УТВЕРЖДЕНО

Министерством

здравоохранения СССР

24 марта 1988 г. N 06-14/11-14

 

ИНСТРУКЦИЯ

"ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА"

 

Инструкция разработана на основании научных исследований НИИ туберкулеза: Центрального МЗ СССР (Л.А.Митинская, В.А.Фирсова, Н.М.Рудой, С.И.Ковалева, В.А.Джохадзе, Н.А.Гольцова, Е.С.Овсянкина, М.Б.Пономарева, Т.В.Яцкова, Х.С.Бадалова), Московского МЗ РСФСР (Л.В.Лебедева), Казахского (К.Д.Ниязбекова), Таджикского медицинского института (У.Ю.Сиродсиджинова).

Химиопрофилактика как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза применяется в нашей стране с 1962 г. в группах повышенного риска заболевания туберкулезом.

Научными исследованиями доказана эффективность как первичной (предупреждение туберкулеза при исследовании специфического препарата ГИНК у неинфицированных лиц), так и вторичной химиопрофилактики (у инфицированных туберкулезом лиц). Первичная химиопрофилактика у лиц из очагов туберкулезной инфекции снижает не только заболеваемость, но и инфицированность (у детей и подростков), в том числе первичное инфицирование (вираж туберкулиновых реакций), подавляя туберкулезную инфекцию в антиаллергическом (инкубационном) периоде. Вторичная химиопрофилактика снижает заболеваемость туберкулезом и чувствительность к туберкулину, влияя на подавление экзогенной реинфекции и оживление эндогенной инфекции.

1. Показания для химиопрофилактики.

Химиопрофилактике подлежат:

1.1. Все здоровые лица (взрослые, подростки и дети) из контакта с бактериовыделителем, а также дети и подростки из контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения (семейные, квартирные и родственные контакты); животноводы, работающие на неблагополучных по туберкулезу фермах, и лица, имеющие пораженный туберкулезом скот в индивидуальном хозяйстве, дети и подростки, проживающие в этих семьях; дети и подростки, имевшие контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы, работы подростка.

1.2. Дети и подростки из здорового окружения с подтвержденным в противотуберкулезном диспансере "виражом" туберкулиновых реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

1.3. Дети и подростки с гиперергическими реакциями на туберкулин (диаметр папулы 17 мм и более, а также при наличии экссудации, некроза, лимфангоита независимо от размера папулы) или усиливающейся туберкулиновой чувствительностью по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л (увеличение размера папулы на 6 мм и более).

1.4. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез дети и подростки: при лечении их стероидными гормонами по поводу различных неспецифических заболеваний (коллагеноз, лейкоз, бронхиальная астма, кожные и другие заболевания), а также больные сахарным диабетом, перенесшие острые пневмонии, бронхит, обострения рецидивирующей пневмонии, бронхита, хронической пневмонии и детские инфекции (корь, коклюш и др.).

1.5. Взрослые с посттуберкулезными изменениями, состоящие на учете по VII группе диспансерного учета при наличии сопутствующих заболеваний, представляющих угрозу для реактивации туберкулеза: хронические неспецифические болезни органов дыхания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно - психические заболевания, силикоз I-II стадии, алкоголизм.

1.6. Взрослые с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких при их лечении стероидными гормонами и иммунодепрессантами по поводу различных заболеваний (лейкоз, бронхиальная астма, хронический инфекционный полиартрит, коллагеноз, саркоидоз и др.).

2. Методика химиопрофилактики.

Перед назначением химиопрофилактики все лица из групп риска проходят клинико - рентгенологическое обследование в противотуберкулезном диспансере для исключения активных проявлений туберкулеза.

Изониазид (тубазид) является основным препаратом для проведения химиопрофилактики, которая проводится курсами. Длительность одного курса химиопрофилактики составляет 3 месяца.

Изониазид применяется для детей и подростков в дозе 8-10 мг/кг массы тела в сутки (но не более 0,5 г в сутки для детей и 0,6 г в сутки для подростка).

Суточная доза изониазида назначается в один прием (после ужина через 15-20 минут) ежедневно или 3 раза в неделю (интермиттирующий метод) в течение всего намеченного курса химиопрофилактики.

Одновременно с изониазидом назначаются поливитамины (включающие витамины группы "А" и "Б" - по 1 драже - 2 раза в день) и глюконат кальция (по 0,5-2 раза в день) с целью лучшей переносимости препарата. Взрослым применяется только интермиттирующий метод (0,6 г в сутки). Интермиттирующий прием изониазида у взрослых сочетается по показаниям с лечением такими препаратами, как комплекс витаминов группы В, ФИБС, кокарбоксилаза, АТФ, сердечные и др.

