующимся повышенным кровяным давлением, доля которых составила 1,8%, на долю ишемической болезни сердца и цереброваскулярных болезней приходилось 25,3%.

В 2004 г. число взрослых больных, впервые обратившихся в лечебно-профилактические учреждения по поводу этих болезней, составило более 285 тыс. человек (табл. 2.2.).

 

Таблица 2.2.

 

Болезни системы кровообращения среди

взрослого населения с диагнозом, установленным

впервые в жизни

 

┌───────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────┐

│ Класс, группы болезней и  │Абсолютные числа │   На 100 тыс.    │

│   отдельные заболевания   ├────────┬────────┤    населения     │

│                           │2003 г. │2004 г. ├─────────┬────────┤

│                           │        │        │ 2003 г. │2004 г. │

├───────────────────────────┼────────┼────────┼─────────┼────────┤

│Болезни системы            │2670193 │2854784 │ 2381,1  │2518,9  │

│кровообращения             │        │        │         │        │

│Болезни, характеризующиеся │ 633220 │ 701822 │  564,7  │ 619,2  │

│повышенным кровяным        │        │        │         │        │

│давлением                  │        │        │         │        │

│Ишемическая болезнь сердца │ 524199 │ 546800 │  467,4  │ 482,5  │

│в том числе:               │        │        │         │        │

│стенокардия;               │ 173355 │ 180989 │  154,6  │ 159,7  │

│острый инфаркт миокарда;   │ 163776 │ 166803 │  146    │ 147,2  │

│повторный инфаркт          │  24471 │  24305 │   21,8  │  21,4  │

│миокарда;                  │        │        │         │        │

│некоторые текущие          │   1945 │   1851 │    1,7  │   1,6  │

│осложнения острого         │        │        │         │        │

│инфаркта миокарда;         │        │        │         │        │

│другие формы острой        │  15153 │  14552 │   13,5  │  12,8  │

│ишемической болезни        │        │        │         │        │

│сердца.                    │        │        │         │        │

│Цереброваскулярные болезни │ 568854 │ 610986 │  507,3  │ 539,1  │

│Эндартериит, тромбангиит,  │  87031 │  92879 │   77,6  │  82,0  │

│облитерирующий эндартериит │        │        │         │        │

│Другие                     │ 943920 │ 902297 │  841,7  │ 796,1  │

└───────────────────────────┴────────┴────────┴─────────┴────────┘

 

Увеличение числа заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением, можно объяснить не только ростом этой заболеваемости, но и улучшением диагностики на ранних стадиях при проведении мероприятий по выявлению артериальной гипертонии в рамках региональных программ, реализуемых в регионах.

В 2004 г. произошло снижение смертности от болезней системы кровообращения на 3,8% с 927,5 до 892,3 на 100 тыс. населения. Данный факт не наблюдался с 1998 г. При этом наиболее существенно снизилась смертность от артериальной гипертонии (на 7,5%), цереброваскулярных болезней (на 4,2%) и ишемической болезни сердца (4,0%).

Основными причинами смерти, которые формируют современный уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются прежде всего ишемическая болезнь сердца (47,6%) и цереброваскулярные болезни (36,5%), на долю которых приходилось 84,1%.

Установлено, что болезни системы кровообращения в качестве основной причины смерти регистрируются в 60,4% случаев, среди осложнений - в 74,7%, среди сопутствующих заболеваний - в 83,2%.

В 2001 г. Правительством Российской Федерации была утверждена федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008)".

Эффективность программы определяется прежде всего ее активной реализацией на местах. В настоящее время в субъектах Российской Федерации утверждены и начали реализовываться 62 региональные программы по профилактике и лечению артериальной гипертонии.

Более высокая частота артериальной гипертонии отмечается в Южном и Сибирском федеральных округах: 45,1 и 41,2% соответственно, более низкая - среди населения Дальневосточного федерального округа (31,6%).

В среднем стандартизованный по возрасту показатель осведомленности среди населения о наличии артериальной гипертонии по Российской Федерации составляет 79%.

В среднем по Российской Федерации гипотензивные препараты принимает менее одной трети населения - 25,7%.

В целом среди населения Российской Федерации эффективность лечения остается невысокой - 12,2%. В то же время женщины лечатся в 1,5 раза лучше, чем мужчины.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по артериальной гипертонии в России характеризуется высокой распространенностью, низким охватом лечения и низкой его эффективностью как среди городского, так и сельского населения, что относит большинство больных в группу высокого риска, требует как улучшения выявления и лечения больных с артериальной гипертонией, так и принятия и осуществления безотлагательных профилактических программ, направленных на снижение заболеваемости, смертности и в конечном итоге - на укрепление здоровья россиян.

В 2004 г. была проведена Коллегия Минздрава России "О ходе реализации федеральной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии", на которой было отмечено, что за период ее реализации имеются определенные положительные результаты: улучшается материально-техническая база учреждений первичного звена здравоохранения, оказывающих помощь кардиологическим больным; повышается уровень квалификации врачей (терапевты, кардиологи, педиатры, неврологи) первичного звена в области кардиологии; увеличивается число обращений в лечебно-профилактические учреждения лиц с повышенным артериальным давлением, что является положительным моментом; создается система динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией на основе инструктивно-методических документов, регламентирующих порядок наблюдения; организуются кабинеты и отделения восстановительного лечения больных, перенесших инсульт вследствие артериальной гипертонии; повсеместно создаются Школы для больных с артериальной гипертонией.

В организации деятельности по реализации Программы отмечены нерешенные проблемы. В 27 субъектах Российской Федерации отсутствуют региональные программы по борьбе с артериальной гипертонией. В большинстве регионов не созданы кардиологические диспансеры, амбулаторно-поликлинические учреждения недостаточно оснащены современным диагностическим оборудованием, остается на низком уровне выявление лиц с артериальной гипертонией. Плохо организовано наблюдение за больными с артериальной гипертонией, остается малоэффективным лечение, о чем свидетельствует высокий процент осложнений.

Доля средств бюджетов субъектов Российской Федерации, направляемых на реализацию программных мероприятий, в целом составляет около 42% при рекомендуемом объеме 80%, в ряде регионов, где утверждены программы, имеет место сокращение объемов или полное прекращение финансирования.

В стране получила широкое развитие наиболее эффективная форма профилактической работы с пациентами - Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией, задачами которых являются: информирование больных о риске, связанном с артериальной гипертонией, положительных результатах постоянного лечения с достижением целевых уровней артериального давления, немедикаментозных методах воздействия на артериальную гипертонию, обучение навыкам самоконтроля за артериальным давлением. Конечная цель обучения в Школе - улучшение приверженности к лечению.

Почти во всех регионах создаются школы здоровья для больных с артериальной гипертонией. В настоящее время число таких школ превысило одну тысячу. В 2002-2004 гг. в школах прошли обучение свыше 700 тыс. больных.

В 2004 г. в расчете на 1 млн. населения выполнено 405 операций на сердце, рост по сравнению с 2003 г. составил 12,8%, на артериальной системе - 265 (+7,3%).

Однако интенсивность увеличения объемов помощи, как и степень обеспеченности ее, значительно различаются при разных видах патологии. Интервенционные и хирургические методы лечения при ИБС в 2004 г. в расчете на 1 млн. населения были использованы в 20328 случаях, что составило 140 на 1 млн. населения, на 22,8% больше, чем в 2003 г., в том числе транслюминальных баллонных ангиопластик коронарных артерий на 23,6%. Оперативное лечение пациентов с ИБС - наиболее интенсивно развивающийся раздел сердечно-сосудистой хирургии. Прогрессивно увеличивается количество учреждений, где применяют ангиографические и ультразвуковые исследования, транслюминальную ангиопластику и стентирование коронарных сосудов. В большинстве кардиохирургических центров проводят прямую реваскуляризацию миокарда. В последние годы такие вмешательства с хорошим результатом все шире применяют у больных с острыми расстройствами коронарного кровообращения, включая ОИМ, что позволяет снизить риск постинфарктных осложнений или последствия их возникновения.

При этом в развитых странах Европы еще в 2001 г. произведено более 1000 таких эндоваскулярных процедур и около 500 коронарных шунтирований на миллион населения. Огромный разрыв между уровнями потребности и обеспеченности определяется в основном экономическим фактором - небольшими финансовыми возможностями здравоохранения и незначительными денежными средствами подавляющего числа граждан России, что обусловило фактическую недоступность этих высоких технологий. Немаловажное значение имеет отсутствие в стране производства расходных материалов (баллонов, стентов, стабилизаторов миокарда, оксигенаторов и т.д.).

Хотя общее количество случаев ревматизма постепенно уменьшается, удельный вес ревматических пороков клапанов растет. Отмечается рост случаев инфекционного эндокардита, в определенной степени обусловленный ростом наркомании у лиц молодого возраста. В 2004 г. объем хирургического лечения приобретенной клапанной патологии вырос на 13,5% - 42 операции на миллион населения, что обеспечило около 35% потребности в данном виде хирургического лечения. Более 85% всех операций составляет замещение пораженного клапана. В настоящее время достигнут значительный прогресс в разработке новых моделей клапанов (НЦССХ им. А.Н.Бакулева, Кемеровская НППЛРХСС), расширивший возможности протезирования у лиц пожилого возраста и других групп больных.

Нарушения сердечного ритма и проводимости представляют весьма распространенную патологию. Поэтому имплантация электрокардиостимуляторов (ЭКС) в странах Западной Европы и США достигла 750 на миллион населения, вмешательства на проводящих путях - 40-50. В России в 2004 г. эти показатели составили соответственно 101 и 24. Значительный рост использования методов аблации, криодеструкции дополнительных проводящих путей и аритмогенных очагов в 2004 г. связан не только с приобретением соответствующей аппаратуры, но и систематической подготовкой кадров аритмологов и эндоваскулярных хирургов, что успешно проводится в НЦСС. Существенно хуже положение с использованием имплантированных кардиовертеров-дефибрилляторов, применение которых практически предотвращает возможность внезапной смерти (до 200 тыс. случаев в год) - менее 5% необходимого. Эта ситуация связана в первую очередь с высокой стоимостью устройства и отсутствием отечественного производства этого аппарата.

К началу 2004 г. зарегистрировано 73839 случаев врожденных пороков сердца (ВПС). При такой ситуации очень важно создание в России системы пренатальной диагностики, что позволит предотвратить появление новых случаев врожденной патологии или провести коррекцию порока в ранний период жизни ребенка. Именно в результате таких мер в высокоразвитых странах показатели хирургического лечения ВПС невысоки (от 40 до 120 и более на миллион населения).

Увеличение количества операций у пациентов с ВПС в 2004 г. составило 4% (с 58 до 60 на миллион населения). Важно отметить снижение удельного веса хирургии патологии в детском возрасте (0-17 лет) с 85,5% в 2003 г. до 81,6% в 2004 г. за счет расширения объемов лечения ВПС у взрослого населения, что представляется негативным моментом, в то же время произошло незначительное увеличение доли вмешательств у младенцев (до 1 года) - с 20,0 до 20,5%, их количество выросло на 6,6%.

Профилактика инсульта, инвалидность большинства перенесших его пациентов в значительной степени связаны с широким внедрением в практику хирургических и эндоваскулярных методов восстановления проходимости артерий, питающих головной мозг. К сожалению, темпы увеличения этого вида помощи (на 18,5% в 2004 г.) недостаточны для удовлетворения потребности населения (32 операции при минимальной необходимости 75 на миллион населения). В целом реконструктивные операции на артериальной системе, проведенные в отделениях сердечно-сосудистой и сосудистой хирургии страны, обеспечили немногим более четверти потребности, если же учесть, что одному больному нередко выполняют от 2 до 5 вмешательств, уровень обеспеченности значительно снизится. Последствия такой ситуации - осложнения поражений различных сосудистых бассейнов в виде разрыва или расслоения аорты, острой ишемии и ампутации конечности, высокой гипертензии почечного генеза и т.д. Во многом на сложившуюся ситуацию могут повлиять внедрение в практическое здравоохранение ультразвуковых методов диагностики патологии, повышение квалификации специалистов в этой области, использование более совершенной аппаратуры, своевременное направление к ангиохирургам.

В 2004 г. в Российской Федерации впервые зарегистрировано 468029 случаев злокачественных новообразований. Прирост данного показателя по сравнению с 2003 г. составил 2,8%.

Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями на 100 тыс. населения России составил 326,3 (табл. 2.3.), что на 12,7% выше уровня 1994 г. Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного распределения) составил 217,3 (в 2003 г. - 211,4).

 

Таблица 2.3.

 

Первичная заболеваемость населения России

злокачественными новообразованиями в 1999, 2004 гг.

(на 100 тыс. населения, прирост за 1999-2004 гг.)

 

┌────────────────────┬─────────┬──────────────────┬──────────────┐

│    Локализация,    │   Код   │    Показатели    │Прирост <*>, %│

│   нозологическая   │ МКБ-10  │  заболеваемости  │              │

│       форма        │         ├────────┬─────────┤              │

│                    │         │1999 г. │ 2004 г. │              │

├────────────────────┼─────────┼────────┼─────────┼──────────────┤

│Все злокачественные │C00-97   │ 302,5  │  326,3  │     6,9      │

│новообразования     │         │        │         │     <**>     │

│Пищевод             │C15      │   5,4  │    5,0  │              │

│Желудок             │C16      │  33,5  │   30,8  │    -8,0      │

│Ободочная кишка     │C18      │  17,4  │   20,3  │    16,5      │

│Прямая кишка        │C19-21   │  14,2  │   15,9  │    11,6      │

│Поджелудочная железа│C25      │   8,9  │    9,3  │     4,0      │

│Трахея, бронхи,     │C33,34   │  43,2  │   41,2  │    -6,1      │

│легкое              │         │        │         │              │

│Меланома кожи       │C43      │   4,0  │    5,1  │    24,2      │

│Другие              │C44, 46.0│  31,6  │   37,8  │    16,9      │

│новообразования кожи│         │        │         │              │

│Почки               │C64      │   8,8  │   10,7  │    21,0      │

│Мочевой пузырь      │C67      │   8,1  │    8,7  │     8,0      │

│Щитовидная железа   │C73      │   4,8  │    5,8  │    17,4      │

│Лимфатическая и     │C81-96   │   13,3 │   15,2  │    13,9      │

│кроветворная ткань  │         │        │         │              │

└────────────────────┴─────────┴────────┴─────────┴──────────────┘

 

--------------------------------

<*> При расчете прироста произведено предварительное выравнивание динамического ряда за 5-летний период.

 

Первичная заболеваемость злокачественными новообразованиями мужского населения составила 328,9 на 100 тыс. мужского населения (2003 г. - 324,1, прирост за 1994-2004 г. 11,2%) и 324,0 на 100000 женского населения, при этом прирост его уровня за год составил 4,0%, за 10 лет 23,9%. Стандартизованный показатель заболеваемости мужчин в 2004 г. составил 267,4, что выше уровня 2003 г. на 1,6% (263,1), женщин - 193,9, что выше уровня 2003 г. на 3,9% (табл. 2.4.).

 

Таблица 2.4.

 

Стандартизованные показатели первичной заболеваемости

злокачественными новообразованиями мужского и женского

населения России в 1999, 2004 гг. (на 100 тыс. населения)

 

┌───────────────┬──────┬──────────────────────────────────────────────────┐

│ Локализация,  │ Код  │               Показатели заболеваемости          │

│нозологическая │МКБ-10├────────────────────────┬─────────────────────────┤

│     форма     │      │         мужчины        │       женщины           │

│               │      ├───────┬───────┬────────┼───────┬────────┬────────┤

│               │      │1999 г.│2004 г.│прирост,│1999 г.│ 2004 г.│прирост,│

│               │      │       │       │   %    │       │        │   %    │

├───────────────┼──────┼───────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────┤

│Все            │C00-97│ 263,7 │ 267,4 │  <*>   │ 181,3 │ 193,9  │   5,7  │

│злокачественные│      │       │       │        │       │        │        │

│новообразования│      │       │       │        │       │        │        │

│Пищевод        │C15   │   7,3 │  6,8  │  <*>   │   1,2 │   1,0  │ -14,3  │

│Желудок        │C16   │  33,9 │ 30,1  │ -11,1  │  14,8 │  13,0  │ -13,1  │

│Ободочная кишка│C18   │  12,7 │ 14,4  │  13,8  │  10,7 │  11,7  │   9,9  │

│Прямая кишка   │C19-21│  12,0 │ 13,2  │  10,4  │   8,0 │   8,3  │   3,5  │

│Поджелудочная  │C25   │   8,2 │  8,3  │  <*>   │   4,2 │   4,3  │  <*>   │

│железа         │      │       │       │        │       │        │        │

│Трахея, бронхи,│C33,  │  65,0 │ 59,0  │ -10,3  │   6,8 │   7,0  │  <*>   │

│легкое         │34    │       │       │        │       │        │        │

│Меланома кожи  │C43   │   2,7 │  3,3  │  18,4  │   3,1 │   3,9  │  20,0  │

│Другие         │C44,  │  22,3 │ 25,5  │  11,2  │  19,4 │  22,2  │  11,6  │

│новообразования│46.0  │       │       │        │       │        │        │

│кожи           │      │       │       │        │       │        │        │

│Почки          │C64   │   9,0 │ 10,7  │  19,0  │   4,8 │   5,6  │  16,1  │

│Мочевой пузырь │C67   │  11,6 │ 11,9  │  <*>   │   1,6 │   1,7  │   8,4  │

│Щитовидная     │C73   │   1,3 │  1,4  │  <*>   │   5,8 │   6,8  │   <*>  │

│железа         │      │       │       │        │       │        │        │

│Лимфатическая и│C81-96│  13,0 │ 14,0  │   6,7  │   9,3 │  10,5  │  12,8  │

│кроветворная   │      │       │       │        │       │        │        │

│ткань          │      │       │       │        │       │        │        │

│Предстательная │C61   │  13,2 │ 18,1  │  34,6  │   -   │    -   │    -   │

│железа         │      │       │       │        │       │        │        │

│Молочная железа│C50   │   -   │   -   │   -    │  38,4 │  41,2  │   <*>  │

│Шейка матки    │C53   │   -   │   _   │   -    │  11,1 │  11,8  │   <*>  │

│Тело матки     │C54   │   -   │   _   │   -    │  12,2 │  13,8  │  13,5  │

│Яичники        │C56   │   -   │   -   │   -    │  10,0 │  10,4  │   <*>  │

└───────────────┴──────┴───────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────┘

 

--------------------------------

<*> Статистически достоверного прироста за 5-летний период не наблюдается.

 

Наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями являются опухоли трахеи, бронхов, легкого (12,6% от числа новых случаев рака), желудка (9,5%), молочной железы (10,5%).

В структуре заболеваемости мужчин большой удельный вес имеют опухоли трахеи, бронхов, легкого (22,3%), желудка (11,4%), кожи (10,7%), предстательной железы (6,9%), ободочной кишки (5,5%), прямой кишки (5,1%), кроветворной и лимфатической ткани (4,8%).

Первое место по распространенности в женской популяции принадлежит новообразованиям молочной железы (19,8%), далее следуют опухоли кожи (15,3%), желудка (7,7%), ободочной кишки (6,9%), тела (6,7%) и шейки (5,1%) матки, яичников (4,9%).

Максимальные уровни показателя заболеваемости отмечены в Новгородской (400,5), Ивановской (398,9), Калужской (398,6), Рязанской (398,3), Ярославской (391,1) областях, Санкт-Петербурге (390,8); минимальные - в республиках Дагестан (129,1), Тыва (153,3), Кабардино-Балкария (197,2), Саха (198,6), Тюменской области (216,2), Республике Чувашия (227,8).

В табл. 2.5. представлены показатели онкологической заболеваемости населения Федеральных округов в 1999 и 2004 гг.

 

Таблица 2.5.

 

Заболеваемость злокачественными новообразованиями

населения России и Федеральных округов в 1999-2004 гг.

 

┌────────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┐

│  Федеральный   │  На 100 тыс.  │ Стандартизованные показатели  │

│      округ     │   населения   │                               │

│                ├───────────────┼───────────────┬───────────────┤

│                │    оба пола   │    мужчины    │    женщины    │

│                ├───────┬───────┼───────┬───────┼───────┬───────┤

│                │1999 г.│2004 г.│1999 г.│2004 г.│1999 г.│2004 г.│

├────────────────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┤

│РОССИЯ          │ 302,5 │ 326,3 │ 263,7 │ 267,4 │ 181,3 │ 193,9 │

│Центральный     │ 340,4 │ 351,5 │ 260,0 │ 253,7 │ 181,6 │ 191,0 │

│Северо-Западный │ 324,9 │ 341,4 │ 279,6 │ 266,1 │ 191,2 │ 198,9 │

│Южный (без Респ.│ 296,8 │ 308,4 │ 249,0 │ 256,1 │ 189,7 │ 195,2 │

│Чечня)          │       │       │       │       │       │       │

│Приволжский     │ 290,6 │ 317,7 │ 264,4 │ 268,4 │ 169,3 │ 183,6 │

│Уральский       │ 291,0 │ 314,5 │ 280,3 │ 290,3 │ 187,2 │ 201,4 │

│Сибирский       │ 280,5 │ 322,0 │ 273,8 │ 291,1 │ 183,7 │ 207,3 │

│Дальневосточный │ 247,4 │ 284,2 │ 264,3 │ 288,4 │ 190,9 │ 199,4 │

└────────────────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┘

 

На конец 2004 г. контингент больных со злокачественными новообразованиями, состоявших на учете в онкологических учреждениях, составил 2319740, т.е. 1,6% населения страны. Из них сельские жители составили 21,2%.

1159147 пациентов или 50,0% всех больных со злокачественными новообразованиями, находившихся под наблюдением онкологических учреждений, состояли на учете 5 лет и более. В территориях данный показатель варьировал от 30,0% в Республике Адыгея, 35,2% в Чукотском автономном округе, 36,8% в Республике Тыва и 38,5% в Магаданской области до 61,7, 58,8 и 58,0% в Нижегородской, Тверской областях и Республике Карелия.

Основной объем контингентов больных (без учета группы больных с опухолями кожи без меланомы 13,3%) формируется из пациентов со злокачественными новообразованиями молочной железы (17,6%), шейки (6,8%) и тела (6,8%) матки, желудка (5,7%), трахеи, бронхов, легкого (4,7%) (суммарно 41,6%). Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, больший удельный вес составляют пациенты с опухолями молочной железы - 19,4%; шейки - 9,6% и тела 8,2% матки; кожи (без меланомы) - 8,7%; желудка - 5,9%; губы - 5,0%; ободочной кишки - 4,6%; прямой кишки - 3,9%; щитовидной железы - 4,1%; яичников - 3,5%.

Показатель распространенности злокачественных новообразований среди населения России достиг в 2004 г. 1617,1 на 100 тыс. населения, что выше уровня 1994 г. (1231,8) на 31,3%. Рост данного показателя обусловлен как ростом заболеваемости, так и увеличением выживаемости онкологических больных.

Максимальные значения данного показателя отмечены в Краснодарском крае (2207,0), Санкт-Петербурге (2097,4), Московской (2096,2), Саратовской (2069,4), Ивановской (2048,9) областях; минимальные в республиках Тыва (429,8), Дагестан (484,8), Саха - Якутия (721,8), в Чукотском автономном округе (593,0).

Показатель активной выявляемости злокачественных новообразований составил 11,3% (2003 г. - 10,5%).

Как недопустимо низкий следует рассматривать показатель активной выявляемости новообразований визуальных локализаций. Из 50 тыс. больных, выявленных активно, 58,1% имели I-II стадию заболевания. Опухоли визуальных локализаций I-II стадии заболевания составили 37,5% от числа всех новообразований, выявленных при профилактических осмотрах. Доля больных с опухолевым процессом I-II стадии, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией составила в 2004 г. 15,1%.

Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Так, в 2004 г. отсутствовало активное выявление в Республике Адыгея и Камчатской области.

Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований, выявленных при профилактических осмотрах, зафиксирован в следующих территориях (среднероссийский показатель 11,3%): Республика Тыва (0,7%), Еврейский автономный округ (1,6%), г. Санкт-Петербург (2,3%), Ивановская (2,5%), Магаданская (2,8%) области, Республика Калмыкия (2,9%).

Вошедшие в практику здравоохранения в предшествующие десятилетия и доказавшие свою эффективность стандартные схемы профилактических осмотров женщин с целью своевременного выявления злокачественных новообразований органов репродуктивной системы утрачены во многих регионах.

В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно неадекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости проведения специальных скрининговых программ.

В 2004 г. доля больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования была 80,0%.

Низким остается удельный вес морфологически верифицированного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого 55,0%, пищевода 76,1%, предстательной железы 81,8%, ободочной кишки 78,9%.

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики. В 2004 г. 43,3% злокачественных новообразований были диагностированы в I-II стадии заболевания, 24,8% в III стадии. Рак в стадии in situ был выявлен у 3079 больных, что составило 0,7% всех новых случаев рака. Рак шейки матки в стадии in situ был диагностирован у 1951 пациентки или в 15,8% случаев выявления онкологической патологии данной локализации.

Высок удельный вес больных с неустановленной стадией рака в следующих территориях (среднероссийский показатель 8,6%): Красноярский край (26,4%), Самарская (20,8%); Калининградская (18,8%); Ивановская (17,0%) области, республики Дагестан (16,1%), Хакасия (16,1%).

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. Его уровень в течение 10 лет оставался практически неизменным. Несмотря на возможности новых медицинских технологий, положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике злокачественных новообразований, не отмечается. В 2004 г. в России у 23,3% больных заболевание диагностировано при наличии отдаленных метастазов. Реальный показатель запущенности выше (30,3%) при учете больных с новообразованиями визуальных локализаций, диагностированных в III стадии. Наиболее высокий удельный вес больных с опухолевым процессом IV стадии зафиксирован в Чукотском автономном округе (36,4%), Республике Саха (Якутия) (35,3%), Магаданской области (34,6%), Республике Тыва (33,1%), Орловской (31,0%), Тульской (30,5%) областях, Республике Калмыкия (30,4%), Тамбовской области (30,4%).

Недопустимо высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований визуальных локализаций. В поздних стадиях (III-IV) у 69,5% больных были выявлены опухоли полости рта и глотки; у 57,0% - опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса; у 39,5% - опухоли шейки матки; у 37,3% - новообразования молочной железы; у 23,4% - опухоли щитовидной железы.

Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза, составила 33,2% (2003 г. - 33,8%, в 1994 г. - 38,1%). В течение последних 10 лет наметилась положительная тенденция к снижению показателя одногодичной летальности (табл. 2.6.).

Доля больных, умерших в течение первого года после установления диагноза, варьировала в регионах: от 20,0% в Белгородской области, 21,1% в Саратовской области, 23,0% в Краснодарском крае, до 54,3% в Республике Саха (Якутия), 48,5% в Чукотском автономном округе, 46,7% в Магаданской области, 46,3% в Ярославской области, 45,7% в Республике Калмыкия.

В ряде случаев соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью. Этот факт свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больного.

Закончили специальное лечение 51,4% больных со злокачественными новообразованиями, впервые взятые на учет в отчетном году.

Хирургический метод лечения злокачественными новообразованиями использовался в 44,3% случаев. Наиболее высокие показатели применения этого метода отмечены при лечении рака желудка (78,2%), прямой кишки (65,2%), меланомы кожи (70,9%).

 

Таблица 2.6.

 

Максимальные отношения одногодичной летальности 2004 г.

и запущенности 2003 г. в сравнении со среднероссийскими

показателями

 

┌─────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┐

│     Территория      │ Одногодичная │ Запущенность │ Отношение  │

│                     │ летальность, │  2003 г., %  │            │

│                     │      %       │              │            │

├─────────────────────┼──────────────┼──────────────┼────────────┤

│РОССИЯ               │     33,2     │     23,6     │    1,4     │

│Самарская область    │     28,2     │     10,8     │    2,6     │

│Республика Бурятия   │     39,2     │     19,3     │    2,0     │

│Брянская область     │     45,1     │     22,7     │    2,0     │

│Владимирская область │     39,6     │     20,8     │    1,9     │

│Кемеровская область  │     28,7     │     15,4     │    1,9     │

│Курганская область   │     39,2     │     21,4     │    1,8     │

│Вологодская область  │     42,3     │     23,4     │    1,8     │

│Томская область      │     36,9     │     20,4     │    1,8     │

│Нижегородская область│     40,8     │     22,6     │    1,8     │

│Алтайский край       │     33,2     │     18,6     │    1,8     │

│Тверская область     │     43,6     │     24,6     │    1,8     │

│Красноярский край    │     34,3     │     19,6     │    1,8     │

│Алтайский край       │    33,16     │     18,61    │    1,8     │

└─────────────────────┴──────────────┴──────────────┴────────────┘

 

Средний показатель использования лучевого метода составил 18,3%. Лучевая терапия применялась в 56,1% случаев при лечении злокачественных опухолей шейки матки, 58,1% новообразований полости рта и глотки, 44,5% новообразований гортани, 32,4% опухолей пищевода.

Современные и эффективные комбинированный или комплексный методы использовались в наибольшем объеме при лечении злокачественных новообразований молочной железы (73,6%), яичников (76,0%), тела матки (62,2%). В среднем 31,7% больных со злокачественными новообразованиями получили лечение с применением комбинированного или комплексного метода.

Только лекарственный и химиолучевой методы применялись значительно реже у 5,6 и 2,6% больных соответственно.

Наиболее серьезной проблемой остается развитие системы ранней диагностики злокачественных новообразований.

Последние четыре года характеризуются определенной стабилизацией эпидемической обстановки по туберкулезу в России. Однако в целом ситуация с туберкулезом продолжает оставаться весьма напряженной.

Положительные сдвиги обусловлены определенным улучшением социально-экономических условий и значительным улучшением финансирования противотуберкулезных мероприятий. Субъекты федерации в основном были обеспечены лекарственными противотуберкулезными препаратами. Принятие Закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", Постановления Правительства от 25 декабря 2001 г. N 892, приказа Минздрава России от 23 мая 2003 г. N 109 "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" позволяют рассчитывать на дальнейшую стабилизацию эпидемической обстановки по туберкулезу в России при условии повышения уровня жизни населения.

Заболеваемость туберкулезом населения России с 2000 по 2004 г. снизилась на 8,4% и составляет 83,1 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1991 г. уровень заболеваемости выше в 2,5 раза и находится на уровне 1965-1966 г.

Показатель заболеваемости туберкулезом детей, являющийся индикатором динамики эпидемического процесса, остается на прежнем уровне. Снижается показатель заболеваемости туберкулезом внелегочных локализаций. С 1999 по 2004 г. он снизился на 12,5% и составляет 3,1 на 100 тыс.

Показатель смертности населения от туберкулеза в 2004 г. составил 21,3 на 100 тыс. населения. В 2003 г. 40% больных туберкулезом умерли от других причин и заболеваний.

Улучшается работа по активному выявлению больных туберкулезом учреждениями общей лечебной сети. С 2000 г. доля активно выявленных больных туберкулезом при контрольных обследованиях возросла с 52,4 до 53,5% в 2004 г.

Уменьшилась заболеваемость туберкулезом работников противотуберкулезных учреждений. С 2000 по 2004 г. этот показатель сократился на 19% (с 496,9 до 402,1 на 100 тыс.). Несколько стабилизировались или улучшились показатели эффективности лечения больных туберкулезом - как впервые выявленных, так и всех больных, состоящих на диспансерном учете.

В связи с переходом на новую систему диспансерного наблюдения значительно изменились в лучшую сторону показатели клинического излечения больных туберкулезом, состоящих на учете: по поводу туберкулеза органов дыхания - в 1,8 раза, по поводу туберкулеза других органов - в 2,4 раза.

Число инвалидов в связи с туберкулезом уменьшилось со 101,9 тыс. до 95,1 тыс.

Среди всех больных, состоящих на диспансерном учете, инвалиды в связи с туберкулезом составляют 30%.

Сахарный диабет. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано около 2,3 млн. больных сахарным диабетом, в том числе около 260 тыс. человек, страдающих сахарным диабетом 1 типа. По результатам эпидемиологических исследований, количество больных в нашей стране достигает 6-8 млн. человек. Результаты исследований показали, что фактическая распространенность сахарного диабета в несколько раз превышает регистрируемую, но особенно наглядно это различие в возрастной группе 30-50 лет, где фактическая распространенность сахарного диабета в 3-4 раза превышает регистрируемую. Эти данные с большой очевидностью показывают, что именно в этих возрастных группах в первую очередь нужно проводить диспансеризацию.

В 4 регионах России проведены эпидемиологические обследования более 221,8 тыс. человек; полученные данные показывают, что в обследованных регионах 189,1 тыс. больных не знают о своем заболевании, причем значительная часть их приходится на сельские районы, что диктует необходимость проведения диспансеризации для раннего выявления сахарного диабета. Аналогичная ситуация наблюдается и в отношении сосудистых осложнений диабета (диабетическая нефропатия, ретинопатия), при которых фактическая их распространенность на 10-25% превышает регистрируемую, т.е. ту, которая выявляется практическими врачами.

Алкоголизм. В 2004 г. в России зарегистрировано 3460,9 тыс. больных наркологическими расстройствами (2419,4 на 100 тыс. населения) или 2,4% от общей численности населения. Большинство зарегистрированных - это больные алкоголизмом, алкогольными психозами и лица, употребляющие алкоголь с вредными последствиями (84,5% от общего числа зарегистрированных больных). На больных наркоманией и лиц, употребляющих наркотики с вредными последствиями, приходилось 14,3%, больных токсикоманией и потребителей ненаркотических ПАВ - 1,2%.

Показатели учтенной распространенности алкоголизма, наркомании и токсикомании в 2004 г. по сравнению с 2003 г. изменились крайне незначительно, т.е. фактически остались на уровне предыдущего года: распространенность алкоголизма возросла на 0,5%, наркомании - на 0,1%, токсикомании - на 2,9%.

Распространенность алкоголизма (включая алкогольные психозы - АП) в 2004 г. составила 1656,0 больных на 100 тыс. населения, или около 1,7% его общей численности.

В отдельных регионах России, как и в предыдущие годы, отмечались показатели значительно выше средних. Лидером по распространенности алкоголизма остается Магаданская область - 5373,5 больных на 100 тыс. населения, или 5,4% его общей численности. Высокие показатели отмечались в Сахалинской области - 4065,4, Чукотском автономном округе (АО) - 3734,7, Новгородской - 3050,1, Ивановской области - 2993,8, Республике Карелия - 2830,0, Камчатской - 2815,5, Нижегородской области - 2656,5, Липецкой - 2561,4, Брянской - 2550,7, Костромской - 2501,4. Высока распространенность алкоголизма (свыше 5% населения) в Корякском АО - 5446,0 и Ненецком АО - 5053,5. Самый низкий показатель отмечался в Ингушетии - 14,1 больных на 100 тыс. населения, что в 117 раз ниже среднего показателя по стране.

Показатель первичной заболеваемости алкоголизмом в 2004 г. составил 152,7 больных на 100 тыс. населения. По сравнению с 2003 г. он снизился на 4,0%. Снижение этого показателя произошло как за счет уменьшения числа выявленных впервые в жизни больных алкоголизмом (на 4,6%), так и уменьшения выявления больных АП (на 2,9%).

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом по-прежнему велик удельный вес больных алкогольными психозами: их доля увеличилась с 28,9 в 1999 г. до 35,3% в 2004 г. Наряду с этим, удельный вес больных с начальной стадией зависимости снизился с 8,4 до 4,3% соответственно. Доля больных со 2-3-й стадией стабильно высока и составила 60,4%.

Заболеваемость алкогольными психозами в 2004 г. составила 53,9 больных на 100 тыс. населения. Впервые за последние 5 лет этот показатель несколько уменьшился: по сравнению с 2003 г. его снижение составило 2,9%.

Наркомания. В 2004 г. специализированными наркологическими учреждениями страны зарегистрировано 342,7 тыс. больных наркоманией, или 239,6 в расчете на 100 тыс. населения.

Структура зарегистрированных больных по сравнению с предыдущим периодом практически не изменилась: подавляющее большинство составили больные с опийной зависимостью (88,0%), второе ранговое место заняли больные гашишной наркоманией (6,2%), третье - больные, употребляющие другие наркотики и их сочетания (4,2%). Удельный вес больных с синдромом зависимости от психостимуляторов невелик - лишь 1,4%.

Показатель распространенности опийной наркомании за истекший год снизился весьма незначительно - с 211,7 до 210,9, или на 0,4%, что можно рассматривать как его стабилизацию. На этом фоне в течение последних 5 лет наблюдается стабильный рост показателей учтенной распространенности гашишной наркомании и зависимости, вызванной употреблением других наркотиков и их сочетаний (полинаркомании). Так, если в 1999 г. показатель распространенности гашишной наркоманией составлял 9,7 больных на  100 тыс., населения, то в 2004 г. - 14,9, т.е. увеличился в 1,5 раза, показатель распространенности зависимости от других наркотиков и полинаркомании возрос в 1,3 раза (с 7,9 в 1999 г. до 10,0 в 2004 г.).

Распространенность наркомании в субъектах федерации широко варьирует. Максимальный показатель отмечался в Самарской области, где он составил 661,9 на 100 тыс. населения, или 0,5% общей численности населения. Показатели, превышающие 0,5% барьер, отмечались в следующих субъектах: Томской - 602,4, Кемеровской - 573,7, Тюменской - 541,8, Иркутской области - 534,7, а также Приморском крае - 554,5. Среди автономных округов наиболее высоким остается показатель в Ханты-Мансийском АО (681,2).

Самый низкий уровень учтенной распространенности остается в Архангельской области - 20,2. Максимальный и минимальный показатели различаются в 32 раза.

Распространенность употребления наркотиков с вредными последствиями составила 105,5 больных на 100 тыс. населения.

Показатель первичной заболеваемости наркоманией в 2004 г. продолжал снижаться: если в 2003 г. он составлял 16,0 на 100 тыс. населения, то в 2004 г. - 14,7, или снизился на 8,1%.

Распространенность токсикомании за последний год несколько возросла, но этот рост не был существенным: показатель увеличился лишь на 2,9%. Высокие показатели распространенности этого заболевания, в 2-3 раза превышающие общероссийский уровень, отмечались в Сахалинской - 58,7, Магаданской - 40,4, Камчатской - 37,8, Ивановской области - 32,3, а также в Чукотском АО - 54,5.

Распространенность употребления ненаркотических ПАВ с вредными последствиями почти в 2 раза выше распространенности токсикомании: на одного больного токсикоманией приходится 1,9 лиц, злоупотребляющих ненаркотическими ПАВ. Показатель распространенности этого расстройства в 2004 г. составил 20,6 на 100 тыс. населения.

Наиболее высокие показатели, в 2-3 раза превышающие среднероссийский уровень, отмечались в следующих субъектах федерации: Магаданская область - 79,6, Камчатская - 60,0, Мурманская - 56,1, Ленинградская - 50,7, Ярославская - 45,8, Сахалинская - 43,1, Челябинская - 41,3.

Среди федеральных округов наиболее высокие показатели, как и в предыдущие годы, отмечались в Северо-Западном и Дальневосточном округах: соответственно 27,3 и 26,6 в расчете на 100 тыс. населения.

Уровень первичной заболеваемости токсикоманией составил 1,5 больных на 100 тыс. населения. По сравнению с 2003 г. (1,6 на 100 тыс. населения) этот показатель уменьшился на 6,3%.

Уровень первичного выявления лиц, употребляющих ненаркотические ПАВ с вредными последствиями, составил 6,2 на 100 тыс. населения.

Общее число наркологических больных, госпитализированных в наркологические и психиатрические стационары, в 2004 г. составило 707 тыс. больных, или 494,4 в расчете на 100 тыс. населения. Это на 2,0% больше, чем в 2003 г. (484,8). Рост числа госпитализированных в стране наблюдается с 1999 г. и за этот период показатель госпитализации увеличился более чем на четверть (на 26,6%). Следует отметить, что в это время не наблюдалось сколько-нибудь значимого увеличения обеспеченности населения наркологическими койками (1,98 на 10 тыс. населения в 1999 г. и 2,01 в 2004 г.), поэтому можно считать, что рост числа госпитализаций стал возможен за счет сокращения продолжительности госпитализации - на 14,6% (с 18,4 дней в 1999 г. до 15,7 в 2004 г.) и, в какой-то мере, увеличения занятости койки - на 4,6% (с 296,8 до 310,6 дней в году соответственно).

Прирост общего показателя госпитализации был обусловлен увеличением госпитализации больных алкоголизмом - на 1,0% по сравнению с 2003 г. (с 310,6 до 313,8 на 100 тыс. населения), наркоманией - на 25,3% (с 29,3 до 36,7), токсикоманией - на 5% (с 2,0 до 2,1). Наряду с этим отмечалось некоторое снижение показателя госпитализации больных алкогольными психозами - на 1,8% (с 122,5 до 120,3 больных на 100 тыс. населения), а также выраженное снижение числа психозов, связанных с употреблением ненаркотических ПАВ - на 66,7% (с 0,6 до 0,2). Уровень госпитализации психозов, вызванных употреблением наркотиков, остался на уровне 2003 г. и составил 0,5 больных на 100 тыс. населения.

Максимальный показатель госпитализации наркологических больных в 2004 г. отмечался в Магаданской области - 1612,7 больных на 100 тыс. населения, минимальный - в Республике Алтай (46,3).

В Республике Ингушетия, Эвенкийском и Корякском автономных округах из-за отсутствия наркологических стационаров госпитализаций больных наркологическими расстройствами не было зарегистрировано. При этом высокие показатели госпитализации, кроме Магаданской области, отмечались в Чукотском (1180,7), Эвенкийском (1491,4) и Таймырском АО (1415,0).

В 2004 г. в государственные учреждения страны обратилось за психиатрической и наркологической помощью 7732,6 тыс. человек, или 5,4% населения. Из этого числа 804,4 тыс. человек составили дети в возрасте 0-14 лет включительно, 433,0 тыс. человек - подростки в возрасте 15-17 лет включительно, 6495,2 тыс. человек - взрослые в возрасте 18 лет и старше.

Число больных, обратившихся за помощью с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства, включая и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, в 2004 г. составило 1062,0 тыс. человек (0,7% всего населения).

В 2004 г. в амбулаторно-поликлинические учреждения психиатрической службы страны обратилось за психоневрологической помощью 4180,1 тыс. человек. Число зарегистрированных больных на 100 тыс. человек населения составило 2922,2. Следует отметить, что в течение 5-летнего периода число обращавшихся за психоневрологической помощью возросло.

В структуре контингентов больных в целом преобладали больные непсихотическими психическими расстройствами (49,5%), на больных психозами и состояниями слабоумия и умственной отсталостью пришлось 26,5 и 24,0%.

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом в 2004 г. составило 569,3 тыс. человек и увеличилось по сравнению с 2003 г. на 26,45 тыс. человек, или на 4,9%. За период с 1999 по 2004 г. число больных с впервые в жизни установленным диагнозом возросло на 46,5 тыс. человек (на 8,9%). Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психические расстройства на 100 тыс. человек населения составило 397,9.

В 2004 г. продолжалась тенденция, начавшаяся с середины 1980-х годов, уменьшения числа и доли больных, находящихся под диспансерным наблюдением, и увеличения числа и доли больных, получающих консультативно-лечебную помощь по обращаемости. Число диспансерно-наблюдаемых больных уменьшилось на 30,6 тыс. человек (на 1,7%), число получающих консультативно-лечебную помощь по обращаемости увеличилось на 93,0 тыс. человек (на 5,0%). Общий прирост контингента психически больных, обслуживаемого по состоянию на конец года, составил 62,4 тыс. больных (1,7%). Доли диспансерных и консультативных больных в общем контингенте психически больных составили 48,0 и 52,0%.

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства (без наркологических расстройств) в 2004 г. составило 569,3 тыс. человек. Под диспансерное наблюдение было взято 98,9 тыс. больных и 470,4 тыс. человек получали консультативно-лечебную помощь. Соотношение диспансерной и консультативной групп больных среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 17,4 и 82,6%.

Число инвалидов в связи с психическими расстройствами в 2004 г. составило 958,1 тыс. человек и увеличилось, по сравнению с 2003 г., на 24,0 тыс. человек, или на 2,6% (в 2003 г. - 2,9%). В расчете на 100 тыс. человек населения число инвалидов вследствие психических расстройств в 2004 г. составило 669,8 (в 2003 г. - 653,0). В общем числе инвалидов 7,8% составляют больные с III группой инвалидности, 12,5% - дети-инвалиды в возрасте 0-17 лет включительно и 79,7% приходится на больных I-II групп.

В структуре больных-инвалидов по нозологическим формам 35,8% составили больные шизофренией, 33,9% - умственной отсталостью, 30,3% - с другими психическими расстройствами. Среди них 9,8% пришлось на больных эпилепсией (с психозом и без психоза) и 2,9% - на больных с хроническими неорганическими психозами.

Число первично инвалидизированных в 2004 г. составило 49,45 тыс. человек.

В 2004 г. наблюдалось уменьшение числа работающих инвалидов на 2,7 тыс. человек (на 6,1%), а общее число работающих составило 40586 человек (4,2% в общем числе инвалидов).

Число госпитализированных по поводу психических расстройств в психиатрические стационары в 2004 г. составило 671,6 тыс. человек (469,5 на 100 тыс. человек населения).

Средняя длительность пребывания в стационарах психически больных остается высокой. В целом средняя длительность пребывания составила 75,7 дня (в 2003 г. - 75,4 дня), в связи с психозами и состояниями слабоумия - 100,7 дня (в 2003 г. - 101,0), в том числе по поводу шизофрении - 111,5 дня (в 2003 г. - 113,2). Средняя длительность пребывания в стационарах в связи с умственной отсталостью - 83,6, в связи с непсихотическими психическими расстройствами - 38,9 дня.

Среди поступивших в стационары в 2004 г. 8,5% составили больные, госпитализированные в недобровольном порядке (56784). Среди недобровольно госпитализированных 82,1% составили больные психическими расстройствами, из них 50,4% пришлось на больных шизофренией и 19,3% - на больных органическими психозами, 17,9% составили больные с наркологическими расстройствами, из них 15,7% - больные алкогольными психозами и 0,1% - больные наркоманиями. В отношении 31,4% больных, недобровольно госпитализированных в 2004 г., получено решение суда о недобровольной госпитализации в соответствии со ст. 35. Процесс налаживания правовых взаимоотношений между пациентом, психиатрами и судебными инстанциями, призванными охранять и защищать права пациентов, в стране идет медленно.

Таким образом, в 2004 г. тенденции предыдущих лет в состоянии психического здоровья населения Российской Федерации в основном сохранились. Продолжался рост показателей заболеваемости психическими расстройствами в целом и по отдельным группам психических расстройств, особенно непсихотического характера. Увеличивается контингент больных, имеющих инвалидность. Значительно выросло число психически больных пожилого и старческого возраста.

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). За период с 2001 по 2004 г. включительно показатели заболеваемости ИППП снизились почти в 3 раза.

Общее число зарегистрированных больных ИППП в 2004 г. составило 739 621 человек (517 на 100 тыс. населения). Заболеваемость сифилисом в 2004 г. составила 79,2 случаев на 100 тыс. населения.

По сравнению с 2000 г. показатель заболеваемости снизился на 52,2%.

Динамика показателей заболеваемости сифилисом у детей в возрасте от 0 до 14 лет за период с 2000 по 2004 г. также характеризуется снижением. Число детей с вновь выявленным заболеванием сифилис в 2004 г. было 1176 (5,3 на 100 тыс. детей). Врожденный сифилис за этот период снизился почти в 2 раза и составил 404 случая (34,4 %).

Однако, несмотря на наметившееся в последние годы снижение показателей заболеваемости, ее уровень продолжает оставаться высоким и превышает в десятки раз не только европейские показатели, но и показатели прежних волн заболеваемости в стране.

Наряду со снижением общего уровня заболеваемости сифилисом остаются неблагоприятные тенденции, связанные с резким "омоложением" сифилитической инфекции, ростом удельного веса беременных среди больных сифилисом и другие неблагоприятные прогностические факторы. Увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса свидетельствует о том, что не всегда пациенты своевременно обращаются в специализированные лечебные учреждения за оказанием им лечебно-диагностической помощи, а используемые в настоящее время в практике методы диагностики и терапии этой инфекции не всегда бывают адекватными.

За эти годы определилась тенденция к снижению показателей заболеваемости гонококковой инфекцией, однако современная дерматовенерология столкнулась с новой проблемой - развитием резистентности гонококка к антибактериальным препаратам.

За последние годы неуклонно растет число случаев резистентности Chlamidia Trachomatis к антибактериальным препаратам тетрациклинового ряда и группы макролидов. Хотя в настоящее время вопрос резистентности хламидий к антибиотикам пока еще не имеет большого клинического значения, есть вероятность, что уже через некоторое время будет проблемой антибиотикорезистентность и этого возбудителя. Существующие до настоящего времени методы контроля антибиотикорезистентности хламидии слишком сложны для практического использования, находятся в стадии научной разработки и требуют дальнейших исследований.

На фоне снижения показателей заболеваемости бактериальными инфекциями отмечается значительный рост показателей инфицированности урогенитальными инфекционными заболеваниями вирусной этиологии. Особую медицинскую и социальную значимость приобретает инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека, что диктует необходимость решения проблемы своевременного выявления в популяции вирусов папилломы человека, особенно серотипов с высоким онкогенным потенциалом.

Дерматозы. Динамика показателей общей и первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки в целом отличается волнообразным течением.

Так, за 10-летний период с 1993 по 2004 г. включительно уровень заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки увеличился в среднем на 16%.

Дерматологических больных в 2004 г. всего было зарегистрировано 8739070 человек (6% от общей численности населения Российской Федерации), в 2003 г. - 8359938.

Вновь зарегистрированных больных было 6993307 (7% от всех форм болезней).

На диспансерном наблюдении состояло в 2003 г. 623295 (7,5%), в 2004 г. - 642030 (7,3%).

Наибольшие показатели первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки наблюдались в 1995 г. В настоящее время регистрируется продолжающийся рост первичной заболеваемости дерматозами, хотя темпы прироста данного показателя незначительны.

Лидирующую позицию по уровню первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки занимают Приволжский, Дальневосточный и Уральский федеральные округа.

Наименьшие показатели первичной заболеваемости болезнями кожи и подкожной клетчатки регистрируются на протяжении более 10-летнего периода в Центральном федеральном округе.

Число случаев временной нетрудоспособности по болезням кожи и подкожной клетчатки приблизилось почти к 1 млн. и составило 3% от всех заболеваний, превысив в 1,5 раза этот показатель среди больных онкологическими заболеваниями, ишемической болезнью сердца и др.

Общее число дней временной нетрудоспособности у больных дерматозами в возрасте до 17 лет включительно только в 2004 г. достигло более 11 млн., что составило 2,8% от всех заболеваний (на одном уровне с онкологическими заболеваниями), превысив при этом аналогичный показатель у больных с бронхиальной астмой (0,5%) и ишемической болезнью сердца (2,6%).

В то же время на диспансерное наблюдение в 2004 г. взято всего лишь 9,3% от всего количества больных.

На протяжении последних лет сохраняется рост показателя распространенности травм, отравлений и других несчастных случаев. Абсолютное число травм среди населения Российской Федерации превышает 13 млн. случаев (у взрослого населения зарегистрировано свыше 10 млн. травм, у детей - 2,2 млн. и у подростков - 835 тыс. травм и повреждений). Показатель травматизма по стране в целом по сравнению с 2003 г. возрос более чем на 1%. Из каждых 100 человек населения в течение календарного года 9-10 человек получают травмы и нуждаются в оказании медицинской помощи, квалифицированном и специализированном лечении. На фоне высокого среднероссийского показателя травматизма (91,6 на 1000 населения) в ряде федеральных округов, а также в отдельных субъектах федерации этот показатель значительно выше. В Приволжском федеральном округе он составляет 100,3 на 1000 населения, в Северо-Западном - 99,1, Дальневосточном - 98,5; и по отдельным территориям: в Республике Коми - 110,1, в Республике Карелия - 120,0, в Кемеровской области - 125,2, Санкт-Петербурге - 127,2, в Чукотском автономном округе - 122,5, в Пермской области - 117,6. В то же время в Центральном и Южном федеральных округах показатель травматизма ниже среднероссийского, а в ряде территорий уровень травматизма в 1,5-2 раза ниже, чем в среднем по стране: Астраханская - 46,7, Воронежская - 52,7, Ленинградская - 54,0, Калужская - 59,0, Читинская область - 68,1.

Распространенность травм, отравлений и некоторых других последствий внешних причин среди различных возрастных групп населения Российской Федерации имеет существенные различия.

Показатели распространенности травм и других несчастных случаев у детей и подростков значительно выше, чем у взрослых. Наиболее подвержены травмам подростки, что во многом связано с их возрастными психо-эмоциональными особенностями. Показатель травматизма у подростков превышает аналогичный у детей и взрослых на 6% и 12% соответственно.

У детей уровень травматизма колеблется от 20,1 (Карачаево-Черкесская Республика) до 168,1 (г. Москва) на 1000 детского населения.

В подростковом возрасте распространенность травм, отравлений, других несчастных случаев варьировала от 30,7 (Калининградская область) до 187,0 (Приморский край) на 1000 подросткового населения.

Такие колебания в показателях травматизма во многом зависят от доступности амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, а также от социально-экономических условий жизни населения, поскольку данные обращаемости по поводу травм характеризуют лишь зарегистрированную заболеваемость.

В структуре травматизма среди взрослого населения подавляющее большинство составляют травмы, не связанные с производством - 91,7%, производственные травмы составляют в среднем 8,3%. Бытовые и уличные травмы превалируют среди непроизводственных травм, их удельный вес составляет 72,7% и 19,9% соответственно.

У детей и подростков I место в структуре травматизма занимают бытовые травмы - 50,4%, II место - уличные травмы - 33,5%, школьные травмы составляют - 7,2%, дорожно-транспортные - 1,0%. Такая структура травматизма среди различных групп населения отличается постоянством и не зависит от уровня травматизма, зарегистрированного в регионе. Следует отметить, что за последние 2 года снизился уровень школьных травм - с 9,3% в 2001 г. до 7,2% в 2003 г.

В структуре травматизма по характеру повреждений 1/3 составляют поверхностные травмы, на долю открытых ран, занимающих 2-е место, приходится 19,2%, удельный вес вывихов и растяжений равен 11,4%. В большинстве случаев эти повреждения не требуют специализированной помощи. Однако переломы костей конечностей, позвоночника и других костей туловища, переломы черепа и лицевых костей, травмы глаза и глазницы, внутричерепные травмы, ожоги и некоторые другие повреждения требуют квалифицированной помощи и нередко в условиях специализированного стационара.

В структуре травматизма со смертельным исходом среди видов непроизводственного травматизма на долю бытовых травм приходится 45-48%, на долю дорожно-транспортных - 25-30%. О тяжести дорожно-транспортных травм говорит тот факт, что 25% пострадавших нуждаются в стационарном лечении (при других видах - 8%). Основной причиной высокого уровня дорожно-транспортного травматизма является алкогольное опьянение водителей, недостаточная эффективность действующей системы надзора за движением, за соблюдением правил дорожного движения.

Велики показатели неблагоприятных социальных последствий травм. Так из каждых 100 работающих 6,4 временно теряют трудоспособность в среднем на 21,2 дня. Необходимо отметить, что показатели травматизма и его неблагоприятных последствий в нашей стране значительно превышают аналогичные показатели в других развитых странах.

Высокий уровень травматизма среди различных возрастных групп населения и отсутствие тенденции к его снижению в значительной степени связано с ослаблением внимания государственных структур на всех уровнях к решению проблем предупреждения разного рода несчастных случаев путем создания безопасных условий труда и быта населения, пропаганды здорового образа жизни.

Болезни костно-мышечной системы являются серьезной проблемой в плане угрозы здоровью населения, поскольку в подавляющем большинстве случаев представляют хроническую патологию.

В России в 2004 г. за медицинской помощью по поводу патологии опорно-двигательного аппарата обратилось 12,4 млн. человек, показатель общей заболеваемости составил 109,7 на 1000 взрослого населения. Практически каждый десятый взрослый имеет ту или иную патологию костно-мышечной системы и почти у 1/3 больных диагноз заболевания ставится впервые в отчетном году. На протяжении последних лет распространенность болезней костно-мышечной системы увеличилась почти во всех регионах страны, кроме Уральского и Южного федеральных округов.

Ежегодно показатель заболеваемости костно-мышечной системы у взрослых возрастает более чем на 2% по сравнению с аналогичными показателями прошлых лет. Практически каждый десятый взрослый страдает той или иной патологией костно-мышечной системы. В ряде территорий страны показатели распространенности болезней костно-мышечной системы превышают среднероссийские показатели (Белгородская, Владимирская, Тюменская, Оренбургская области) в среднем на 20-30%. А в ряде территорий показатели распространенности болезнями костно-мышечной системы значительно ниже среднего показателя по Российской Федерации (Ленинградская, Амурская, Саратовская, Московская области) на 30%. Такие разбросы в показателях заболеваемости ортопедической патологией связаны с целом рядом причин, основными из которых являются неодинаковая доступность специализированной амбулаторной помощи и несовершенство шифровки диагнозов по Международной классификации болезней. Высокие показатели заболеваемости могут быть обусловлены местными экологическими, социально-экономическими и другими факторами и требуют специального исследования.

В структуре болезней костно-мышечной системы артрозы составляют 17,4%, остеопороз - 0,4%, реактивные артропатии - 0,4%, ревматоидный артрит - 0,3%, болезни соединительной ткани - 0,3% и анкилозирующий спондилит - 0,4%.

В настоящее время среди заболеваний взрослого населения болезни костно-мышечной системы стали одной из наиболее распространенных групп. Именно поэтому ВОЗ, назвав период с 2000-2010 г. "Декадой болезней костей и суставов", среди приоритетных направлений в травматологии и ортопедии выделили проблему болезней суставов.

Рост первичной и общей заболеваемости населения болезнями костно-мышечной системы, высокие показатели временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие патологии опорно-двигательного аппарата делают в отечественном здравоохранении проблему профилактики, диагностики и лечения болезней костно-мышечной системы приоритетной.

В условиях существенного недофинансирования медицинских учреждений, снижения укомплектованности больниц и поликлиник физическими лицами врачей и среднего медицинского персонала, повышения тарифов на медикаменты, снижения до минимума затрат на улучшение материально-технической базы и других трудностей, с которыми сталкиваются лечебно-профилактические учреждения в настоящее время, привели к снижению качественных показателей работы ортопедической службы.

Чаще остеоартрозами (ОА) страдает пожилое население, однако в течение последних 20 лет все чаще это заболевание регистрируется у лиц до 50 лет. Являясь хроническим заболеванием, ОА приводит к необратимым изменениям суставной поверхности, вызывая стойкий болевой синдром, ограничение подвижности и значительно ухудшая качество жизни больного. Высокая заболеваемость ОА, демографические сдвиги в сторону увеличения в структуре населения лиц старших возрастов и увеличения заболеваемости у лиц молодого возраста приведет к тому, что к 2020 г. число больных ОА может удвоиться. Это будет оказывать негативное влияние не только на семью, здравоохранение, но и на все общество в целом, обусловливая огромные экономические потери.

В структуре инвалидности на долю остеоартрозов (ОА) приходится 13,3%, причем у женщин в качестве причины инвалидности ОА занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, а у мужчин - четвертое место. Контингента инвалидов с годами накапливаются, и уровень общей инвалидности повышается ежегодно в среднем на 5%.

Это делает проблему ОА одной из приоритетной в отечественном здравоохранении и диктует необходимость проведения комплекса мероприятий, направленных на профилактику, своевременную диагностику, адекватное лечение этой группы больных.

Наряду с огромными затратами кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения, болезни костно-мышечной системы оказывают непосредственное влияние на экономику страны. В целом по Российской Федерации ежедневно не участвуют в трудовой деятельности по причине временной утраты трудоспособности до 10,9 тыс. больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата. По показателям временной нетрудоспособности болезни опорно-двигательного аппарата занимают 2-е место после болезней органов дыхания.

Первичная инвалидность вследствие заболеваний костно-мышечной системы занимает 3-е место после болезней органов кровообращения и злокачественных новообразований и составляет 5,8 на 10000 человек.

Общество несет огромные экономические потери в связи с высокой ортопедической заболеваемостью. Эти потери складываются из прямых затрат, обусловленных непосредственно оказанием медицинской помощи, прямых затрат, вызванных непроизведенным продуктом, и затрат "неосязаемых", связанных с постоянными страданиями больного от болей, невозможностью себя обслужить, которые вообще не поддаются оценке.

По прямым затратам (стоимость медикаментов, амбулаторного обслуживания, стационарного лечения, пенсий по инвалидности) болезни костно-мышечной системы занимают ведущее место среди других классов заболеваний, и эти затраты составляют до 23% от затрат на все болезни.

Ревматические болезни (РБ) вследствие возрастающей распространенности во всех возрастных группах населения, хронического прогрессирующего течения, приводящего к значительным трудовым потерям, ранней инвалидизации и преждевременной смерти больных, становятся одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества.

Интенсивность роста показателей заболеваемости РБ в Российской Федерации существенно превышает степень нарастания общей заболеваемости населения страны по всем регистрируемым классам болезней. Так, например, за последние 5 лет (2000-2004) заболеваемость по классу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (БКМС), основу которых составляют многочисленные ревматические заболевания суставов, костей, позвоночника и околосуставных мягких тканей, увеличилась на 19,8%, что в 2,5 раза выше, чем рост показателя общей заболеваемости.

В 2004 г. число официально зарегистрированных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения больных БКМС достигло 15 186,4 тыс., что на 603,9 тыс. человек больше, чем в предыдущем году. Показатель заболеваемости БКМС в 2004 г. составил 10534,0 на 100 тыс. населения России, в том числе среди взрослых 10965, детей - 7609, подростков - 12040 на 100 тыс. жителей соответствующего возраста.

Неуклонный рост заболеваемости по классу БКМС обусловлен в основном увеличением дегенеративно-метаболических РБ суставов, костей и позвоночника. Среди них выделяются лишь остеоартроз и остеопороз, зарегистрированная заболеваемость которыми за 5 последних лет увеличилась соответственно на 42% и 79%. Столь значительный прирост отражает не только объективный процесс постарения населения России, но и развитие и внедрение в практику здравоохранения современных медицинских технологий.

Сохраняется также высокая заболеваемость хроническими воспалительными РБ - ревматоидным артритом (РА), реактивными артритами, системными поражениями соединительной ткани, анкилозирующим спондилоартритом и др. (табл. 2.7.).

 

Таблица 2.7

 

Число больных с воспалительными ревматическими

заболеваниями, зарегистрированными среди населения России

в 2004 г. (в тыс.)

 

┌─────────────────────────┬───────────────┬──────────────────────┐

│Нозологическая форма     │     Всего     │     Из них впервые   │

├─────────────────────────┼───────────────┼──────────────────────┤

│Ревматоидный артрит      │     286,1     │         32,0         │

│Реактивный артрит        │      75,0     │         28,6         │

│Системные поражения      │      49,6     │          7,3         │

│соединительной ткани     │               │                      │

│Анкилозирующий           │      31,6     │          3,6         │

│спондилоартрит           │               │                      │

└─────────────────────────┴───────────────┴──────────────────────┘

 

Воспалительные РБ из-за сложности патогенетических механизмов, остающейся не выясненной до конца этиологии, склонности к неуклонному прогрессированию, нерешенных вопросов терапии и поражаемости людей всех возрастов, начиная с детского, представляют серьезнейшую медико-социальную проблему. Данная проблема приобретает в последние годы особую актуальность вследствие выявления общих иммуновоспалительных механизмов у таких важнейших РБ, как РА и системная красная волчанка, с одной стороны, и у атеросклеротического поражения сосудов - с другой. Поэтому воспалительные РБ выступают как предикторы раннего развития атеросклероза и кардиоваскулярных заболеваний, являющихся одной из важнейших причин преждевременной смерти ревматологических больных. Установлено, например, что возраст больных РБ москвичей к моменту смерти оказывается на 12 лет для женщин и 7 лет для мужчин ниже показателей продолжительности жизни в популяции.

Социальная значимость БКМС обусловлена также тем, что они продолжают оказывать стойкое негативное влияние на трудоспособность населения и находятся на 3-м месте по показателю первичного выхода на инвалидность среди всех причин - после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований.

БКМС постоянно занимают 2-е место в случаях и 3-е - в днях нетрудоспособности на 100 работающих лиц среди всех регистрируемых классов болезней. Социальное бремя РБ становится все более тяжелым.

В 2004 г. в стране продолжала регистрироваться ревматическая лихорадка (9,3 тыс. случаев), причем число впервые диагностированной острой ревматической лихорадки составило 2913 человек. Особенно неблагоприятными являются многие регионы Южного Федерального округа.

Общее количество зарегистрированных с ревматическими пороками сердца в 2004 г. составило почти 215 тыс., причем ежегодно в стране выявляется около 10 тыс. новых ревматических пороков сердца.

Стоматологическая заболеваемость. За последние годы в Российской Федерации наметилась явная тенденция к росту показателей пораженности населения основными стоматологическими заболеваниями. В настоящее время регистрируется практически 100% поражаемость населения кариесом зубов. Среди детей дошкольного и школьного возраста регистрируется от 70 до 100% лиц, пораженных кариесом зубов. Причем 70-75% выявляется только в южных регионах страны с благоприятной экологической обстановкой, хорошей инсоляцией, отличающейся наличием экологически чистых сельскохозяйственных продуктов, в том числе содержащих фтор. Во всех остальных регионах и особенно северных распространенность кариеса зубов среди школьников составляет 100% при средней интенсивности поражения 6-8 кариозных зубов (на юге регистрируется 1-2 кариозных зуба).

Распространенность кариеса у детей с соматическими заболеваниями (болезнь Гаше, Вильсона-Коновалова, гликогенурия) - 100% в возрасте от 6 до 12 лет.

Здоровый пародонт регистрируется в 12 лет только у 51,8% детей; в 15 лет - у 43,2%.

Ежегодно в Российской Федерации рождается около 50 тыс. больных детей с аномалиями и пороками челюстно-лицевой области, требующими хирургической коррекции.

Одонтогенные воспалительные заболевания нередко становятся причиной хронических заболеваний общесоматического характера. Кроме того, они являются причиной тяжелых деформаций челюстно-лицевой области и таким образом формируют детскую инвалидность, не только врожденную, но и приобретенную.

В регионах лица, госпитализированные в стационар с данными видами патологии, составляют не менее 40-80% от общего числа больных.

Контингент ежегодно нуждающихся в специализированной стационарной хирургической помощи составляет около 40-50 тыс. детей.

Распространенность заболеваний пародонта в различных регионах России в целом достигает 85-95%. Однако если в детском и юношеском возрасте преобладают легкие формы поражения в виде гингивита, достаточно хорошо излечиваемые, то у взрослых прогрессивно увеличивается частота тяжелых деструктивных форм. Длительное присутствие в организме достаточно больших по объему очагов патогенной микробной инфекции пагубным образом влияет на состояние жизненно важных органов и систем.

Воспалительно-деструктивные поражения пародонта негативно сказываются на общем состоянии здоровья пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, почек. Особенно опасным оказывается их влияние на здоровье лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ревматизмом и сахарным диабетом.

В последние 20 лет, по данным эпидемиологических исследований, на территории России (25 субъектов Российской Федерации) отмечается увеличение частоты встречаемости аномалий прикуса у детей, подростков и взрослых.

У детей до 12 лет аномалии прикуса составляют от 70 до 84%, причем требуют специализированного лечения до 60% таких детей. Среди подростков и взрослых удельный вес их составляет 57-70%. Увеличивается также частота врожденной патологии (врожденная расщелина губы и неба).

Офтальмологическая заболеваемость. Наиболее частой причиной понижения зрения и слепоты является катаракта. Распространенность катаракты по обращаемости составляет 1201,5 на 100 тыс. населения (абс. число 1172250 человек), при этом в год оперируется только 182 600 больных.

Уменьшение числа больных глаукомой и катарактой является отдаленной перспективой, поскольку их возникновение и развитие полиэтиологично и реальными являются лишь своевременная диагностика и назначение лечения, в том числе и хирургического.

Распространенность заболеваний, связанных с травмой глаза, по обращаемости составляет в среднем 1274,4 на 100 тыс. населения (абс. число 1 858900 человек). Ежегодно оперируется примерно 75200. Интенсивный показатель инвалидности вследствие травм глаза продолжает расти, что связано со многими причинами: низкая культура производства, неэффективная санитарно-просветительная работа и др. Несвоевременная, а подчас и некачественная ургентная специализированная помощь при травмах глаза усугубляет данную проблему.

С целью снижения числа инвалидов по зрению в Российской Федерации и уменьшения социальных затрат отечественные офтальмологи активизировали работу по профилактике обратимой слепоты и включились во всемирное партнерство по совместным усилиям в профилактике слепоты в мире. Поддержана инициатива ВОЗ, проходящая под лозунгом "Зрение 2020: Право на зрение". Проведен межрегиональный симпозиум "Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ" с участием Всемирной организации здравоохранения, где разработана широкомасштабная программа действий по профилактике устранимой слепоты. Разработаны целевые программы по 7 приоритетным направлениям офтальмологии.

Урологические заболевания являются причиной снижения качества жизни, преждевременной смертности. Продолжающийся процесс старения населения страны приводит к увеличению удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что проявляется в увеличении как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, аденомы предстательной железы, рака простаты, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей. Данные нозологические единицы составляют основную долю уронефрологических заболеваний, их прогрессирование сопровождается значительным числом различных осложнений и требует серьезного специализированного лечения у урологов.

Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов на 1,2%. По данным НИИ урологии, за последние 2 года среди урологических заболеваний отмечено преобладание мочекаменной болезни - 33,9% (из которых 10-15% приходятся на наиболее тяжелую форму - коралловидный нефролитиаз), хронического пиелонефрита - 11,1%, онкоурологических заболеваний - 9,61%. Доля рака предстательной железы в структуре заболеваний мужского населения России за последние 7 лет выросла с 2,8 до 4%. Отмечается увеличение нефрологических заболеваний на 23%. Распространенность мочекаменной болезни (МКБ) продолжает прогрессивно увеличиваться, что отражается в увеличении числа пациентов, страдающих этой патологией. В 2004 г. число лиц с МКБ составило 663374 человека, т.е. 463,7 человека на 100 тыс. населения.

С внедрением дистанционной литотрипсии (ДЛТ) - наименее инвазивного способа лечения МКБ - количество открытых оперативных вмешательств существенно снизилось и, как следствие, снизился процент послеоперационных осложнений при лечении МКБ. В 1999 г. ДЛТ была проведена у 24206 больных МКБ в 157 центрах ДЛТ. В 2000 г. число пациентов, которым выполнялась ДЛТ, достигло 26457. Послеоперационная летальность снизилась в 2 раза и в 2000 г. составила 1,3%.

Наблюдается увеличение числа пациентов, страдающих заболеваниями предстательной железы (кроме рака простаты) - их число в 2004 г. достигло 843 840 человек. Увеличение больных данной патологией связано не только с увеличением удельного веса пожилых людей, но и с внедрением в клиническую практику скрининг-методов диагностики заболеваний.

Отмечается достаточно высокая распространенность мужского бесплодия (в 2004 г. - 23744 человека).

Одновременно с ростом заболеваемости отмечается увеличение смертности от ряда урологических заболеваний. Так, за последние 10 лет число больных, умерших от онкоурологических заболеваний, увеличилось на 84%. Летальность по мочекаменной болезни и заболеваниям предстательной железы несколько снизилась, что может быть связано с улучшением ранней диагностики урологических заболеваний, своевременностью выполнения хирургических вмешательств с применением малоинвазивных технологий, проведением противорецидивного лечения и предупреждением осложнений.

Опухоли мужских половых органов составили 7,7% (16910 случаев) от всех злокачественных новообразований, выявленных у мужчин в 2004 г. Показатель заболеваемости злокачественными опухолями предстательной железы достиг в 2004 г. уровня 28,1 на 100 тыс. мужского населения. Для возрастной кривой заболеваемости раком предстательной железы характерен резкий подъем начиная с популяционной группы 60-64 года. Наиболее высокий показатель отмечен в возрастной группе 75 лет и старше.

Опухоли органов мочевыделения составили 5,9% от всех злокачественных новообразований. Максимальные уровни заболеваемости ими приходятся на возрастную группу 70 лет и старше (163,9 на 100 тыс. мужского населения и 37,3 на  100000 женского населения). В 2004 г. было выявлено 15 397 злокачественных новообразований почки. Возрастная кривая заболеваемости ими имеет следующий характер: после 2 пиков в возрасте 0-4 года и 5-9 лет - активный рост заболеваемости отмечается, начиная с 35-39 лет, достигая максимума в возрастной группе 65-69 лет. В 2004 г. было зарегистрировано 12 501 злокачественное новообразование мочевого пузыря. Риск заболевания раком мочевого пузыря прямо пропорционален возрасту, достигая максимума в возрастной группе 75-79 лет. 78,4% больных с этим диагнозом - лица старше 60 лет. Злокачественные опухоли мочевого пузыря значительно чаще развиваются у мужчин, чем у женщин.

Остается низкой выявляемость онкоурологических заболеваний на профилактических осмотрах, недостаточная диагностика ранних стадий заболевания, что приводит к поздней госпитализации и сложности радикального лечения больных. С целью улучшения ранней диагностики необходимо возобновить системы диспансерных осмотров населения, особенно мужчин после 50 лет, повсеместно внедрить метод ультразвуковой диагностики как скрининг-теста, определение простатоспецифического антигена, повысить квалификацию специалистов-урологов в плане увеличения онкологической настороженности.

Колопроктологическая заболеваемость. Уровень заболеваемости болезнями толстой кишки и анокопчиковой области за истекшие 25 лет возрос на 23,8% (с 80,6 до 99,8 на 10 тыс. населения). Рост заболеваемости зарегистрирован по всем основным группам колопроктологических болезней, причем он более выражен при злокачественных опухолях, воспалительных и функциональных заболеваниях толстой кишки. Диапазон колебаний уровней заболеваемости болезнями толстой кишки и анокопчиковой области незначителен (от 96,7 до 106,6 на 10 тыс. населения).

Обращаемость за амбулаторной колопроктологической помощью за данный период возросла с 18,4 до 32,6 на 10 тыс. населения или в 1,7 раза. К амбулаторному колопроктологу в 4,1 раза чаще стали обращаться больные с колоректальным раком, на 76,7% - с общепроктологическими и на 13,8% - с терапевтическими заболеваниями.

Каждый 2-й больной обращался по поводу общепроктологических заболеваний, каждый 3-й - по поводу злокачественных опухолей и полипов и каждый 5-й - по поводу различных терапевтических заболеваний толстой кишки.

Удельный вес первичных обращений к амбулаторному колопроктологу составил 38,7%. Каждый 4-й больной обращался к хирургу, каждый 6-й - к гастроэнтерологу, каждый 10-й - к онкологу и врачам других специальностей.

Практически двукратный рост обращаемости за амбулаторной колопроктологической помощью обусловлен весьма интенсивным развертыванием сети внебольничных подразделений службы, внедрением новых организационных форм в лечении больных на догоспитальном этапе.

Так, в 2004 г. отделением амбулаторной колопроктологии Омской городской больницы N 1 с дневным стационаром на 10 коек оказана специализированная помощь 1,6 тыс. больным и выполнено около 400 амбулаторных операций. Амбулаторные колопроктологи Санкт-Петербурга за год выполнили 1145 различных хирургических вмешательств, в том числе по поводу геморроя - 371, анальной трещины - 289, полипов толстой кишки - 216, эпителиального копчикового хода - 145, свищей прямой кишки - 61. Гораздо меньше проведено операций при доброкачественных опухолях перианальной области и промежности (17) и остром парапроктите (15). 31 вмешательство выполнено при других заболеваниях.

В городских амбулаторных колопроктологических центрах и отделениях амбулаторной колопроктологии выполняются хирургические вмешательства при 8 наиболее распространенных общепроктологических заболеваниях (геморрой, анальная трещина, эпителиальный копчиковый ход, доброкачественные опухоли перианальной области и промежности и др.), стоимость хирургического лечения в амбулаторных условиях в среднем в 3 раза меньше, чем в стационаре.

За анализируемый 25-летний период частота госпитализации колопроктологических больных возросла с 10,3 до 14,6 на 10 тыс. населения или на 25,9%. Для колопроктологических центров и отделений этот показатель соответственно составил 4,1 и 9,2.

За истекшие 10 лет частота госпитализации при колоректальном раке и дивертикулярной болезни увеличилась в 1,6 раза, при неспецифическом язвенном колите - в 1,5 раза, с единичных случаев до 2,2% вырос удельный вес госпитализированных больных для хирургической реабилитации.

При болезнях толстой кишки и анокопчиковой области в колопроктологические центры и отделения госпитализируются 65,7% больных, из них поступает 2/3 больных с общепроктологическими заболеваниями, каждый 2-й - с колоректальным раком и терапевтическими заболеваниями толстой кишки, 4/5 - с состояниями, требующими хирургической реабилитации.

70,5% оперативных вмешательств на толстой кишке и анокопчиковой области выполняется колопроктологами специализированных больничных подразделений субъекта Российской Федерации.

Острые отравления химической этиологии в последнее время стали предметом пристального внимания как патология с высоким показателем смертности (91150 человек), занимающая одно из первых мест среди таких распространенных неинфекционных заболеваний, как онкологические, цереброваскулярные и инфаркт миокарда.

Особое значение придается тому факту, что в основном смерть наступает на догоспитальном этапе, так в 2004 г. вне стационаров умерло 79102 человек (86,8%), что ставит перед государственными органами задачу изыскать формы управления причинами смертности от этой патологии.

Из 252873 пациентов, выписанных в 2004 г. из стационаров с диагнозом острого отравления, всего 83923 больных (33,2%) проходили лечение на специализированных токсикологических койках. В 50 субъектах Российской Федерации такие отделения не организованы.

Все еще слабое оснащение отделений общего профиля современными лечебно-диагностическими и информационными технологиями по клинической токсикологии, а также отсутствие специалистов-токсикологов стали причинами высокой больничной летальности в этих стационарах от острых отравлений, которая составила за 2004 г. 6%, т.е. в 2,5 раза больше, чем в центрах (отделениях) острых отравлений (2,4%).

Недостаточно количество обращений за консультациями врачебного персонала стационаров общего профиля по больным с острыми отравлениями (лишь 3,7% или 6330 случаев). С целью интенсификации этой работы с участием ФГУ "Научно-практический токсикологический центр Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" разработан и издан Приказ Минздравсоцразвития России от 21 февраля 2005 г. N 152 "О дальнейшем развитии информационно-консультативной токсикологической помощи населению Российской Федерации". Данным приказом предусматривается расширение сети специализированных учреждений, преимущественно за счет организации информационно-консультативных токсикологических подразделений.

Здоровье населения старших возрастных групп. Старение населения страны перестало быть временным и воспринимается как закономерная часть явлений современности. Оно все более вовлекает государство в решение проблем перераспределения ресурсов в пользу пожилых людей как особой группы населения, для обеспечения их социальной защищенности.

По данным Росстата, в 2004 г. в Российской Федерации общая численность лиц старше трудоспособного возраста населения составила 29258,5 тыс. человек.

Уровень заболеваемости у лиц пожилого и старческого возраста в 2-6 раз выше, чем среди людей молодого и среднего возрастов. До 80% пенсионеров по старости нуждаются в медико-социальной помощи, более 70% этой категории лиц имеют 4-5 хронических заболеваний (сердечно-сосудистой, эндокринной, кроветворной, костно-суставной систем, органов дыхания, пищеварения), протекающих на фоне сниженных компенсаторных возможностей. Кроме того, у больных пожилого возраста полиморбидность сочетается с атипичностью и специфичностью течения заболеваний, что требует применения широкого арсенала разнообразных терапевтических средств.

Лица пожилого и старческого возрастов используют значительные ресурсы здравоохранения, однако потребность в получении ими квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном и стационарном этапах удовлетворяется не в полной мере. Потребность в амбулаторно-поликлинической помощи у пожилых в 2-4 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста, в то время как реальные показатели обращаемости за медицинской помощью на догоспитальном этапе граждан старших возрастных групп лишь в 1,5 раза превышают аналогичные данные для трудоспособного населения.

Уровень госпитализации в старших возрастных группах составляет около 165 случаев на 1000 человек. Необходимость в госпитализации по отдельным видам специализированной медицинской помощи (кардиология, эндокринология, пульмонология, урология, офтальмология, неврология, психиатрия и другим) для лиц старших возрастов в 1,5-3 раза превышает аналогичные показатели для трудоспособного населения.

 

РАЗДЕЛ 3. ЗДОРОВЬЕ МАТЕРИ И РЕБЕНКА

 

Состояние здоровья детей

 

В 2004 г. продолжалось снижение младенческой смертности, которая составила 11,6 на 1000 родившихся живыми, что на 6,5% ниже, чем в 2003 г.

Уровни младенческой смертности в различных регионах характеризуются выраженными колебаниями: от 6,9 - в Ханты-Мансийском автономном округе, 7,1 - в г. Санкт-Петербурге, 7,5 - в Липецкой области, 8,0 - в Самарской области до 21,6 - в Еврейской автономной области, 22,6 - в Эвенкийском автономном округе, 24,4 - в Республике Ингушетия.

В 22 регионах в 2004 г. в сравнении с 2003 г. отмечено повышение показателя младенческой смертности. В 64 субъектах Российской Федерации зафиксировано снижение показателей младенческой смертности.

Снижение младенческой смертности происходит практически по всем причинам смерти, в том числе от инфекционных и паразитарных болезней на 8,5%, от болезней органов дыхания - на 8,6%, от состояний, возникающих в перинатальном периоде - на 8,9%, от врожденных аномалий - на 9,3%, от внешних причин - на 7,0%.

Такое снижение младенческой и материнской смертности явилось результатом повышения качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным детям и детям 1-го года жизни; укрепления материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения, их приоритетного финансирования, оснащения медицинским оборудованием и лекарственными средствами, совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, обеспечения доступности высококвалифицированной специализированной медицинской помощи в областных, краевых, республиканских лечебно-профилактических учреждениях, перинатальных центрах, а также дорогостоящих видов лечения в профильных научно-исследовательских учреждениях и центрах в условиях модернизации социальной сферы, в том числе и в здравоохранении.

Несмотря на положительные тенденции в снижении одного из основных показателей службы материнства и детства, сохраняются негативные тенденции в состоянии здоровья детей и подростков.

Общая заболеваемость детей в возрасте до 15 лет в 2004 г. в сравнении с 2003 г. уменьшилась на 0,18% и составила 210301,1 на 100000 детей соответствующего возраста (2003 г. - 210 691,6). В 2004 г. зарегистрировано на 390 тыс. заболеваний меньше у детей в возрасте до 15 лет, чем в 2003 г. Превышен российский показатель заболеваемости детей в Приволжском (на 2,7%), Уральском (на 3,4%), Дальневосточном (на 4,2%), Центральном (на 9,7%), Северо-Западном (на 11,2%) федеральных округах, ниже российского уровень заболеваемости в Сибирском (5,6%) и Южном федеральных округах (на 19,6%).

Отмечается рост заболеваемости врожденными аномалиями (на 2,4%), болезнями мочеполовой системы (3,5%), нервной системы (на 3,7%), кожи и подкожной клетчатки (на 6%), новообразованиями (на 8,8%) и др., при снижении заболеваемости от инфекционных и паразитарных болезней (на 3,9%).

Общая заболеваемость подростков в возрасте 15-17 лет в 2004 г. в сравнении с 2003 г. увеличилась на 1,4% и составила 172293,9 на 100000 подростков соответствующего возраста (2002 г. - 17012,7).

Рост заболеваемости произошел прежде всего от инфекционных и паразитарных болезней (на 5,5%), болезней мочеполовой системы (на 5,9%), болезней кожи и подкожной клетчатки (на 6,6%), болезней костно-мышечной системы (на 6,8%), новообразований (на 12,2%) и т.д., за исключением болезней органов дыхания (снижение на 3,4%).

Выше среднероссийского показателя заболеваемость подростков в Приволжском федеральном округе - на 13,2%, Северо-Западном - на 11,1%.

За последние 5 лет общая заболеваемость детей в возрасте до 18 лет возросла на 19,5%, у девочек-подростков этот показатель выше, чем у юношей. Особое значение среди факторов риска для формирования репродуктивной системы имеют эндокринные заболевания, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства, болезни мочеполовой системы, перинатальная патология и др. На фоне соматической заболеваемости отмечается увеличение патологии органов репродуктивной системы у девочек-подростков.

Гинекологическая заболеваемость за последние 5 лет в возрастной группе от 10 до 18 лет увеличилась в 2,2 раза. В ее структуре ведущее место занимают расстройства менструаций и воспалительные заболевания, что значительно снижает репродуктивные возможности девочек-подростков, вступающих в фертильный возраст.

Раннее начало половой жизни в сочетании с функциональной незрелостью организма являются факторами высокого риска осложнений беременности и родов в подростковом возрасте, что негативно отражается как на здоровье новорожденных, так и здоровье юных матерей.

В Российской Федерации уровень подростковой беременности в среднем составляет 80 на 1000 женщин в возрасте 15-19 лет, что представляет серьезную медико-социальную проблему. В большинстве европейских стран этот показатель колеблется от 12 до 25.

В России удельный вес детей, рожденных юными матерями, составляет в среднем 2,7%. Беременность и роды в раннем возрасте нередко бывают осложненными. Эффективными мерами в предупреждении нежелательной беременности и сохранении репродуктивного здоровья является консультативная помощь по контрацепции и формирование правильного репродуктивного поведения юных женщин.