При проведении химиопрофилактики крайне редко могут возникнуть побочные реакции на изониазид в виде эозинофилии в периферической крови, аллергических дерматитов, диспептических расстройств, раздражения почек, парастезий, головокружений, болей в сердце и т.д. Поэтому до и во время химиопрофилактики необходимо ежемесячно делать клинический анализ крови и мочи. При появлении побочных реакций изониазид отменяется на 5-7 дней. Проводится десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами. При появлении побочных реакций при повторном назначении изониазида он заменяется на другой препарат из группы ГИНК (фтивазид, метазид из расчета 30 мг на кг массы тела). При появлении непереносимости последних химиопрофилактика отменяется.

После перенесенного вирусного гепатита химиопрофилактика назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений.

2.1. Химиопрофилактика у лиц IV группы диспансерного наблюдения (взрослые, подростки и дети) обязательна при взятии на учет бактериовыделителя и проводится курсами по 3 месяца 2 раза в году в течение первого года наблюдения. На втором году наблюдения химиопрофилактика проводится взрослым лицам из очага инфекции, при условии контакта:

- с источником обильного бактериовыделения;

- с больными туберкулезом, злоупотребляющими алкоголем;

- при наличии у контактирующего лица остаточных туберкулезных изменений.

2.2. Длительность химиопрофилактики у детей и подростков различна в зависимости от эпидемиологической характеристики очага.

Химиопрофилактика детям из контактов в очагах с массивным (обильным) бактериовыделением, установленным бактериоскопическим методом или посевом при росте более 20 колоний, осуществляется два раза в году весной и осенью по 3 месяца в течение 2 лет, а у подростков - в течение 3 лет.

При наличии отягощающих факторов (алкоголизм у источника инфекции, несоблюдение санитарно - гигиенических правил поведения, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия) подобные курсы химиопрофилактики детям проводятся в течение 3 лет.

В очагах со скудным бактериовыделением, установленным только методом посева при росте не более 20 колоний, химиопрофилактика осуществляется два раза в год (весной и осенью) по 3 месяца в течение 1 года.

2.3. При продолжении контакта с бактериовыделителем более 2-3 лет или при контакте с бактериовыделителем, наблюдающимся по I-Б группе диспансерного учета, подросткам и детям курс химиопрофилактики повторяется по следующим показаниям:

- у источника бактериовыделения наблюдается обострение процесса;

- у контактирующего ребенка или подростка диагностируется "вираж" туберкулиновых реакций;

- у инфицированного туберкулезом ребенка или подростка развивается гиперергическая реакция или отмечается усиление туберкулиновой чувствительности по сравнению с предыдущей пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л;

- после перенесенных острых неспецифических заболеваний, резко снижающих сопротивляемость организма (пневмония, тяжелые формы гриппа, корь, коклюш и др.), либо после обострения хронического сопутствующего заболевания, а также после оперативного вмешательства.

2.4. Детям и подросткам из семейного контакта с больным активным туберкулезом без бактериовыделения курс химиопрофилактики проводится сразу же после выявления контакта. Повторные курсы назначаются по показаниям при наличии отягощающих факторов (несоблюдение больными санитарно - гигиенических норм поведения, неудовлетворительные жилищно - бытовые условия, перенесенные ребенком или подростком инфекционные заболевания, оперативные вмешательства и т.д.).

В сельской местности, где недостаточно внедрены бактериологические методы обследования больного, химиопрофилактика детям и подросткам из абациллярных очагов должна осуществляться по той же методике, как и в очагах скудного бактериовыделения, - в течение одного года.

2.5. Новорожденным из контакта химиопрофилактика проводится через 2-8 недель после вакцинации - срока, необходимого для развития прививочного иммунитета. На этот период они подлежат обязательной изоляции. Возможно изолирование новорожденных путем помещения в дом ребенка, а также путем госпитализации бациллярного больного и проведения тщательной заключительной дезинфекции в квартире.

2.6. Детям раннего, дошкольного, школьного возраста и подросткам, у которых в момент первичного обследования в противотуберкулезном диспансере в связи с выявлением в семье бактериовыделителя была отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л, проводится 3-месячный курс химиопрофилактики, затем повторяют пробу Манту с 2 ТЕ и при отрицательном ее результате проводят ревакцинацию БЦЖ независимо от возраста с изоляцией на 2-8 недель после прививки. В дальнейшем химиопрофилактика повторяется в зависимости от опасности очага инфекции <*>.

--------------------------------

<*> - Неинифицированным детям из очагов инфекции туберкулинодиагностика должна осуществляться с 6-месячного возраста 2 раза в год по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

 

2.7. При констатации на вскрытии активного туберкулеза как причины смерти больного, неизвестного противотуберкулезному диспансеру, при смерти больного, наблюдавшегося ПТД, а также при выезде бактериовыделителя, химиопрофилактика у контактировавших с ним взрослых, детей и подростков проводится двумя курсами. Первый курс назначается сразу после установления очага смерти или выезда больного, повторный курс - весной или осенью.