Инфекционные заболевания у детей остаются актуальной проблемой отечественного здравоохранения. Снижение и профилактика этой группы заболеваний является одним из резервов снижения младенческой и детской заболеваемости и смертности. В 2004 г. зарегистрировано более 17 млн. случаев инфекционных и паразитарных заболеваний у детей, что составляет около 57% от общего числа инфекционных заболеваний, зарегистрированных среди всего населения Российской Федерации.

В общей структуре инфекционных заболеваний у детей на острые инфекции верхних дыхательных путей и грипп приходится 92%. При этом удельный вес гриппа не превышает 2%, острые инфекции верхних дыхательных путей составляют 98%.

Инфекции, управляемые средствами специфической профилактики (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, эпидемический паротит, краснуха, вирусный гепатит В), составляют менее 1% (около 115 тыс. случаев). Проводимые мероприятия по организации и проведению вакцинопрофилактики обеспечили снижение заболеваемости у детей в возрасте до 15 лет, показатели заболеваемости на 100 тыс. детей соответствующего возраста составили: корью - 3,5; эпидемическим паротитом - 12,3; краснухой - 434,0; вирусным гепатитом В - 2,5. Отмечается стабилизация заболеваемости детей дифтерией и туберкулезом, показатели заболеваемости составили 0,8 и 16,1 на 100 тыс. детей соответственно.

Регистрируются единичные случаи смерти детей от инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, так в 2004 г. умерло от дифтерии 2 ребенка, коклюша - 2 ребенка.

В структуре смертности от инфекционных заболеваний в 2004 г. особое место занимают менингококковая инфекция (от которой умерло 196 детей) и туберкулез - (умерло 35 детей).

Серьезной проблемой остается заболеваемость детей острыми инфекциями верхних дыхательных путей и гриппом, показатели заболеваемости составляют 67 210,5 и 1053,5 на 100 тыс. детей в возрасте до 15 лет соответственно. В 2004 г. от гриппа умерло 30 детей в возрасте до 17 лет, в том числе 27 детей в возрасте до 1 года.

В Российской Федерации достигнут и поддерживается высокий (более 95%) охват прививками детей в возрасте 12 и 24 мес. в рамках Национального календаря против дифтерии, столбняка, коклюша, эпидемического паротита, кори, полиомиелита и туберкулеза. В 2004 г. показатели охвата прививками против указанных инфекций у детей раннего возраста составляют 96,1-99,1%. Вместе с тем охват прививками детей старше 5 лет в рамках Национального календаря прививок против отдельных инфекционных заболеваний не достигает необходимого для защиты ребенка уровня. Так, охват прививками против краснухи детей в возрасте 6 лет в 2004 г. составил лишь 19,6%, остается низким охват прививками против гепатита В детей в возрасте 13-14 лет. Такая ситуация связана, прежде всего, с недостаточным обеспечением вакцинами против краснухи и гепатита в субъектах Российской Федерации.

Сохраняется проблема вакцинопрофилактики детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и детей с ВИЧ-инфекцией.

За последние 5 лет заболеваемость детей в возрасте до 18 лет сифилисом снизилась в 2,2 раза, гонорей - в 1,4 раза, в целом инфекциями, передаваемыми половым путем, - в 2,4 раза. Однако у девочек-подростков в 2004 г. сифилис зарегистрирован в 2,7 раза чаще, чем у юношей. Тревожная ситуация сохраняется с распространенностью ВИЧ-инфекции среди детей и подростков.

Большую работу по охране репродуктивного здоровья, оказанию медико-психологической и социальной помощи подросткам проводят как молодежные центры, созданные при содействии неправительственных и международных организаций (около 100 учреждений в 50 субъектах Российской Федерации), так и центры планирования семьи и репродукции - около 500 учреждений.

По состоянию на 31.12.2004 г. в Российской Федерации функционировали 255 домов ребенка, в которых воспитывалось 19962 ребенка.

С 2002 г. отмечается увеличение количества детей, воспитывающихся в домах ребенка. Основное число детей, поступающих в дома ребенка, составляют дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей. Их удельный вес составил в 2002 г. 75,9%, в 2003 г. - 76,2%, в 2004 г. - 77,5%. Изменился возрастной состав детей. Доля детей первого года жизни в 2003 г. составила 28,4%, в 2004 г. - 31,9%, причем среди детей 1 года жизни дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, составили 78,9%.

Проводимая работа по комплексной медико-социальной реабилитации детей в домах ребенка позволила улучшить так называемые "социальные показатели" деятельности домов ребенка. Так, в 2004 г. удельный вес детей, переданных в семью, составил 76,3%, в 2003 г. - 75,0% (от общего числа выбывших детей); из них удельный вес детей, взятых родителями, остается на прежнем уровне и в 2004 г. составил 18,3% (в 2003 г. - 18,1%). Увеличивается доля усыновленных детей, их удельный вес составил в 2003 г. 56,9%, в 2004 г. - 58,0%. Из общего количества детей, взятых на международное усыновление, в 2004 г. - 67,9%, на российское - 32,1%, в 2003 г. - 60,19% и 25,8% соответственно.

По сравнению с 2003 г. в 2004 г. удельный вес детей, переданных в учреждения системы образования, составил 11,4% (в 2003 г. - 13,3%) от общего числа выбывших детей; удельный вес детей, передаваемых в учреждения органов социальной защиты, составил в 2004 г. 7% (в 2003 г. - 8,0%).

В 2004 г. отмечается некоторое снижение смертности детей в домах ребенка, показатель на 1000 детей среднесписочного состава составил 25,7, в 2003 г. - 26,6.

Также отмечается снижение заболеваемости детей в домах ребенка. В структуре заболеваемости ведущее место в 2004 г., как и в 2003 г., занимают болезни органов дыхания, нервной системы, далее следуют отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, и врожденные аномалии, заболевания эндокринной системы, расстройства питания и отдельные нарушения обмена веществ.

По данным профилактических осмотров, уменьшился удельный вес воспитанников, отстающих в физическом и психическом развитии. В 2004 г. 49,9% воспитанников домов ребенка отставали в физическом развитии (в 2003 г. - 53,7%), в психическом развитии - 76,2% детей (в 2003 г. - 79,3%); у 21,7% детей выявлена анемия (в 2003 г. - 23,7%), у 23,5% детей выявлены расстройства питания (в 2003 г. - 26,6%), 13,5% детей страдают рахитом (в 2003 г. - 16,4%).

В 2004 г. в Российской Федерации (по данным Минздравсоцразвития России) насчитывалось 583 550 детей-инвалидов в возрасте до 17 лет включительно (2003 г. - 604 944). Показатель инвалидности в 2004 г. составил 196,4 на 10 тыс. детского населения от 0 до 17 лет включительно (в 2003 г. - 198,04 на 10 тыс. детей соответствующего возраста).

Показатель впервые выявленной инвалидности остается на прежнем уровне и составляет 24,8 (2003 г. - 24,4) на 10 тыс. детского населения от 0 до 17 лет включительно.

В целом по Российской Федерации в возрастной структуре детской инвалидности наибольший удельный вес занимают дети в возрасте от 10 до 14 лет - 34,3% (2003 г. - 35,7%).

Большинство детей-инвалидов проживают в семьях (2004 г. - 90,4%, 2003 г. - 89,6%). Обращает на себя внимание то, что увеличивается число детей, проживающих в интернатных учреждениях всех ведомств: в 2004 г. - 56259 детей, или 9,6% от общей численности детей-инвалидов (2003 г. - 54213 детей, или 9% от общей численности детей-инвалидов). В 2004 г. дети-инвалиды, проживающие в учреждениях системы Минздравсоцразвития России, составили 6923, в том числе с впервые установленной инвалидностью 2200 детей (в 2003 г. - 6289 детей, с впервые установленной инвалидностью 1780 детей).

Основными заболеваниями у детей, приводящими к инвалидности, являются инфекционные и соматические заболевания (32,6%), психические расстройства (23,0%), нервные заболевания (20,8%) и врожденные аномалии (18,3%).

Анализ распределения детей-инвалидов по главному нарушению в состоянии здоровья показал, что в 2004 г., так же, как и в 2003 г., ведущими являются висцеральные и метаболические нарушения - 24,7% (24,8% в 2003 г.), двигательные нарушения 22,6% (в 2003 г. - 22,7%), умственные нарушения 22,3% (в 2003 г. - 21,8%).

 

Состояние здоровья женщин

 

В условиях создавшейся демографической ситуации в стране важное значение приобретает создание оптимальных условий для материнства, сохранение здоровья женщины-матери.

Материнская смертность является важнейшим показателем, характеризующим уровень медицинской помощи женщинам и детям, состояние здравоохранения и общества в целом.

Показатель материнской смертности в 2004 г. составил 23,4 на 100 тыс. родившихся живыми, в 2003 г. - 31,9 (умерло 352 женщины против 463 в 2003 г.), среди юных женщин (14-18 лет) в 2003 г. - 23,2 на 100 тыс. родившихся живыми.

В структуре причин материнской смертности в Российской Федерации ведущими причинами остаются: смертность от токсикозов беременности (15,1%), абортов (17,9%), от кровотечений при беременности, в родах и послеродовом периоде (18,2%).

Уровень материнской смертности во многом определяется качеством репродуктивного здоровья женщин, которое является неудовлетворительным.

Ежегодно около 4% всех беременностей заканчиваются преждевременными родами.

Практически не снижается удельный вес беременных женщин, страдающих анемией (41,8% в 2003 г., 41,7% в 2004 г.); отмечается увеличение доли беременных женщин с заболеваниями мочеполовой системы с 19,9% в 2003 г. до 20,3% в 2004 г., поздними токсикозами с 21,6% в 2003 г. до 22,2% в 2004 г. Остаются высокими показатели заболеваемости, осложнившей течение родов и послеродового периода. В 2004 г. показатель заболеваемости анемией составил 257,9 на 1000 родов, болезней системы кровообращения - 68,5, болезней мочеполовой системы - 93,6, отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства - 225,1, преэклампсия, эклампсия - 36,7 на 1000 родов.

В результате активного внедрения в последние годы современных средств контрацепции и эффективных программ планирования семьи и безопасного материнства в Российской Федерации отмечается стойкая тенденция к снижению абортов во всех возрастных группах.

В 2004 г. абсолютное число абортов снизилось на 74 тыс. и составило 1,610 млн. (2003 г. - 1,684 млн.), показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста снизился на 5,4% и составил 40,6 (2003 г. - 42,9). Положительным моментом является значительное снижение криминальных абортов, в 1,6 раза, с 2295 случаев в 2003 г. до 1476 в 2004 г.

В результате проводимой за последние 5 лет работы общее число абортов у девочек-подростков 15-19 лет снизилось почти на 14%, а в возрастной группе до 15 лет - на 16,5%. Однако каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте. Кроме того, число подростков, проживающих на селе и прибегающих к искусственному прерыванию беременности, возросло в 10,5 раза, что свидетельствует о недоступности методов предупреждения нежелательной беременности для подростков села.

Использование эффективных средств контрацепции остается на прежнем уровне - 22,7%, однако изменилось соотношение применяемых средств, увеличилась доля женщин, использующих гормональные контрацептивы.

По данным социологических исследований, в нашей стране до настоящего времени свыше 60% подростков и молодежи не информированы о методах контрацепции и последствиях абортов.

На фоне увеличения соматической патологии имеет тенденцию к росту гинекологическая заболеваемость, что создает неблагоприятный фон для реализации в дальнейшем репродуктивной функции.

В 2004 г. по сравнению с 2003 г. отмечается рост гинекологических заболеваний у женщин в возрасте 18 лет и старше, практически по всем нозологическим формам: эндометриоз - на 10,6% (297,2 на 100 тыс. женщин против 268,8 в 2003 г.), нарушения в перименопаузальном периоде - на 20,0% (763,8 и 636,4 соответственно), расстройства менструации - на 10,3%, (1767,4 и 1602,3 соответственно), сальпингиты и оофориты - на 3,0%.

Также увеличилась гинекологическая заболеваемость у девочек: расстройствами менструации на 6,7% в возрасте 10-14 лет (показатель составил 1153,8 на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста, 2003 г. - 1080,9), в возрасте 15-17 лет - на 6,3% (показатель 3901,0 на 100 тыс. соответствующего возраста в 2004 г., 3670,2 в 2003 г.).

Гинекологическая заболеваемость, высокий уровень абортов являются причинами бесплодия в браке.

Уровень женского бесплодия увеличился на 2,9% с 395,7 на 100 тыс. женского населения в 2003 г. до 407,0 в 2004 г.

Перспективным методом лечения бесплодия является использование вспомогательных репродуктивных технологий, таких как метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), метод переноса эмбриона и др.

В настоящее время в России около 5,5 млн. супружеских пар страдают бесплодием, из них 3 млн. нуждаются в лечении методом экстракорпорального оплодотворения. Потребность в проведении ЭКО, относящейся к дорогостоящим видам медицинской помощи, остается высокой и удовлетворяется не полностью.

Первый ребенок при использовании данного метода в России родился в 1986 г., когда в стране действовал всего один центр ЭКО. В настоящее время их насчитывается более 40 во всех федеральных округах. Число детей, родившихся после ЭКО, с каждым годом увеличивается. После проведения ЭКО в 2004 г., по оперативным данным, родилось около 3 тыс. детей, в 2003 г. - более 2 тыс. детей.

По-прежнему остается актуальной профилактика и ранняя диагностика онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин. Более половины этой патологии приходится на долю рака молочной железы.

Практически остается на том же уровне доля женщин с поздним выявлением злокачественных новообразований женской репродуктивной системы к числу взятых под наблюдение. Доля женщин, впервые взятых под наблюдение с III и IV стадиями рака молочной железы, составила в 2004 г. 37,4% (2003 г. - 37,6%), рака яичника - 63,0 и 63,4 соответственно, рака шейки матки - 39,5 и 39,7 соответственно, рака тела матки - 19,7% и 20,3% соответственно.

В 2004 г. от злокачественных новообразований женской репродуктивной системы умерло более 40 тыс. женщин, из них более 22 - от рака молочной железы. По-прежнему в Российской Федерации умирает в течение года с момента установления диагноза "рак молочной железы" каждая девятая женщина, "рак шейки матки" - каждая пятая, "рак яичника" - каждая третья, "рак тела матки" - каждая седьмая.

В целях совершенствования ранней диагностики онкологических заболеваний репродуктивной системы у женщин особое внимание уделяется преемственности в работе различных специалистов, внедрению современных технологий, а также образовательным и информационным программам для женщин.

Продолжает увеличиваться число больных с ВИЧ-инфекцией. В 2004 г. зарегистрировано 36 047 новых случаев ВИЧ-инфекции, при этом 43% приходится на женщин. В общей структуре ВИЧ-инфицированных доля женщин фертильного возраста за 2001-2004 гг. возросла на 50%. Около 90% ВИЧ-инфицированных женщин находятся в детородном возрасте, что влечет за собой проблему распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов.

На 31.12.2004 г. кумулятивное число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, составило 12739 детей, из них 6375 детей родилось в 2004 г. (2003 г. - 5823).

Рост числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, связан с увеличением числа молодых женщин, употребляющих внутривенно психоактивные вещества. Среди них же велика доля асоциального контингента. В среднем по России каждая пятая ВИЧ-инфицированная беременная не наблюдается в женской консультации, при этом наличие ВИЧ-инфекции выявляется только при поступлении на роды.

Важнейшей задачей является обеспечение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи женщинам и детям. Ежегодно увеличиваются объемы оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи женщинам и детям в учреждениях здравоохранения федерального подчинения.

В 2004 г. число женщин, получивших высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь в федеральных медицинских учреждениях, составило около 6 тыс. (5 тыс. в 2003 г.), детей - более 20 тыс. (18 тыс. в 2003 г.).

Одним из основных механизмов реализации стратегии охраны материнства и детства является программно-целевой метод, позволяющий сосредоточить финансовые ресурсы на решение наиболее острых проблем материнства и детства.

Министерство принимает активное участие в реализации 5 важнейших подпрограмм федеральной целевой программы "Дети России" на 2003-2006 гг., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2002 N 732. На реализацию мероприятий федеральной целевой программы "Дети России" в 2004 г. было выделено 1708,89 млн. руб., в том числе по подпрограмме "Здоровый ребенок" по разделам "Прочие расходы" и "НИОКР" 511,11 млн. руб.

В рамках подпрограммы "Здоровый ребенок" федеральной целевой программы "Дети России" решаются задачи по снижению показателей материнской и детской, в том числе младенческой смертности, снижению заболеваемости, инвалидности, повышению уровня здоровья детей и подростков.

В 82 субъектах Российской Федерации в установленном порядке также разработаны и утверждены региональные программы, направленные на решение проблем в области материнства и детства.

В рамках подпрограммы "Здоровый ребенок" решались вопросы дооснащения учреждений детства и родовспоможения субъектов Российской Федерации современной аппаратурой и оборудованием. За счет средств программы обеспечено проведение неонатального скрининга на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз. Дети 1-го года жизни, страдающие фенилкетонурией, были обеспечены гидролизатами. Внедрялись современные технологии питания детей, оздоровительные и информационные технологии, в том числе компьютерные программы обработки и анализа первичной учетной и отчетной медицинской документации по акушерству и педиатрии. Осуществлены научные исследования по разработке новых методов профилактики диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

В рамках подпрограммы "Здоровый ребенок" ведутся научные исследования по созданию системы оценки функционального состояния организма школьников 15-16 лет; проводятся исследования факторов, негативно влияющих на здоровье и развитие ребенка и имеющих ряд специфических черт в регионах России. Ведутся разработки комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий для детей с хронической патологией. Начато комплексное изучение причин, определяющих уровень материнской смертности в современных условиях, сформулированы предложения по совершенствованию учета и анализа случаев материнской смертности в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации.

В рамках инвестиционного раздела подпрограммы "Здоровый ребенок" на строительство и реконструкцию 40 (в 2003 г. - 36) объектов детства и родовспоможения было выделено из федерального бюджета 343,02 млн. руб.

В 2004 г. Фондом обязательного медицинского страхования осуществлена поддержка реализации региональных программ по охране материнства и детства на сумму 396,8 млн. руб. (32 субъекта), а федеральным учреждениям (43 учреждения) - 690,0 млн. руб., в том числе 400,0 млн. руб. на лекарственную помощь детям с онкогематологическими заболеваниями.

Администрацией Президента Российской Федерации за счет экономии средств от выборной кампании на детское здравоохранение впервые дополнительно выделено 500 млн. руб. Эти средства направлены на приобретение лекарственных препаратов для детей, страдающих онкогематологическими заболеваниями, и развитие трансплантологии, в том числе почки и печени у детей.

Подготовлены проект Концепции охраны здоровья детей в Российской Федерации на период до 2010 г. и плана мероприятий по ее реализации и проект Основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2010 г. (Национальный план действий в интересах детей).

Концепцией охраны здоровья детей в Российской Федерации и Национальным планом действий в интересах детей определены цели и задачи, в том числе и в области охраны здоровья матери и ребенка, направленные на снижение материнской, младенческой и детской заболеваемости, смертности и инвалидности; профилактику инфекционной заболеваемости у детей, в том числе ВИЧ/СПИДа, вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, продолжение мероприятий по поддержанию страны, свободной от полиомиелита, ликвидацию кори у детей и др.

В целях оказания субъектам Российской Федерации методической и методологической помощи, направленной на улучшение организации медицинской и социальной помощи женщинам и детям, в сентябре 2004 г. проведено совещание с руководителями служб охраны здоровья матери и ребенка и социальной защиты населения субъектов Российской Федерации. Обсуждены актуальные вопросы, связанные с модернизацией социальной сферы, в том числе системы здравоохранения в свете реализации Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ, касающиеся организации первичной медико-санитарной помощи женщинам и детям, специализированной помощи, организации питания детей и беременных женщин и т.д.

В 2004 г. состоялось более 150 научно-практических мероприятий (конференций, съездов, симпозиумов, семинаров). Среди наиболее значимых следует отметить съезд детских онкологов, ставшие уже традиционными форумы "Мать и дитя", Конгрессы педиатров, детских кардиологов, инфекционистов, хирургов, стоматологов, педиатров-инфекционистов и др.

В решении проблем педиатрической и акушерско-гинекологической помощи важную роль играют кадры. В 2004 г. число врачей-педиатров составило 55,2 тыс. человек, акушеров-гинекологов 39,1 тыс. человек, неонатологов 5,2 тыс. человек. Имеет место изменение числа и структуры акушерско-гинекологических и педиатрических коек. В 2004 г. общее число акушерско-гинекологических коек сократилось до 158,6 тыс. против 161,8 тыс. в 2003 г., за счет уменьшения коек для производства абортов (с 4,4 тыс. в 2003 г. до 4,2 тыс. в 2004 г.) и коек для гинекологических больных (с 73,9 тыс. в 2003 г. до 71,9 тыс. в 2004 г.).

Обеспеченность койками для беременных и рожениц в 2004 г. снизилась и составила 11,5 на 10 тыс. женщин фертильного возраста (2003 г. - 12,0); возросло число коек для патологии беременности с 9,1 на 10 тыс. женщин фертильного возраста в 2003 г. до 9,3 в 2004 г.

Ежегодно отмечается отток среднего медицинского персонала, работающего в родовспомогательных учреждениях. Так, число акушерок в 2004 г. по сравнению с 2003 г. снизилось более чем на 1000 человек.

Растет средняя занятость акушерско-гинекологического коечного фонда, снижается средняя длительность пребывания на койке, что свидетельствует о более эффективном их использовании.

Число коек для детей сократилось до 196,0 тыс. против 212,8 тыс. в 2003 г., из них специализированных коек для детей - 121,4 тыс. против 135,1 в 2003 г.

Реструктуризация специализированной стационарной помощи детям идет по нескольким направлениям: развитие, сокращение и стабилизация. В последние годы активно развиваются такие важные виды специализированной помощи детям, как микрососудистая, реконструктивная, челюстно-лицевая хирургия, кардиохирургия, генетика, рентгенохирургия.

Оказание медицинской помощи женщинам и детям в России обеспечивается развитой многопрофильной сетью лечебно-профилактических учреждений. Структура акушерско-гинекологических и педиатрических учреждений представлена родильными домами (221), перинатальными центрами (161, из них 35 самостоятельные), женскими консультациями (1750, из них 48 самостоятельные), фельдшерско-акушерскими пунктами (42523), консультативно-диагностическими центрами (16), самостоятельными детскими поликлиниками (478), подростковыми отделениями поликлиник (2122), подростковыми наркологическими кабинетами (338), отделениями медицинской помощи на дому (187). Функционирует 66 детских (областных, краевых, республиканских) больниц; 291 детская городская больница; 43 инфекционные и 9 туберкулезных больниц для детей, 445 детских санаториев.

В последние годы оснащение учреждений детства и родовспоможения существенно улучшилось, идет обновление парка медицинского оборудования, но темпы еще недостаточно высоки, в том числе из-за ограниченного финансирования.

Развитие амбулаторно-поликлинической помощи предполагает дальнейшее укрепление поликлинической сети, в том числе детских поликлиник и женских консультаций, развитие общих врачебных практик.

Основной целью модернизации и реструктуризации системы здравоохранения является повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения, в том числе службы охраны материнства и детства, создание на этой основе более благоприятных условий для повышения доступности и качества медицинской помощи, в том числе женщинам и детям.

 

РАЗДЕЛ 4. СОСТОЯНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

БЛАГОПОЛУЧИЯ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ

 

Основные показатели, характеризующие санитарно-эпидемиологическую обстановку в стране, за 2004 г. улучшились. Снизился удельный вес источников централизованного водоснабжения, не отвечающих санитарным правилам. Улучшилось санитарное состояние водопроводов, что положительно сказалось на основных показателях, характеризующих водопроводную сеть. Проводимые в Российской Федерации за последние годы мероприятия по охране атмосферного воздуха привели к некоторому снижению уровня его загрязнения. Улучшились показатели по содержанию в воздухе пыли, сернистого газа, окиси углерода, сероводорода, окиси азота, аммиака, формальдегида.

Вместе с тем увеличился удельный вес проб с превышением предельно допустимых концентраций по бенз(а)пирену, мышьяку и хлору. Проводилась значительная работа в области гигиены питания. Важнейшими элементами этой работы являлась организация деятельности по профилактике пищевых отравлений различной этиологии, надзору за генетически модифицированными источниками, алкогольной продукцией, химическим и микробиологическим загрязнением пищевых продуктов, профилактике дефицита микронутриентов и особенно железа и йода. Значительным шагом явились мероприятия, проводимые в соответствии с Концепцией государственной политики в области здорового питания.

С целью определения национальных приоритетов, направленных на решение актуальных проблем гигиены детей и подростков, с учетом социальных и экономических особенностей субъектов Российской Федерации, с участием специалистов госсанэпидслужбы, научно-исследовательских институтов разработан проект Национального плана действий по предупреждению вредного влияния факторов окружающей среды на здоровье детей.

Качество воды в водоемах, используемых для питьевого водоснабжения (I категория) и для рекреации (II категория) по санитарному состоянию, как и в предыдущие годы, продолжает оставаться неудовлетворительным. При этом по санитарно-химическим показателям качество воды водоемов II категории в 2004 г. значительно ухудшилось: доля неудовлетворительных проб воды, не отвечающих гигиеническим нормативам, составила 27,4%, против 25,5% в 2003 г.

По микробиологическим показателям загрязнение воды водоемов как первой, так и второй категорий, осталось на прежнем высоком уровне - 25,3%.

Во всех федеральных округах имеют место случаи обнаружения патогенных микроорганизмов. В водоемах I категории практически во всех округах, за исключением Уральского, и в водоемах II категории, за исключением Южного, снизилось количество проб воды с выделением инфекционных заболеваний, однако остается на чрезвычайно высоком уровне процент проб воды водоемов II категории с выделением инфекционных заболеваний в Уральском федеральном округе (2,29%) и Северо-Западном федеральном округе (1,33%) при среднем показателе по России - 1,04%.

В числе основных причин продолжающегося высокого, а в ряде случаев и увеличивающегося загрязнения водоемов по санитарно-химическим и микробиологическим показателям, является сброс в водоемы неочищенных или недостаточно очищенных хозяйственно-бытовых и промышленных сточных вод, неудовлетворительная эксплуатация морально и физически устаревших, крайне изношенных и не соответствующих по своей мощности объему сброса сточных вод, очистных сооружений.

В 2004 г. в целом по Российской Федерации рассмотрено 2719 проектов строительства и реконструкции канализационных и очистных сооружений, из них не согласовано 324 проекта (11,9%). Прибрежные воды Черного, Азовского, Каспийского и Балтийского морей, а также Японского моря, омывающего Приморский край, используются в Российской Федерации в рекреационных целях. В 2004 г. качество морской воды в прибрежных зонах в целом по Российской Федерации ухудшилось по санитарно-химическим и, особенно, по микробиологическим показателям и составило 6,3% (2003 г. - 5,9%) и 16,8% (2003 г. - 10,6%) соответственно.

Ухудшилось качество морской воды в прибрежной зоне Каспийского моря, используемой для рекреации как по санитарно-химическим - 30,6% неудовлетворительных проб, не отвечающих гигиеническим нормативам, против 12,9% проб в 2003 г., так и по микробиологическим показателям - 25,7% неудовлетворительных проб, против 15,5% в 2003 г. (Республика Дагестан). Чрезвычайно высоки микробиологические показатели загрязнения воды прибрежной зоны Балтийского моря со стороны г. Санкт-Петербурга - 64,2% неудовлетворительных проб (2003 г. - 58,1%).

Высокий уровень загрязнения воды по микробиологическим показателям отмечается и в прибрежной зоне Азовского моря (Ростовская область) - 49,6% (2003 г. - 60,1%) и Черного моря (Краснодарский край) - 10,0% (2003 г. - 4,9%).

Ситуация с состоянием поверхностных и подземных источников централизованного питьевого водоснабжения в 2004 г. и качеством воды в местах водозабора также существенно не изменилась и продолжает оставаться неудовлетворительной.

В целом по Российской Федерации от 34,6 до 49,8% (среднероссийский показатель - 41,5%) поверхностных водоисточников не имеют зон санитарной охраны, что снижает безопасность водообеспечения населения.

Количество водопроводов из поверхностных источников, не имеющих необходимого комплекса очистных сооружений, отсутствие обеззараживающих установок в 2004 г. возросло с 33,6 и 19,3% в 2003 г. до 34,2 и 21,4% в 2004 г., соответственно.

Вне зависимости от ведомственной принадлежности водопроводов и водоисточников, в целом по Российской Федерации 19,0% проб воды, поступающей непосредственно потребителю из разводящей сети, не отвечает гигиеническим требованиям, предъявляемым к питьевой воде по санитарно-химическим показателям (в том числе 15,4% - по органолептике, 1,1% - общей минерализации и 1,5% - токсическим веществам) и 7,3% - по микробиологическим; доля проб питьевой воды с выделенными возбудителями инфекционных заболеваний составляет 0,1%. При этом следует отметить положительную динамику качества водопроводной воды за последние годы по микробиологическим показателям.

Из общего числа источников нецентрализованного питьевого водоснабжения - 164957 (колодцы, каптажи, родники) основная часть расположена в сельской местности - более 141703 (22,1% не отвечает санитарным правилам и нормативам). Микробное и вирусное загрязнение питьевой воды как централизованного, так и нецентрализованного водоснабжения, создает риск возникновения заболеваний людей кишечными инфекциями, прежде всего вирусным гепатитом А и бактериальной дизентерией.

В 2004 г. зарегистрирована 71 вспышка острых кишечных инфекционных заболеваний с числом пострадавших 4632 человека (в 2003 г. - 61 вспышка при 2307 пострадавших). Кроме того, среди инфекций с фекально-оральным механизмом передачи в Российской Федерации в 2004 г. отмечается рост общей (на 6,8%) и вспышечной заболеваемости вирусным гепатитом А (ВГА).

Количество крупных очагов ВГА возросло с 15 до 22, число пострадавших увеличилось с 690 до 1653 человек. 77,3% (17) вспышек ВГА носили преимущественно водный характер и связаны с большим количеством техногенных аварий на водопроводных сетях, плохим техническим состоянием водопровода и канализационных сооружений, водозабором из водоемов, рек без последующей очистки и обеззараживания воды.

Наиболее крупные вспышки ВГА водного характера зарегистрированы в 2004 г. в г. Пскове (478 случаев), станице Зеленчукской Карачаево-Черкесской Республики (174 случая), г. Н.Новгороде (157 случаев) и пос. Баргузин Республики Бурятия (145 случаев).

В 2004 г. на территории Российской Федерации зарегистрировано 16 вспышек водного характера, число пострадавших составило 1715 человек. Наиболее крупные очаги групповой заболеваемости ОКИ зарегистрированы среди населения г. Махачкалы Республики Дагестан (пострадало 402 человека) и г. Новомосковска Тульской области (466 человек) и явились следствием употребления недоброкачественной водопроводной воды.

Этиологические вспышки водного характера в 42% случаев были связаны с возбудителями дизентерии - шигеллами Флекснера (7 вспышек) и Зонне (1 вспышка), а в 37% случаев были полиоэтиологичны (7 вспышек). Кроме того, зарегистрирована одна вспышка ротавирусной инфекции и 3 вспышки энтеровирусной этиологии.

В последние годы обращает на себя внимание высокая заболеваемость населения энтеровирусной инфекцией на территориях Уральского и Сибирского Федеральных округов (Свердловская, Иркутская, Новосибирская области, Красноярский край, республики Бурятия и Калмыкия). Вспышки были связаны с употреблением недоброкачественной питьевой воды и купанием в открытых водоемах.

В целом по Российской Федерации сократилась доля проб почвы, не отвечающих гигиеническим нормативам как по санитарно-химическим показателям - с 13,3% в 2003 г. до 11,4% в 2004 г., так и по микробиологическим показателям - с 17,1% в 2003 г. до 16,3% в 2004 г.

В ряде территорий (Свердловская область (54,2%), г. Санкт-Петербург (50,2%), Красноярский край (42,5%), г. Москва (31,1%), Новгородская (23,9%), Челябинская (18,9%) области, Республика Северная Осетия - Алания (17,7%), Архангельская (16,5%), Саратовская (15,2%), Томская (25 из 27), Мурманская (41 из 55) области, Хабаровский край (61 из 88) в 2004 г. доля проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям в селитебной зоне, значительно превышает средний по Российской Федерации (11,4%). Стабильно неблагополучной продолжает оставаться ситуация с превышением гигиенических нормативов по содержанию тяжелых металлов в почве в Дальневосточном федеральном округе. Улучшилась ситуация в 2004 г. в Сибирском и Уральском федеральных округах.

В настоящее время большинство территорий имеют и реализуют программы: по йоду (33), профилактике дефицита микроэлементов (5), по питанию детей (16). Основная часть их направлена на профилактику йодной недостаточности, а также на организацию выпуска продуктов массового потребления, обогащенных витаминами, препаратами йода и другими микронутриентами и т.д. (Мурманская, Псковская, Воронежская, Липецкая, Астраханская, Волгоградская, Оренбургская, Новосибирская, Камчатская области, Коми-Пермяцкий автономный округ, Алтайский, Приморский края, республики Тыва, Хакасия, Саха (Якутия) и другие территории).

Вместе с тем недостаточное потребление полноценных продуктов, микронутриентов из года в год является постоянно действующим фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на здоровье населения России. Анализ рационов выявляет избыточное потребление жира, углеводов. Недостаточное потребление овощей и фруктов вызывает дефицит не только пектина и клетчатки, но и снижение в рационе витаминов, железа, кальция и других микронутриентов.

Обеспечение населения минеральными веществами, микроэлементами, витаминами, особенно в территориях с их естественным дефицитом (эндемичных) - еще одна из важнейших проблем России. В России большая часть субъектов являются йододефицитными, где проживает свыше 60% населения, что обусловливает возникновение заболеваний, связанных с недостатком и дисбалансом микроэлементов.

В связи с уменьшением потребления мяса и мясопродуктов, молока и молокопродуктов возникает развитие железодефицитных состояний - анемий. В Мурманской области уровень заболеваемости анемиями взрослого населения возрос на 62%; в Архангельской области показатель анемий в 2004 г. среди взрослых составил 2,6%о, у детей - 19,6%о; в Рязанской области наблюдается тенденция к росту заболеваемости анемией детского населения, такое же положение отмечается в Южном, Приволжском, Уральском, Сибирском, Дальневосточном федеральных округах.

В школах отмечается недостаточное снабжение биологически ценными продуктами, а проблема питания детей первого года жизни (особенно на селе) требует особого решения. Специализированные предприятия, производящие детское питание, имеются не во всех территориях, а молочные кухни закрываются из-за недостатка финансирования, да и имеющиеся не отвечают предъявляемым к ним требованиям. Разработка и создание на научных основах современных высококачественных продуктов питания для здоровых и больных детей, подготовка новейших методик выявления вредных веществ в сырье и готовых продуктах, изучение и обоснование роли отдельных нутриентов в развитии детского организма, создание научно-обоснованных рецептур и ассортимента продуктов, в том числе лечебно-профилактического назначения - задача современной науки и практики различных отраслей хозяйства.

В последние годы значительно возросли производство и оборот биологически активных добавок к пище (БАД) как отечественного производства, так и ввоз БАД импортного производства. Вместе с этим увеличилось число обращений и жалоб граждан на недостоверную рекламу БАД относительно их свойств, приводящую к обману населения, необоснованное назначение врачами БАД вместо лекарственных средств, нарушения правил продажи БАД (доставка на дом с курьером, сетевой маркетинг, через телерекламу с нарушением действующего законодательства и т.д.). Проконтролировать качество и безопасность БАД возможно только совместными усилиями с органами торговли, КПЗПП, УМНС, таможни, наркоконтроля, милиции.

Во всем мире, в том числе в России, организовано производство пищевых продуктов, полученных из генетически модифицированных источников. При медико-биологической оценке продуктов из генетически модифицированных источников исследуются возможные аллергенные, иммуномодулирующие и мутагенные свойства, показатели качества и безопасности.

За 2004 г. количество проб пищевых продуктов, не отвечающих требованиям гигиенических нормативов, увеличилось и составило - 3,9 против 1,4% в 2003 г. Загрязнение определяется по всем видам продуктов. Наиболее загрязненными оказались рыба и рыбопродукты - 5,6%, мед и продукты пчеловодства - 5,5%, консервы - 4,9%, мясо и мясные продукты - 4,9%, хлеб и мукомольно-крупяные изделия - 4,4%, сахар и кондитерские изделия - 4,2%, дикорастущие пищевые продукты - 4,1%, пиво и безалкогольные напитки - 3,7%, жировые растительные продукты - 2,7%, овощи и бахчевые - 2,4%.

Наибольшее количество проб пищевых продуктов, не отвечающих гигиеническим нормативам, выявлено в Дальневосточном, Сибирском, Северо-Западном, Уральском федеральных округах. Только в Центральном и Южном федеральных округах этот показатель ниже среднероссийского.

С 1999 г. наметилась тенденция к снижению удельного веса проб, не отвечающих гигиеническим нормативам по микробиологическим показателям. Этот показатель снизился с 7,8% в 1999 г. до 6,6% в 2004 г. Продолжают оставаться наиболее загрязненными мясные, птицепродукты, молоко, рыба и др.

В 2004 г. произошло 15 вспышек пищевых отравлений. Пострадали 306 человек. В 2003 г. имели место 10 вспышек пищевых отравлений с числом пострадавших 393 человека.

Наибольшее количество пострадавших регистрировалось в детских дошкольных, лечебно-профилактических учреждениях и от употребления пищи на предприятиях общественного питания.

Нарушения технологических режимов производства, условий хранения и сроков годности пищевых продуктов, отсутствие производственного контроля на предприятиях-изготовителях, вовлечение в производство и оборот продуктов питания лиц без соответствующей профессиональной и санитарно-гигиенической подготовки, создают изменение качества и безопасности пищевых продуктов и вызывают необходимость забраковки опасной продукции и применение мер административного принуждения.

В 2004 г. забраковано 131359 партий продукции, в 2003 г. - 29500. Наибольшее число партий забракованной продукции приходится на мясо и мясопродукты, молоко и молочные продукты, сахар и кондитерские изделия, пиво и безалкогольные напитки, консервы.

По России в 2004 г. удельный вес пищевых объектов надзора 1 группы (соответствуют требованиям санитарно-эпидемиологических правил) составил 36%, в 2003 г. - 32%. Вместе с тем 64% объектов не соответствует требованиям санитарно-эпидемиологических правил и нормативов по набору производственных площадей, технологической и холодильной оснащенности предприятий, соблюдения поточности производственных процессов и т.п., вследствие чего создаются неблагоприятные условия для обеспечения качества и безопасности продуктов питания.

Существенное влияние на здоровье детей оказывают нарушения гигиенических требований к режиму учебно-воспитательного процесса (повышенная учебная нагрузка и интенсификация образовательного процесса). Это способствует развитию и росту нервно-психических расстройств, хронического утомления, вегетативно-сосудистых расстройств, нейроциркуляторных дистоний у учащихся. Неудовлетворительные показатели уровней освещенности в образовательных учреждениях в совокупности с высокой учебной нагрузкой способствуют ухудшению зрения школьников. За период обучения острота зрения снижается в 2 и более раза. Так, в Республике Коми до 59,5% выпускников имеют нарушение зрения, в Тюменской области - 23% выпускников.

Неудовлетворительная обеспеченность детских учреждений мебелью, соответствующей росто-возрастным особенностям учащихся, создает условия для формирования нарушений осанки. В Республике Коми до 34,4% школьников страдают нарушениями осанки, в Тюменской области - до 21,3%, в Пензенской и Рязанской областях - 15% детей.

От 20 до 40% трудопотерь обусловлено заболеваниями, прямо или косвенно связанными с неудовлетворительными условиями труда и более 20% среди всех впервые признанных инвалидами утратили трудоспособность в возрасте 45-50 лет.

В промышленности, строительстве, транспорте и связи более 2 млн. 263 тыс. человек занято на работах в условиях повышенной запыленности и загазованности воздуха рабочей зоны, 2 млн. 278 тыс. человек - на работах с повышенными уровнями шума, ультра- и инфразвука, более 579 тыс. человек работали при воздействии повышенного уровня вибрации.

Высокий процент изношенности основных производственных фондов, использование морально устаревших технологий и оборудования, низкие уровни механизации технологических процессов и невысокие темпы модернизации предприятий предопределяли и в 2004 г. неблагоприятное воздействие факторов на организм работающих. Износ основных производственных средств, включая машины и оборудование, на многих предприятиях составляет более 50%, а порой достигают 60-70 и даже 90%.

В связи с переходом предприятий на рыночные отношения ликвидированы многие ведомственные санитарно-промышленные лаборатории, сокращаются объемы финансирования предприятиями производственного контроля за состоянием условий труда.

Как и в предыдущие годы, на многих предприятиях отмечался низкий уровень санитарной культуры, производственной дисциплины, отсутствие комплекса санитарно-профилактических мероприятий. Отсутствует система оценки и накопления данных о фактических нагрузках вредными факторами как на отдельные профессии, так и индивидуальных.

Неудовлетворительное состояние условий труда во многом определяется заметным сокращением объемов капитального и профилактического ремонта промышленных зданий, сооружений, машин и оборудования, финансирования разработок по созданию новой техники, технологий, ухудшение контроля за техникой безопасности производства в результате сокращения служб охраны труда на предприятиях, ослаблением ответственности работодателей и руководителей производств за состояние условий и охраны труда.

Кроме того, происходящие изменения в хозяйственном комплексе, процессы раздела, перераспределения производственных ресурсов и собственности, сопровождаются структурной перестройкой, образованием вместо существующих новых юридических лиц без ответственности за сформировавшуюся ранее ситуацию. Размещение вновь создаваемых производств на арендуемых площадях также не способствует улучшению условий труда, так как работодатель не стремится вкладывать свои средства в арендуемую собственность.

Руководители вновь создаваемых предприятий и организаций не имеют, как правило, соответствующих знаний и опыта по вопросам обеспечения здоровых и безопасных условий труда. На многих предприятиях нарушаются требования КЗоТ по охране труда женщин и подростков.

В последние годы состояние рабочих мест, как и в целом объектов надзора по отдельным физическим факторам, имеет тенденцию к улучшению, однако по прежнему значительное количество работников (более 600 тыс. человек) занято на работах с использованием оборудования, не отвечающего требованиям безопасности.

Наиболее неблагоприятными являются условия труда в угольной, судостроительной, черной и цветной металлургии, в сельском хозяйстве, тракторном и сельскохозяйственном машиностроении, промышленности строительных материалов, строительно-дорожном машиностроении, лесозаготовительной промышленности, энергетическом машиностроении, общем строительстве.

На большинстве угольных предприятий по-прежнему используются физически изношенные угольные комбайны и другая угледобывающая техника, концентрации угольно-породной пыли при бурении, погрузке и транспортировке угля превышают ПДК для воздуха рабочей зоны от 2 до 130 раз, эффективные средства борьбы с пылью отсутствуют. Параметры вибрации большей части горного оборудования превышают ПДУ до 5 раз, шума - на 20-30 дБА.

Не решаются вопросы улучшения условий труда и бытового обеспечения сельских тружеников. Старение средств производства, нефинансирование региональных программ и комплексных планов улучшения условий труда и санитарно-оздоровительных мероприятий усугубляют и без того критическую ситуацию на большинстве сельскохозяйственных предприятий, 30% и более которых во многих субъектах Российской Федерации относятся по санитарно-эпидемиологическому благополучию к 3-й группе объектов.

На объектах сельского хозяйства, как правило, не ведется механизация трудоемких работ, не работает или отсутствует вентиляция, в зимний период не отапливаются бытовые и производственные помещения, крайне недостаточна освещенность рабочих мест. Текущий и капитальный ремонты производственных и бытовых помещений проводятся несвоевременно, более половины имеющихся бытовых помещений не функционируют. Машинно-тракторный парк устарел, значительно сократился, его износ нередко достигает 85 и даже 95%, ремонтная база не обновляется.

На большинстве животноводческих комплексов, фермах в стойловый период, по результатам лабораторных исследований, отмечается превышение ПДК содержания аммиака и сероводорода в воздухе рабочей зоны в 2-3 раза.

Наибольшее число работников, занятых во вредных и опасных условиях труда, трудится на предприятиях с негосударственной формой собственности. На начало 2004 г. удельный вес работников, занятых во вредных и опасных условиях труда на этих предприятиях (в процентах от общей численности работников соответствующей отрасли), составил в промышленности - 24,3%, на транспорте - 18,2%, в строительстве - 11,1%, в связи - 3,1%, тогда как на предприятиях с государственной формой собственности удельный вес соответственно составил 18,8; 16,0; 9,7; 2,1%.

При этом соотношение работников предприятий негосударственной, государственной, а также смешанной форм собственности (независимо от отраслевой принадлежности) составляет соответственно 50,2%, 36,4%, 9,2%, т.е. половина работников предприятий страны подвергается значительно большему риску здоровьем, работая на предприятиях негосударственной формы собственности.

В 2004 г. было зарегистрировано 10125 случаев профессиональных заболеваний и отравлений, из них 2330 у женщин (2003 г. - 10280 случаев, из них 2497 у женщин). Показатель профессиональной заболеваемости в 2004 г. снизился на 1,5% и составил 1,99 на 10 тыс. работников. Удельный вес острых профессиональных заболеваний от общего числа профзаболеваний и отравлений в 2004 г. составлял 0,27 против 0,47% в 2003 г., удельный вес острых профессиональных отравлений - 1,26 против 1,55% в 2003 г. В целом по Российской Федерации удельный вес острых профессиональных заболеваний и отравлений составлял 1,5%, хронических - 98,5%.

В структуре нозологических форм хронических профессиональных заболеваний преобладали заболевания, связанные с воздействием физических факторов - 36,8%, заболевания, вызванные воздействием промышленных аэрозолей, - 29,3%, заболевания, связанные с физическими перегрузками и перенапряжением отдельных органов и систем, - 17,3%, заболевания (интоксикации), вызванные воздействием химических факторов, - 7,5%, заболевания, вызванные действием биологических факторов, - 6,6%, аллергические заболевания - 2,0% и профессиональные новообразования - 0,5%.

Наиболее высокие уровни профзаболеваемости регистрировались на предприятиях угольной промышленности, авиационного транспорта, цветной металлургии, энергетического машиностроения, станкостроительной и инструментальной промышленности, черной металлургии, строительно-дорожного машиностроения, тяжелого машиностроения, тракторного и сельскохозяйственного машиностроения, автомобильной промышленности.

На фоне наметившейся общей тенденции к снижению показателей профессиональной заболеваемости в Российской Федерации показатели профзаболеваемости по отдельным отраслям экономики снизились. Снизились показатели профзаболеваемости в угольной отрасли, цветной металлургии, однако увеличились показатели на предприятиях авиационного транспорта, энергетического машиностроения, черной металлургии, лесозаготовительной промышленности, автомобильной промышленности и ряде других.

В 2004 г. зарегистрированы 13 случаев профессиональных отравлений и заболеваний со смертельным исходом (в 2000 г. - 16, в 2001 г. - 3, в 2002 г. - 3, 2003 - 8): интоксикации окисью углерода - 6, двуокисью углерода - 2, гербицидами и фунгицидами, органическими растворителями, фосфором, метанолом - по 1, злокачественные новообразования бронхов и легкого - 1.

Отказ от цеховой терапевтической службы по существу сводит на нет диспансеризацию профбольных и лиц с общими заболеваниями, выявленных при медосмотрах, а также трудовую, медицинскую и социальную реабилитацию профбольных, которые содержат резервы сохранения трудоспособности заболевших.

Проведение предварительных и периодических профосмотров без привлечения необходимых специалистов и проведения регламентированных исследований, отсутствие необходимой подготовки по вопросам профпатологии у врачей, участвующих в осмотрах, делают медосмотры формальным мероприятием.

Инфекционные и паразитарные заболевания. В 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 29893284 случая инфекционных и паразитарных заболеваний. По сравнению с 2003 г. отмечалось снижение заболеваемости острым вирусным гепатитом В - на 20%, дифтерией - на 24%, корью - на 26,2%, менингококковой инфекцией - на 16,7%, клещевым боррелиозом - на 26,32%, малярией (впервые выявленной) - в 2 раза и гриппом - в 3,7 раза.

В то же время отмечается резкое ухудшение эпидемиологической обстановки по ряду заболеваний, в том числе эпидемическому паротиту (в 2 раза), острым вялым параличам (в 1,5 раза), туляремии (в 2,7 раза), бруцеллезу (в 1,4 раза), геморрагическим лихорадкам (в 1,6 раза), лептоспирозу (в 3,4 раза) (табл. 4.1.).

В группе инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя доминирующее значение имеют грипп и острые респираторные. На их долю приходится свыше 90% всех регистрируемых инфекционных заболеваний. Несмотря на многолетние исследования, причины периодического антигенного шифта все еще остаются неясными, что не позволяет прогнозировать появление новых пандемичных вариантов вируса. Эпидемии гриппа за последние 30 лет вызывались вариантами вируса гриппа А и вируса гриппа В.

Кроме того, в последние годы в мире регистрируются локальные очаги гриппозной инфекции (вирусы гриппа A H5N1, H7N7) с высокой смертностью среди инфицированных людей, имевших контакт с инфицированными птицами, что способствует усилению контроля за реализацией организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в Российской Федерации.

Показатель заболеваемости ОРВИ на 100 тыс. населения составил 18259,9 (снижение по сравнению с 2003 г. на 8,7%). Показатель заболеваемости гриппом на 100 тыс. населения в 2004 г. составил 640,4. Произошло снижение заболеваемости по сравнению с аналогичным периодом 2003 г. в 3,7 раза, в том числе у детей - на 76,3%. Всего зарегистрировано 925763 случая заболевания, показатель на 100 тыс. населения - 640,4.

В настоящее время одной из основных задач по борьбе с гриппом является обеспечение (в достаточном объеме) населения современными противогриппозными вакцинами. Несмотря на масштабы экономических потерь от гриппа и ОРВИ, сопоставимые с общей величиной финансирования на здравоохранение России, а также доказанную экономическую целесообразность вакцинации против гриппа, в последние годы отмечается уменьшение количества привитых. Удельный вес привитых не превышает 10-12% от всего населения страны, вакцинация медицинских работников и лиц групп риска возникновения тяжелых последствий перенесенного заболевания остается недостаточной.

Зарегистрировано 505 случаев дифтерии, показатель заболеваемости составил 0,35 на 100 тыс. населения (2003 г. - 655 случаев, показатель соответственно 0,46), т.е. произошло снижение уровня заболеваемости на 23,9%.

В 2004 г. количество вакцинированных против дифтерии увеличилось до 2,9 млн. (2003 г. - 2,8 млн.), ревакцинированных до 16,2 млн., в основном за счет взрослого населения (2002 г. - 4,9, 2003 г. - 7,2, 2004 г. - 10,9 млн.). В то же время в Чеченской Республике только 87,3% детей своевременно были вакцинированы против дифтерии, в Ямало-Ненецком автономном округе этот показатель составил 94,5%.

 

Таблица 4.1.

 

Экономический ущерб от инфекционных заболеваний

в Российской Федерации

 

┌────────────────────┬─────────────┬──────────────┬──────────────┐

│Нозологические формы│Экономический│    Число     │Экономическая │

│                    │    ущерб    │  заболевших  │ значимость   │

│                    │ на 1 случай │   в 2004 г.  │    (руб.)    │

│                    │ (тыс. руб.) │              │              │

├────────────────────┼─────────────┼──────────────┼──────────────│

│Брюшной тиф и       │    61,1     │       194    │    11853400  │

│паратифы            │             │              │              │

│Другие              │    13,8     │     44918    │   619868400  │

│сальмонеллезные     │             │              │              │

│инфекции            │             │              │              │

│Дизентерия          │    10,2     │     68168    │   695313600  │

│ОКИ установленной   │     5,3     │    133869    │   709505700  │

│этиологии           │             │              │              │

│ОКИ неустановленной │     4,8     │    408151    │  1959124800  │

│этиологии           │             │              │              │

│Вирусный гепатит А  │    32,4     │     43367    │  1405090800  │

│Вирусный гепатит В  │    41,4     │     14981    │   620213400  │

│Вирусный гепатит С  │    27,7     │      6890    │   190853000  │

│Дифтерия            │    32,9     │       505    │    16614500  │

│Коклюш              │     6,3     │     11085    │    69835500  │

│Скарлатина          │     5,8     │     42546    │   246766800  │

│Ветряная оспа       │     2,7     │    664027    │  1792872900  │

│Эпидемический       │     4,0     │      4366    │    17464000  │

│паротит             │             │              │              │

│Корь                │     9,2     │      2444    │    22484800  │

│Менингококковая     │    37,1     │      3692    │   136973200  │

│инфекция            │             │              │              │

│Краснуха            │     3,4     │    146220    │   497148000  │

│ОРВИ                │     3,0     │  26397600    │ 79192800000  │

│Грипп               │     3,7     │    925763    │  3425323100  │

│ИТОГО               │             │              │ 91630105900  │

└────────────────────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┘

 

Показатель охвата своевременной ревакцинацией против дифтерии не достиг 95% в некоторых регионах, в частности, в Чеченской Республике (83,3%), Ивановской (94,2%), Нижегородской (94,4%), Владимирской (94,8%) областях, Ямало-Ненецком (92,3%) и Ненецком (94,5%) автономных округах.

В 2004 г. заболеваемость корью снизилась по сравнению с 2003 г. на 26,2%, показатель на 100 тыс. населения составил 1,69 (2003 г. - 2,29). В большей степени произошло это за счет повышения уровня охвата населения профилактическими прививками. В частности, в 2004 г. сохранялась положительная динамика увеличения показателей охвата вакцинацией против кори детей в возрасте 24 мес. (98,4 против 97,7% в 2003 г.) и ревакцинацией детей в возрасте 6 лет (96,8 против 95,6 % в 2003 г.).

В то же время в работе по профилактике кори продолжают оставаться нерешенные вопросы. В частности, в некоторых субъектах Российской Федерации проводились лишь плановые прививки против кори вакциной, поставляемой за счет федерального бюджета в рамках национального календаря профилактических прививок, а вакцина для проведения вакцинации по эпидемическим показаниям не закупалась. В результате этого накопилась достаточно большая когорта непривитых или привитых однократно детей и подростков.

Заболеваемость корью распределялась по регионам неравномерно и сосредоточилась главным образом на территории субъектов, курируемых Ростовским, Красноярским, Амурским субнациональными центрами. Регистрировались вспышки различной интенсивности или наблюдался рост заболеваемости корью. Так, в Чеченской Республике показатель заболеваемости корью превысил среднероссийский в 11,8 раза и составил 20,0 на 100 тыс. населения. В Республике Дагестан данный показатель составил 27,7 на 100 тыс. населения (что в 16,4 раза выше среднероссийского показателя), в Амурской области - 29,6 на 100 тыс. населения (выше среднероссийского в 17,5 раза).

В целях стабилизации заболеваемости корью населения страны в 2004 г. была проведена Коллегия Министерства здравоохранения Российской Федерации, на которой заслушан вопрос "О ходе реализации программы ликвидации кори в Российской Федерации".

Продолжает оставаться актуальной проблема борьбы с краснухой, показатель заболеваемости данной инфекцией составил 101,1 на 100 тыс. населения (2003 г. - 87,2), среди детского населения - 434,0 на 100 тыс. детей (2003 г. - 423,6). По сравнению с 2003 г. произошел рост заболеваемости краснухой на 15,9%, в том числе среди детей до 14 лет - на 2,5%. Рост уровня заболеваемости связан, прежде всего, с недостаточным объемом мероприятий по вакцинопрофилактике этой инфекции в связи с отсутствием отечественной вакцины против краснухи.

В 2004 г. наблюдается снижение показателя охвата детей в возрасте 24 мес. вакцинацией против краснухи - 92,0% против 92,7% в 2003 г. Кроме того, в 2004 г. рекомендуемый 95% уровень охвата своевременными прививками против краснухи детей второго года жизни был достигнут только в 39 регионах Российской Федерации, что несколько меньше, чем в 2003 г. (44 субъекта). Данную ситуацию можно частично объяснить трудностями в поставках краснушной вакцины в регионы.

Следует также отметить недостаточный уровень диагностики врожденной краснухи. Так, в 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 2 случая врожденной краснухи, тогда как по экспертной оценке число их должно составлять не менее 360 случаев в год.

В последние годы на территории Российской Федерации относительно стабилен уровень заболеваемости менингококковой инфекцией, что связано с начавшимся в начале 1990-х годов межэпидемическим периодом.

В 2004 г. показатель заболеваемости менингококковой инфекцией составил 2,5 на 100 тыс. населения, среди детей - 10,2 на 100 тыс. детей (2003 г. показатели 3,0 и 11,7 соответственно). По-прежнему 80% заболеваний приходится на городское население.

В 2004 г. зарегистрировано 373 летальных исхода от менингококковой инфекции, в том числе у детей до 14 лет - 267 (показатель - 0,26 на 100 тыс.). Все летальные исходы были связаны с генерализованными формами заболеваний.

Против менингококковой инфекции вакцинирован 151581 человек, что почти в 4 раза меньше, чем в предыдущем году (2003 г. - 575651 человек).

По сравнению с 2003 г. отмечается снижение в 2,1 раза заболеваемости эпидемическим паротитом, в том числе детей - в 1,7 раза. Показатель заболеваемости составил 3,0 на 100 тыс. населения (2003 г. - 6,4 на 100 тыс. населения), в том числе детей - 12,3 на 100 тыс. детей (2003 г. - 20,8 на 100 тыс. детей).

Улучшение эпидемиологической обстановки по заболеваемости данной инфекцией можно соотнести с успехами в деле вакцинопрофилактики эпидемического паротита. Так, показатель охвата своевременными профилактическими прививками детей в возрасте 24 мес. вырос с 97,5% в 2003 г. до 98,4% в 2004 г., а детей в возрасте 6 лет - с 94,5% в 2003 г. до 96,4% в 2004 г.

Кроме того, в 2004 г. практически во всех регионах (за исключением Чеченской Республики) был достигнут рекомендуемый 95% уровень охвата вакцинацией против эпидемического паротита. До 83,1% увеличился удельный вес территорий, где ревакцинировано против этой инфекции 95,0% и более детей.

После исторического решения о сертификации Европейского региона Всемирной организацией здравоохранения как территории, свободной от полиомиелита, прошло 3 года, однако глобальная сертификация ликвидации полиомиелита отложена до 2008 г. В 2004 г. продолжалась работа по реализации "Национального плана действий на 2003-2005 г. по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации после сертификации искоренения полиомиелита в Европейском регионе".

В 2004 г. заболеваемость вирусным гепатитом А (ВГА) выросла на 6,0%, показатель на 100 тыс. населения составил 30,0. В ряде субъектов Российской Федерации показатели превышают среднероссийский уровень в 2-10 раз (в Эвенкийском автономном округе, Калининградской, Псковской, Тверской областях, Республике Тыва, г. Санкт-Петербурге, Карачаево-Черкесской Республике, Ивановской, Брянской и др. областях).

Доля вирусного гепатита А в структуре вирусных гепатитов увеличилась с 31% в 1999 г. до 63,8% в 2004 г. В 2004 г. было зарегистрировано 136 вспышек ВГА (21,1%) на 48,3% территорий России. Наибольшее число вспышек (11) было отмечено в г. Москве и Приморском крае. В 2004 г. вакцинация против ВГА проводилась в небольшом количестве, только по эпидемическим показаниям было привито 193973 человека, в том числе детей до 14 лет - 141 048.

В 2004 г. продолжалось снижение заболеваемости ВГВ. По сравнению с прошлым годом показатель заболеваемости уменьшился на 20% и составил 10,4 на 100 тыс. населения, а в некоторых территориях - республиках Тыва, Бурятия, Алтай, Агинском Бурятском автономном округе, Ивановской, Читинской, Кемеровской областях, Приморском крае показатели составили от 18,8 до 46,1, превышая среднероссийский показатель в 1,5-4,5 раза.

Комплекс организационных и дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, проводимых в лечебно-профилактических учреждениях страны в последнее десятилетие, позволил практически в 10 раз снизить удельный вес внутрибольничного пути инфицирования гепатитами В и С. Однако, несмотря на серьезные достижения в указанной области, в большинстве регионов Российской Федерации ежегодно заражаются парентеральными гепатитами от 2 до 27% пациентов при проведении различных инвазивных лечебно-диагностических манипуляций и от 0,3 до 5% - при переливании крови.

Увеличился охват прививками новорожденных с 10,2% в 2000 г. до 96,7% в 2004 г. Однако подростки 13 лет, включенные в календарь профилактических прививок, охвачены прививками в 2004 г. только на 49,1%.

Следует отметить, что иммунизация против вирусного гепатита В позволила снизить показатель заболеваемости этой инфекцией в стране в 4,0 раза с 42,5 в 2000 г. до 10,4 на 100 тыс. населения в 2004 г.

Специфическая профилактика ВГВ имеет высокую эпидемиологическую активность. В связи с этим главной задачей в проблеме профилактики ВГВ остается полная, своевременная иммунизация новорожденных, подростков в 13 лет и контингентов высокого риска заражения. С начала регистрации в России ВГС (1994 г.) отмечалось ежегодное увеличение заболеваемости и в 2000 г. показатель на 100 тыс. населения составил 21,1. В 2001 г. число случаев ВГС уменьшилось на 20,4%, в 2002 г. - на 57,5%, в 2003 г. - на 26,5%, в 2004 г. - на 7,7%.

Динамика заболеваемости хроническими вирусными гепатитами (ХВГ) имеет выраженную тенденцию к росту. В 1999 г. в России была введена регистрация ХВГ, показатель на 100 тыс. населения составил 23,6, в 2000 г. - 38,6, в 2001 г. - 47,5, в 2002 г. - 47,7, в 2003 г. - 49,97, в 2004 г. - 51,6. Основной удельный вес в структуре хронических гепатитов составляет хронический гепатит С - 64,0-65,9%.

В период 2002-2004 гг. отмечалась активизация природных очагов клещевого весенне-летнего энцефалита, клещевого боррелиоза, геморрагических лихорадок, бешенства. Исключительная стойкость и цикличность, возрастание активности обусловливают периодические подъемы заболеваемости этими инфекциями среди населения. Этому способствует увеличение масштабов и интенсивности освоения территорий, на которых располагаются активно действующие природные очаги. В 2004 г. в стране зарегистрирован рост заболеваемости лептоспирозом в 3,4 раза, туляремией в 3 раза, сибирской язвой в 2,7 раза, ГЛПС на 62,0%, бруцеллезом - на 3%.

Заболевания клещевым энцефалитом ежегодно регистрируются в 46-64 субъектах Российской Федерации, при этом имеет место тенденция к расширению ареала инфекций за счет Северо-Западного и Приволжских регионов. В 2002-2004 гг. отмечено снижение заболеваемости клещевым энцефалитом от 3,6 до 3,3 на 100 тыс. населения.

Причиной эпидемического неблагополучия по этой инфекции являются возросший контакт населения с местами обитания зараженных клещей, недостаточный охват населения вакцинацией, недостаточность акарицидных обработок, резкое снижение санитарно-просветительной работы по ознакомлению населения с основами специфической и неспецифической профилактики клещевого энцефалита.

В 2004 г. в Российской Федерации зарегистрировано 6463 больных клещевым боррелиозом, в том числе среди детей до 14 лет - 612; показатели заболеваемости на 100 тыс. населения составили соответственно 4,47 и 2,65.

В 2004 г. в 51 субъекте Российской Федерации зарегистрировано 10237 больных ГЛПС, показатель заболеваемости составил 7,1 на 100 тыс. населения. По сравнению с 2003 г. заболеваемость увеличилась на 62%, в том числе среди детей в возрасте до 14 лет заболеваемость выросла в 2,7 раза, число заболевших детей составило 383 человека.

В сезон 2004 г. эпидемиологическая ситуация по заболеваемости Крымской геморрагической лихорадкой оставалась напряженной. Отмечалось раннее начало эпидемического процесса в Ставропольском крае, где в середине апреля был выявлен первый больной. В целом по Южному федеральному округу в 2004 г. зарегистрировано 76 случаев Крымской геморрагической лихорадки (77 в 2003 г.). Наибольшее число больных выявлено в Ставропольском крае - 41, в Республике Калмыкия - 15 и в Ростовской области - 9 больных. В сентябре 2004 г. в Республике Ингушетия были зарегистрированы 4 случая заболеваний, 3 больных умерли.

В 1997-2004 гг. в Российской Федерации зарегистрировано 155 случаев заболеваний сибирской язвой, в том числе в 2004 г. - 16 случаев. В 2004 г. отмечен рост заболеваемости в 2,7 раза. Групповые заболевания этой инфекцией регистрировались в республиках Дагестан, Северная Осетия, Калмыкия, Кабардино-Балкарской Республике, Волгоградской, Оренбургской областях.

В августе 2004 г. вспышка сибирской язвы (10 чел.) зарегистрирована в Оренбургской области, в том числе в г. Истемис Домбаровского района - 8 случаев и в г. Орске - 2 случая.

Эпизоотолого-эпидемиологическая обстановка по бешенству в Российской Федерации в последние годы остается неблагополучной. Это относится к Центральному, Южному, Приволжскому и Уральскому федеральным округам Российской Федерации (республики Башкортостан и Татарстан, Краснодарский, Ставропольский и Красноярский края, Белгородская, Воронежская, Курская, Московская, Пензенская, Астраханская, Ростовская, Оренбургская, Челябинская, Курганская и Тюменская области).

В 2003-2004 гг. в стране зарегистрирован 7581 случай заболеваний и гибели животных от бешенства, что на 17% больше, чем в 2001-2002 гг. В 2004 г. на долю собак и кошек пришлось 30% от общего числа зарегистрированных случаев заболеваний, на долю крупного рогатого скота - 22%. Работа по организации учета, регистрации и вакцинации домашних и диких животных ведется в недостаточных объемах. Не финансируются мероприятия по регулированию численности диких плотоядных животных.

На фоне неконтролируемого увеличения численности и пренебрежения правилами содержания собак увеличился риск формирования очагов "городского" бешенства. Повсеместно возрастает количество безнадзорных собак и кошек, неудовлетворительно осуществляется их отлов и изоляция. В ряде субъектов Российской Федерации до сих пор не приняты нормативные правовые акты, регламентирующие правила содержания домашних животных. Принятые ранее решения по борьбе с бешенством выполняются неудовлетворительно.

В последние годы не уменьшается число лиц, обращающихся за медицинской помощью по поводу укусов и других повреждений от животных (2002 г. - 449 тыс., 2003 г. - 445 тыс., 2004 г. - 442 тыс. пострадавших). Ежегодно более 200 тыс. человек получают назначение на проведение курса антирабического лечения. За последние 3 года зарегистрировано 47 случаев заболеваний людей гидрофобией (бешенством). В 2004 г. заболело и умерло от этой инфекции 17 человек.

Успешная работа с бешенством возможна при достаточном финансировании и реализации комплекса организационно-хозяйственных мероприятий и должном научном обеспечении проблемы, в том числе разработки и внедрении их в практику отечественного антирабического иммуноглобулина для профилактики гидрофобии у людей.

В последнее время наметилась определенная тенденция по стабилизации эпидемической ситуации по ВИЧ/СПИД в стране. Число лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в Российской Федерации в 2004 г. снизилось по сравнению с предыдущим годом на 6,3 % и составило 30 212 человек. Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тыс. населения в 2004 г. составил 20,9 (в 2003 г. - 22,4).

Однако среди детского населения отмечен выраженный рост заболеваемости - на 20%, при этом зарегистрировано 549 инфицированных детей, показатель на 100 тыс. населения составил 2,4 (в 2003 г. - 2,0). До 76% инфицированных по-прежнему составляют потребители наркотических средств внутривенно, 70% из них - лица в возрасте 18-25 лет. В Российской Федерации быстрыми темпами идет процесс феминизации эпидемии ВИЧ/СПИД, в структуре инфицированных доля женщин достигла в 2004 г. 38%, а в отдельных регионах превысила 50%. В учреждениях уголовно-исполнительной системы в настоящий момент находится около 32 тыс. ВИЧ-инфицированных, из них 10% - женщины.

 

РАЗДЕЛ 5. МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ И

РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

В 2004 г. медицинскую помощь населению Российской Федерации оказывали 8188 больниц, из них 6559 - на муниципальном уровне, 1390 - на уровне субъекта Российской Федерации, 239 - на федеральном уровне, 1463 диспансера. Амбулаторно-поликлиническую помощь оказывали 16097 амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) (включая самостоятельные поликлиники и поликлиники, входящие в состав больничных учреждений, консультативные отделения диспансеров), из которых 13093 находятся на муниципальном уровне, 2763 - на уровне субъекта Российской Федерации, 241 - на федеральном уровне. Скорую медицинскую помощь оказывали 3172 станции (отделения) скорой медицинской помощи.

Необходимость повышения эффективности функционирования медицинских учреждений является одной из причин реструктуризации сети лечебно-профилактических учреждений, а именно - сокращение маломощных учреждений с неудовлетворительной материально-технической базой и развертывание ресурсоемких учреждений.

Так, в течение 2004 г. на 237 (2,2%) уменьшилось число стационаров, в основном за счет сокращения участковых больниц, число которых в результате продолжающейся реорганизации сельского здравоохранения и преобразования маломощных, неэффективно работающих стационаров в отделения центральных районных больниц, дома сестринского ухода, врачебные амбулатории уменьшилось на 158 (5%).

Коечный фонд стационарных учреждений представлен как круглосуточными койками, так и местами дневных стационаров.

В связи с реструктуризацией коечного фонда произошло сокращение круглосуточных коек на 2,9 тыс. (0,2%), часть которых преобразована в койки дневных стационаров. К началу 2005 г. их число составило 1420834, число мест дневных стационаров составило 191255.

Обеспеченность круглосуточными койками на 100 тыс. населения за 2004 г. снизилась и составила 97,6 (2003 г. - 99,3).

Число госпитализированных на 100 жителей (уровень госпитализации) в 2004 г. в круглосуточные стационары составило 22,2, в дневные стационары - 3,4 (2003 г. - 23,0 и 2,6 соответственно). Число пролеченных больных в дневных стационарах увеличилось до 4849031, что составило свыше 14% от всех пролеченных больных в стационарах.

Реструктуризация коечного фонда учреждений здравоохранения повлекла за собой улучшение его деятельности, что отразилось в следующих показателях: среднегодовая занятость койки в году составила 318 дней против 316 в 2003 г., причем самая высокая занятость койки отмечалась в стационарах уровня субъекта Российской Федерации - 319 дней, самая низкая - 282 дня в учреждениях федерального уровня, средняя длительность пребывания больного в стационаре составила 14,2 дня против 14,4 в 2003 г. Число амбулаторно-поликлинических учреждений сократилось на 80 (0,5%) в целом по России, деятельность их сохранилась на прежнем уровне, число посещений на одного жителя составило, как и в предыдущем году, 9,4. В то же время мощность их несколько снизилась - на 7246 (0,2%) посещений в смену.

Число станций и отделений скорой медицинской помощи осталось практически на прежнем уровне (увеличилось на 2 учреждения), при этом снизилось число вызовов - на 1,3 млн. (2,5%) и соответственно число обслуженных лиц на 1,1 млн. человек и составило 360,6 лиц на 1000 населения против 371,3 в 2003 г.

 

Психиатрическая служба

 

В 2004 г. амбулаторно-поликлиническую помощь в стране лицам с психическими расстройствами оказывали 170 психоневрологических диспансеров (ПНД) (в 2003 г. - 171), 2270 психоневрологических кабинетов (диспансерные отделения), 4 психоэндокринологических кабинета и 1097 психотерапевтических кабинетов, число которых в течение года сократилось на 20. Больничную помощь лица с психическими расстройствами получали в 275 психиатрических больницах и в 111 стационарах, открытых при ПНД.

Число врачей-психиатров (физических лиц) составило 14503. Число врачей-психотерапевтов (физических лиц) - 1931. Обеспеченность врачами-психиатрами в стране в 2004 г. составила 1,01 на 10 тыс. человек населения, а врачами-психотерапевтами - 0,13.

Психологическую помощь психически больным осуществляли медицинские психологи: ими было занято 2862 должности, в том числе 1215 должностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Коечный фонд для психически больных в 2004 г. продолжал сокращаться и уменьшился на 1368 коек (на 0,8%, в 2003 г. - на 0,9%), составив на конец года 163384 койки. Обеспеченность населения психиатрическими койками также несколько снизилась - с 11,6 до 11,4 на 10 тыс. человек населения. В структуре фонда 150987 составляют койки для взрослых (92,4%), 9966 - койки для детей (6,1%) и 2431 - психосоматические койки (1,5%).

Средняя занятость психиатрической койки в году составила 334 дня, койки для взрослых - 336 дней, детской койки - 299 дней, психосоматической койки - 358 дней.

Полустационарную помощь психически больным оказывали дневные стационары, но число мест в них по-прежнему мало - в 2002 г. было 14757 мест, в 2003 г. стало 15287, в 2004 г. - 15685. Показатель обеспеченности в расчете на 100 диспансерных и консультативных больных составляет всего 0,4 места.

К 2004 г. в ЛПМ осталось всего 15142 места для стационарных и амбулаторных больных. По сравнению с 2003 г. число мест в ЛПМ снизилось на 11,6%. Число работавших в ЛПМ в расчете на 100 диспансерных больных в 2004 г. составило всего 2,2 (в 2003 г. - 2,8).

В деятельности психиатрической службы можно отметить некоторые положительные моменты: рост числа занятых должностей врачами-психиатрами и психотерапевтами, включая занятые на амбулаторном приеме, сокращение коечного фонда для психически больных, но это сокращение проходит при крайне медленном расширении внебольничного и полустационарного звеньев, в результате чего сохраняются неоправданно длительные сроки пребывания больных на психиатрической койке. С большой перегрузкой работают психосоматические койки, что обусловлено интенсивным ростом числа больных с этой патологией и малым числом профильных коек. Сведены практически к нулю возможности психиатрической службы по реабилитации психически больных (сокращение числа мест в ЛПМ, закрытие спеццехов). Продолжают возрастать коэффициенты совместительства психиатров и психотерапевтов, что неизбежно ведет к снижению качества оказываемой помощи. Значительно улучшилось обеспечение психически больных лекарственными средствами при сохраняющемся низком уровне финансирования на питание больных и материально-технического обеспечения.

 

Диабетологическая служба

 

Диабетологическая служба в Российской Федерации представлена: Федеральным диабетологическим центром, 109 регионарными диабетологическими центрами, 82 региональными центрами регистра "Сахарный диабет", 108 отделениями и кабинетами "диабетическая стопа", 102 отделениями и кабинетами ретинопатии, 28 отделениями гемодиализа, 122 отделениями и кабинетами кардиологии, 42 кабинетами "диабет и беременность" и 782 школами для обучения пациентов и родителей детей, страдающих сахарным диабетом 1 и 2 типа.

Проведены 1-я и 2-я фазы клинических испытаний оригинального отечественного сахароснижающего препарата диабенол, который показал высокую эффективность и безопасность применения.

 

Стоматологическая помощь

 

Свыше 80% населения в возрасте от 20 до 60 лет и старше имеют дефекты зубных рядов, нуждающиеся в замещении протезами различных конструкций. Однако в настоящее время современная ортопедическая стоматологическая помощь доступна 5-10% населения страны. Стоимость, например, металлокерамической коронки в различных регионах страны и разных лечебных учреждениях варьирует от 2 до 15 тыс. руб. Такая высокая стоимость обусловлена дороговизной импортных расходных материалов и оборудования. По большинству позиций расходных материалов отсутствуют отечественные аналоги, либо они существенно уступают в качестве. Отечественной промышленностью изготавливается небольшой ассортимент профессионального оборудования для ортопедической стоматологии.

Оплатить услугу в частной клинике могут лишь 20-25% населения. Подавляющая же масса людей, примерно 70-80%, не в состоянии платить за лечение зубов, а тем более за протезирование.

Если до 1990-х годов на каждого человека в стране приходилось 1,5 посещения стоматолога в год, то сейчас - одно. Во многих селах, на предприятиях, в школах закрылись зубоврачебные кабинеты.

Для исправления сложившегося положения необходимо:

1. Реанимировать детскую стоматологию (открыть стоматологические кабинеты в школах и в дошкольных детских учреждениях), сохранить детские стоматологические поликлиники или отделения детской стоматологии в государственных стоматологических поликлиниках.

2. Совершенствовать систему ортодонтической службы для лечения детей и взрослых с аномалиями зубочелюстной системы на основе как ОМС, так и ДМС.

3. Обеспечить адекватное бюджетное финансирование для стоматологической службы на селе с целью ее сохранения и развития.

4. Пересмотреть систему медицинского страхования населения, переведя ее на персонифицированный учет страховых средств.

5. Перенять и внедрить в стране зарубежный опыт организации стоматологической помощи населению посредством всех видов страхования.

Реализация этих мер позволит кардинально улучшить положение дел в стоматологии, повысить доступность и улучшить качество оказываемой населению стоматологической помощи.

 

Колопроктологическая медицинская помощь

 

В 2004 г. стационарная специализированная помощь оказывалась 17 региональными центрами и 84 отделениями.

Наряду с колопроктологическими кабинетами в крупных городах созданы и успешно функционируют амбулаторные городские колопроктологические центры и отделения амбулаторной колопроктологии (Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Тольятти, Омск, Вятка, Ставрополь и др.).

Лишь на нескольких административных территориях (Республика Калмыкия, Калининградская, Смоленская, Тверская, Читинская области) не уделяется достаточного внимания организационным аспектам оказания колопроктологической помощи. До настоящего времени колопроктологическая служба не развернута в Камчатской, Магаданской, Мурманской и Сахалинской областях.

В 2004 г. амбулаторная помощь оказывалась 782 различными подразделениями специализированной службы (колопроктологические кабинеты, городские амбулаторные центры и отделения амбулаторной колопроктологии). За истекшее десятилетие их количество увеличилось на 20%. В настоящее время в Санкт-Петербурге функционируют 27 таких подразделений, в Краснодарском крае - 18, в Нижегородской и Тульской областях - по 8.

В то же время на некоторых административных территориях (республики Бурятия, Калмыкия, Чувашия, Хабаровский край, Астраханская, Вятская, Смоленская, Тамбовская области) по-прежнему функционируют 1-2 колопроктологических кабинета. На этих территориях обращаемость за амбулаторной колопроктологической помощью гораздо ниже среднероссийских показателей (32,6 на 10 тыс. населения). Например, в Астраханской области она составила 20,7, в Республике Калмыкия - 21,3, в Хабаровском крае - 23,1, что негативно сказывается на организационно-тактических аспектах оказания специализированной помощи колопроктологическим больным на различных этапах их лечения.

В настоящее время лишь каждое 5-е амбулаторное подразделение колопроктологической службы (168 из 782) в том или ином объеме проводит оперативные вмешательства и малоинвазивные методы лечения. Несмотря на наличие подготовленных колопроктологов, по различным причинам (в основном финансовым) амбулаторная хирургическая помощь не оказывается в Махачкале, Новокузнецке, Смоленске, Ижевске, Оренбурге, Пскове, Прокопьевске и других городах.

Необходимо более интенсивное развитие различных внебольничных подразделений колопроктологической службы, что позволит существенно расширить объем и повысить качество оказываемой помощи во внебольничных условиях и более рационально использовать коечный фонд специализированных центров и отделений.

 

Наркологическая служба

 

В 2004 г. наркологическая служба не претерпела значительных изменений. Число диспансеров уменьшилось с 194 в 2003 г. до 191 в 2004 г., или на 1,5%. Общее число действующих наркологических отделений и кабинетов, развернутых при различных медицинских учреждениях, снизилось по сравнению с 2003 г. на 0,9% (с 2007 до 1989). Продолжился прирост числа подростковых кабинетов: если в 2003 г. их было 332, то в 2004 г. - 338 (1,8%). Число отделений экспертизы алкогольного опьянения увеличилось на 4,7% (с 297 в 2003 г. до 311 в 2004 г.).

Число психиатров-наркологов (физических лиц) по сравнению с 2003 г. увеличилось на 129 (или на 2,2%) и составило в 2004 г. 5888. При этом обеспеченность наркологами практически не изменилась: с 0,40 на 10 тыс. населения в 2003 г. до 0,41 в 2004 г. Увеличился удельный вес наркологов, имеющих высшую квалификационную категорию, с 11,5 до 13,1%.

Число занятых должностей наркологов по сравнению с 2003 г. увеличилось на 3,2% и составило в 2004 г. 8562. Соотношение между числом занятых должностей и числом физических лиц наркологов (коэффициент совместительства) в 2004 г. составило 1,5. Высокий коэффициент совместительства свидетельствует о том, что, с одной стороны, потребность в специалистах данной специальности все еще не удовлетворена, с другой стороны - об определенной перегруженности врачей, что может сказываться на качестве наркологической помощи.

В 2004 г. в наркологических учреждениях продолжался рост числа занятых должностей специалистов с немедицинским образованием - психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников. По сравнению с 2003 г. число психологов увеличилось на 18,3%, специалистов по социальной работе - на 37,9%, социальных работников - на 31,8%. Несмотря на увеличение, число этих специалистов все еще остается недостаточным. В 16 субъектах Российской Федерации нет ни одной занятой должности психолога, отсутствуют специалисты по социальной работе в 27, а социальные работники - в 26 территориях.

Стационарная наркологическая помощь оказывается в 15 наркологических стационарах и 154 диспансерах, имеющих стационарные отделения. Общая численность коечного фонда составляла 28,8 тыс. коек. Обеспеченность населения наркологическими койками в 2004 г. составляла 2,0 на 10 тыс. населения. В течение 2004 г. на наркологические и психиатрические койки было госпитализировано 707 тыс. больных с психическими и поведенческими расстройствами, вызванными употреблением алкоголя, наркотиков и ненаркотических ПАВ, что на 1,7% больше, чем в 2003 г. В связи с этим несколько возросла занятость наркологической койки: с 309,3 дней в году в 2003 г. до 310,6 в 2004 г.

Средняя длительность пребывания в стационаре больных наркологическими расстройствами за последние 4 года неуклонно снижалась: в 1999 г. она составляла 18,4 дня, в 2003 г. - 16,0, в 2004 г. - 15,7. По сравнению с 1999 г. продолжительность госпитализации снизилась на 14,7%, и тенденция снижения этого показателя сохранилась.

С 2000 г. начала формироваться сеть реабилитационных учреждений и отделений. В 2004 г. существовало 4 самостоятельных реабилитационных центра (в Волгоградской, Пензенской, Курганской областях и Ханты-Мансийском автономном округе). Коечный фонд самостоятельных учреждений реабилитационного профиля пока еще невелик и составил 309 коек, на которые было госпитализировано 4,4 тыс. больных. Наряду с этим в 25 субъектах Российской Федерации на базе существовавших ранее учреждений были развернуты реабилитационные отделения для наркологических больных.

 

Офтальмологическая помощь

 

Офтальмологическая помощь характеризуется следующими особенностями:

- возросшими объемами медицинской помощи и платных услуг, увеличением стоимости технического обеспечения для осуществления эффективных методов профилактики, лечения и реабилитации больных;

- зависимостью эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий не только от квалификации специалистов, но и от мощности и технической оснащенности лечебных учреждений, доступности их для населения;

- разработкой и внедрением в практику стандартов медицинской помощи в офтальмологии для медико-экономического анализа ее качества и эффективности, унификации подходов к диагностике и лечению с использованием современных технологий.

Офтальмологическая сеть в Российской Федерации имеет более 13000 врачей-офтальмологов. Укомплектованность врачебными должностями - 96,1 %.

Число офтальмологических коек составляет около 25 тыс. Дальнейшее наращивание коечного фонда нецелесообразно. Нужно проводить качественное изменение всей офтальмологической помощи, делая упор на раннюю диагностику на современном уровне, более широкое использование стационарозамещающих технологий (амбулаторного или дневного стационара) и передвижных операционно-диагностических комплексов, позволяющих оказывать высокоспециализированную помощь населению отдаленных сельских территорий.

В целях повышения качества и доступности современной офтальмологической помощи созданы региональные офтальмологические специализированные центры: микрохирургические, лазерные, онкологические и другие.

Продолжается рост числа коммерческих офтальмологических учреждений, оснащенных современным оборудованием (кабинеты контактной коррекции и подбора очков, а также отделения, где производятся полостные хирургические операции). Однако расширение сети коммерческих лечебно-профилактических учреждений не решает проблемы доступности эффективной офтальмологической помощи большей части населения страны (пенсионеры, малоимущие, а также пациенты с наиболее сложными и малоперспективными заболеваниями глаз).

 

Ортопедическая помощь

 

Система оказания специализированной ортопедической помощи взрослому населению состоит в настоящее время из слаборазвитой амбулаторной службы и стационарной помощи. Амбулаторная помощь представлена 2597 травматологическими (ортопедическими) отделениями (кабинетами), число которых практически не меняется в течение последних лет. В то же время амбулаторно-поликлиническая служба является основным звеном в оказании помощи больным с патологией опорно-двигательного аппарата. Ее значение определяется тем, что более 80% больных с заболеваниями костно-мышечной системы нуждаются в амбулаторном лечении, все больные, получившие лечение в стационаре, завершают его в поликлинике. На сегодняшний день амбулаторная травматолого-ортопедическая помощь не отвечает потребностям населения. Она функционирует только в крупных городах, а население сельских районов практически лишено специализированной консультативной и лечебной помощи. Амбулаторная служба испытывает значительный дефицит кадров, почти 1/3 должностей занята совместителями. Из-за недостаточной укомплектованности амбулаторно-поликлинической службы кадрами, низкой материально-технической базы, несоответствия объемных плановых и фактических нагрузок значительно снижен уровень профилактических мероприятий. Более 30% больных, которым впервые в жизни установлен диагноз, имеют уже выраженную стадию заболевания. К сожалению, у большинства пациентов при первичном обращении к специалисту диагностируется II и III стадия заболевания, при которых вероятность достижения стойкого положительного результата от консервативного лечения невелика. Учитывая хронический прогрессирующий характер и тяжесть течения остеоартроза, неблагоприятный прогноз в отношении повседневной активности, приводящей к инвалидности, по мнению большинства ортопедов, только методы хирургической коррекции способны обеспечить восстановление функции сустава.

Практически отсутствует диспансерное наблюдение за больными с патологией костно-мышечной системы. Так, из всех зарегистрированных больных с ортопедическими заболеваниями только 7,1% находятся под диспансерным наблюдением.

Стационарная помощь представлена 5561 ортопедической койкой, обеспеченность взрослого населения составляет 0,05 койки на 1000 населения. В ряде территорий специализированной стационарной помощи вообще нет (Брянская область, республики Тыва, Якутия, Алтайский край). А в ряде территорий развернуто всего по 10-15 коек (Камчатская, Читинская, Псковская, Владимирская, Курская, Тверская области).

Лечение на специализированных койках получает только 7,5% больных, 92,5% больных госпитализируют в стационары другого профиля.

Совершенно ясно, что наличие маломощных отделений приводит к распылению врачебных кадров, нерациональному использованию оборудования; в таких отделениях нельзя обеспечить высококвалифицированное лечение. Наряду с развертыванием дополнительных коек, укрупнением отделений необходимо улучшать использование действующих коек. При средней занятости работы ортопедической койки в году (в целом по стране) 321,9 дня неудовлетворительно используется ортопедический коечный фонд в Архангельской, Ростовской, Кировской областях.

Сокращение сроков лечения больных, снижение временной и стойкой утраты трудоспособности, улучшение качества медицинской помощи неразрывно связаны с реабилитацией. Однако вопросы реабилитации амбулаторных больных с патологией костно-мышечной системы практически не решаются. Сохраняется потребность в инструкторах по лечебной физкультуре, лечебному массажу. Материально-техническая база реабилитационных отделений остается низкой.

Многие современные методы диагностики и лечения травм и болезней костно-мышечной системы медленно внедряются в практику здравоохранения. Причиной этого является низкая оснащенность поликлинических отделений и стационаров необходимым оборудованием и отсутствием квалифицированных кадров. По данным официальных отчетов, в каждом регионе страны имеется современное диагностическое оборудование, включая КТ, сонографию. Однако для диагностики заболеваний костно-мышечной системы это оборудование практически не используется. В то же время целый ряд операций, относящихся к категории высокотехнологичных, должны выполняться после соответствующей подготовки не только травматолога-ортопеда, но и анестезиологов, среднего медицинского персонала.

Трудности, с которыми сталкивается на современном этапе ортопедическая служба, привели к тому, что ортопеды теряют приобретенный ранее авторитет, и все больший процент больных получает лечение у специалистов другого профиля - хирургов, терапевтов, неврологов.

Необходима разработка комплексной программы мер, направленных на реорганизацию всей ортопедической службы. Целью реорганизации должно стать, прежде всего, улучшение качества медицинской помощи населению, создание преемственности влечении больных в цепи: поликлиника - стационар - восстановительный центр, повышение ответственности специалистов за конечные результаты своей деятельности, а также повышение эффективности использования всех имеющихся ресурсов.

 

Дерматовенерологическая помощь

 

Дерматовенерологическая помощь населению Российской Федерации в 2004 г. осуществлялась на базе 4 федеральных научно-исследовательских институтов, 318 кожно-венерологических диспансеров различного уровня, 3140 кабинетов амбулаторного приема.

Общее число врачей, работающих в этих учреждениях, составляет 10512 человек. Обеспеченность дерматовенерологами в среднем по стране составляет 0,7 на 10 тыс. населения.

Подготовка дерматовенерологов в течение 2004 г. осуществлялась на базе 68 кафедр кожных и венерических болезней.

В структуре дерматовенерологических учреждений функционирует 964 лаборатории, в том числе клинико-диагностических - 347, бактериологических централизованных - 283, серологических централизованных - 334.

Коечный фонд дерматовенерологических учреждений в 2004 г. составил 21498. Число коек по сравнению с 2003 г. сократилось на 7241; в какой-то мере этот показатель определяется переводом лечения больных сифилисом в амбулаторно-поликлинические условия.

2004 г. характеризовался следующими особенностями развития дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации:

- началом структурных изменений в системе оказания специализированной медицинской помощи больным с ИППП в соответствии с Федеральными законами от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и от 6 октября 2003 г. N 131-ФЗ "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации";

- фактическим началом реализации подпрограммы "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006)", в рамках которой были осуществлены в том числе следующие мероприятия:

- создание информационно-пропагандистской системы с интернет-порталом;

- разработка стандартизованной системы контроля качества работы лабораторий, осуществляющих диагностику возбудителей ИППП;

- проведение широкомасштабной работы по первичной профилактике инфекций, передаваемых половым путем, в средствах массовой информации, в том числе - создание и прокат на центральных радиостанциях аудиоролика "Защити меня и себя";

- внедрение современных информационных технологий в практическую деятельность врача-дерматовенеролога (электронная версия истории болезни; автоматизированное рабочее место врача-дерматовенеролога);

- созданием федеральной системы мониторинга изменчивости и контроля качества лабораторной диагностики возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), участники которой - Федеральный центр мониторинга, Межтерриториальные центры мониторинга и лаборатории системы мониторинга - начали осуществлять:

- работу в области молекулярной эпидемиологии возбудителей ИППП (изучение с помощью геномики, постгеномных и нанотехнологий свойств возбудителей ИППП, механизмов взаимоотношения микроорганизма с организмом хозяина);

- мониторинг чувствительности гонококков к различным антибактериальным препаратам на всей территории Российской Федерации; результатом стало издание первого "Информационного бюллетеня по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам в 2004 г.";

- формирование российской коллекции штаммов и генетического материала возбудителей ИППП (в течение 2004 г. коллекция пополнилась 658 паспортизованными клиническими изолятами, были составлены генетические карты выделенных возбудителей);

- официальным признанием ИППП как социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715);

- дальнейшим изучением патогенеза и методов терапии распространенных дерматозов;

- участием в реализации проекта займа Международного Банка Реконструкции и Развития "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" (по компоненту ИППП);

- установлением единых требований к порядку диагностики и лечения дерматовенерологических больных на всей территории страны, в том числе:

- дальнейшая подготовка протоколов ведения больных;

- разработка стандартов медицинской помощи при различных дерматовенерологических заболеваниях в целях реализации программы по медицинскому обеспечению отдельных категорий граждан, получателей набора социальных услуг;

- совершенствованием системы управления качеством дерматовенерологической помощи.

 

Урологическая помощь

 

Основными направлениями совершенствования урологической помощи остаются: развитие единой общероссийской системы медицинских стандартов диагностики и лечения урологических заболеваний; улучшение материально-технического обеспечения медицинским оборудованием, инструментарием и расходными материалами всех звеньев отрасли; увеличение финансирования отрасли для внедрения малоинвазивных технологий и ДЛТ, расширение центров эфферентных методов лечения; улучшение качества подготовки специалистов-урологов; совершенствование системы учета здоровья населения и медицинской статистики в области урологии; изменение структуры поликлинического звена, создание прочных связей между поликлиническим и стационарным звеном; обеспечение преемственности в диагностике и лечении пациентов, что позволит улучшить качество медицинской помощи и снизить материальные затраты.

Анализ показателей работы стационаров позволяет отметить следующие тенденции: происходит некоторое сокращение коечного фонда урологических коек на фоне общего увеличения количества урологических отделений. Это связано с более эффективной работой койки в стационаре, сокращением средней продолжительности госпитализации (с 14,4 до 13,1 дня). Также об этом свидетельствует увеличение количества госпитализированных и выписанных больных и снижение послеоперационной летальности, что, несомненно, отражает положительные сдвиги в состоянии специализированной урологической помощи. Тем не менее следует отметить, что вышеуказанные результаты формируются в основном за счет тех регионов (Москва, Ростовская область, Санкт-Петербург), где высока оперативная активность, имеется достаточное количество медицинской техники и квалифицированных специалистов.

В Российской Федерации в 2004 г. в целом было развернуто 25376 урологических коек (1,76 на 10 тыс. населения). Среднее количество урологических стационаров в одном регионе России - 7,12; при этом их число колеблется от 1 до 39, что свидетельствует о неоднородности обеспечения населения урологической помощью. Наибольшее число коек имеется в Москве (2319), Красноярском крае (1204), Московской области (1134) и Санкт-Петербурге (1012). Число госпитализированных больных в 2004 г. составило 707 458 человек, в 2002 г. - 694870, количество госпитализаций увеличилось на 2%.

Недостаточное обеспечение населения специализированными урологическими койками приводит к тому, что урологические больные нередко госпитализируются в терапевтические или общехирургические стационары, где в ряде случаев отмечается большая общая летальность.

Работу стационара в значительной мере отражает показатель оперативной активности. Так, наибольшее количество операций в 2004 г. было выполнено в Москве (106 362), Ростовской области (8498), Тульской области (7223), Санкт-Петербурге (7213) и Республике Башкортостан (5909). Крайне низкое количество операций производится на Чукотке (34), в республике Тыва (475).

Работа стационара улучшилась (в 2004 г. за год на 1 койке пролечено 27,8 пациента). Средняя продолжительность госпитализации 11,7 дня. Для совершенствования работы необходимо внедрение в деятельность стационаров новых технологий и малоинвазивных методик лечения больных.

Отмечается значительная неравномерность в распределении количества урологических отделений по России. Прослеживаются тенденции в концентрации урологических отделений в европейской части страны, в то время как в восточной части количество отделений не изменяется.

Большое значение в повышении качества оказания специализированной помощи урологическим больным имеет количество врачей-урологов и их квалификация. Отмечается некоторое увеличение их количества с 5500 человек в 2000 г. до 5894 в 2004 г., но, главное, произошли значительные преобразования в качественном составе специалистов-урологов: увеличилось количество урологов, имеющих сертификат, что в 2004 г. составило 4724 человека (80% от общего количества). Квалификационную категорию в целом по России в 2004 г. имели 53% врачей-урологов. Необходимо, чтобы все врачи-урологи имели достаточно высокий базовый уровень теоретических и практических навыков, позволяющий осуществлять диагностику и лечение урологических заболеваний на основе единых стандартов. К 2000 г. был восстановлен ряд кафедр урологии в медицинских ВУЗах, и их количество достигло 22 и 22 курса урологии (вместо 53 кафедр и курсов урологии в 1995 г.).

Обеспеченность населения врачами-урологами составляет 0,4 на 10 тыс. населения, однако отмечается неоднородность их распределения по России. Основная концентрация врачебных кадров имеется в крупных городах и регионах: так, в Москве число врачей-урологов составляет 15% от общего числа урологов, в Санкт-Петербурге - 6,4%, в Ростовской области - 3,5%.

В структуре специализированной медицинской помощи, в частности урологической, все большее значение в современных условиях приобретают малоинвазивные методы диагностики и лечения заболеваний. Данные методы характеризуются в целом высокой эффективностью клинического применения, малой травматичностью, имеют несомненную экономическую эффективность. К ним относятся эндоурологические методы, дистанционная литотрипсия, применение которых позволило уменьшить традиционные оперативные методы лечения, сократить послеоперационный койко-день, уменьшить количество осложнений, ускорить реабилитацию больных и повысить качество их жизни.

Применение высоких технологий, нового шовного материала и инструментария позволило проводить радикальные оперативные вмешательства при раке почки и мочевого пузыря в различных стадиях заболевания, реконструктивные операции при цистэктомии и простатэктомии с использованием различных современных видов деривации мочи. Использование трансуретральной хирургии в лечении больных раком мочевого пузыря, стриктур мочеточника и уретры, папиллярных опухолей почки и мочеточника, аденомы предстательной железы позволило повысить качество оказания помощи урологическим больным не только в плановом, но и ургентном порядке.

Большинство научных исследований в области урологии и оперативной нефрологии направлены на совершенствование ранней диагностики урологических заболеваний, разработку новых методов лечения с использованием малоинвазивных и высокотехнологичных методик, совершенствованием хирургической техники в пластической и реконструктивной урологии, разработку методов профилактики и системы реабилитации больных.

 

Медицинская помощь пожилым

 

Остается высокой потребность пожилых людей в стационарном и социальном обслуживании. Число учреждений для престарелых и инвалидов составляет 1248, число мест - 228,5 тыс. Действуют геронтологические центры и геронтологические отделения в домах-интернатах, нуждающихся в усиленном медицинском уходе.

Развивается сеть учреждений нестационарного типа. Свыше 1955 центров нестационарного социального обслуживания являются многопрофильными учреждениями, предоставляющими пожилым людям разнообразные по видам и формам услуги. Социально-медицинское обслуживание на дому через специализированные отделения получают около 60 тыс. тяжело больных престарелых и инвалидов. Разовыми услугами отделений срочного социального обслуживания пользуются около 7 млн. человек.

Одной из первоочередных мер по оказанию медицинской помощи пожилым должна стать организация при амбулаторно-поликлинических учреждениях геронтологических кабинетов, либо перепрофилирование самих поликлиник общего типа в геронтологические. Необходимо оказывать особую поддержку службам помощи на дому путем предоставления им соответствующих медицинских, парамедицинских и технических средств, а также средств ухода за пожилыми с тем, чтобы свести к минимуму возможность госпитализации.

Особенности заболеваемости у лиц пожилого возраста определяют специфику оказания им медицинской помощи. Поскольку у пожилых отмечается высокая частота осложнений, вызванных болезнью и лечением, а также затяжной период выздоровления, возникает необходимость в обязательной реабилитации, которая должна быть организована в рамках реабилитационных геронтологических центров либо отделений.

В составе геронтологической службы должны быть сформированы сеть специальных учреждений (хосписы), отделения паллиативной помощи в больницах, кабинеты паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях, а также телефоны доверия.

Необходимо повысить эффективность использования финансовых средств на медицинскую помощь и социальное обслуживание пожилых, ориентируясь при этом на обеспечение тесной координации систем здравоохранения и социальной защиты населения.

 

Санаторно-курортное дело

 

На территории Российской Федерации расположены уникальные курорты, не имеющие аналогов в мире, где осуществляется лечение природными лечебными факторами больных, страдающих различными заболеваниями.

В результате относительной стабилизации экономического положения России, имеющей место в последние годы, заметно активизировалась и деятельность санаторно-курортных учреждений. Сеть санаторно-курортных учреждений России составляет более 2,2 тыс. здравниц общей мощностью 429 тыс. мест. Вместе с тем при некотором снижении числа санаториев, пансионатов с лечением и санаториев-профилакториев отмечается рост числа коек в них (2003 г. - 371,2 тыс. коек), что свидетельствует о тенденции к их укрупнению.

В 2004 г. санаторно-курортное лечение получили 5,7 млн. человек, из них 1,7 млн. - дети, в 2003 г. - 5,3 млн. человек, из них 1,6 млн. - дети.

Санаторно-курортный комплекс в стране неоднороден, здравницы рассредоточены между различными министерствами, ведомствами, общественными организациями и акционерными обществами. По данным Росстата, в 2004 г. санаторно-курортное лечение в Российской Федерации предоставлялось гражданам в санаторно-курортных организациях следующих форм собственности: государственная - 38%, муниципальная - 12%, общественных объединений - 9% (в том числе профсоюзов - 7%), частная - 22%, смешанная - 16 %, совместная российская и иностранная - 3%. В последние годы происходит увеличение доли государственной, муниципальной и частной собственности.

В ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию находятся 63 санаторно-курортных учреждения на 14,4 тыс. коек. Из них для организации санаторно-курортного лечения детей функционирует 24 детских санатория на 5504 койки, 11 санаториев для детей с родителями на 2671 койку, 2 детских реабилитационных центра на 230 мест и 16 санаторно-курортных учреждений для лечения взрослых, в том числе 6 санаториев на 1428 коек, 4 пансионата с лечением на 443 койки.

За 2004 г. в санаториях, подведомственных Росздраву, пролечено 70,9 тыс. детей (2003 г. - 69,3 тыс. детей), в реабилитационных центрах - 1608 детей, в санаторно-курортных учреждениях для взрослых - 47,6 тыс. человек из 89 субъектов Российской Федерации, в том числе 9,4 тыс. детей из территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению в результате аварии на Чернобыльской АЭС, 7,7 тыс. детей-инвалидов.

Санатории федерального подчинения выполняют важную социальную государственную задачу в системе оказания специализированной медицинской помощи больным туберкулезом. Для лечения таких больных функционирует 16 туберкулезных санаториев на 4100 коек, в том числе 3 детских на 910 коек и 13 взрослых. В 2004 г. пролечено 25818 человек (в 2003 г. - 25131 человек), в том числе 2392 детей и подростков (в 2003 г. - 2493 детей).

Одной из мер снижения уровня заболеваемости в связи с временной утратой трудоспособности, а также предотвращения стойкой ее утраты является долечивание (реабилитация) застрахованных граждан в условиях специализированных отделений санаториев непосредственно после стационарного лечения по поводу острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, а также ряда операций на сердце и органах пищеварения.

В 2004 г. Фондом социального страхования Российской Федерации оплачено 79,6 тыс. путевок на долечивание застрахованных работающих граждан, в 2003 г. - 65,9 тыс. путевок.

Одним из существенных недостатков системы долечивания является недостаточное число санаторно-курортных учреждений (отделений), осуществляющих долечивание больных, а в ряде территорий - их полное отсутствие.

Сохранение потенциала курортной сферы и развитие курортного комплекса - одна из важнейших общенациональных задач, решение которой будет способствовать восстановлению и укреплению здоровья людей, снижению преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличению средней продолжительности и качества жизни.

 

Деятельность службы медицины катастроф

 

На территории Российской Федерации (без учета Чеченской Республики) в 2004 г. произошло 15 202 чрезвычайные ситуации (далее - ЧС), связанные с потерями или угрозой потерь среди населения, что на 24,3% больше, чем в 2003 г. (12230 ЧС). По сравнению с предыдущим годом в 2004 г. увеличилось количество большинства видов ЧС, в том числе: техногенных - на 40,4%, природных - на 3,9%, биолого-социальных - на 5,8%. Исключение составили социальные ЧС, число которых за данный период сократилось на 11,3%.

В 2004 г. ведущее место среди различных видов ЧС занимали техногенные, число которых составило 11 533 (в 2003 г. - 8214), а их доля в общем количестве ЧС возросла до 75,9% (в 2003 г. - 67,2%). На втором месте по величине абсолютного показателя находятся социальные ЧС - 2788 (в 2003 г. - 3103). Удельный вес других видов ЧС в структуре ЧС в 2004 г. был значительно меньше и составил: биолого-социальные - 565 и 3,7% соответственно, природные - 293 и 1,9%, прочие - 23 и 0,2% (в 2003 г. - 97 и 0,8%).

Среди техногенных ЧС преобладали аварии на автодорогах - 8910, пожары и взрывы - 2399 (77,3% и 20,8% от всех техногенных ЧС соответственно). По сравнению с предыдущим годом в 2004 г. число аварий на автодорогах, явившихся источниками ЧС, возросло на 63,5%, а число пожаров и взрывов уменьшилось на 4,4%.

В 2004 г. по сравнению с предыдущим годом наблюдался рост числа ЧС в 3 федеральных округах: в Южном - в 3,6 раза, в Приволжском - на 15,0% (за счет техногенных ЧС), в Дальневосточном - на 66,4% (за счет биолого-социальных ЧС) и сокращение данного показателя в 4 федеральных округах: в Северо-Западном - на 49,2%, в Сибирском - на 42,4%, в Уральском - на 11,5% (за счет техногенных ЧС), в Центральном - на 16,7% (за счет социальных ЧС).

Общая численность населения, пострадавшего при всех видах ЧС (пораженные и погибшие), по Российской Федерации в 2004 г. составила 44988 человек. Увеличение данного показателя по сравнению с 2003 г. произошло за счет увеличения числа пострадавших при техногенных ЧС на 34,7%. Число пострадавших в расчете на 1 ЧС составило 3,0 человека.

Уровень пострадавшего населения при ЧС в Российской Федерации в 2004 г. равен 31,4 на 100 тыс. человек. Наиболее высокие значения данного показателя отмечены при техногенных и биолого-социальных ЧС, соответственно 19,4 и 6,2 на 100 тыс. человек.

По сравнению с предыдущим годом в 2004 г. по Российской Федерации число погибших в ЧС возросло на 2224 человека (на 33,6%), в том числе детей на 301 человека (56,1%).

В Российской Федерации в 2004 г. количество территориальных центров медицины катастроф (ТЦМК) составило 82 (в 2003 г. - 81), в том числе с правом юридического лица - до 57. Общее количество формирований, входящих в состав службы медицины катастроф (СМК) - 3385, в том числе штатных формирований - 1107.

По сравнению с предыдущим годом общее количество выездов, осуществленных формированиями СМК для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, возросло на 20,6%, в том числе количество выездов бригад экстренного реагирования увеличилось на 3,4%, бригад специализированной медицинской помощи - в 2,9 раза. Указанные изменения свидетельствуют как о продолжающемся процессе развития сети ТЦМК и формирований СМК, так и о росте интенсивных показателей их деятельности по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В 2004 г. в СМК были задействованы 51683 врача и 108951 средний медицинский работник. Среди врачей, участвовавших в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, наибольшее количество составляли врачи скорой медицинской помощи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, хирурги и педиатры.

В 2004 г. по сравнению с 2003 г. количество фактически использованных больничных среднегодовых коек для пораженных в ЧС увеличилось на 31,1% за счет роста данного показателя по токсикологическим койкам в 32,9 раза, инфекционным койкам в 12,7 раза. Повышение показателя в значительной мере связано с увеличением числа пораженных при биолого-социальных ЧС, нуждающихся в стационарном лечении.

В 2004 г. в Российской Федерации медицинскую помощь получили 36124 пораженных в ЧС, из них детей - 6444. На госпитальном этапе медицинскую помощь получили 23593 человека (65,3% от общего числа пораженных, которым была оказана медицинская помощь), из них 5135 детей (79,7% от числа пораженных детей, которым была оказана медицинская помощь).

В целом по Российской Федерации уровень пораженных в ЧС, получивших медицинскую помощь, снизился с 30,7 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 25,2 на 100 тыс. населения в 2004 г. Уровень пораженных детей, получивших медицинскую помощь, соответственно уменьшился с 37,3 до 21,7 на 100 тыс. детского населения. При этом показатель госпитализации всех пораженных в ЧС возрос с 10,8 на 100 тыс. населения в 2003 г. до 16,5 на 100 тыс. населения в 2004 г. Показатель госпитализации пораженных детей увеличился с 10,8 до 17,3 на 100 тыс. детского населения. Указанные данные свидетельствуют об увеличении числа пораженных с большей степенью тяжести поражения.

В общей структуре видов медицинской помощи, оказанной пораженным в ЧС, возросла доля квалифицированной и специализированной медицинской помощи с 14,7 в 2003 г. до 24,9% в 2004 г., и с 23,3 до 25,2% соответственно. В структуре медицинской помощи, оказанной детям, также увеличилась доля квалифицированной (с 10,2 в 2003 г. до 29,6% в 2004 г.) и специализированной медицинской помощи (с 21,5 в 2003 г. до 35,1% в 2004 г.). Таким образом, отмечается тенденция оказания медицинской помощи пораженным в ЧС в более полном объеме.

В 2004 г. в структуре пораженных, получивших медицинскую помощь, увеличилась и была наибольшей доля пораженных в техногенных ЧС, которая составила 55,9% (в 2003 г. - 43,2%). Следующее место по величине показателя занимала доля пораженных в биолого-социальных ЧС - 23,9% (в 2003 г. - 49,5%). Доля пораженных в социальных ЧС выросла и составила 16,1% (в 2003 г. - 5,2%). Данный показатель при других видах ЧС (природных и прочих) был всего 4,1% (в 2003 г. - 2,1%). Среди пораженных детей, получивших медицинскую помощь в 2004 г., доля пораженных в биолого-социальных ЧС составила 57,0%, в техногенных ЧС - 29,4%. Доля детей, пораженных в других видах ЧС (природных, социальных и прочих), суммарно составила 13,6%.

В 2004 г. формирования ФГУ "ВЦМК "Защита" Росздрава" участвовали в ликвидации медико-санитарных последствий 10 ЧС. Медицинская помощь оказана 1791 пораженному, в том числе 584 детям. В общей структуре оказанной медицинской помощи квалифицированная и специализированная составили 80,2% (44,7% и 35,5% соответственно).

 

Финансирование здравоохранения

 

Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2004 год" по подразделу 1701 "Здравоохранение" (по Минздравсоцразвития России, федеральным агентствам и федеральным службам, находящимся в его ведении и РАМН, здесь и далее) предусматривались ассигнования в объеме 33537,6 млн. руб. Фактическое финансирование отрасли в 2004 г. произведено в размере 33559,4 млн. руб., что составляет 100,1% к годовым бюджетным назначениям. Кассовое исполнение бюджетных назначений составило 33411,3 млн. руб., или 99,6% (табл. 5.1.).

 

Таблица 5.1.

 

 

Финансирование по главным распорядителям средств

федерального бюджета

 

Наименование  ведомства	Код  вед-ва	Утверждено Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2004 год"	Уточненная сводная  бюджетная роспись	Финансиро- вание	Кассовое исполнение	Исполне- ние бюд- жетных  назначе- ний, %
Федеральное    агентство по   здравоохранению и социальному  развитию	061	23324280,9	23696530,0	23711281,9	23592164,4	100,1
Федеральное    управление     медико-        биологических и экстремальных  проблем	387	2641233,9	2641233,9	2647369,9	2640239,4	100,2
Российская     академия       медицинских    наук	423	7199790,5	7199790,5	7200784,3	7178904,3	100,0
Министерство   здравоохранения и социального  развития       Российской     Федерации      Всего	148	372249,1 33537554,4	0,0 33537554,4	0,0 33559436,1	0,0 33411308,1	100,1

 

Превышения объемов финансирования над показателями бюджетной росписи складываются из сумм финансирования, произведенного за счет средств, полученных от сдачи в аренду имущества, закрепленного за бюджетными учреждениями, и объясняются тем, что указанные средства не планируются, являясь дополнительным источником финансирования учреждений. Без учета дополнительного финансирования, произведенного за счет средств от сдачи в аренду имущества (28,0 млн. руб.), объем профинансированных расходов из федерального бюджета в 2004 г. составил 33531,4 млн. руб. Недофинансирование в сумме 6,1 млн. руб. вызвано сокращением Минфином России лимитов бюджетных обязательств главным распорядителям средств федерального бюджета по фактам нецелевого использования средств, установленными контрольными органами Минфина России и Счетной палатой Российской Федерации.

Структура расходов по подразделу "Здравоохранение" в разрезе целевых статей бюджетной классификации представлена в табл. 5.2.

 

Таблица 5.2.

 

Структура расходов по подразделу "Здравоохранение"

в разрезе целевых статей (ЦСт) бюджетной классификации

 

Наименование	Код ЦСт	Утверждено Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2004 год"	Уточненная сводная  бюджетная роспись	Финансиро- вание	Кассовое исполнение	Струк- тура  расхо- дов	Исполне- ние бюд- жетных  назна-  чений, %
Содержание     Комитета       ветеранов,     подразделений  особого риска  Российской     Федерации	398	22287,9	22287,9	22287,9	22266,9	0,1%	100,0%
Ведомственные  расходы на     здравоохранение	430	25184835,9	24163935,9	24157823,6	24093807,0	72,1%	100,0%
Средства,      передаваемые на уплату налога  на имущество	437	135502,8	135502,8	135502,8	51414,3	0,2%	100,0%
Прочие расходы, не отнесенные к другим целевым статьям	515	5701177,8	6722077,8	6722077,8	6722076,0	20,1%	100,0%
Финансирование расходов,      осуществляемое за счет        средств,       поступающих от сдачи в аренду имущества,     закрепленного  за государст-  венными        организациями	530	0,0	0,0	27994,0	27993,9	0,1%
Федеральные    целевые        программы      Всего	640	2493750,0 33537554,4	2493750,0 33537554,4	2493750,0 33559436,1	2493750,0 33411308,1	7,5% 100,0%	100,0% 100,1%

 

Расходы на содержание учреждений здравоохранения произведены в объеме 24093,8 млн. руб., что составляет 72,1% в совокупном объеме расходов по подразделу "Здравоохранение" (табл. 5.3.).

 

Таблица 5.3.

 

Структура расходов на содержание учреждений

здравоохранения

 

Наименование	Код  вида рас- ходов	Утверждено Федеральным законом "О федеральном бюджете на 2004 год"	Уточненная сводная  бюджетная роспись	Финансиро- вание	Кассовое исполнение	Струк- тура  расхо- дов	Испол- нение бюд-  жетных назна- чений, %
Больницы,   клиники,    госпитали	300	16132278,3	15146378,3	15142726,6	15098709,5	62,7%	100,0
Поликлиники, амбулатории, диагности-  ческие      центры	301	484614,4	484614,4	484537,6	482638,6	2,0%	100,0
Станции     переливания крови	303	31300,0	31300,0	31300,0	30838,4	0,1%	100,0
Санатории   для больных туберкулезом	306	588333,2	588333,2	587823,3	587328,9	2,4%	99,9
Санатории   для детей и подростков	307	1034959,7	1034959,7	1034396,1	1033627,0	4,3%	99,9
Прочие      учреждения  здравоохра- нения	310	615646,7	615646,7	615646,6	611871,2	2,5%	100,0
Целевые     расходы на  оказание    дорогосто-  ящих видов  медицинской помощи      гражданам   Российской  Федерации   Всего	315	6297703,6 25184835,9	6262703,6 24163935,9	6261393,4 24157823,6	6248793,4 24093807,0	25,9% 100,0%	100,0 100,0

 

 

Одним из основных инструментов реализации политики в области здравоохранения в каждом регионе является формирование системы федеральных целевых программ, позволяющих сконцентрировать имеющиеся финансовые ресурсы на решение ключевых проблем.

Согласно Перечню федеральных целевых программ (ФЦП), подлежащих финансированию из федерального бюджета в 2004 г., Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (далее - Министерство) является заказчиком-координатором следующих федеральных целевых программ: "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2002-2006 гг.", "Дети России (2003-2006)". Кроме того, подведомственное Министерству Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию является заказчиком программ: "Старшее поколение на 2002-2004 гг."; "Социальная поддержка инвалидов на 2000-2005 гг."; "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации"; "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 2002-2004 гг."; "Ядерная и радиационная безопасность России на 2000-2006 гг.".

В 2004 г. мероприятия федеральных целевых программ реализовывались за счет средств федерального бюджета, средств бюджетов субъектов Российской Федерации, а также привлекаемых для выполнения этих программ средств внебюджетных источников.

Программа "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера 2002-2006 гг." состоит из следующих подпрограмм: "Сахарный диабет"; "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России"; "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем"; "О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации"; "Вакцинопрофилактика"; "Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)"; "Совершенствование Всероссийской службы медицины Катастроф".

В федеральном бюджете на 2004 г. на реализацию данной программы было предусмотрено 3319,3 млн. руб., профинансировано на 100% (кассовое исполнение - 99,9%). В том числе по подпрограммам: "Сахарный диабет" - 632,9 млн. руб.; "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" - 1788 млн. руб.; "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем" - 100 млн. руб.; "О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации" - 504,5 млн. руб.; "Вакцинопрофилактика" - 47,6 млн. руб.; "Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)" - 172,9 млн. руб.; "Совершенствование Всероссийской службы медицины катастроф" - 71,9 млн. руб.

Мероприятия программы в области капитальных вложений были профинансированы полностью, что составило 626,4 млн. руб. Не выделялись средства по данной статье на подпрограммы "Вакцинопрофилактика" и "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения инфекций, передаваемых половым путем".

Объем софинансирования программы за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных источников в 2004 г. составил 5279,2 млн. руб., т.е. 61,5% общего объема затрат на программу. В данную сумму включены средства, направляемые различными международными организациями на реализацию проектов по борьбе с туберкулезом и СПИДом в субъектах Российской Федерации при участии ВОЗ, Российского Красного Креста, Международного банка реконструкции и развития.

Федеральная целевая программа "Дети России 2003-2006 гг." состоит из следующих подпрограмм: "Дети-сироты"; "Дети-инвалиды"; "Здоровый ребенок"; "Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних"; "Одаренные дети".

В 2004 г. на данную программу предусматривалось 1710,6 млн. руб. средств федерального бюджета, из них фактически профинансировано 1708,9 млн. руб. (т.е. 99,9%), кассовое исполнение - 1694,8 млн. руб. (99%). В том числе подпрограмма "Здоровый ребенок" - 512,6 млн. руб.; "Одаренные дети" - 32,8 млн. руб.; "Профилактика безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" - 289,3 млн. руб.; "Дети-сироты" - 462,6 млн. руб.; "Дети-инвалиды" - 413,4 млн. руб.

Из бюджетов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления было профинансировано 4142,9 млн. руб., что составило около 56,3% общих затрат на Программу и в 1,3 раза больше планируемых по программе объемов. В то же время по статье "Капитальные вложения" из федерального бюджета профинансировано 1071 млн. руб., из бюджетов субъектов - 264,5 млн. руб., что почти в 7 раз меньше планируемых по Программе объемов затрат.

К финансированию мероприятий программы "Дети России 2003-2006 гг." привлекались также средства других источников, не запрещенных Законом. Так, в 2004 г. из указанных источников было выделено 3208,1 млн. руб., т.е. 43,65% от общего объема затрат, что, безусловно, положительно повлияло на реализацию данной Программы.

В соответствии с Постановлением Правительства от 29 января 2002 г. N 70 государственным заказчиком Программы "Старшее поколение 2002-2004 г." являлось Министерство труда и социального развития Российской Федерации. В связи с реорганизацией системы федеральных органов исполнительной власти и упразднением Минтруда фактически функции организации и контроля Программы осуществлялись Ликвидационной комиссией Минтруда России в рамках ликвидационных мероприятий. Необходимая документация по реализации Программы официально не была передана Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию. В соответствии с отчетом об исполнении федерального бюджета за 2004 г. на реализацию данной Программы было предусмотрено 329,1 млн. руб., фактически поступило средств - 327,3 млн. руб. (99,4%), кассовое исполнение - 326,2 (99,2%). В бюджетах субъектов Российской Федерации было предусмотрено 11,84 млн. руб., поступило - 114,9 млн. руб. (что в 9,7 раз превышает предусмотренный объем финансирования); из внебюджетных источников - 48,7 млн. руб. (хотя использование внебюджетных источников не планировалось в 2004 г.). В том числе по статье "Капитальные вложения" фактически поступило из федерального бюджета - 107 млн. руб.; из бюджетов субъектов Российской Федерации - 103 млн. руб.; из внебюджетных источников - 48,7 млн. руб.

В 2004 г. срок реализации данной программы истек, и по информации Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в период действия программы обеспечено достижение положительных результатов.

Значимость вышеуказанных федеральных целевых программ в финансировании здравоохранения очевидна. К сожалению, финансовые средства, предусмотренные в бюджетах всех уровней, не отражают реальные потребности отрасли, а определяются экономическими возможностями страны, поэтому необходимо от экстенсивного планирования и уравнительного распределения ресурсов между учреждениями здравоохранения перейти к планированию объемов медицинской помощи, структурным сдвигам, сокращению одних видов медицинской помощи и развитию других.

 

Обязательное медицинское страхование

 

Одним из важнейших направлений социальной политики государства на современном этапе является оптимизация деятельности системы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования как ее составной части.

В настоящее время система обязательного медицинского страхования представлена Федеральным и 90 территориальными фондами, 366 страховыми медицинскими организациями (включая филиалы СМО) и 8457 самостоятельными лечебно-профилактическими учреждениями, работающими в системе ОМС.

Охват населения Российской Федерации обязательным медицинским страхованием составил 96,5% от общей численности населения страны (за исключением военнослужащих).

В 2004 г. в систему обязательного медицинского страхования поступило средств на сумму 190,9 млрд. руб., что на 20% больше, чем в 2003 г. Основную часть доходов составили налоговые поступления - 116, 1 млрд. руб. Рост в сравнении с прошлым годом составил 19%. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан составили 67,9 млрд. руб. (35,6%) или 820,0 руб. в год в расчете на одного неработающего жителя, что в 1,3 раза больше, чем в 2003 г.

Несмотря на то, что поступление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан ежегодно возрастает, однако они покрывают не более 40,0% потребности в этих средствах. Учитывая, что основную часть (82,9 млн. чел.) населения России составляют именно неработающие социально незащищенные граждане: дети, инвалиды, пенсионеры, безработные и др., этих средств явно недостаточно для оказания необходимой медицинской и лекарственной помощи данной категории граждан.

Неисполнение обязательств по перечислению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления приводит к постоянному увеличению их задолженности перед фондами ОМС (43,3 млрд. руб. с учетом пеней, штрафов по состоянию на 1 января 2005 г.) и является одной из основных причин дефицита в финансировании территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Фактическое финансирование Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Программа госгарантий) из всех источников (бюджеты всех уровней и средств ОМС) в 2004 г. составило 435,2 млрд. руб. Дефицит финансирования Программы госгарантий составил 48,1 млрд. руб. Однако при этом дефицит финансирования Программы госгарантий за счет средств обязательного медицинского страхования составил 86,8 млрд. руб., а финансирование за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации по закрепленными за ними обязательствами выполнено с профицитом в сумме 57,7 млрд. рублей. Это свидетельствует о нерациональном перераспределении средств при финансировании Программы госгарантий.

При формировании Программы госгарантий большее предпочтение отдается оказанию более дорогостоящей стационарной медицинской помощи в сравнении с амбулаторно-поликлинической, нет широкого применения стационарозамещающей медицинской помощи. Этому способствует то, что в рамках бюджетного финансирования Программ госгарантий по-прежнему предпочтительной остается стратегия наращивания ресурсного потенциала, так как в качестве финансово-образующих показателей используется число коек и посещений, т.е. происходит экономически неоправданное наращивание коечной сети медицинских учреждений, что способствует сохранению затратного механизма хозяйствования в здравоохранении. Переход оплаты медицинской помощи преимущественно через систему обязательного медицинского страхования, которая использует финансово-образующие показатели, ориентирующиеся на конечные результаты деятельности медицинского учреждения (объемы и качество медпомощи), позволит более рационально перераспределить объемы медицинской помощи и создаст предпосылки для эффективного использования ресурсов с целью оказания качественной медицинской помощи.

Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации остро нуждается в модернизации. Действующая в настоящее время нормативная база в системе обязательного медицинского страхования не отвечает требованиям времени. Необходимым условием развития системы обязательного медицинского страхования должно стать обеспечение равных прав граждан в получении медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В рамках модернизации обязательного медицинского страхования необходимо предусмотреть решение ряда первоочередных задач.

1. Обеспечение сбалансированности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования с финансовыми ресурсами. Для этого необходимо законодательно определить механизмы реализации этих гарантий. Ежегодно законодательно закреплять размер страхового взноса субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения с учетом стоимости базовой программы ОМС, закрепить при этом в качестве страхователя неработающего населения только орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, тем самым повысив его ответственность за обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

2. Обеспечить реализацию государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи преимущественно через систему обязательного медицинского страхования.

3. Установить единые требования к объемам медицинской помощи, оказываемой в рамках базовой программы ОМС. Закладываемые объемы в расчет стоимости базовой программы ОМС в субъекте Российской Федерации не должны быть ниже нормативов финансовых затрат на единицу гарантируемых видов медицинской помощи, устанавливаемых Правительством Российской Федерации.

4. Утвердить единые способы оплаты медицинской помощи с учетом стандартов оказания медицинской помощи.

5. Повысить роль страховых организаций в обеспечении доступности и качества медицинской помощи. Обеспечить их реальное участие в планировании и организации медицинской помощи с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов в здравоохранении. Определить механизмы разделения финансовых рисков между фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

6. В целях усиления государственного контроля за целевым и рациональным использованием средств ОМС и упорядочением имущественных и организационно-правовых отношений в системе ОМС необходимо изменить структуру фондов ОМС, используя принцип административного подчинения территориальных отделений его центральному органу - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. При этом сохранить за органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации уже сформированные механизмы контроля за деятельностью территориальных фондов обязательного медицинского страхования (утверждение тарифов на оплату медицинской помощи, подушевых нормативов финансирования реализации базовой программы ОМС на территории субъекта Российской Федерации).

7. Для решения задач дальнейшего развития системы обязательного медицинского страхования необходимо разработать стратегию развития здравоохранения, так как модернизация обязательного медицинского страхования возможна только в условиях реформирования системы здравоохранения.

 

Лекарственное обеспечение

 

Одной из важнейших задач для отечественного здравоохранения, отмеченной Президентом Российской Федерации в Посланиях Федеральному Собранию Российской Федерации 2004 и 2005 гг., является повышение доступности для широких слоев населения качественных, эффективных безопасных лекарственных средств.

Вопросы лекарственного обеспечения граждан являются приоритетным направлением деятельности Минздравсоцразвития России.

Для достижения поставленной задачи Минздравсоцразвития России проводит последовательную работу по совершенствованию нормативно-правовой базы в сфере обращения лекарственных средств.

В 2005 г. в связи с принятием Федерального закона от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ на территории Российской Федерации была введена в действие принципиально новая система дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, ориентированная на пациента и его потребности.

Существовавшие в Российской Федерации до 2005 г. модели льготной и бесплатной лекарственной помощи не обеспечивали равной доступности лекарственных средств для социально уязвимых категорий граждан. В большинстве субъектов Российской Федерации отсутствовала система персонифицированного учета граждан, имеющих право на дополнительное лекарственное обеспечение. В 2004 г. средние затраты на лекарственное обеспечение одного больного в месяц по стране составляли 20-30 руб.

В целях реализации Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в редакции Федерального закона от 22 июля 2004 г. N 122-ФЗ, в части оказания дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами, приказом Минздравсоцразвития России от 2 декабря 2004 г. N 296 (с изменениями от 24 декабря 2004 г. N 321 и 31 марта 2005 г. N 245) утвержден Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи.

Указанный перечень шире всех действующих региональных списков льготных лекарственных средств и в настоящее время включает 457 международных непатентованных наименований лекарственных средств (более 2500 торговых наименований) и предоставляет врачам возможность широкого выбора альтернативных схем лечения одного вида заболевания. Формирование перечня по международным непатентованным наименованиям позволило избежать лоббирования интересов отдельных фармацевтических компаний. Кроме того, около 60% препаратов, включенных в перечень, выпускаются отечественными производителями. Лекарственные средства, предусмотренные перечнем, являются составной частью стандартов медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях, утвержденных Минздравсоцразвития России.

В целях организации лекарственного обеспечения при оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, подготовлен приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 257 "О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. N 328", которым определены новая форма рецептурного бланка, памятка по оформлению рецептурного бланка и форма журнала учета рецептурных бланков.

В целях совершенствования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан Приказом Минздравсоцразвития России от 29 апреля 2005 г. N 313 "О внесении изменений в Инструкцию о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1999 г. N 328" отменены ограничения назначения лечащим врачом лекарственных препаратов, стоимость которых превышает 4 минимальных размера оплаты труда, и внесено изменение в название экспертной комиссии ЛПУ.

Значительная часть принимаемых министерством правовых актов направлена на совершенствование деятельности аптечных учреждений, играющих первостепенную роль в системе обеспечения населения лекарственными средствами.

Одним из важнейших документов стал подписанный 20 октября 2004 г. приказ N 92 Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, вносящий изменения в регламентацию производственных площадей аптечных организаций. Согласно этому приказу, государство снимает ограничения по размерам и площадям аптек, установленных ранее приказом Минздрава России от 4 марта 2003 г. N 80 (ОСТ "Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях") и являвшихся существенным административным барьером.

Также в целях реализации положений ст. 32 Федерального закона от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" приказом Минздравсоцразвития России от 3 мая 2005 г. N 319 утверждены виды аптечных учреждений.

Для повышения гарантий своевременного обеспечения населения лекарственными средствами, необходимыми для оказания медицинской помощи, приказом Минздравсоцразвития России от 29 апреля 2005 г. N 312 утвержден минимальный ассортимент лекарственных средств.

Проведение мероприятий по обеспечению населения лекарственными средствами на амбулаторном этапе в соответствии с указанным Перечнем направлено на достижение равенства в доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в различных регионах, улучшение результатов лечения, снижение числа неоправданных госпитализаций, снижение нагрузки на бюджеты субъектов Российской Федерации при одновременном улучшении показателей здоровья населения.

Инфраструктура лекарственного обеспечения в полной мере использует сложившийся рыночный потенциал. По состоянию на начало января 2005 г. в реализации программы принимали участие 152 производителя, 103 организации оптовой торговли и более 6000 аптечных учреждений, количество которых на начало апреля увеличилось до 250, 136 и 11300 соответственно. При формировании инфраструктуры принимались во внимание сложившиеся хозяйственные взаимоотношения участников рынка, а также рекомендации органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Был осуществлен большой объем экспертной работы по документальному контролю.

Обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами осуществляется по схеме: производитель - фармацевтическая организация, осуществляющая поставки лекарственных средств в субъекты Российской Федерации - аптека (пункт отпуска) - пациент. Норматив товарного запаса в системе лекарственного обеспечения, в зависимости от региона, составляет от 50 до 100 дней.

Заключение дистрибьюторами контрактов с производителями лекарственных средств позволило обеспечить жесткий контроль за качеством лекарственных препаратов на всех этапах движения товара от производителя до аптечной сети. В период с января по апрель текущего года среди лекарственных средств, отпускаемых в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан и составляющих 30% от общего объема лекарственных средств, находящихся на российском фармацевтическом рынке, не выявлено случаев появления фальсифицированной и недоброкачественной продукции.

Обслуженные рецепты анализируются, обрабатываются, вводятся в электронные базы данных и после этого предъявляются к оплате в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Оплата лекарственных средств, отпущенных гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь, производится оперативно по мере выставления счетов фармацевтическими организациями после их экспертизы в соответствии с зарегистрированными ценами и предельными торговыми надбавками. Зарегистрированные цены являются едиными для всей территории Российской Федерации, а торговые надбавки дифференцированы с учетом объективных географических, климатических, демографических и экономических особенностей регионов.

Таким образом достигается адресность социальной помощи и реализуется единый общегосударственный механизм регулирования цен на лекарства.

По данным опроса общественного мнения, проведенного РОМИР Мониторинг, за период январь-март 2005 г. правом на получение лекарственных средств в рамках оказания государственной социальной помощи воспользовались около 58% граждан. За указанный период было выписано 26,4 млн. рецептов, предъявлено в аптеки - 25,1 млн. рецептов. Отпущены лекарства по 95,9% предъявленных рецептов. На гарантированном обслуживании находятся 3% рецептов, в 1,1% случаев имели место отказы по причине неправильной выписки рецептов или иным правовым основаниям.

В результате в I квартале 2005 г. около 8 млн. человек получили необходимые лекарственные средства. В среднем было выписано 3,3 рецепта на одного обратившегося.

Для снижения нагрузки на врачей в поликлиниках при приеме больных Минздравсоцразвития России предложило субъектам Российской Федерации организовать централизованную систему оформления бланков рецептов с использованием вычислительной техники. Участниками дополнительного лекарственного обеспечения разработаны и внедрены компьютерные программы по оформлению рецептурного бланка, ведению системы учета и отчетности.

Отпущено лекарственных средств на сумму 4,1 млрд. руб. В то же время поставлено в регионы лекарственных средств на общую сумму около 9 млрд. руб.

В ходе постоянного мониторинга и проводимых контрольных мероприятий были выявлены некоторые недостатки, требующие последовательного устранения.

В частности, ошибки при составлении заявок на поставку лекарственных средств в регионы приводили к росту показателей отсроченного обслуживания, что в ряде случаев создавало необоснованную политическую напряженность. Например, сумма заявки Читинской области на лекарственные средства на январь-февраль 2005 г. составила около 50 млн. руб. В течение указанного периода была осуществлена поставка лекарственных средств на сумму около 30 млн. руб., что послужило основанием для неоднократных обращений со стороны руководства области на неэффективную работу дистрибьюторов. Вместе с тем за тот же период времени гражданам области было отпущено лекарств всего на сумму 5,5 млн. руб., что свидетельствует о значительном завышении реальной потребности в препаратах.

В некоторых случаях органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации рекомендовали для участия в дополнительном лекарственном обеспечении фармацевтические организации, действующие на территории данных субъектов, которые не смогли справиться с возложенной на них задачей. Так, в Республике Карелия ситуация с лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан улучшилась только после того, как дистрибьютор ЗАО "ЦВ Протек" начал поставлять лекарства непосредственно в аптеки, минуя ГУП "Карелфарм".

В феврале 2005 г. в Минздравсоцразвития России поступила информация о появлении в аптеках лекарственных средств, предназначенных для отпуска гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи, по ценам, превышающим цены на препараты, находящиеся в свободной продаже. Установлено, что в 85% случаев сравнение цен на препараты осуществлялось без учета дозировок и количества единиц в упаковке. В целях усиления контроля за ценами на лекарственные средства Росздравнадзором оперативно были приняты дополнительные меры, заключены соглашения с 95 производителями лекарственных средств, в результате чего зафиксировано снижение цен по 247 наименованиям.

По данным Росздравнадзора, по состоянию на 13 июня 2005 г., в системе дополнительного лекарственного обеспечения задействовано 11466 пунктов отпуска лекарственных средств; за дополнительной лекарственной помощью обратились 27711467 человек; выписано - 53552432 рецепта на лекарственные препараты, при этом уровень обслуживания рецептов составляет 97,7%.

Существующая в настоящее время динамика цен на лекарственные средства, находящиеся в розничной продаже, также свидетельствует об экономической эффективности мер государственного регулирования цен, принятых Минздравсоцразвития России. Так, в январе 2005 г. цены на лекарственные средства, отпускаемые в рамках реализации дополнительного лекарственного обеспечения, превышали цены розничной продажи в среднем на 4,0%. Уже к началу апреля индекс рыночных цен на лекарственные средства увеличился на 10,4%, а зарегистрированные в рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения цены остались неизменными.

 

Медицинское образование и кадры

 

Подготовка и повышение квалификации специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в Российской Федерации осуществляется в 47 вузах (17 медицинских университетах и 30 медицинских и фармацевтических академиях), 4 медицинских академиях последипломного образования, 4 институтах усовершенствования врачей, на более чем 20 медицинских факультетах государственных университетов Минобрнауки России.

С целью оптимизации кадровых ресурсов в отрасли с 1993 г. контрольные цифры приема абитуриентов в высшие медицинские и фармацевтические образовательные учреждения утверждаются по согласованию с территориальными органами управления здравоохранением, фармацевтической службой, Центрами Роспотребнадзора. Это позволило сократить прием в подведомственные вузы с 32 тыс. в 1991 г. до 19 тыс. в 1995 г. В последующем объем подготовки кадров возрос до 22 тыс. в связи с открытием новых специальностей подготовки, что, по мнению органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, является оптимальным.

Подготовка средних медицинских и фармацевтических кадров в Российской Федерации осуществляется в 450 учреждениях среднего профессионального образования с ежегодным выпуском более 70 тыс. специалистов.

В период с 1993 по 1995 г. Министерству удалось сохранить ведомственную подчиненность медицинских и фармацевтических высших образовательных учреждений, подготовку врачей по специальности "Педиатрия"; восстановить военные кафедры и во всех подведомственных вузах; контролировать ситуацию по созданию негосударственных медицинских вузов.

В 1995-2000 гг. Минздравом России совместно с Минобразованием России разработаны и утверждены государственные образовательные стандарты высшего профессионального образования по медицинским специальностям первого, а затем и второго поколения; с целью контроля качества подготовки специалистов внедрена итоговая государственная аттестация выпускников по медицинским специальностям, включающая трехуровневую междисциплинарную проверку как практических, так и теоретических знаний; разработана система сертификации специалистов; получила дальнейшее развитие система непрерывного медицинского образования, включая этап довузовской подготовки в медицинских классах (лицеях), организованных в 30 из 47 подведомственных вузах. Важно отметить, что организация медицинских классов и лицеев проводилась не только в административных центрах, но и в отдаленных территориях; повышены объемы целевой подготовки студентов из сельских областей, районов Крайнего Севера и приравненных к ним. Одновременно осуществлялась работа по созданию многоуровневой системы подготовки специалистов со средним профессиональным образованием. Кроме программ базового среднего профессионального образования, утверждены программы повышенного уровня и высшего сестринского образования. Разработан и утвержден порядок допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших образование за рубежом. За этот период проведена большая работа по подготовке и изданию учебников нового поколения и обеспечению ими библиотек. Введена контрактная форма подготовки врачей и провизоров, предусматривающая заключение трехсторонних договоров между обучающимся, образовательным учреждением и работодателем с предоставлением студентам и молодым специалистам определенных социальных гарантий.

В последние годы внедрен конкурсный порядок размещения государственного задания на подготовку специалистов по медицинским и фармацевтическим специальностям в подведомственные образовательные учреждения; разработаны стандарты послевузовского профессионального образования; принята Концепция кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации.

С целью повышения качества подготовки специалистов в системе непрерывного профессионального образования, повышения конкурентоспособности российского диплома о высшем образовании и реализации первоочередных мероприятий, вытекающих из Болонских договоренностей, подготовлены проекты документов, реализация которых обеспечит завершение формирования системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с международными требованиями.

Несмотря на это, проблема кадрового обеспечения здравоохранения остается напряженной, о чем свидетельствует диспропорция обеспечения медицинскими кадрами учреждений здравоохранения населения крупных городов и сельской местности, дисбаланс соотношения "врач - средний медицинский работник" (1:2,2), тогда как в развитых зарубежных странах этот показатель составляет 1:4 и более.

Сохраняется убыль врачебного и среднего медицинского персонала как в городе, так и на селе. Отток врачебного персонала из сельской местности в 2 раза больше, чем из города и составляет 2,9% на селе и 1,4% в городе; среднего медперсонала из сельской и городской местности примерно одинаков и составляет соответственно 5,5 и 5,8%, что объясняется низким уровнем оплаты труда работников здравоохранения, отсутствием перспективы профессионального роста, определенными трудностями, связанными с решением вопросов, способствующих социальной защищенности медицинских кадров.

Остаются нерешенными следующие проблемы в области работы с кадрами:

- отсутствие мотивационных стимулов к работе, что снижает эффективность труда медицинского персонала, не способствует повышению качества медицинского обслуживания населения, тормозит инновационный процесс;

- несовершенство нормативно-правовой базы, необходимость научно обоснованного прогноза численности кадрового состава и планирования подготовки специалистов с высшим и средним медицинским образованием на основе современных принципов планирования потребности населения в медицинской помощи;

- несоответствие системы оплаты труда соответствующей нагрузке и ответственности, отсутствие форм компенсации за работу в сложных и опасных для здоровья условиях труда;

- усиление тенденции оттока из отрасли специалистов;

- несовершенство организации и управления кадровой службой, призванной осуществлять эффективную кадровую политику, отражающую современные подходы к управлению человеческими ресурсами;

- отсутствие должной профессиональной подготовки и оптимальной системы отбора руководителей, необходимость формирования нового типа руководителя здравоохранения, способного работать в новых экономических условиях.

Одной из основных причин сложившейся ситуации в кадровом обеспечении отрасли является несоответствие действующей нормативно-правовой базы и ряда положений законодательства Российской Федерации глубоким изменениям в обществе, произошедшим за последнее десятилетие.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации 2004 г. определены конкретные задачи по модернизации Российского образования, которые в полной мере стоят и перед медицинским образованием. Исходя из целевых ориентиров развития отечественного образования, обозначенных в Послании, высшей медицинской школе предстоит активизировать работу в следующих направлениях:

- усиление практической направленности образования, повышение требований к профессионализму;

- предоставление возможности сдачи экзаменов молодым людям, проживающим далеко от престижных университетов;

- воссоздание подготовительных отделений в вузах;

- обеспечение интеграции образования и научной деятельности: развитие вузовской науки и крупных научно-образовательных центров;

- внедрение в практику адекватных времени образовательных стандартов, соответствующих самым высоким мировым стандартам, с учетом накопленных отечественных преимуществ;

- активное участие в работе субъектов Российской Федерации по прогнозированию потребностей в необходимых им специалистах.

Конкретизируя целевые ориентиры, определенные Президентом в сфере высшего профессионального образования, следует незамедлительно приступить к решению следующих задач:

- с целью повышения качества подготовки специалистов в системе непрерывного профессионального образования разработать перечень практических навыков и умений, использование которых позволит обеспечить внедрение современных медицинских технологий в лечебно-диагностический процесс;

- в целях предоставления возможности обучения в вузах лиц из малообеспеченных семей и демобилизованных из рядов Российской Армии осуществить организацию в подведомственных вузах подготовительных отделений за счет средств федерального бюджета;

- с целью обеспечения интеграции образования и научной деятельности осуществить реорганизацию ведущих образовательных учреждений высшего профессионального образования и научно-исследовательских организаций путем создания университетских комплексов;

- разработать и внедрить в образовательный процесс, начиная с 2005-2006 учебного года, Государственные образовательные стандарты нового поколения;

- разработать совместно с органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации положения о совместной деятельности по вопросам прогнозирования потребности подготовки специалистов с учетом надлежащей обеспеченности лечебно-профилактических учреждений квалифицированными кадрами.

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации уделяет большое внимание организации оптимальной системы по обеспечению кадрами не только субъектов Федерации, но и отдельных районов, в том числе и сельских. Медицинскими вузами осуществляется целевой прием (35-70% от контрольных цифр приема), организация медицинских классов, лицеев, работа с территориями по проведению производственных практик, стажировки специалистов на будущем месте работы в период обучения в интернатуре, ординатуре.

Целевой прием абитуриентов является одним из путей решения проблем кадрового обеспечения отрасли. Суть его заключается в привлечении руководства заинтересованного субъекта Российской Федерации к подготовке требуемого количества специалистов с высшим образованием для указанного региона. Юридически указанные взаимоотношения оформляются трехсторонними договорами: между абитуриентом (в дальнейшем - студентом), вузом и органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Подготовка указанных специалистов осуществляется за счет средств федерального бюджета, однако для привлечения специалистов к своему региону руководство может предусматривать ряд социальных доплат или иных поощрений для студента. Указанные договоры юридически несовершенны и не обеспечивают ни их выполнения выпускником, ни применения штрафных санкций по возврату затраченных субъектом Российской Федерации и вузам средств.

Стратегическая линия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в вопросах подготовки кадров определяется переходом от количественных показателей к качеству, совершенствованию методов контроля знаний выпускников, их готовности к профессиональной деятельности, с учетом повышения эффективности отечественного здравоохранения, его доступности.

Согласованные действия Министерства, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и медицинской общественности позволили пересмотреть и определить в последние годы программу действий, направленную на стабильное перспективное развитие кадрового обеспечения здравоохранения.

Опыт, накопленный вузами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в этом направлении, позволяет сделать вывод о необходимости введения договорных отношений со студентами, обучающимися в рамках государственного задания на подготовку специалистов.

Необходим четкий государственный механизм, позволяющий обязать, с одной стороны, выпускника отработать определенный срок в соответствии с потребностями государственной (муниципальной) системы здравоохранения, с другой стороны - обязать органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации обеспечивать необходимые условия для работы указанных специалистов.

Планирование численности и структуры кадров должно строиться в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации и дифференцированными нормативами потребности в различных видах медицинской помощи, учитывающими региональные особенности организации работы и размещения сети медицинских учреждений, демографическую ситуацию и динамику здоровья населения, прогноз развития служб здравоохранения.

С целью расширения доступности качественного образования для малоимущих и лиц, проживающих в сельской местности, необходимо воссоздание в широком масштабе подготовительных отделений.

Необходима активизация позиции территориальных органов управления здравоохранением, являющихся заказчиками на специалистов и повышение их роли в обеспечении условий для проведения производственной практики, а в последующем в решении социально-бытовых проблем молодых специалистов.

Такие отношения сторон приобретают цивилизованный деловой характер и строятся на взаимных и общих интересах. За новыми договорными отношениями следует видеть прежде всего их суть - обеспечение потребностей здравоохранения страны и повышение качества медицинской помощи гражданам.

Совершенствование юридической базы указанных договоров является одной из основных задач при реализации государственного задания на подготовку специалистов и позволит консолидировать усилия государственных органов власти (федеральной, субъекта федерации) и муниципальных образований для обеспечения адекватной кадровой политики в регионах и отрасли.

В основу стратегии развития медицинского образования Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации заложило необходимость подготовки, переподготовки и повышения квалификации специалистов отрасли с учетом потребности органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в конкретных специалистах.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации сохранена адекватная система послевузовского и дополнительного профессионального образования, позволяющая в сложных экономических условиях постоянно поддерживать достаточный уровень подготовки специалистов здравоохранения.

Система дополнительного профессионального образования является наиболее гибкой и развивающейся подсистемой непрерывного образования, обеспечивающей социальную защищенность работников здравоохранения путем повышения уровня их квалификации для решения профессиональных задач и проблем.

Роль дополнительного профессионального образования определяется его ответственностью за обновление и рост интеллектуального потенциала в обществе в лице руководителей всех уровней.

В связи с этим одной из ключевых задач является осуществление мероприятий по целенаправленному развитию дополнительного образования специалистов здравоохранения для обеспечения их конституционного права в совершенствовании профессиональных знаний на протяжении всей трудовой деятельности.

Внесение изменений и дополнений в действующие законодательные акты Российской Федерации, в том числе в ст. 25 Закона Российской Федерации "Об образовании", предусматривающих подготовку врачей и провизоров в интернатуре, в ст. 6 Федерального Закона "О высшем и послевузовском профессиональном образовании", предусматривающих соответствующую подготовку врачей и провизоров в ординатуре, и в ст. 54 Основ Законодательства об охране здоровья граждан, предусматривающих порядок выдачи и форму сертификата специалиста, позволит обеспечить проведение жесткой линии по кадровому обеспечению отрасли специалистами и в первую очередь первичного звена здравоохранения и трудонедостаточных территорий.

 

РАЗДЕЛ 6. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

Ранжирование территорий по медико-демографическим показателям заболеваемости социально значимыми болезнями позволило выделить ряд относительно благоприятных субъектов федерации (Ставропольский край, Ростовская, Белгородская области и др.) В группу с максимальными показателями смертности, заболеваемости туберкулезом, алкоголизмом, наркоманиями вошли следующие субъекты федерации: Республика Тыва, Амурская, Псковская, Иркутская области, Чукотский автономный округ и др.

Анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений (развитие дневных стационаров, работа койки, длительность пребывания в стационаре) выявил территории с наилучшими показателями (Кемеровская, Оренбургская, Тульская, Воронежская области и др.). Неудовлетворительные показатели деятельности зарегистрированы в Таймырском автономном округе, Ингушской Республике, Нижегородской и Ивановской областях, Кабардино-Балкарской Республике и др.

Высокая обеспеченность населения медицинскими работниками наблюдается в Республике Северная Осетия-Алания, Курской, Рязанской, Томской, Смоленской, Ярославской областях. Дефицит медицинских кадров, высокий коэффициент совместительства зарегистрирован в таких субъектах федерации, как Ленинградская, Калужская, Свердловская, Калининградская области.

В Российской Федерации существуют значительные различия в организации государственного финансирования и управления здравоохранением в разных ее субъектах.

Первой важнейшей характеристикой имеющихся различий между регионами России в финансировании здравоохранения является значительное неравенство в размерах государственных расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя. Так, в Ямало-Ненецком автономном округе в сфере здравоохранения в 2004 г. было потрачено на 1 жителя в 9,6 раз больше средств по сравнению с Республикой Дагестан. Распределение субъектов Российской Федерации по значению этого показателя очень неравномерно: лишь в 19 регионах оно выше среднего уровня (2935 руб. на человека в год), а в большинстве регионов - ниже.

Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения составила в 2004 г. в среднем по регионам страны 48%. Но значение этого показателя для разных субъектов Российской Федерации варьирует от 16% (Коми-Пермяцкий АО, Республика Тыва) до 94% (Самарская область).

Согласно действующему закону о медицинском страховании, страхователями неработающего населения могут выступать органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления. Соответственно взносы на страхование неработающего населения могут производиться из региональных и местных бюджетов. В 2004 г. в 51 субъекте Российской Федерации и в г. Байконур страховые взносы на ОМС неработающего населения осуществлялись из регионального бюджета, в 24 субъектах Российской Федерации - как из регионального, так и из местных бюджетов, а в 13 субъектах Российской Федерации - только из местных бюджетов (рис. 6.1). Таким образом, в большинстве регионов страхователями по ОМС неработающих граждан выступают уже только региональные органы власти.

 

Рис. 6.1. Бюджетные источники страховых взносов

на ОМС неработающего населения в 2004 г.

 

         60 ┐      51

            │┌─────────────┐

         50 ┤│             │

число       ││             │

субъек-  40 ┤│             │

тов РФ      ││             │

         30 ┤│             │          24

            ││             │   ┌──────────────┐

         20 ┤│             │   │              │          13

            ││             │   │              │    ┌─────────────┐

         10 ┤│             │   │              │    │             │

            ││             │   │              │    │             │

          0 ┼┴─────────────┴─┬─┴──────────────┴─┬──┴─────────────┘

              Только бюджет     Бюджет субъекта    Только местные

               субъекта РФ       РФ и местные          бюджеты

                                    бюджеты

 

                    Бюджетные источники страховых взносов

 

Источник: данные из 88 субъектов РФ.

 

В 2004 г. в 32 субъектах Российской Федерации в финансировании расходов на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам участвовал также Пенсионный Фонд Российской Федерации. Дополнительное финансирование составило 6,5 млрд. руб., из расчета 580 руб. на 1 пенсионера.

Функции страховщиков в системе ОМС в 44 регионах выполняют исключительно страховые медицинские организации, в 24 субъектах Российской Федерации в этой роли действуют и страховые медицинские организации, и филиалы территориального фонда ОМС, а в 20 регионах и в г. Байконур - лишь сами территориальные фонды ОМС и их филиалы.

Страховые медицинские организации, участвующие в ОМС, по своим организационным правовым формам являются, как правило, негосударственными коммерческими организациями. Такие организации действуют в 67 из тех 68 регионов, в которых имеются страховые медицинские организации. Вместе с тем в небольшом числе регионов существуют страховые медицинские организации, являющиеся государственными унитарными предприятиями (в 9 регионах - в Амурской, Иркутской, Волгоградской областях, в Красноярском крае, в Пензенской, Читинской областях, в Ямало-Ненецком автономном округе, в Кемеровской области, в Чувашской Республике), государственными учреждениями (в одном регионе - Агинском Бурятском автономном округе), негосударственными некоммерческими организациями (в одном регионе - Тульской области).

Во всех субъектах Российской Федерации, где действуют страховые медицинские организации, нормативы их финансирования из территориальных фондов ОМС устанавливаются дифференцированно, но в разных регионах - по-разному. Применяются 3 основных метода дифференциации нормативов финансирования и их различные сочетания - по возрасту застрахованных (в 39 субъектах Российской Федерации), по полу застрахованных (в 35 субъектах Российской Федерации), по месту жительства застрахованных (по муниципальным образованиям) (в 20 субъектах Российской Федерации) (рис. 6.2).

 

Рис. 6.2. Дифференциация нормативов финансирования

страховых медицинских организаций из территориального

фонда ОМС в 2004 г. <*>

--------------------------------

<*> Дифференциация может производиться сразу по нескольким основаниям.

 

         50 ┐

            │

         45 ┤

число       │

субъек-  40 ┤     39

тов РФ      │ ┌───────┐        35

         35 ┤ │       │     ┌───────┐

            │ │       │     │       │

         30 ┤ │       │     │       │

            │ │       │     │       │

         25 ┤ │       │     │       │                      24

            │ │       │     │       │        20         ┌───────┐

         20 ┼ │       │     │       │     ┌───────┐     │       │

            │ │       │     │       │     │       │     │       │

         15 ┤ │       │     │       │     │       │     │       │

            │ │       │     │       │     │       │     │       │

         10 ┤ │       │     │       │     │       │     │       │

            │ │       │     │       │     │       │     │       │

          5 ┤ │       │     │       │     │       │     │       │

            │ │       │     │       │     │       │     │       │

          0 ┼─┴───────┴──┬──┴───────┴──┬──┴───────┴──┬──┴───────┴─

                 По          По полу       По месту     По другим

               возрасту      застра-       жительс-     основаниям

                             хованных      тва

 

               Основания для дифференциации нормативов

                            финансирования

 

Источник: данные из 68 субъектов РФ.

 

Нормативы финансирования страховых медицинских организаций пересматриваются территориальными фондами ОМС, как правило, достаточно часто (в 36 регионах - ежемесячно, в 13 регионах - раз в квартал). Таким образом, финансовые условия деятельности страховщиков в системе ОМС характеризуются нестабильностью, что является одним из факторов, препятствующих формированию их устойчивой ориентации на повышение эффективности использования ресурсов системы ОМС.

В большинстве регионов (в 46 из 68, где действуют страховые медицинские организации) страховщикам не выделяются субсидии из ТФОМС помимо финансирования по нормативам. Механизмом регулирования размеров финансирования страховщиков служит лишь пересмотр значений нормативов финансирования. Однако в 20 регионах имеется также практика выделения им субсидий. В 15 регионах субсидии играют незначительную роль - они составляют менее 5% в общем объеме финансового обеспечения страховщиков. Но в 2 регионах (в Калининградской области и в Ханты-Мансийском автономном округе) эти субсидии весьма ощутимы - они достигают 10-30% общего объема финансирования страховщиков, а в 3 регионах (в Воронежской, Курской, Ростовской областях) - 5-10%.

Финансирование медицинских организаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам. В регионах применяются:

- 7 основных методов оплаты амбулаторной помощи (по смете расходов, по посещениям, по балльной системе, за отдельные услуги, за законченный случай лечения, по подушевому принципу на одного прикрепившегося, оплата амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи);

- 6 методов оплаты стационарной помощи (по смете расходов, по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней, по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении, за законченный случай госпитализации, за согласованные объемы медицинской помощи, оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента).

Среди методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи (рис. 6.3) превалирует оплата по посещениям (применяется в 68 субъектах Российской Федерации). Этот метод поощряет рост обращений к врачам и не стимулирует работу по профилактике заболеваний. Лишенный этих недостатков и широко используемый в других странах метод оплаты по подушевому принципу на одного прикрепившегося применяется в нашей стране лишь в 17 регионах. Наиболее прогрессивный метод оплаты амбулаторной помощи с учетом объемов и стоимости оказанной скорой и стационарной помощи используется только в 4 субъектах Российской Федерации (Иркутская, Кемеровская области, Приморский край, Самарская область).

 

Рис. 6.3. Распространенность методов оплаты амбулаторной

помощи в системе ОМС в субъектах РФ в 2004 г.

 

         70 ┐                                                               68

            │                                                            ┌─────┐

         60 ┤                                                            │     │

число       │                                                            │     │

регионов 50 ┤                                                            │     │

            │                                                            │     │

         40 ┤                                                    31      │     │

            │                                                  ┌─────┐   │     │

         30 ┤                                                  │     │   │     │

            │                                          20      │     │   │     │

         20 ┼                                17      ┌─────┐   │     │   │     │    14

            │                      10      ┌─────┐   │     │   │     │   │     │   ┌─────┐

         10 ┤   4         4      ┌─────┐   │     │   │     │   │     │   │     │   │     │

            │┌─────┐   ┌─────┐   │     │   │     │   │     │   │     │   │     │   │     │

          0 ┼┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴┐

              С учетом  По бал-   По        По поду-  За за-    За от-    По посе-  Другие

              объемов   льной     смете     шевому    кончен-   дельные   щениям    методы

              и стои-   системе   расхо-    принципу  ный       услуги

              мости               дов       на одно-  случай

              оказан-                       го при-   лечения

              ной ско-                      крепив-

              рой и                         шегося

              стацио-

              нарной

              помощи

 

                            Методы оплаты

 

В субъекте Российской Федерации могут одновременно применяться несколько методов оплаты.

Источник: данные из 88 субъектов Российской Федерации.

 

Рис. 6.4. Распространенность методов оплаты

стационарной помощи в субъектах РФ в 2004 г.

 

         70 ┐

            │

         60 ┤

число       │

регионов 50 ┤                                                 48

            │                                                 ┌────┐

         40 ┤                                         37      │    │

            │                                       ┌─────┐   │    │

         30 ┤                                       │     │   │    │

            │                               19      │     │   │    │

         20 ┼                             ┌─────┐   │     │   │    │     13

            │            9        10      │     │   │     │   │    │   ┌────┐

         10 ┤   2      ┌────┐   ┌─────┐   │     │   │     │   │    │   │    │

            │┌─────┐   │    │   │     │   │     │   │     │   │    │   │    │

          0 ┼┴─────┴─┬─┴────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴─────┴─┬─┴────┴─┬─┴────┴┐

              По       По сме-   За со-   По сред-   По ко-   За за-   Другие

              факти-   те рас-   гласо-   ней сто-   личес-   кончен-  методы

              ческим   ходов     ванные   мости      тву      ный

              расхо-             объемы   одного     факти-   случай

              дам за             меди-    больного   чески    госпи-

              госпи-             цинской  в про-     прове-   тализа-

              тали-              помощи   фильном    денных   ции

              зацию                       отделе-    паци-

              каждо-                      нии        ентом

              го па-                                 койко-

              циента                                 дней

 

                            Методы оплаты

 

В субъекте Российской Федерации могут одновременно применяться несколько методов оплаты.

Источник: данные из 88 субъектов Российской Федерации.

 

Среди методов оплаты стационарной помощи (рис. 6.4) чаще всего используется оплата за законченный случай госпитализации (в 48 регионах). Этот метод в принципе позволяет адекватно учесть в тарифах реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования ресурсов. Наиболее эффективный метод оплаты за согласованные объемы медицинской помощи применяется в 10 регионах (в Еврейской автономной области, Кемеровской области, Корякском автономном округе, Красноярском крае, Республике Алтай, в Таймырском автономном округе, Тамбовской, Томской, Тульской областях, Удмуртской Республике). Обращает на себя внимание, что в достаточно большом количестве регионов (в 37) используется метод оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней. Он ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения.

В 10 субъектах Российской Федерации средства ОМС используются для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом финансирования ЛПУ по смете расходов, а в 9 регионах этот метод применяется для оплаты стационарной помощи. Эти данные свидетельствуют, что введенная в начале 1990-х годов система ОМС так и не привела к повсеместной замене сметного финансирования ЛПУ, ориентирующего их на затратный тип хозяйствования, методами оплаты их работы в соответствии с результирующими показателями.

Эффективность применения методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС зависит от степени разработанности нормативно-методической базы, регулирующей объемы предоставляемых медицинских услуг. В ряде субъектов Российской Федерации при расчете тарифов в системе ОМС используется методология выделения клинико-статистических групп заболеваний и применяются стандарты (медико-экономические стандарты, клинические протоколы, клинические рекомендации) оказания медицинской помощи. Можно выделить 5 субъектов Российской Федерации с развитыми системами КСГ (более 270 КСГ): Брянская область, Приморский край, Республика Татарстан, Ростовская и Самарская области. В 9 субъектах Российской Федерации созданы развитые системы стандартов (более 500 разработанных стандартов): в г. Москве, Красноярском крае, Курганской, Курской, Новосибирской областях, республиках Башкортостан, Ингушетия, Свердловской области, Удмуртской Республике. В 4 регионах: Калужской и Кемеровской областях, Республике Тыва, Эвенкийском автономном округе имеются системы стандартов (100-500 стандартов) и/или КСГ (100-200 КСГ).

В 9 субъектах Российской Федерации (в Воронежской, Иркутской областях, в Кабардино-Балкарской Республике, в Корякском автономном округе, в Липецкой, Мурманской областях, в Таймырском автономном округе, Усть-Ордынском Бурятском автономном округе и Чувашской Республике) имеются разработанные стандарты, но их немного (менее 100 КСГ, стандартов). В подавляющем же большинстве регионов (в 61 субъекте Российской Федерации и в г. Байконур) такая работа вообще не проводилась.

Дифференциация тарифов на медицинские услуги стационаров в территориальных системах ОМС осуществляется по разным основаниям. Применяются 5 основных методов дифференциации тарифов (по категориям ЛПУ, по каждому ЛПУ, по профилям отделений стационара, по клинико-статистическим группам, по заболеваниям) и их различные сочетания. В наибольшей мере отвечающий требованиям эффективности метод дифференциации тарифов по случаям заболеваний использовался в 2004 г. только в 9 субъектах Российской Федерации (Алтайский край, Калужская область, Коми-Пермяцкий автономный округ, г. Москва, Новосибирская область, Республика Мордовия, Свердловская область, Удмуртская Республика, Чувашская Республика). Превалируют же более простые и менее эффективные способы дифференциации: по категориям ЛПУ (в 64 регионах) и по профилям отделений стационаров (в 61 регионе). Показательно, что в 26 регионах тарифы устанавливаются индивидуально для каждого ЛПУ. Такая практика содействует закреплению сложившейся структуры объемов медицинской помощи, оказываемой в отделениях разных профилей в каждом отдельно взятом медицинском учреждении, и соответственно препятствует решению задач реструктуризации территориальных систем здравоохранения, которая необходима для повышения их эффективности.

Степень развитости информационных технологий в управлении здравоохранением в первую очередь может быть оценена обеспеченностью ЛПУ компьютерами и их использованием для электронного обмена информацией с органами управления здравоохранением. Немаловажное значение имеет наличие сайта регионального органа управления здравоохранением (РОУЗ), а также использование в регионе других новых информационных технологий.

Следует отметить неплохую оснащенность компьютерами большинства российских ЛПУ: в 59 регионах компьютеры имеются в большинстве ЛПУ, в 14 регионах в большинстве ЛПУ созданы компьютерные сети, а в 50 регионах такие сети есть в некоторых ЛПУ. Однако использование этого компьютерного парка для электронного обмена информацией недостаточно: только в 39 регионах материалы РОУЗ рассылаются по электронной почте большинству муниципальных органов управления здравоохранением (МОУЗ), и в 35 регионах большинство МОУЗ отправляют по электронной почте в РОУЗ отчетные и другие материалы.

Создание сайтов РОУЗ находится в начальной стадии. Они функционируют только в 13 регионах. Это Алтайский край, Брянская область, г. Санкт-Петербург, Кемеровская область, Краснодарский и Красноярский края, Мурманская, Нижегородская, Омская области, республики Татарстан, Тыва, Самарская и Тамбовская области.

В 23 регионах имеется опыт применения новых информационных технологий. Наибольшее распространение среди них получила телемедицина, различные формы которой используются в 15 регионах (Воронежская, Нижегородская, Оренбургская, Омская, Пензенская, Самарская, Саратовская, Тульская, Тюменская, Тамбовская, Ульяновская и Ярославская области; Алтайский край, Республика Башкортостан, Еврейская автономная область). Здесь проводятся телемедицинские консультации и конференции, создаются центры и кабинеты телемедицины, а в Ярославской области, кроме того, применяется телехирургия.

В 12 регионах широко используются электронные базы данных и информационные системы для:

- мониторинга состояния системы здравоохранения и здоровья населения в регионе (Тюменская область, Алтайский край);

- персонифицированного учета смертности, социально значимой и важнейшей терапевтической патологии (Алтайский край);

- ведения дистанционного кардиомониторинга (Воронежская область);

- учета данных по пролеченным больным в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях (Республика Марий Эл, Республика Татарстан);

- ведения компьютерных регистров больных по отдельным заболеваниям: сахарный диабет, артериальная гипертония, онкология (Ростовская, Тульская, Нижегородская области, Республика Марий Эл);

- учета лиц, имеющих право на льготное медикаментозное лечение, а также учета выписки рецептов и выдачи лекарственных средств этим лицам (Ростовская область, республики Марий Эл, Татарстан, Самарская, Кемеровская, Тюменская области);

- мониторинга реализации целевых программ (Ярославская область);

- учета и анализа медицинских услуг во всех ЛПУ региона (Кемеровская и Нижегородская области);

- ежемесячной рассылки аналитических отчетов о деятельности ЛПУ в системе ОМС (Новосибирская область);

- внедрения ежеквартальной статистической отчетности (Тульская область).

В Самарской области используются 46 баз медицинских данных. Внедренная здесь еще в 2002 г. система персонифицированного учета лекарственных средств, отпускаемых по льготным рецептам, позволила не только наладить учет расходования средств на эти цели, но и начать изменение практики лечения некоторых хронических заболеваний, таких как бронхиальная астма, гипертоническая болезнь и сахарный диабет.

В двух регионах используется дистанционное обучение (Ярославская область, Удмуртская Республика).

В Приморском крае проводятся интернет-конференции, интернет-тренинги, радиосовещания.

В Кемеровской области во всех МОУЗ и РОУЗ внедрены информационные технологии финансово-экономической деятельности.

В целом наиболее высокий уровень развитости информационных технологий в управлении здравоохранением отмечается в Республике Татарстан и Самарской области.

Среди механизмов регулирования лекарственного обеспечения наиболее часто используются:

- разработка и утверждение регионального перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;

- разработка и утверждение региональных фармацевтических формуляров;

- установление предельных размеров оптовых и розничных надбавок;

- организация централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств областного бюджета и ОМС.

Наибольшее распространение получила практика установления предельных размеров оптовых и розничных надбавок. Такие надбавки установлены практически во всех регионах (в 61 регионе), из которых получены информационные справки. Их значения колеблются от 5 до 50% для оптовых надбавок, и от 15 до 90% - для розничных.

В значительном количестве субъектов Российской Федерации (в 54) существует практика централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств регионального бюджета.

Меньшее распространение получили региональные фармацевтические формуляры (имеются в 45 регионах) и региональные перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, содержащие дополнения к федеральному перечню (утверждены в 42 регионах).

На таком же уровне распространенности находится практика централизованных закупок лекарственных средств для стационаров, производимых за счет средств обязательного медицинского страхования. Она используется в 43 регионах.

К числу регионов, отличающихся по вышеописанным индикаторам сравнительно высоким уровнем развитости механизмов регулирования лекарственного обеспечения, относятся Астраханская, Белгородская, Липецкая, Новосибирская, Орловская, Пермская, Ростовская, Рязанская, Тамбовская, Томская и Тюменская области; Краснодарский, Красноярский и Приморский края; республики Бурятия, Марий Эл, Тыва, Чувашская Республика.

Согласно сложившейся практике, государственные и муниципальные ЛПУ оказывают населению платные услуги. Условия предоставления платных услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях регулируются либо нормативным актом субъекта Российской Федерации, либо приказом регионального органа управления здравоохранением (РОУЗ) или же обоими указанными типами документов.

В качестве мер, направленных на предотвращение возможных злоупотреблений в оказании медицинской помощи за плату в государственных и муниципальных ЛПУ, используется разделение потоков "платных" и "бесплатных" пациентов по времени оказания услуг и по месту их предоставления, т.е. организация "платного" приема в другом помещении и в другое время. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по времени оказания медицинских услуг нормативно закреплено в 53 регионах. Требование разделения потоков пациентов, которым оказываются бесплатные и платные услуги, по месту оказания медицинских услуг встречается реже - только в 27 регионах. Причем в 25 регионах закреплены оба этих требования.

Лишь в 21 регионе РОУЗ директивно определяют тарифы на платные услуги государственных ЛПУ. В 12 регионах они устанавливаются самими ЛПУ по согласованию с региональным органом власти. В остальных 29 регионах государственные ЛПУ самостоятельно определяют цены на свои платные услуги.

Совсем редко, всего в 6 регионах, региональные органы власти утверждают тарифы на платные медицинские услуги в муниципальных ЛПУ. Здесь нормоустанавливающую функцию выполняют органы местного самоуправления. Они определяют тарифы в 22 регионах, в 23 регионах тарифы устанавливаются самими ЛПУ по согласованию с органами местного самоуправления.

К числу регионов, отличающихся сравнительно высоким уровнем развитости методов регулирования ценообразования на платные медицинские услуги, относятся Краснодарский край, Республика Северная Осетия-Алания, Ханты-Мансийский автономный округ.

Таким образом, несмотря на проведенные в последние годы изменения в межбюджетных отношениях и внедрение новых инструментов выравнивания бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации, сохраняется значительное неравенство в размерах государственного финансирования здравоохранения в расчете на одного жителя в разных регионах страны и в уровне финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в регионах России в последние годы заметно выросла, но дифференциация этого показателя и соответственно роли ОМС в региональных системах здравоохранения остается весьма высокой.

Сохраняются значительные различия между сформировавшимися в разных регионах моделями ОМС. Финансирование медицинских организаций в территориальных системах ОМС производится по разным правилам: применяются 7 основных методов оплаты амбулаторной помощи, 6 методов оплаты стационарной помощи и их различные сочетания.

Отдельные субъекты Российской Федерации активно разрабатывают стандарты оказания медицинской помощи и используют их при расчете тарифов в системе ОМС, однако в большинстве регионов этого либо вообще не делается, либо разработанных стандартов очень мало.

Тем не менее правомерно утверждать, что практика разработки стандартов и их использования для целей оплаты медицинской помощи получила достаточно заметное распространение в нашей стране и что существуют предпосылки для выполнения сформулированной в Послании Президента РФ от 26 мая 2004 г. задачи детализации гарантий бесплатной помощи в виде стандартов медицинских услуг.

Механизмы финансирования здравоохранения сравнительно более развиты, то есть в большей мере, в сопоставлении с другими регионами, отвечают требованиям эффективной организации финансирования медицинской помощи, в следующих регионах: Самарской, Новосибирской областях, Приморском крае, Кемеровской области, Удмуртской Республике, Москве, Республике Татарстан, Свердловской области, Красноярском крае, Чувашской Республике.

В большинстве субъектов Российской Федерации территориальные системы ОМС не обеспечивают стабильности финансовых условий деятельности покупателей медицинской помощи - страховщиков, используют методы оплаты медицинской помощи и дифференциации тарифов на медицинские услуги, которые стимулируют медицинские учреждения к воспроизводству сложившейся структуры объемов оказываемой помощи и затратного типа хозяйствования.

Сложившиеся в большей части субъектов РФ модели ОМС представляют собой системы "раздаточного финансирования" здравоохранения, механизмы распределения средств в которых не обеспечивают повышения эффективности их использования. Многообразие моделей ОМС отражает скорее специфические условия раздачи аккумулируемых финансовых ресурсов медицинским учреждениям, нежели территориальные особенности обеспечения эффективного функционирования отрасли.

Современное состояние систем управления здравоохранением в субъектах РФ является результатом трансформации некогда целостной модели административного управления под воздействием процессов децентрализации государственного управления и существенного расширения компетенции органов местного самоуправления, внедрения системы ОМС, изменения условий хозяйствования ЛПУ. В разных регионах страны эта трансформация происходила неодинаково. Соответственно современная организация отраслевого управления имеет заметные региональные различия.

В большинстве регионов взаимодействие РОУЗ и ТФОМС концентрируется вокруг разработки территориальной программы ОМС, правил ОМС в субъекте Российской Федерации, определения порядка оплаты медицинских услуг в системе ОМС, обсуждения на заседаниях Правления ТФОМС проекта бюджета ТФОМС и отчета о его исполнении. Но примерно в четверти регионов РОУЗ оказывают более сильное влияние на политику ТФОМС.

Развитие информатизации российской системы здравоохранения уже достаточно заметно. В большинстве ЛПУ уже имеются компьютеры, в целом ряде регионов имеется опыт применения новых информационных технологий. Однако компьютеры пока еще мало используются для обмена информацией между органами здравоохранения разных уровней и ЛПУ.

Предоставление государственными и муниципальными ЛПУ платных медицинских услуг регулируется по разному. В части регионов нормативно закреплены требования к условиям их оказания, цены на услуги утверждаются органами власти. В других регионах эти меры применяются частично, или не применяются вообще.

В целом, с точки зрения развитости практики использования различных механизмов государственного управления здравоохранением, среди российских регионов выделяются Республика Бурятия, Воронежская область, Краснодарский и Красноярский края, Новосибирская, Омская, Оренбургская, Тамбовская, Ярославская области, Республика Тыва, Ханты-Мансийский автономный округ.

Несмотря на длительную задержку на федеральном уровне с проведением давно назревшей реформы здравоохранения, на региональном уровне отмечается определенная инновационная активность, правда менее чем в трети субъектов РФ. Есть примерно 10 регионов, в которых в последние 3 года нововведения осуществлялись в разных компонентах системы управления и финансирования, в других проводились отдельные инновации.

Наиболее распространенными нововведениями стали заключение многосторонних договоров между субъектами управления и финансирования здравоохранения по оказанию медицинской помощи населению территорий, переход к новым методам оплаты ЛПУ и внедрение автоматизированных информационных систем.

Распространенность инноваций и их характер свидетельствуют, что в целом российская система здравоохранения обладает способностью децентрализованно осуществлять разработку, внедрение и распространение организационно-экономических и управленческих нововведений.

Новое законодательство о разграничении полномочий между уровнями власти создает возможности повышения управляемости региональных систем здравоохранения, но ставит перед ними сложные задачи реорганизации и развития новых механизмов управления. Текущий и следующий годы будут отмечены значительными изменениями в организации управления здравоохранением, причем имеющиеся здесь региональные различия, по всей видимости, будут не сглаживаться, а усиливаться. Своевременный мониторинг и анализ этих изменений будут иметь большое значение для всех регионов.

 

РАЗДЕЛ 7. ОСНОВНЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ И НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ

В ОБЛАСТИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

 

Законодательство в области охраны здоровья граждан развивается как на основе действующей правовой базы, так и с учетом задач, определяемых Президентом Российской Федерации в ежегодных Посланиях Федеральному Собранию Российской Федерации.

Так, в 2004 г. Президент Российской Федерации указывал на необходимость повышения эффективности отечественного здравоохранения, создания реальных гарантий бесплатной медицинской помощи.

В Послании отмечалось, что главной целью модернизации российского здравоохранения является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.

Для реализации поставленных задач в 2004 г. в законодательство Российской Федерации были внесены следующие изменения.

Федеральным законом от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" были затронуты положения ряда федеральных законов, устанавливающих и реализующих гарантии прав граждан на медицинскую помощь.

Были внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, Федеральный закон от 24 июля 1998 г. N 124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации", Федеральный закон от 7 ноября 2000 г. N 136-ФЗ "О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием", Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", Закон Российской Федерации от 9 июня 1993 г. N 5142-1 "О донорстве крови и ее компонентов", Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)", Федеральный закон от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах", Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", Федеральный закон от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения", Федеральный закон от 2 января 2000 г. N 29-ФЗ "О качестве и безопасности пищевых продуктов", Федеральный закон от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации".

Данные изменения коснулись не только приведения системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления, но и привели понятийный аппарат к изменившимся социально-экономическим условиям.

Также важные изменения в законодательстве в сфере здравоохранения были внесены следующими Федеральными законами: Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. N 146-ФЗ "О внесении изменения в статью 54 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"", Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. N 148-ФЗ "О внесении изменений в статьи 3 и 6 Федерального закона "Об ограничении курения табака"", Федеральным законом от 1 декабря 2004 г. N 151-ФЗ "О внесении изменений в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан".

В целях реализации законов Российской Федерации Правительством Российской Федерации принят ряд нормативных правовых актов, направленных на совершенствование оказания населению страны медицинской помощи.

В части обеспечения населения лекарственными средствами следует отметить такие нормативные правовые акты Правительства Российской Федерации, как постановление Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2004 г. N 769 "О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг", постановление Правительства Российской Федерации от 27 декабря 2004 г. N 856 "Об утверждении Правил обеспечения бесплатными медикаментами для лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях", распоряжение Правительства РФ от 21 октября 2004 г. N 1344-р "Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств".

Порядок направления и медицинского обслуживания некоторых категорий граждан при санаторно-курортном лечении урегулирован постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. N 899 "О порядке медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения граждан, занятых на работах с химическим оружием", постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. N 911 "О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей".

Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. N 690 была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год, явившаяся основополагающим нормативным правовым актом для реализации прав и свобод граждан, в частности для издания постановления Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2004 г. N 646 "Об утверждении Правил внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан по программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения".

Вопросы развития донорского дела в Российской Федерации нашли свое отражение в постановлении Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2004 г. N 663 "О порядке награждения граждан нагрудным знаком "Почетный донор России" и предоставления ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"".

Для урегулирования вопросов, касающихся оборота наркотических средств и психотропных веществ, приняты постановление Правительства Российской Федерации от 12 августа 2004 г. N 412 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2004 г. N 231 "Об утверждении размеров средних разовых доз наркотических средств и психотропных веществ для целей статей 228, 228.1 и 229 Уголовного кодекса Российской Федерации".

Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2004 г. N 645 "Об утверждении Правил обеспечения лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больных туберкулезом бесплатными медикаментами для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в федеральных специализированных медицинских учреждениях", постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2004 г. N 592 "Об утверждении перечня заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлено воздействием радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча", постановлением Правительства Российской Федерации от 6 февраля 2004 г. N 54 "О медицинском освидетельствовании осужденных, представляемых к освобождению от отбывания наказания в связи с болезнью" были созданы условия для охраны здоровья отдельных категорий граждан.

В целях исполнения положений нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в 2004 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации проведена активная работа по изданию соответствующих нормативных актов.

Так, в развитие постановлений Правительства Российской Федерации были изданы приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2004 г. N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств", Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 256 "О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение", приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 декабря 2004 г. N 319 "Об утверждении Перечня санаторно-курортных учреждений, в которые предоставляются путевки на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг".

Одними из важных задач в сфере здравоохранения, указанных в Послании Президента Российской Федерации, явились разработка и утверждение стандартов медицинских услуг по каждому заболеванию с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи. Детализация стандартов позволяет определить реальную стоимость медицинских услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи.

В связи с этим в 2004 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации был издан 51 приказ по стандартам медицинской помощи при различных нозологических формах.

Положения федеральных законов нашли свое развитие в приказе Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи".

Также в целях охраны здоровья детей, повышения эффективности и качества медицинской помощи беременным женщинам, новорожденным детям; снижения материнской, перинатальной и младенческой смертности в Российской Федерации были изданы приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. N 308 "О вопросах организации деятельности перинатальных центров", приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 декабря 2004 г. N 310 "Об утверждении карты диспансеризации ребенка" и ряд других.

Совместным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 29 января 2004 г. N 18/29 была утверждена Инструкция о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения.

 

РАЗДЕЛ 8. ПРОГРАММЫ И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ

ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ

 

В 2004 г. фундаментальные и прикладные исследования в научных организациях и медицинских образовательных учреждениях, осуществляющих свою деятельность в сфере деятельности Минздравсоцразвития России, проводились в соответствии с "Основами политики Российской Федерации в области развития науки и технологий на период до 2010 года и дальнейшую перспективу", в рамках 39 приоритетных направлений, утвержденных Президиумом РАМН. Они были сформированы на основе приоритетных направлений развития науки, технологий и техники Российской Федерации и критических технологий Российской Федерации, утвержденных Президентом Российской Федерации 30 марта 2002 г., к которым в первую очередь относятся "Технологии живых систем", "Экология и рациональное природопользование", "Новые материалы и химические технологии", а также 20 критических технологий: генодиагностика и генотерапия, мембранные технологии, технологии биоинженерии, технологии иммунокоррекции, системы жизнеобеспечения и защиты человека и др.

Кроме того, были активизированы исследования по вопросам биобезопасности, клеточным технологиям, геномике, протеомике, биотехнологии, по проблемам наиболее социально значимых заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических. Развивая данные направления исследований, ученые решают такую важнейшую социальную задачу, как разработка научных основ борьбы с наиболее распространенными заболеваниями, наносящими ущерб обществу.

Научные организации и образовательные учреждения, осуществляющие свою работу в сфере деятельности Министерства, участвовали в выполнении заданий 7 федеральных целевых программ и подпрограмм и 35 отраслевых научно-технических программ, в рамках которых в 2004 г. выполнялось 98 договоров на создание научно-технической продукции. Кроме того, научные организации РАМН, Роспотребнадзора, Росздравнадзора и Росздрава принимали участие в выполнении 64 научных проектов по заказам различных министерств, ведомств, территориальных органов государственной власти.

Так, фундаментальные и прикладные исследования научными организациями Федерального медико-биологического агентства (ФМБА России) в 2004 г. проводились также в рамках.

- Федеральных целевых программ:

- Ядерная и радиационная безопасность России.

- Уничтожение запасов химического оружия в Российской Федерации.

- Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития науки и техники гражданского назначения.

- Федеральных отраслевых программ Росатома, Минобороны России и др.:

- Техногенное облучение и безопасность человека.

- Создание функциональной системы медико-гигиенического обеспечения работ при сборке-разборке ядерных боеприпасов и утилизации их компонентов на предприятиях оружейного комплекса Росатома.

- Работы по совершенствованию обеспечения средствами индивидуальной защиты персонала предприятий и аварийно-спасательных формирований Росатом на 2002-2006 годы.

- Научных исследований в области:

- оценки воздействия специфических неблагоприятных профессиональных факторов на здоровье работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда и населения отдельных территорий;

- разработки методов профилактики, диагностики и лечения острых поражений и хронических воздействий специфических факторов физической и химической природы.

В рамках федеральных целевых программ и подпрограмм научно-исследовательскими медицинскими организациями и образовательными учреждениями системы Минздравсоцразвития России и РАМН проводились научно-исследовательские разработки более чем по 50 проектам НИОКР. Среди них наибольший интерес представляет ряд следующих разработок.

В рамках подпрограммы "Сахарный диабет" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)" в 2004 г. проводилась работа по следующим научным направлениям:

"Генетические, иммунологические и метаболические аспекты сахарного диабета и его поздних осложнений";

"Изучение патогенеза, методов диагностики, лечения и профилактики сахарного диабета и его поздних осложнений";

"Разработка новых антидиабетических лекарственных средств, включая аналоги инсулина".

В рамках ФЦП "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" в 2004 г. результаты работ представлены в виде 15 научных отчетов и аналитических справок, а также 4 пособий для врачей, 1 компьютерной программы, 4 актов наработки опытных партий продуктов, 1 НТД на новый препарат, 1 лабораторного регламента.

Проводилась разработка алгоритма применения методов самоконтроля артериального давления в домашних условиях и суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности длительной антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертонией I-II ст.

Осуществлялось генотипирование ангиотензинпревращающего фермента, ангиотензиногена, рецептора ангиотензина II, статистическая обработка массива гормональных, биохимических данных и исследований на основе полимеразной цепной реакции.

В результате проведенного исследования показано, что апноэ сна приводит к повышению артериального давления во время сна и в дневное время, которое связано с развитием гипоксии и активацией симпатической нервной системы. Отмечено снижение эндотелиальной функции, а также тенденция к более высоким уровням общего холестерина, триглицеридов, глюкозы в крови. Использование нового метода лечения АГ-дыхания под положительным давлением воздуха во время сна позволяет уменьшить выраженность метаболических изменений и приводит к снижению артериального давления.

Осуществлялся анализ факторов риска острых и хронических форм цереброваскулярных заболеваний при артериальной гипертонии и разработка основных направлений профилактики сосудистой патологии головного мозга. Проведено проспективное многолетнее наблюдение мужчин (140 человек) с явлениями нарушений мозгового кровообращения. Инструментальные исследования показали, что изменение размеров ликворной системы мозга связано с повышенным риском развития инсульта. При повторном обследовании больных отмечено прогрессирование процесса в виде появления новых бляшек, увеличение размеров "старых" бляшек и ухудшение их качества, что связано с прогрессированием атеросклероза в сонных и позвоночных артериях. Показано, что артериальная гипертония, особенно ее "мягкая" форма, несмотря на не очень выраженные гемодинамические изменения, является существенным фактором риска развития мозговых нарушений.

В результате проспективного наблюдения за пациентами с артериальной гипертонией показано, что нарушение суточного профиля артериального давления является предвестником развития субклинических поражений ряда органов-мишеней. Данный метод позволяет более точно прогнозировать развитие сердечно-сосудистых осложнений. Показано, что в условиях ограниченного объема ресурсов здравоохранения по суточному мониторированию АД можно стратифицировать риск развития осложнений и повысить эффективность вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией.

Разработан прогностический алгоритм профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения и/или транзиторных ишемических атак на основании анамнестических данных и результатов клинико-инструментальных методов обследования у больных с артериальной гипертонией.

Проведено обследование и лечение больных артериальной гипертонией, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Отмечена тесная прямая связь тяжести артериальной гипертонии с очагами и дефектами перфузии мозга, по данным магнитно-резонансной томографии, и отсутствием ночного снижения артериального давления, по данным суточного мониторирования артериального давления. Проведен множественный регрессионный анализ связи артериальной гипертонии и нарушений кровообращения мозга, показана их связь с возрастом больных, полом, вредными привычками и такими факторами, как диабет и атеросклероз.

Разработана научно-техническая документация на производство для профилактических и лечебных целей продуктов питания и формирование оптимальных рационов питания, в том числе:

а). низкокалорийных продуктов с пониженным содержанием холестерина;

б). низкокалорийных продуктов с пониженным содержанием липидов;

в). низкокалорийных продуктов с пониженным содержанием солей натрия, обогащенных микроэлементами, фосфолипидами и другими пищевыми добавками (включая оптимальные рационы питания) (НИИ пищеконцентратной промышленности Минсельхоза России).

В результате проведенной работы выработаны опытные партии функциональных лечебно-профилактических продуктов питания для больных артериальной гипертонией: продуктов быстрого приготовления на зерновой основе; быстрозамороженных мясных и мясорастительных полуфабрикатов; продуктов на основе плодов и овощей. Выработанные продукты переданы в Московскую медицинскую академию им. И.М.Сеченова для проведения медико-биологических исследований.

Проведена подготовка и передача пакета научно-технической документации отечественного препарата Моксонидин в Росздравнадзор. Показано, что препарат моксонидин является новым отечественным препаратом - агонистом имидазоловых рецепторов 1-го типа, эффективно снижающим повышенное артериальное давление.

Проведено изучение антигипертензивного и церебропротективного эффектов комбинированного средства под условным названием "Коадеф", содержащего малые дозы винпоцетина.

В рамках подпрограммы "О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем" в 2004 г. создан интернет-портал, дающий полную и объемную информацию по вопросам профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, с целью достижения информированности населения о путях распространения ЗППП.

Для обеспечения в полном объеме противоэпидемических мероприятий ЗППП и среди групп повышенного риска проведена работа по формированию на территории Российской Федерации системы мониторинга и контроля заболеваний, передаваемых половым путем.

Создаваемая система мониторинга и контроля заболеваний, передаваемых половым путем, включает участие в ней лечебно-профилактических и научных учреждений 3 уровней:

Центр мониторинга и контроля заболеваний, передаваемых половым путем, включая Референс-лабораторию (на базе ГУ ЦНИКВИ). В задачи Референс-лаборатории входит: определение и реализация научно-практических, организационно-методических и информационных направлений деятельности по молекулярному и эпидемиологическому мониторингу за распространением и изменчивостью возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем.

Межтерриториальные центры мониторинга были созданы на функциональной основе на базе учреждений здравоохранения дерматовенерологического профиля федерального подчинения и субъектов федерации.

Лечебно-профилактические учреждения, осуществляющие диагностику и лечение ЗППП, и лаборатории, осуществляющие медицинскую деятельность по лабораторной диагностике ИППП в составе медицинских учреждений либо самостоятельно, любой формы собственности и ведомственной принадлежности.

В Центре мониторинга и контроля заболеваний, передаваемых половым путем, и межтерриториальных центрах были организованы кабинеты специализированного дерматовенерологического приема для детей и подростков.

Для сотрудников лабораторий межтерриториальных центров и учреждений-участников были разработаны и изданы:

- "Руководство по обучению стандартизированным методам верификации гонококка";

- "Сборник стандартных операционных процедур (СОП) по проведению видовой идентификации возбудителей";

- "Сборник стандартных операционных процедур (СОП) по определению чувствительности возбудителей ЗППП к антибактериальным препаратам".

Разработано и издано "Руководство по обучению стандартизированным методам верификации гонококка".

Разработана единая компьютерная программа регистрации и ведения пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем, включающая электронную версию истории болезни и модули, позволяющие представлять статистическую информацию по выявленным случаям ИППП.

В качестве основы медицинской информационной системы лечебно-профилактических учреждений использовались программные продукты серии "Амулет" (разработчик ЗАО "ЦентрИнвестСофт"). На их базе был создан уникальный программный продукт "Электронная история болезни для ведения пациентов в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля".

Разработаны мероприятия по внедрению эффективного контроля качества исследований в лабораториях, проводящих диагностику возбудителей ИППП.

Проводимые мероприятия, направленные на разработку и внедрения системы мониторинга ЗППП, обеспечат переход к современным способам регистрации случаев ЗППП, что в свою очередь поможет принимать оперативные меры по снижению заболеваемости.

В рамках подпрограммы "Неотложные меры по предупреждению распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (Анти-ВИЧ/СПИД)" в 2004 г. проводилась работа по следующим научным направлениям:

- изучение патогенеза ВИЧ-инфекции с целью создания новых препаратов для диагностики и прогноза ВИЧ-инфекции и СПИДа" и "Разработка тест-систем для выявления штаммов вируса иммунодефицита человека, резистентных к антиретровирусным препаратам (ГУ "НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе");

- мониторинг лекарственной устойчивости среди вариантов ВИЧ-1 подтипа А, циркулирующих в России (ГУ "НИИ вирусологии им. Д.И.Ивановского" РАМН);

- разработка дополнительных критериев прогнозирования риска перинатального инфицирования ВИЧ и совершенствование путей профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции (Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии);

- разработка и внедрение в систему эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией дозорных сероэпидемиологических и поведенческих исследований в группах лиц с рискованным поведением (НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера (С.-Петербург);

- стандартизация методов контроля вирусной безопасности крови как метод профилактики ВИЧ-инфекции (ГУ Гематологический научный центр РАМН);

- изучение вероятности инфицирования детей СПИД-ассоциированными заболеваниями при вертикальном пути передачи ВИЧ (Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Блохиной).

Также было осуществлено проведение эпидемиологического мониторинга ВИЧ-инфекции в регионах России и анализ штаммов ВИЧ, циркулирующих в стране.

Получены данные о характере генных мутаций штаммов ВИЧ-1, циркулирующих в России, взаимосвязи этих мутаций с резистентностью вируса и отношением к выбору препаратов антиретровирусной терапии, оценены генотипы выделенных штаммов.

Впервые выявлена зависимость вероятности вертикальной передачи ВИЧ от показателей функциональной активности цитотоксического клеточного компонента иммунной системы матери.

Разработана тактика диспансерного наблюдения и лечения герпесвирусной инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.

В рамках ФЦП "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту" в 2004 г. проводилась работа по следующим научным направлениям.

1. Оценка распространенности злоупотребления психоактивными веществами среди различных групп населения.

Для проведения исследований по оценке распространенности злоупотребления психоактивными веществами (ПАВ) предложен комплекс методов, сгруппированных в 3 "модуля": 1) количественные методы анализа наркологической ситуации, использующие непрямые социальные, медицинские и другие показатели; 2) качественные методы, использующие структурированное интервью и фокус-группы со специалистами; 3) методы выявления скрытого контингента потребителей наркотиков.

Количественный метод использован в исследованиях в городах Екатеринбург, Оренбург, Краснодар, Москва, Санкт-Петербург. Качественные методы нашли применение в исследовании, проведенном в юго-восточном округе Москвы. Методы выявления скрытого контингента использованы в нашей стране впервые: это номинационный метод, проведенный в Москве, и метод повторного захвата, проведенный в г. Чапаевске Самарской области. На основе полученных данных проведена количественная и качественная оценка данных медицинской статистики по распространенности наркологических заболеваний в различных регионах России. Полученные данные проанализированы с учетом региональных особенностей структуры потребления психоактивных веществ (ПАВ) населением субъектов Российской Федерации. Проведено исследование по мониторингу распространенности потребления ПАВ среди подростков по стандартной методике, принятой в странах Евросоюза, что позволило сопоставить данные разных стран с полученным в России. Прослежена динамика наркоситуации среди учащихся в г. Москве за четырехлетний период. На основе полученных данных разработан и апробирован комплекс методологических подходов к изучению распространенности употребления наркотиков, включающий инструментарий для социологических и эпидемиологических исследований, систему оценки и анализа статистических данных. Предложенные методики дают возможность осуществлять мониторинг наркологической ситуации в течение длительного времени, получая сопоставимые данные на разных территориях, применительно к различным группам населения. Результаты мониторинга предполагается использовать на федеральном, региональном и местном уровнях как необходимый инструментарий для адвокации и принятия решений в сфере профилактики наркологических заболеваний, что позволит повысить ее эффективность особенно среди детей и подростков (до 30%) за счет активизации системы общей психопрофилактики и раннего выявления формирующегося употребления ПАВ.

2. Разработка теоретических основ создания новых и усовершенствование имеющихся методов первичной профилактики употребления наркотиков и вторичной профилактики зависимости от психоактивных веществ.

Предложенные методические подходы существенно повышают эффективность профилактики употребления ПАВ (особенно у детей и подростков на 30-40%) за счет активизации системы общей психопрофилактики и раннего выявления формирующегося употребления ПАВ. Изучены особенности формирования зависимого поведения у детей и подростков группы риска, на основе которых разработаны методы мотивационного консультирования, направленные на достижение изменения дезадаптивных форм поведения. Особое внимание уделено формированию мотивации на снижение риска распространения парентеральных инфекций в связи с употреблением ПАВ.

Специальные исследования позволили разработать базовые теоретические концепции и принципы формирования программ профилактики зависимости от наркотиков. Представлены критерии и факторы оценки эффективности профилактических программ. Социально-экономическая эффективность от внедрения предложенных технологий заключается в снижении заболеваемости наркоманией в Российской Федерации в среднем на 15% ежегодно, а среди подростков - на 25%.

3. Разработка на основе медико-генетических исследований методов диагностики предрасположенности к немедицинскому потреблению наркотиков и подготовка программы организации специальных кабинетов для оказания помощи данному контингенту.

Впервые у больных опийной наркоманией проведено исследование полиморфизма генов, кодирующих функциональные белки дофаминовой системы мозга. Определены популяционные особенности исследованных полиморфных систем у разных этнических групп населения. Установлено, что полиморфизм генов, кодирующих функциональные белки дофаминовой нейромедиаторной системы, вносит вклад в риск развития наркологических заболеваний. Таким образом, гены, кодирующие ферменты синтеза и метаболизма дофамина, а также дофамин-транспортный белок можно рассматривать в качестве основных генов-кандидатов для определения степени риска развития зависимости от ПАВ. В результате данных медико-генетических исследований выявлены маркеры биологической предрасположенности к злоупотреблению ПАВ и разработаны методы диагностики предрасположенности к немедицинскому потреблению наркотиков. На основе полученных данных разработана тест-система для выявления наследственной предрасположенности к потреблению ПАВ, включающая клинико-генеалогическое, психологическое, медико-генетическое и нейрофизиологическое консультирование.

Предложенные методы легли в основу программы организации специальных кабинетов для медико-генетических консультаций, деятельность которых позволит своевременно выявить группы риска развития наркологических заболеваний среди общего контингента населения, что приведет к повышению эффективности профилактических мероприятий (до 30%), сделав их адресными и целенаправленными.

4. Разработка лекарственного средства с меньшим наркотическим воздействием при высоком болеутоляющем эффекте.

Проведены доклинические исследования лекарственного средства на основе бупранала и налоксона, отличающегося меньшим наркотическим воздействием при высоком болеутоляющем эффекте: оценка анальгетического и первично-подкрепляющего эффекта бупранала; исследовано его взаимодействие с налоксоном; изучена острая токсичность субстанции бупранала, налоксона и их комбинации, а также подострая токсичность лекарственной формы.

5. Разработка терапевтических программ для детей и подростков, страдающих наркологическими заболеваниями.

Предложена к внедрению в практику терапевтическая программа лечения постабстинентного состояния у героиновых наркоманов, основным проявлением которого является актуализация синдрома патологического влечения к ПАВ, аффективные расстройства и различные нарушения поведения. С учетом этих данных проведено сравнительное изучение эффективности действия различных антидепрессантов (феварина, леривона, тразодона) у несовершеннолетних подростков. Проведено изучение клиники аддиктивной патологии у несовершеннолетних. Полученные результаты основаны на анализе поведенческих коррелят наркологической симптоматики и исследования психомоторных расстройств у несовершеннолетних больных героиновой наркоманией.

Предложенные подходы позволят сократить сроки пребывания в стационаре детей и подростков, страдающих наркоманией, и увеличить длительность ремиссий у них на 20-25%.

6. Повышение эффективности медикаментозной терапии неотложных состояний в наркологической клинике и совершенствование организационных форм ургентной помощи в наркологии.

Предложены новые подходы и методики к лечению острых состояний в клинике наркоманий. Выделены и описаны варианты остро протекающего опийного абстинентного синдрома и предложены дифференцированные подходы к его лечению. Предложен альтернативный подход к купированию болевого симптомокомплекса при опийном абстинентном синдроме - использование нестероидных противовоспалительных препаратов класса оксикамов. При преобладании в клинической картине опийного абстинентного синдрома выраженного болевого и вегетативного компонентов предложено назначение апротинина. Определены показания к применению пиротерапии при опиатной зависимости. Показана высокая эффективность немедикаментозных методов лечения при терапии наркологической патологии (плазмафереза и методики НИЛОК). Разработаны и представлены критерии клинической оценки острых состояний, развивающихся у больных опийной наркоманией, наркоманией, вызванной злоупотреблением кустарными амфетаминоподобными производными, при каннабиноидной интоксикации. Описана симптоматика острых состояний, в спектр которых входят различные варианты острых интоксикаций (наркотического одурманивания), полиморфные проявления синдрома лишения (абстинентного), обострения патологического влечения в постабстинентном периоде, интоксикационные психозы. Предложены методики дифференцированной патогенетически обоснованной терапии, которые включают подробные схемы применения как традиционно используемых психофармакологических препаратов, так и медикаментозных средств, направленных на улучшение общих биологических защитных ресурсов организма больных наркоманией. Рассмотрена организация неотложной помощи наркологическим больным на различных этапах и в учреждениях различного профиля: специализированного амбулаторного отделения, наркологического стационара, а также организация неотложной наркологической помощи в общемедицинской сети. Выявлены и описаны необходимый медицинский инструментарий, лекарственные средства, методы немедикаментозной терапии, необходимый штат сотрудников для организации эффективной ургентной помощи в наркологии.

Приведенные методы позволят повысить эффективность неотложных лечебных мероприятий и всего лечебно-реабилитационного процесса в наркологической клинике в среднем на 25%.

7. Сравнительная оценка эффективности эфферентных методов лечения, применяемых в наркологии, и усовершенствование методов противорецидивного лечения.

Предложено сравнительное описание и обоснование применения современных принципов и методов терапии неотложных состояний в наркологии с использованием интра- и экстракорпоральной детоксикации, повышающей результативность лечебного процесса. Особое внимание уделено описанию применения методов эфферентной терапии как наиболее эффективных методов купирования острых состояний.

Рассмотрены средства противорецидивной терапии при лечении наркологических больных. Приведены результаты клинических исследований нейролептиков, отличающихся выраженным антипсихотическим действием и вызывающих минимальные экстрапирамидные расстройства. Выделены и описаны наиболее значимые периоды опиатной (героиновой) зависимости и рассмотрена терапевтическая эффективность препаратов в каждом из них. Препараты рекомендованы к использованию в качестве средств, эффективно купирующих патологическое влечение к наркотику у определенных групп больных.

Разработаны методологические подходы к построению терапевтических программ в зависимости от клинико-динамических особенностей заболевания, имеющих прогностическое значение. На основе этого представлены основные методологические подходы построения лечебных программ на этапе формирования ремиссии. Предложенные методы лечения позволяют сократить сроки пребывания в стационаре наркологических больных и снизить процент случаев повторной госпитализации на 20-25%.

8. Разработка новых, более эффективных видов психофармакологических препаратов для лечения больных наркоманией.

Предложены к разработке новые психофармакологические соединения, подавляющие влечение к наркотику, созданные на основе эндогенных биологически активных веществ.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения исследованных соединений для подавления влечения к опиоидам, снижения тяжести абстинентного синдрома и предотвращения развития соматических нарушений, возникающих вследствие токсического действия опиоидов, и, прежде всего, со стороны печени. Все это дает основание для разработки на основе данных соединений эффективных лекарственных средств для лечения опийной наркомании, что будет способствовать не только улучшению качества лечения наркологических больных, но и позволит разработать современные терапевтические технологии оказания помощи лицам, страдающим соматическими осложнениями после перенесенных заболеваний, и предотвратит рецидивы развития наркологических заболеваний на 10-15%.

9. Разработка новых, более эффективных психотерапевтических методов лечения наркомании.

Предложена модель психотерапевтической реабилитации, сочетающей вовлеченность в структуру реабилитационной программы с сохранением пространственной и психологической возможности реализовывать специфические цели психотерапии. Разработана модификация метода краткосрочной групповой психодинамической психотерапии, адаптированная к условиям наркологического стационара и являющаяся частью комплексной лечебно-реабилитационной программы, объединяющей активную биологическую терапию зависимостей с полимодальными психотерапевтическими мероприятиями.

Приведена оценка эффективности психотерапевтической работы в наркологическом стационаре. Представленные разработки повышают качество оказания медицинской помощи населению, эффективность включения в реабилитационные программы, что в конечном итоге дает тенденцию к увеличению длительности ремиссий у наркологических больных до 20%.

10. Разработка и внедрение в практику теоретических основ организационно-правовых и врачебно-этических принципов реабилитации больных наркоманией.

Разработан оригинальный пакет социологических инструментов, раскрывающих деятельность реабилитационных учреждений по определенным параметрам.

Описаны медико-социальные критерии определения реабилитационного потенциала наркологических больных и система организации лечебно-реабилитационного процесса. Предложен клинико-диагностический инструментарий обследования наркологических больных на основе определения уровня реабилитационного потенциала, а весь лечебный процесс разбит на 3 периода (предреабилитационный, реабилитационный, постреабилитационный) и 3 этапа (адаптационный, интеграционный, стабилизирующий). Периоды и этапы процесса рассмотрены с позиций оказания больным комплексной противорецидивной помощи специалистами наркологической бригады. Приведенные методы внедрены в практическую деятельность реабилитационных структур г. Москвы и Московской области и на основе анализа их работы разработаны подходы к оценке деятельности наркологических реабилитационных учреждений.

11. Разработка анализаторов на базе отечественного жидкостного хроматографа для обнаружения и определения наркологических средств в биологических объектах.

Разработаны подходы к проведению анализа хроматографических параметров различных ПАВ с помощью метода высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЖХ-скрининга). Проведена разработка технического обеспечения комплекса, созданного на базе отечественного жидкостного хроматографа, для проведения пробоподготовки биологических жидкостей.

Проанализированы данные по применению метода ВЖХ для обнаружения ПАВ в различных биообъектах, на основе которых выработаны методы пробоподготовки биологических жидкостей (мочи, сыворотки крови) для проведения этих исследований. Приведена оценка эффективности применения метода ВЖХ для определения ПАВ в биобъектах в целях совершенствования методов лабораторной диагностики употребления наркотиков и внедрения их в практику медицинской службы. Внедрение метода в практику дало возможность улучшить качество диагностической работы не менее чем на 25%.

12. Разработка методов иммунохимического обнаружения наркотических веществ в нетрадиционных объектах (потовыделениях, слюне, волосах).

С целью установления факта немедицинского употребления наркотических веществ разработаны экспресс-методики предварительного анализа этих веществ в альтернативных (нетрадиционных) объектах - производных кожи (волосы, ногти), потовыделениях, слюне.

Разработаны адекватные отечественные иммунохимические методы исследования слюны на содержание ПАВ, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

13. Разработка экспресс-метода освидетельствования лиц на предмет выявления факта употребления наркотических веществ вне биологических сред организма человека.

Получены данные по применению экспресс-метода освидетельствования на предмет употребления наркотических средств на основе выявления их вне биологической среды организма человека с использованием методики электропунктурного вегето-резонансного тестирования (ВРТ).

Определены и оценены временные интервалы в диагностике факта немедицинского употребления ПАВ с использованием их электронных копий в гомеопатических потенциях, которые были включены в медикаментозный сектор для тестирования на основе ВРТ. Проведено сравнительное исследование результатов, полученных методом электропунктурного ВРТ в диагностике факта употребления ПАВ, и результатов полученных при исследовании биологических объектов иммунохимическими методами и методом хроматомасс-спектрометрии. Показана высокая эффективность метода электропунктурного ВРТ в диагностике социально значимых заболеваний: точность диагностики употребления наркотических веществ составила в среднем 98,6%. Метод предоставляет возможность обнаружения факта разового употребления наркотических веществ на доклиническом этапе развития заболевания, что позволит значительно повысить эффективность профилактических мероприятий по борьбе со злоупотреблением наркотиками не менее чем на 30%.

В 2004 г. в области рентгенорадиологии разработана рациональная схема обследования женщин с филлоидными опухолями (листовидными фиброаденомами), включающая, помимо традиционной маммографии, использование современных ультразвуковых и рентгенологических аппаратов с биопсийными установками различного типа и соответствующего инструментария, позволяющих осуществлять под лучевым контролем забор более информативного гистологического материала.

По отклонению минерального обмена разработан неинвазивный способ выявления группы риска заболеваний, в частности злокачественных, молочной железы у женщин. Метод определения содержания различных минералов в организме исследуемых может быть использован как на доврачебном этапе обследования, так и врачами, принимающими участие в постановке раннего диагноза, лечении, профилактике и реабилитации женщин с заболеваниями молочной железы.

Предложен способ профилактики заболеваний молочной железы у женщин, представляющий собой систему мероприятий, направленных на выявление и преодоление факторов, вызывающих заболевания молочных желез у каждой конкретной женщины с последующим обучением ее сотрудничеству с врачами с целью сохранения здоровья.

Систематизирована информация о методиках УЗИ органов брюшной полости с определением их места и роли среди других методов, а также об ультразвуковой семиотике различных заболеваний с учетом их морфометрических особенностей, гемодинамических параметров различных органов в норме и при различных патологических состояниях.

В клиническую практику внедрена новая методика комбинированного органосохраняющего лечения рака молочной железы I-II стадии с применением аппарата "Микроселектрон", основанная на сочетанном использовании внутритканевой лучевой терапии с источниками Cs-137 аппарата "Микроселектрон" и позволяющая проводить гомогенное облучение зоны ложа опухоли не только наружной и центральной, но и медиальной локализации рака молочной железы. Данная методика сочетанной лучевой терапии после органосохраняющей операции у больных раком молочной железы I и II стадий способствует 5-летнему локальному излечению в 95% случаев, общей и безрецидивной 5-летней выживаемости у всех пациенток I стадии в 100% и в 97% и 82% соответственно - у больных II стадии. При предложенном виде лечения косметический эффект достигается в 75% случаев.

Разработана и внедрена в клиническую практику оригинальная модифицированная технология планирования функционально сберегающей лучевой терапии лимфогранулематоза с поэтапным зональным сокращением полей облучения, которая за счет уменьшения суммарных интегральных доз облучения значительно снижает не только лучевую нагрузку на пациентов, но способствует достоверному снижению числа легочных и кардиальных осложнений и связанную с ними летальность, позволяя повысить показатели выживаемости.

Проведено научное исследование но совершенствованию комплексного лечения лимфогранулематоза - оптимальному сочетанию лучевого и лекарственного компонентов. Благодаря использованию новой, оригинальной схемы альтернирующей химиотерапии CHOPP/ABVD достоверно повысился объективный лечебный эффект у больных неблагоприятной прогностической группы - показатели 5-летней безрецидивной и общей выживаемости превышают 90%, у этих пациентов также отмечено отсутствие химиорезистентных форм лимфогранулематоза по сравнению с больными, пролеченными по традиционным схемам химиотерапии.

Для повышения эффективности лапароскопической аднексэктомии в комплексном лечении больных раком молочной железы впервые применен метод радиоволновой хирургии. Преимуществом этого метода явилось как отсутствие глубоких деструктивных изменений, характерных для электрокоагуляции, так и снижение риска интраоперационных осложнений и ускорение сроков заживления раневой поверхности. Применение данной методики предусматривает обязательное использование лапароскопических линейных сшивающих аппаратов для обеспечения надежного гемостаза при варикозном расширении овариальных вен.

Предложен современный взгляд на место и роль органосохраняющих операций с последующим проведением адъювантной иммунотерапии в комплексном лечении рака почки в случаях невозможности по тем или иным причинам осуществить нефрэктомию (опухоль единственной почки, хронический пиелонефрит контрлатеральной почки и др.) или радикально выполнить органосохраняющие операции (мультицентрический рост опухоли, системные заболевания и др.). Теоретическое обоснование проведения постоперационной иммунотерапии основано на изменении иммунного статуса онкологического больного, обусловленного нарушением синтеза цитокинов, поэтому применение экзогенных цитокинов (интерферон-альфа) вполне обосновано и способствует общей и безрецидивной выживаемости.

Пересмотрены подходы в использовании комплекса лабораторных и клинических данных для прогнозирования непосредственного эффекта лечения онкологических больных и, в частности, злокачественными неходжкинскими лимфомами (первичные случаи). Алгоритм поиска прогностических факторов включал такие показатели, как физическое состояние больного (шкала ECOG), число экстралимфатических очагов, число пораженных лимфатических зон, эритроциты, количество лимфоцитов, моноцитов, СОЭ, код программы лечения. Использование этих показателей позволило сформировать дискриминантную (многофакторную) функцию, обеспечивающую оценку будущего эффекта с вероятностью более 80%. Построение прогностической модели с учетом пола, возраста больных, морфологических вариантов лимфом дает возможность достоверно сравнить эффективность различных программ лечения (только химиотерапия, только лучевая терапия, химиолучевая терапия) еще на этапе планирования, способствуя выбору наиболее эффективной схемы, повышающей результаты проведенной терапии.

Разработана оригинальная химиотерапевтическая программа лечения неоперабельного и диссеминированного немелкоклеточного рака легкого с использованием схем этопозид + цисплатин и гемцитабин + цисплатин в комплексной химиолучевой терапии. Оценка эффективности лечения проводилась каждые два курса химиотерапии по критериям ВОЗ: полный и частичный эффект, стабилизация и прогрессирование. Наибольший симптоматический эффект достигнут при проведении химиолучевого лечения с включением гемцитабина.

Для повышения эффективности лечения хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей в клиническую практику внедрен новый терапевтический метод использования антигомотоксических препаратов, позволяющих целенаправленно воздействовать на отдельные функциональные системы гепатоцита. Основные точки приложения антигомотоксических препаратов: выведение токсинов, поддержание функций пораженных органов, усиление иммунитета. Режим лечения определяется этиологическими факторами, функциональной характеристикой поражения, степенью декомпенсации, активностью воспалительно-некротического процесса, осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Разработана базовая программа диагностики опухолей головного мозга у лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, и лиц, проживающих в условиях радиации. Диагностическая система исследования функций и структуры головного мозга базируется на принципах совокупного использования методов клинического и лабораторного исследования, а также нелучевых (электроэнцефалография с нейрокартографией) и лучевых методов (РКТ, МРТ) с учетом щадящего использования диагностических технологий для уменьшения дозовой нагрузки при сохранении качества исследования для раннего выявления новообразований в группах радиационного риска.

Проведен анализ спонтанной хромосомной изменчивости в лимфоцитах крови у людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате чрезвычайных и аварийных ситуаций, базирующийся на сравнении различных сведений по количественной оценке радиационного воздействия, т.е. определения биологических доз. В связи с этим проведено изучение и сравнение данных по спонтанному мутагенезу, по частоте хромосомных аберраций в контрольных группах, по влиянию различных факторов на уровень хромосомных аберраций в лимфоцитах крови здоровых людей, а также выявлена важность сведений о спонтанной частоте таких маркеров, как дицентрики для определения радиационного воздействия.

Разработана новая композиция для фиксирования рентгеновских фотоматериалов, отличающаяся по своему составу от других выпускаемых ныне наборов химических реактивов, но не уступающая им по эксплуатационным характеристикам при существенно значимой дешевизне.

При заболеваниях молочной железы в клиническую практику внедрены новейшие инвазивные диагностические и лечебные технологии: 1). аспирационная вакуумная биопсия молочной железы, проводимая под контролем ультразвукового аппарата как с диагностической целью, так и как альтернатива хирургического вмешательства при непальпируемых доброкачественных образованиях молочной железы; 2). прицельная пункционная биопсия под контролем сонографии с использованием системы ультразвуковой визуализации SONO-LINE ELEGRA. Преимущества этой методики состоят в возможности проведения пункции не только пальпируемых, но и непальпируемых образований диаметром не менее 4 мм, а также для расширения диагностических рамок - в возможности спроектировать всю процедуру пункционной биопсии стереотаксически с помощью построения 3- или 4-мерного изображения; 3). стереотаксическая пункционная биопсия молочной железы с использованием цифровой рентгеновской системы и установки SENOVISION, способствующая повышению эффективности диагностики до 86% при опухолях различного генеза (размером от 1 мм до 1 см) и до 82,3% - при локальных скоплениях микрокальцинатов.

Научные исследования в области педиатрии, акушерства и гинекологии характеризуются разработкой новых медицинских технологий высокого уровня для практического здравоохранения.

Внедрение пренатальной диагностики, доступность всего объема ее технологий позволяют на треть сократить рождение детей с врожденной и наследственной патологией, несовместимой с жизнью. Внедрение скрининга новорожденных на такие наследственные заболевания, как фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз, позволяет своевременно диагностировать эти заболевания и начать лечение, предупредить развитие у детей глубокой умственной отсталости.

В области неонатологии перспективной является новая концепция специализированной хирургической помощи плоду и новорожденному ребенку с врожденными пороками развития. При этом реализуется возможность оперативного лечения внутриутробного плода или хирургическая коррекция порока у новорожденного начиная с первых минут его жизни. Ранняя хирургическая коррекция врожденных пороков развития (органов дыхания, пищеварения и т.д.) позволяет восстановить здоровье у 95-100% детей.

Практически при всех врожденных пороках развития сердца разработаны корригирующие операции, позволяющие спасти или продлить жизнь ребенку, снизить уровень инвалидности у новорожденных и детей раннего возраста на 15-20%.

Развитие трансплантологии в педиатрии (почек, печени), внедрение новых препаратов позволило улучшить прогноз и качество жизни ребенка, выживаемость трансплантата в настоящее время достигает 95%.

Успешно проводятся трансплантации гемопоэтических клеток детям, больным онкогематологическими заболеваниями. Начата программа пересадок костного мозга от неродственных доноров и от неполностью совместимых родителей, которые до этого проводились только в зарубежных клиниках.

Разработка и внедрение в практику отечественных унифицированных протоколов терапии онкогематологических заболеваний привело к значительному улучшению результатов лечения больных детей. В настоящее время до 75% детей, состоящих на диспансерном учете, выживают.

Внедрение новых препаратов и схем их применения у детей и подростков с ревматоидным артритом позволяет добиться ремиссии, профессиональной и социальной адаптации у 50% детей и подростков.

Ведущими научно-исследовательскими учреждениями акушерско-педиатрического профиля разработаны и внедряются в практику компьютерная программа по ультразвуковой фетометрии плода, цифровая рентгенопельвиметрия и магнитно-резонансная томография, методы эфферентной, озоно- и квантовой терапии, что позволяет повысить качество акушерской помощи, снизить перинатальную патологию, родовой травматизм, частоту массивных акушерских кровопотерь, септических осложнений и др.

За последние годы отмечены значительные успехи в применении эндоскопических методов диагностики и лечения как наиболее оптимальных методов для сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин.

Около 5 млн. семейных пар бесплодны. Использование современных методов диагностики и лечения позволяет в течение 2-4 мес. у 99,6% больных установить причину бесплодия, а в течение 12-15 мес. добиться восстановления репродуктивной функции у 40-70% ранее бесплодных супружеских пар, соответственно реализуются права этих семей на рождение желанного ребенка (экстракорпоральное оплодотворение, суррогатное материнство и др.).

Во исполнение Федерального закона "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" в современных условиях социально-экономических и политических перемен в России, продолжающегося усиления влияния антропотехногенных процессов на состояние окружающей среды и здоровье населения, требуется применение научно обоснованных подходов по совершенствованию государственного санитарно-эпидемиологического надзора в сфере благополучия человека.

Впервые на европейской части России организовано систематическое наблюдение за генетической изменчивостью диких штаммов вируса кори, которое позволило выявить вытеснение диких штаммов вируса кори генотипа А дикими штаммами, относящимися к генотипу D4 (НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН).

Проведено изучение иммунобиологических свойств основных белков вирулентности иерсиний с целью конструирования рекомбинантной вакцины против чумы и иерсиниозов (НИИ эпидемиологии и микробиологии им Н.Ф.Гамалеи).

Разработаны молекулярно-генетические методы диагностики ТОРС (SARS) для практического здравоохранения представлены рекомендации по диагностике и профилактике ТОРС (ЦНИИ эпидемиологии).

Продолжаются исследования, направленные на создание комбинированной вакцины против гепатитов А и В с введением в ее состав полиоксидония, а также исследования по изучению образцов плазмы крови человека для создания референс и контрольных панелей сывороток для оценки качества диагностики гепатита В (НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов имени Л.А.Тарасевича).

Выявлены особенности течения эпидемического процесса детских капельных инфекций (дифтерия, корь, коклюш, менингококковая инфекция) в период снижения заболеваемости и в межэпидемический период. Определены прогностические критерии ухудшения эпидситуации по указанным инфекциям и предложены мероприятия, направленные на предотвращение их распространения (Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского).

Разработаны новые подходы к прогнозированию зараженности таежных клещей в очагах клещевого энцефалита. Проведен ретроспективный анализ видового состава и видового соотношения мелких млекопитающих в различных ландшафтных подзонах Тюменской области (Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии).

Проведен санитарно-паразитологический мониторинг в городах юга России. Выявлена значительная загрязненность верхнего почвенного слоя городов яйцами гельминтов, в основном токсокарами и аскаридами (16,6-55,5% проб) (Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии).

Впервые на территории Волгоградской области проведен мониторинг популяций носителей и переносчиков лихорадки Западного Нила. Установлен устойчивый природный очаг лихорадки Западного Нила с выраженной сезонной активностью в летне-осенний период (ЦГСЭН по Астраханской области).

Выявлены связи между нарушением репродуктивной функции женщин и состоянием окружающей среды в условиях газохимического комплекса, между отклонениями в уровне физического развития и состояния здоровья новорожденного и ребенка первого года жизни с профессией матери (Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья).

Получены новые данные о сочетанном воздействии различных химических элементов, содержащихся в питьевой воде и продуктах питания, на организм человека. Например, синдром множественной химической чувствительности, возникающий в результате комбинированного воздействия нескольких химических соединений в концентрациях значительно меньших порогов их вредного действия и проявляющийся в полиморфной клинической картине. Разработаны и апробированы подходы к выявлению, моделированию и оценке связи выраженности стресса у человека с индивидуальной чувствительностью генома к действию комплекса факторов окружающей среды. Разработаны методические основы оценки многокомпонентных смесей загрязняющих веществ в атмосферном воздухе. На основе компьютерных технологий впервые разработана и апробирована система прогноза канцерогенной опасности веществ с использованием данных о канцерогенности 63 полициклических ароматических углеводородов (НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина РАМН).

Изучены особенности формирования онкологической заболеваемости работников канцерогеноопасных производств. Разработана структура Регистра канцерогеноопасных производств (Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека).

Создана электронная база данных параметров токсикометрии 450 веществ общетоксического типа действия, оценен канцерогенный риск химических веществ с доказанной для человека канцерогенностью на уровне ПДК и при превышении гигиенических нормативов в 3,6 и 10 раз (НИИ медицины труда РАМН).

Впервые получены систематизированные материалы и сформирована обширная база данных по оценке вредного влияния на объекты окружающей среды и здоровье коренного населения Арктики, по содержанию в продуктах питания основных видов глобальных и региональных стойких загрязняющих веществ. Дана оценка потенциального риска для здоровья настоящего и будущих поколений. Разработана автоматизированная система диагностики уровня развития психофизиологических, психоэмоциональных и психосоциальных функций подростков (Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья).

Научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по формированию у подростков осознанного выбора профессии в соответствии с состоянием здоровья, индивидуальными психофизиологическими и личностными особенностями. Проведен научный анализ биологических и поведенческих факторов формирования репродуктивного здоровья подростков (НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков РАМН).

Разработан алгоритм многоуровневого обследования больных с наиболее распространенными хроническими неинфекционными заболеваниями по оценке пищевого и метаболического статуса с использованием неинвазивных методов исследования. Создана унифицированная модель комплексной оценки фактического питания, пищевого и метаболического статуса для индивидуализации лечебного питания больного (НИИ питания РАМН).

В области радиационных проблем:

- разработан пакет документов по совершенствованию методической базы проведения радиационно-гигиенического контроля (54 санитарных правила, методических указаний, рекомендаций, методов выполнения измерений и расчетов), позволяющий осуществлять санитарный контроль на предприятиях и закрытых административных образованиях в штатном режиме;

- разработана система радиационной безопасности при разборке, консервации атомных подводных лодок и утилизации освобождаемых радиоактивных отходов;

- разработаны оригинальные противолучевые препараты, не имеющие аналогов за рубежом и составляющие основу медицинской защиты от ионизирующих излучений (радиопротектор экстренного действия Б-190, новые средства для купирования первичной реакции на облучение - дезоксинат, латран, БИАН и т.д.). Созданы противорадиационные аптечки для персонала предприятий Росатома, а так же населения, проживающего вблизи них. Созданы два новых лечебных препарата: индаметафен (радиопротектор) и амбен, которые проходят клинические испытания;

- проведены поиск, разработка технологий, изготовление средств радиофармпрепаратов, предназначенных для диагностики, лечения злокачественных новообразований, заболеваний сердечно-сосудистой и других систем организма человека; получено разрешение на клиническое применение и промышленный выпуск более 10 радиофармпрепаратов, используемых в клиниках Российской Федерации;

- детально исследованы патогенез и различные формы острой и хронической лучевой болезни человека, разработаны новые схемы ее лечения, внедрены в практику лечебных учреждений высокоэффективные средства профилактики и лечения этой патологии;

- создан уникальный компьютерный банк данных по острым лучевым поражениям человека;

- осуществляются мероприятия по оценке состояния здоровья и условий труда на предприятиях, расположенных в ЗАТО, и по изучению здоровья населения, облученного вследствие радиационных инцидентов на ПО "Маяк", аварии на Чернобыльской атомной станции.

Разработаны методические рекомендации:

- "О принципах диагностики хронической лучевой болезни, вызванной внешним гамма-облучением, и экспертизе здоровья лиц, перенесших хроническую лучевую болезнь";

- "По обоснованию критериев медицинской экспертизы состояния здоровья лиц, подвергшихся хроническому облучению в малых дозах";

- "Основные принципы медицинской и социальной реабилитации людей, перенесших хроническую лучевую болезнь в отдаленные сроки".

Созданы и ведутся специализированные медико-дозиметрические базы данных о состоянии здоровья, условий труда и проживания персонала особо опасных предприятий и населения;

- осуществляется разработка единого медико-дозиметрического регистра работников предприятий атомной промышленности;

- разработан пакет документов по новым медицинским технологиям медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов атомной энергетики, который используется в работе лабораторий психофизиологических обследований, успешно функционирующих на всех атомных электростанциях;

- созданы медицинские диагностические приборы, обеспечивающие объективную оценку адаптационных возможностей организма при диагностике, лечении и проведении медицинских и психофизиологических обследований персонала особо опасных производств:

- программно-аппаратные комплексы "КАП 8-01-оператор", "Ритм-ПК" и "Ритм-МЭТ" для предсменного мониторинга и психофизиологического отбора и контроля персонала предприятий Росатома;

- новый аппаратно-диагностический комплекс, состоящий из лазерного корреляционного спектрометра, артериокардиоритмографа и анализатора легочного дыхания, для оценки изменений гомеостаза при воздействии радиации и формирования на этой основе группы повышенного риска;

- разработаны новые образцы высокоэффективных средств индивидуальной защиты: изолирующий костюм из новых химически стойких материалов, обеспечивающий защиту человека от агрессивных сред, в том числе от газообразного хлора (КЗ-М), автономный вентилируемый костюм (КЗ-П) с носимым источником воздухоснабжения, обеспечивающий работнику комфортные микроклиматические условия и надежную защиту от токсичных аэрозолей и газов, противогазоаэрозольные СИЗы органов дыхания (респираторы Кама-2000, РПА ГП марки АВИ, и др.). Утверждены Главным санитарным врачом Российской Федерации руководства по эксплуатации СИЗ, которые внедрены в атомной промышленности, ракетно-космической отрасли.

Продолжаются исследования по научно-методическому обеспечению мероприятий по оказанию экстренной медицинской помощи в системе ФМБА России в случае возникновения аварий на обслуживаемых предприятиях:

- научно обоснованы принципы и методы аварийного реагирования специализированной службы экстренной медицинской помощи, что позволяет обеспечивать функционирование на постоянной основе аварийного медицинского и радиационно-дозиметрического центра (АМРДЦ) ФМБА России;

- создана и апробирована концепция функциональной системы неотложной медицинской помощи при радиационных авариях, подготовлены в виде экспресс-блокнота и протокола алгоритмы действия медицинского персонала;

- подготовлены "Руководство по организации работы учреждений и формирований ФМБА России, составляющих специализированную службу экстренной медицинской помощи при радиационных авариях" и "Руководство по организации санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий при крупномасштабной радиационной аварии";

- созданы система управления базой данных "Медико-санитарное обеспечение гражданской обороны медсанчасти" и макет автоматизированной экспертно-информационной системы реконструктивного восстановления доз внешнего облучения персонала предприятий, аварийных бригад и населения;

- подготовлены "Методические указания по радиационно-гигиеническому расследованию аварийных ситуаций с радионуклидными источниками", а также рекомендации "Медицинские и радиационно-гигиенические протоколы оказания медицинской помощи пораженным при радиационной аварии на догоспитальном уровне";

- разработана справочно-информационная система "Нормативная база медицинского и радиационно-гигиенического обеспечения персонала и населения в случае возникновения и развития радиационной аварии";

- разработаны положения о взаимодействии АМРДЦ с ситуационным кризисным центром Росатома и кризисным центром "Росэнергоатом";

- создана функциональная система медико-гигиенического обеспечения радиационной безопасности при ликвидации последствий аварии с ядерными боеприпасами, обеспечивающая надежную противорадиационную защиту и экологическую безопасность людей в процессе как создания, эксплуатации, так и ликвидации ядерного оружия, утилизации делящихся материалов и ядерно-энергетических установок атомных подводных лодок;

- разработаны, утверждены и апробированы инструктивно-методические документы, включающие санитарные правила, регламенты, нормативы, методические указания, рекомендации и справочно-информационные сборники;

- подготовлена и разослана на предприятия Росатома электронная версия 10-томного сборника нормативно-методических документов по медико-гигиеническому обеспечению радиационной безопасности при ликвидации последствий аварии с ядерными боеприпасами.

Основные результаты выполненных научно-исследовательских работ по проблемам радиационно-гигиенического и медико-биологического направлений изложены в фундаментальном 4 томном издании "Руководство по радиационной медицине"; монографиях "Медико-биологические и экологические последствия радиоактивного загрязнения реки Теча", "Экологические и медицинские последствия радиоактивной аварии 1957 года на ПО "Маяк", "Радиационные аварии" и в информационно-методических справочниках "Радиационная обстановка" по шести регионам Российской Федерации, а также в серии из пяти монографий, посвященной оценке современного радиоэкологического состояния полигонов СССР, на которых осуществлялись ядерные испытания.

В области химических проблем:

- зарегистрированы в Минюсте России и введены в действие постановлением Главного государственного врача Российской Федерации 53 гигиенических норматива, регламентирующие допустимое содержание уничтожаемых ОВ в объектах окружающей среды;

- разработаны, аттестованы в Госстандарте России и приняты к использованию соответствующие химико-аналитические методики контроля уничтожения отравляющих веществ;

- разработаны и изданы приказы Минздрава России, определяющие порядок организации медицинской помощи на объектах УХО. Подготовлены и утверждены методические рекомендации, инструкции и пособия для врачей по клинике, диагностике, лечению, экспертизе трудоспособности при острых и хронических интоксикациях отравляющими веществами, по организации и проведению госсанэпиднадзора на объектах УХО;

- проведена разработка средств и методов диагностики интоксикаций ОВ. Разработан и прошел медицинские испытания ряд уникальных приборов для проведения профессионального отбора и оценки состояния здоровья персонала объектов УХО: автоматизированный бинокулярный пупиллометрический комплекс, лазерный корреляционный спектрофотометр, фотометр "Гранат-клинический" и др.;

- осуществляется на постоянной основе научное медико-гигиеническое сопровождение работ на первоочередном объекте в поселке городского типа Горный Саратовской обл., оказывается научно-практическая помощь в организации деятельности медико-санитарной части, здравпункта и промсанлаборатории;

- развернуты работы по мониторингу здоровья населения, проживающего в зоне защитных мероприятий этого объекта, а также объектов УХО в г. Щучье Курганской области, г. Камбарка Удмуртской респ., г. Почеп Брянской области, пос. Леонидовка Пензенской области и пос. Марадыковский Кировской области;

- в экспедиционных условиях проведено обследование более чем 12 тыс. жителей перечисленных регионов. На основании полученных данных о здоровье населения формируются автоматизированные базы данных (регистры);

- клинические отделы НИИ ГТП и НИИ ГПЭЧ обеспечивают деятельность Центров профессиональной патологии Федерального медико-биологического агентства. В Профцентрах ежегодно обследуется и лечится более 1,5 тыс. больных, профессиональная деятельность которых связана с проведением работ с использованием отравляющих веществ. В 2004 г. клинико-экспертными советами Центров проведено более 500 экспертиз на установление причинно-следственных связей заболеваний с профессией и определение профпригодности.

По направлению медико-биологических исследований, связанных с оценкой токсического действия компонентов ракетных видов топлива, систематизирован материал по токсикологии основного штатного ракетного горючего 1,1-диметилгидразина (гептила) и данные эпидемиологических исследований среди работников производств по наработке гептила:

- обоснован ряд гигиенических стандартов, регламентирующих содержание гептила в объектах окружающей среды (ПДК в почве, аварийные пределы воздействия для воздуха рабочей зоны, гигиенические критерии оценки загрязнения окружающей среды при комплексном поступлении гептила с вдыхаемым воздухом, водой и продуктами питания и др.);

- разработан ряд методик для анализа компонентов жидких и твердых ракетных топливных ресурсов и продуктов их разложения в объектах окружающей среды. Создана и прошла практическую апробацию биотехнология рекультивации почв, загрязненных гептилом;

- выполнены медико-гигиенические исследования на ряде баз Министерства обороны Российской Федерации и Федерального космического агентства, проводящих утилизацию ракетных вооружений и компонентов ракетных топливных ресурсов ("Пибаньшур", Удмуртская республика; "Ревда", Кольский полуостров; "Суроватиха", Нижегородская область). Разработанные санитарно-гигиенические требования к работе и рекомендации позволили обеспечить безопасные условия труда при проведении указанных работ и условия проживания населения.

В области иммунологии, аллергологии и биотехнологии.

В ходе проведенных исследований по профилактике и лечению иммунодефицитных состояний, возникающих при воздействии профессиональных и экстремальных факторов, разработке и созданию диагностических тест-систем, лекарственных средств, вакцин и сывороток на основе современных методов биотехнологии получены следующие результаты:

- разработан ряд перспективных технологий получения рекомбинантных, биологически активных веществ как основы принципиально новых лекарственных препаратов и диагностикумов. С их использованием впервые в мире создана синтетическая противогриппозная вакцина "Гриппол" для массовой вакцинации населения. Вакцина зарегистрирована Минздравсоцразвития России, разрешена к медицинскому применению и промышленному выпуску, внедрена в практику;

- созданы и успешно используются в клинической практике брюшнотифозная вакцина "Вианвак" для массовой вакцинации населения и первая вакцина для профилактики дизентерии Зонне "Шигеллвак";

- находятся в стадии разработки и испытаний ряд конъюгированных антиген-полимерных вакцин (вакцины против бруцеллеза, туберкулезные холеры, чумы и коклюша, противоопухолевая вакцина, вакцина против ВИЧ/СПИД "Вичрепол" и др.);

- разработан новый класс препаратов - форсифицированные вакцины (традиционные вакцины, действие которых усиливается добавлением иммуномодулирующих препаратов), что важно для вакцинации лиц с симптомами иммунологической недостаточности (инфекционный синдром, дисбактериозы, включая радиационные поражения иммунной системы, и др.);

- выпускаются препараты для диагностики и лечения аллергических состояний;

- получен комплекс аллергенов для диагностики аллергических состояний, вызванных домашней пылью, пыльцой и отдельными насекомыми;

- созданы специальные лечебные формы аллергенов и аллергоидов для педиатрической практики;

- разработан принципиально новый класс лечебно-профилактических препаратов - аллерготропинов - для специфической иммунотерапии аллергических заболеваний. В настоящее время проходят клинические испытания ряд аллеготропинов для профилактики и терапии поллинозов (Берпол, Тимпол, Полпол);

- разработана для специфической иммунотерапии инсектной аллергии технология получения аллерготропинов на основе конъюгатов с полиоксидонием;

- научно обоснованы пути создания новых иммуномодулирующих препаратов, способных целенаправленно корректировать отдельные этапы иммунного ответа организма;

- наряду с иммуномодуляторами естественного происхождения (миелопид, Т-активин), в Институте получены синтетические полимерные иммуномодуляторы, такие как полиоксидоний;

- разработаны и внедрены синтетические полимерные иммуномодуляторы и препараты иммуносупрессоры;

- разработана медицинская технология по проведению иммуно-аллергологического мониторинга состояния здоровья работников предприятий атомно-энергетического комплекса, с использованием которой проведено более 10 тыс. обследований на ряде предприятий ядерно-энергетического комплекса и в ЗАТО Росатома, определены группы повышенного риска;

- отработана технология иммунокоррегирующей терапии и на ее основе проведена практическая апробация выбранных методов лечения;

- организована на постоянной основе консультативная, лечебная и методическая помощь медицинскому персоналу по ведению больных с заболеваниями, обусловленными нарушениями в системе иммунитета. В лечебных учреждениях системы ФМБА России создана основа для создания и функционирования аллергологической и иммунологической службы в МСЧ, участвующих в этих работах.

К числу приоритетных направлений научных исследований в области геронтологии относятся такие, как: изучение феномена долгожительства; роль биологических, в том числе генетических факторов в процессе старения; роль качества жизни пожилых в формировании здоровья, а также пути его повышения; пути использования навыков, опыта, знаний, духовного и культурного потенциала людей старшего поколения; профилактика преждевременного старения; организация медицинской и социальной помощи пожилым; профессиональное образование и переподготовка кадров для геронтологической службы.

Важным направлением научных исследований являются теоретические разработки РНИИ геронтологии "О роли старения в эволюции человека". Данное направление раскрывает биологическую сущность старения и показывает значение возрастных трансформаций молекулярных структур организма человека в его эволюционном развитии. Формируется представление о том, что в пожилом возрасте молекулярные структуры приобретают наиболее выраженные специфические изменения, которые в значительной степени определяют дальнейшее эволюционное развитие вида. Социально-демографическое значение данной гипотезы состоит в том, что она показывает важный социально-биологический статус пожилого человека и выводит его из категории "демографического балласта".

По итогам 2004 г. научными организациями и образовательными учреждениями системы Минздравсоцразвития России разработаны: 87 методических рекомендаций, 242 пособия для врачей, 20 методических указаний, 4 регламента, получено 140 патентов, подано 168 заявок на изобретения, издано 32 монографии, 9 руководств и др.

В течение 2004 г. проведено более 100 научно-практических мероприятий, среди которых 2 съезда, 6 форумов, 8 конгрессов, 24 конференции и др., посвященных наиболее актуальным проблемам в области клинической и профилактической медицины, социально-трудовой сферы.

Федеральные медицинские научные организации наряду с выполнением научных исследований и разработкой на их основе новых медицинских технологий проводят большую работу по оказанию конкретной помощи учреждениям практического здравоохранения России и ближнего зарубежья по широкому кругу вопросов, что позволяет улучшить показатели здоровья населения.

Необходимым условием дальнейшего развития медицинской и фармацевтической науки является сохранение, развитие и оптимальное использование кадрового потенциала как главного ресурса здравоохранения и медицинской науки. В настоящее время возросли требования к рациональному планированию научных исследований. В связи с этим важное значение придается информационно-аналитической поддержке планирования научных исследований и разработок в области медико-биологических и фармацевтических наук. В целях реализации государственной политики в области подготовки и аттестации научных кадров высшей квалификации, для принятия обоснованных управленческих решений с 1998 г. с участием Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения работает информационно-аналитическая система подготовки и аттестации научных и научно-педагогических кадров в отрасли.

Анализ перспективных планов подготовки научных и научно-педагогических кадров на 2003-2005 г. показал, что в НИУ Минздрава России за этот период было запланировано выполнение 2776 диссертационных работ, из них 614 докторских диссертаций. В то же время основной базой подготовки научно-педагогических кадров являются медицинские и фармацевтические вузы страны, в которых планируется выполнение 9490 диссертаций, в том числе 1290 докторских.

В 2004 г. при научных и образовательных учреждениях системы Минздравсоцразвития России действовали 246 диссертационных советов, из них 189 докторских и 57 кандидатских советов. В соответствии с Номенклатурой специальностей научных работников диссертационные советы принимали к защите диссертации по 74 научным специальностям.

За последние годы наблюдается рост проводимых в стране научных исследований и диссертационных работ в области медико-биологических и фармацевтических наук. Ежегодный анализ отчетов о работе диссертационных советов при научных организациях и образовательных учреждениях системы Минздравсоцразвития России показал, что в области медико-биологических, фармацевтических, социологических наук защищено 4527 диссертаций, в том числе 612 докторских и 3915 кандидатских диссертаций. По сравнению с 1998 г. прирост числа защищенных диссертаций составил 82%.

Исследование и анализ процессов в научном комплексе отрасли позволяют определить основные тенденции планирования и аттестации научных кадров высшей квалификации, повысить информированность научной общественности и руководителей различного уровня в данной области с целью сохранения и воспроизводства кадрового научного медицинского потенциала.

Решение основных задач по обеспечению доступности медицинской и лекарственной помощи населению, внедрению новых современных технологий в практику здравоохранения и подготовки высококвалифицированных специалистов требует реализации системного и комплексного программно-целевого подхода на федеральном уровне, консолидации академического, отраслевого и вузовского секторов медицинской науки по созданию инновационной и информационной инфраструктуры (патентно-лицензионной деятельности, систем стандартизации и сертификации, подготовки технических специалистов и менеджеров инновационных проектов). Только усиление роли науки в обществе, повышение эффективности государственного управления в этой сфере, усиление инновационной составляющей исследований и разработок обеспечат достижение главной цели среднесрочного развития России - формирование экономики с долгосрочным потенциалом роста, высоким уровнем и качеством жизни населения Российской Федерации.

Весь объем работы, выполненной научными организациями и образовательными учреждениями системы Минздравсоцразвития России и РАМН, позволит повысить эффективность работы отрасли здравоохранения в современных социально-экономических условиях.

 

РАЗДЕЛ 9. ОЦЕНКА И ПРОГНОЗ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

И ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

 

Процессы формирования здоровья населения отражают общие тенденции социально-экономического развития Российской Федерации.

Наиболее острыми проблемами здоровья населения в настоящее время являются низкий уровень рождаемости (10,5%), высокий уровень общей смертности (16,0%), особенно среди мужчин трудоспособного возраста в результате несчастных случаев, отравлений и травм, отрицательный естественный прирост населения.

В целом по стране превышение числа умерших превышает число родившихся в 1,7 раза, причем в 27 регионах - в 2-3 раза.

Вследствие естественной убыли число россиян за последнее десятилетие уменьшилось почти на 9 млн. человек. Однако в результате положительного миграционного прироста население реально сократилось на 6 млн. человек и на начало 2005 г. составило 143,5 млн. человек.

Опережающий рост смертности от предотвратимых причин и омоложение смертности от них - свидетельство снижения внимания к профилактике и ухудшению диагностики и качества лечения.

В целом показатели здоровья отрицательно сказываются на ожидаемой продолжительности жизни, которая в 2004 г. составила 65,5 года, в том числе у мужчин - 59,1 лет, женщин - 72,5 года.

В настоящее время Россия по ожидаемой продолжительности жизни у мужчин отстает от США, Франции, Японии на 15,4 - 19,5 года (40 лет назад - 2-3 года), у женщин на 7,6- 13,1 года (40 лет назад - в пределах 2 лет).

Разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин в России составляет 13 лет, тогда как в большинстве развитых стран и в группе стран с близкими к общероссийским параметрам экономического развития - различия составляют 4-7 лет.

По показателю ожидаемой продолжительности жизни для мужчин Россия занимает 134-е место в мире, для женщин - 100-е место.

С 2004 г. наметилась тенденция к снижению показателей смертности от несчастных случаев, отравлений и травм. В течение последних 5 лет регистрируется четкое снижение уровня младенческой и материнской смертности.

Так, показатель младенческой смертности в 2004 г. составил 11,6 на 1000 родившихся живыми, что на 24,2% ниже, чем в 2000 г.

За последние 5 лет показатель материнской смертности снизился на 41,1% (с 39,7 в 2000 г. до 23,4 в 2004 г. на 100 тыс. родившихся живыми), а абсолютное число материнских потерь уменьшилось на 151 случай. Эффективное снижение материнской смертности отмечается и в текущем году.

Вместе с тем общий показатель смертности за период с 1999 г. по 2004 г. увеличился почти на 16%.

В течение года у населения Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (11%), органов пищеварения (8%) и др.

Ежегодно в Российской Федерации впервые признаются инвалидами более 1,1 млн. человек. Основными причинами первичной инвалидности являются болезни системы кровообращения (48%), злокачественные новообразования (более 12%), болезни костно-мышечной и соединительной ткани (7%).

Общая численность инвалидов составляет 11,4 млн. человек (в 1997 г. - 7,9 млн. человек), из них 613 тыс. - дети-инвалиды.

По прогнозным оценкам, динамика показателей здоровья населения в 2005-2006 гг. по-прежнему будет негативной. Общий уровень рождаемости останется весьма низким, общий коэффициент смертности - довольно высоким. Миграционный приток не сможет компенсировать потери от естественной убыли и сокращения численности населения России.

2/3 объема массовой медицинской помощи оказывается на муниципальном уровне, поскольку 80% всех лечебно-профилактических учреждений находятся в ведении муниципальных властей.

Укомплектованность первичного звена здравоохранения составляет всего лишь 56%. Обеспеченность врачебными кадрами в городе составляет 52,9, а в сельской местности - лишь 12,2 на 10 тыс. населения, или почти в 5 раз меньше. Численность среднего медицинского персонала на селе в 2 раза меньше городского.

Из 607 тыс. врачей в стране - участковых врачей всего лишь 56,1 тыс. (менее 10%). Количество врачей общей (семейной) практики составляет 3940 человек. 30% врачей участковой службы не проходили специализацию более 5 лет.

Менее 50% молодых специалистов возвращаются в места, откуда они были направлены на учебу.

В результате сложилась парадоксальная ситуация, когда значительная часть выпускников, подготовленных за счет бюджетных средств, находит себе применение вне государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, а во многих случаях и вообще вне медицины, игнорируя свободные рабочие места во врачебных амбулаториях, территориальных поликлиниках, на станциях скорой помощи.

Доступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи составляет от 12 до 20% по различным ее видам.

Так, например, потребность в эндопротезировании крупных суставов населения России исчисляется 300 тыс. операций в год, тогда как в настоящее время имплантируется всего лишь около 20 тыс. искусственных суставов, что составляет 6,7% от необходимого уровня.

Отмечается недостаточное развитие профилактического направления в здравоохранении, диспансеризации населения, финансирования Национального календаря прививок, выявления групп риска населения по инфекционным заболеваниям, особенно ВИЧ-инфекции.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%; с каждым годом этот показатель уменьшается.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. А вместе с тем износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий - 27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта - 65% (в сельской местности до 80%).

Большая часть медицинских приборов и аппаратов эксплуатируются 15-20 лет. Неоднократно выработавшие свой ресурс, они не могут гарантировать высокое качество обследований, безопасность и эффективность лечения больных.

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30-40%.

Укомплектованность учреждений здравоохранения компьютерной техникой составляет не более 30% потребности.

Отмечается низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда.

Так, средняя заработная плата в здравоохранении за 2004 г. составила 4730 руб.

Труд медицинских работников в настоящее время не связан с конечными результатами деятельности.

 

Основные проблемы здравоохранения

 

- Декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, что приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи для значительной части населения.

Суммарные расходы на здравоохранение в 2004 г. из государственных составили 479,6 млрд. руб., из них расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации - 241,9 млрд. руб. (50,4%), включая страховые взносы на обязательное медицинское страхование в сумме 67,9 млрд. руб., средства системы обязательного медицинского страхования - 191,8 млрд. руб. (40%), включая средства ЕСН в сумме 113,7 млрд. руб., средства федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%).

Доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП сократилась до 2,86% в 2004 г.

Страховые взносы субъектов Российской Федерации на неработающих граждан покрывают не более 40% консолидированного бюджета обязательного медицинского страхования притом, что основную часть населения Российской Федерации составляют неработающие, социально незащищенные граждане.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на работодателей и самих граждан.

Расходы населения на медицинские услуги устойчиво растут. Так, с 2000 по 2004 г. расходы на платные услуги выросли с 27,5 млрд. руб. до 87,0 млрд.

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи соответствующего качества.

- Неэффективность сметного содержания лечебно-профилактических учреждений и сложившаяся двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения не способны обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.

Выправить это положение с помощью создания системы обязательного медицинского страхования, которая должна была стать единым финансовым стержнем медицинской помощи, пока не удалось.

Сегодня система обязательного медицинского страхования сама нуждается в серьезнейшей модернизации.

- Значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации достигает 12-кратного размера, что обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе.

Так, в 2004 г. подушевой норматив финансирования в расчете на 1 жителя в Республике Дагестан составлял 1186,6 руб., а в Чукотском автономном округе - 20 513,8 руб.

В 2004 г. только в 12 субъектах Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий были в достаточной мере обеспечены финансовыми средствами. В 48 субъектах Российской Федерации дефицит финансовых ресурсов превышал 20%.

 

Задачи модернизации здравоохранения

на среднесрочный период

 

Задачи заключаются в следующем:

- развитие нормативно-правовой базы системы здравоохранения;

- расширение хозяйственной самостоятельности организаций здравоохранения;

- модернизация системы обязательного медицинского страхования;

- повышение структурной эффективности системы здравоохранения;

- координация и взаимодействие государственного и муниципального уровня здравоохранения;

- внедрение современных подходов к кадровому обеспечению отрасли;

- укрепление материально-технической базы медицинских организаций;

- поддержка медицинской науки и ее ориентация на развитие высокотехнологичных методов оказания медицинской помощи населению.

С целью решения этих задач необходимо принять ряд федеральных законов.

Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании" позволит:

- упорядочить положения субъектов правоотношений по обязательному медицинскому страхованию, создать централизованную модель системы обязательного медицинского страхования;

- завершить перевод системы ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы;

- перенести часть финансовой ответственности в негосударственный сектор. Страховые медицинские организации должны стать информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных. Участие страховых медицинских организаций в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения. Одним из основных условий страхования является реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации;

- укрепить финансовую основу системы обязательного медицинского страхования за счет реализации территориальных программ и более жестких обязательств бюджетов субъектов Российской Федерации по ОМС неработающего населения. Страховые взносы субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС и ее стоимости.

Федеральный закон "О государственных гарантиях медицинской помощи" должен:

- конкретизировать государственные гарантии, осуществляемые по видам, объемам, условиям и порядку оказания медицинской помощи населению;

- установить единую систему стандартизации медицинской помощи;

- осуществить переход от содержания лечебно-профилактических учреждений на принципы финансирования бесплатной медицинской помощи по стандартам ее оказания вне зависимости от места ее предоставления.

Федеральный закон "Об автономном учреждении" позволит уйти от сметной модели финансирования и самостоятельно формировать доходную и расходную части бюджета медицинских организаций. При этом появится большая гибкость в использовании имеющихся ресурсов, повысится конкурентоспособность, расширится хозяйственная самостоятельность, что будет сопровождаться сокращением субсидиарной ответственности государства.

Расширение организационно-правовых форм медицинских учреждений должно способствовать уходу от сметной модели финансирования учреждений здравоохранения и расширению хозяйственной самостоятельности лечебно-профилактических учреждений, большей гибкости в использовании имеющихся ресурсов.

Отдельная задача - это совершенствование системы оплаты медицинской помощи, в первую очередь первичного звена здравоохранения, что будет способствовать решению следующих приоритетных задач: реструктуризации здравоохранения; более эффективному использованию ресурсов обязательного медицинского страхования; установлению соответствия оплачиваемых объемов и структуры медицинской помощи финансовым ресурсам; стимулированию непрерывного повышения качества медицинской помощи.

 

Задачи отрасли на ближайший период

 

- Повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи.

Переход на новые формы оплаты труда врачей, введение системы материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам деятельности.

Подготовка и переподготовка врачей общей практики, участковых терапевтов и педиатров, укомплектование медицинскими кадрами участковой службы, снижение коэффициента совместительства до 1,4.

Укрепление диагностической службы первичной медицинской помощи. Оснащение муниципальных медицинских организаций рентгенографическим оборудованием, оборудованием для ультразвуковых исследований, электрокардиографами и лабораторным оборудованием.

Укрепление материально-технической базы службы скорой медицинской помощи, в том числе оснащение бригад скорой медицинской помощи современными транспортными средствами, реанимобилями, в том числе создание системы устойчивой связи.

- Усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации.

Одним из путей укрепления состояния здоровья населения является возрождение профилактического направления в здравоохранении. Необходимо структурировать систему медицинской профилактики таким образом, чтобы основной жизненной ценностью стало здоровье, формирование у населения мотивации к личной ответственности за собственное здоровье, воспитание у детей навыков культуры здоровья.

Восстановление и расширение практики диспансерного наблюдения за больными. Особое место будет занимать диспансеризация трудоспособного населения, а также лиц, проживающих в сельской местности.

При оценке деятельности лечебных учреждений показатели профилактической работы должны стать приоритетными, для чего необходимо разработать четкую систему экономической мотивации данного направления.

В улучшении состояния здоровья нации особое место будет занимать медицинское просвещение.

Необходимо создавать экономические стимулы для сохранения и укрепления гражданином своего здоровья.

- Удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи, перевод федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа.

При существующей в настоящее время системе бюджетно-сметного финансирования в условиях несоответствия объемов необходимой медицинской помощи объемам финансовых средств, выделяемых на ее оказание, низка экономическая заинтересованность во взаимовыгодном развитии отношений участников процесса предоставления высокотехнологичной медицинской помощи - от государства до медицинских учреждений.

Эффективное перераспределение ресурсов может быть достигнуто на основе целевой системы финансирования медицинских учреждений, ориентированной на достижение заданных результатов. Такой системой является формирование государственного задания (заказа) на высокотехнологичные виды медицинской помощи.

Формирование и реализация государственного задания (заказа), гарантирующего доступность высокотехнологичной медицинской помощи любому гражданину нашей страны, позволит добиться не только значительного медико-экономического, но и ощутимого социального эффекта, решит целый ряд проблем государственной поддержки населения, особенно с невысокими доходами.

Для решения проблемы удовлетворения потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи требуется создание медицинских центров, способных с учетом достижений медицинской науки совершить прорыв отечественного здравоохранения в области высоких технологий.

Приоритетными направлениями развития высокотехнологичной медицинской помощи является сердечно-сосудистая хирургия, травматология, ортопедия и эндопротезирование, нейрохирургия, репродуктивные технологии, эндокринология.

 

 

 

 

 

Приложение

 

НАУЧНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ,

ПРИНИМАВШИЕ УЧАСТИЕ В ПОДГОТОВКЕ ДОКЛАДА

 

Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году подготовлен во исполнение Постановления Совета Министров - Правительства РФ от 3 марта 1993 г. N 195 "О порядке разработки и распространения ежегодного государственного доклада о состоянии здоровья населения Российской Федерации".

В Государственном докладе были использованы материалы, представленные следующими научными и медицинскими организациями Минздравсоцразвития России и РАМН:

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья (О.П.Щепин), Национальный медико-хирургический центр (Ю.Л.Шевченко), Онкологический научный центр (М.И.Давыдов), Российский кардиологический НПК (Е.И.Чазов), Медико-генетический научный центр (В.И.Иванов), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (В.И.Кулаков), Научный центр здоровья детей (А.А.Баранов), Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.И.Бакулева (Л.А.Бокерия), Научный центр психического здоровья (А.С.Тиганов), Эндокринологический научный центр (И.И.Дедов), НИИ неврологии (З.А.Суслина), Гематологический научный центр (А.И.Воробьев), НИИ глазных болезней (С.Э.Аветисов), НИИ вирусных препаратов (В.В.Зверев), Институт ревматологии (Е.Л.Насонов), ЦИТО им. Н.Н.Приорова (С.П.Миронов), НИИ урологии (Н.А.Лопаткин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (А.Л.Гинцбург), Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова (С.Г.Дроздов), НИИ медицины труда (Н.Ф.Измеров), НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н.Сысина (Ю.А.Рахманин), НИИ питания (В.А.Тутельян), НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского (Д.К.Львов), Научное координационно-информационное управление РАМН (Н.И.Фролов), Сибирское отделение РАМН (В.А.Труфакин), НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова (А.И.Вялков), Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена (В.И.Чиссов), ЦНИИ туберкулеза (В.В.Ерохин), НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова (М.И.Перельман), Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (Т.Б.Дмитриева), НИИ наркологии (Н.Н.Иванец), Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины (Р.Г.Оганов), Федеральный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана (А.И.Потапов), Московский НИИ пульмонологии (А.Г.Чучалин), Московский НИИ педиатрии и детской хирургии (А.Д.Царегородцев), Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт (А.А.Кубанова), НИИ геронтологии (В.Н.Шабалин), ГНЦ колопроктологии (Г.И.Воробьев), ЦНИИ стоматологии (А.А.Кулаков), Научно-клинический центр отоларингологии (А.И.Антонив), Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии (А.Н.Разумов), Российский научный центр рентгенорадиологии (В.П.Харченко), Информационно-консультативный токсикологический центр (Ю.Н.Остапенко), Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" (С.Ф.Гончаров), НИИ организации и информатизации здравоохранения (Ю.В.Михайлова), Республиканский информационно-аналитический центр госсанэпиднадзора (Е.Н.Беляев), Независимый институт социальной политики (С.В.Шишкин).

При подготовке Государственного доклада были использованы материалы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, а также результаты исследований кафедр медицинских и научно-организационных отделов клинических институтов.

Организационно-методическое обеспечение и разработка доклада осуществлены Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела (Р.А.Хальфин) Минздравсоцразвития России.