2.8. Животноводам, работающим на неблагополучных по туберкулезу фермах; лицам, имеющим личное хозяйство с пораженным туберкулезом скотом, а также всем членам их семей, включая детей и подростков, химиопрофилактика проводится двумя курсами. Первый курс проводится непосредственно после выявления пораженного туберкулезом скота, повторный курс проводится весной или осенью.

2.9. Детям и подросткам, имевшим контакт с бактериовыделителем в детских учреждениях, по месту учебы в ПТУ, техникумах (работы для подростков), химиопрофилактика проводится одним курсом.

2.10. Химиопрофилактика взрослым лицам VII группы, взятым из числа ранее снятых с диспансерного учета или направленных из поликлиник, проводится в течение 4-6 месяцев при наличии у них отягощающих факторов на первом году наблюдения. Начиная со второго года наблюдения химиопрофилактика проводится в течение 3 месяцев независимо от времени года при обострении ХБОД, декомпенсации сахарного диабета, после тяжелой формы вирусного гриппа, а также после больших оперативных вмешательств, психических и физических травм и т.д.

2.11. Повторные курсы химиопрофилактики взрослым в VII группе диспансерного учета назначаются при обострении сопутствующих и присоединении интеркуррентных заболеваний в течение 3 месяцев однократно.

2.12. Химиопрофилактика должна проводиться взрослым с остаточными посттуберкулезными изменениями в легких в период лечения большими (более 20 мг преднизолона) дозами гормонов по поводу различных заболеваний: лейкоз, бронхиальная астма, хронический инфекционный полиартрит, коллагеноз, саркоидоз и др.

3. Химиопрофилактика инфицированных туберкулезом детей и подростков из здорового окружения.

3.1. Детям и подросткам с "виражом" туберкулиновых реакций по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л без локальных изменений и туберкулезной интоксикации химиопрофилактика проводится одним курсом. В случае усиления через год туберкулиновой реакции на 6 мм и более необходимо сразу повторить 3-месячный курс химиопрофилактики. Наблюдение в VI-А группе в этих случаях удлиняется на 1 год, после чего ребенок или подросток снимается с учета.

3.2. Детям и подросткам с гиперергическими реакциями на туберкулин или с усиливающейся туберкулиновой чувствительностью химиопрофилактика проводится однократно в течение 3 месяцев.

В случае сохранения через год гиперергической чувствительности к туберкулину необходимо повторить курс химиопрофилактики. При этом наблюдение в VI-Б группе диспансерного учета удлиняется на 1 год.

3.3. Детям и подросткам, инфицированным туберкулезом или перенесшим туберкулез, при лечении большими дозами стероидных гормонов в связи с различными неспецифическими заболеваниями (бронхиальная астма, коллагеноз, лейкоз, кожные заболевания, ревматизм и т.д.), химиопрофилактика осуществляется одним курсом. При продолжении стероидной терапии поддерживающими дозами - химиопрофилактика не проводится. Такая же методика химиопрофилактики осуществляется у детей и подростков с сахарным диабетом (при первичной его диагностике), а также у перенесших острую пневмонию, бронхит, обострение рецидивирующей пневмонии, бронхита, обострение хронической пневмонии, детские инфекции.

4. Организация химиопрофилактики.

4.1. Химиопрофилактика назначается и контролируется врачами противотуберкулезных диспансеров, кабинетов, отделений. Осуществляют химиопрофилактику медицинские сестры (участковые, процедурных кабинетов), а также фельдшера ФАП, здравпунктов, МСЧ, школ, ПТУ.

4.2. Регистрация химиопрофилактики осуществляется в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 081-у) и контрольной карте диспансерного наблюдения (ф. N 030-4-у), в процедурном листе (ф. N 020-у), где фиксируется суточная доза, даты начала и окончания химиопрофилактики, общее количество принятого изониазида, побочные реакции и их характер.

4.3. При назначении химиопрофилактики необходимо провести разъяснительную работу среди лиц, которым она назначается, а также среди их родных (индивидуальные или групповые беседы, раздача памяток и т.д.), им сообщается о значении проводимого мероприятия и о важности регулярного приема изониазида и т.д.

4.4. Основным условием проведения химиопрофилактики является организация контроля за ее проведением.

Контролируемым методом является прием препарата в присутствии средних медицинских работников: в процедурных кабинетах противотуберкулезных диспансеров, в поликлиниках по месту жительства больных, в больницах, на здравпунктах и в медсанчастях предприятий, в ПТУ, в техникумах, училищах, на фельдшерско - акушерских пунктах. Для проведения химиопрофилактики, кроме участковых, патронажных и процедурных медсестер, могут быть использованы специально подготовленные лица из санитарного актива (члены Красного Креста и Красного Полумесяца), "химизаторы". В ряде случаев прием препаратов может быть осуществлен на дому под контролем родственников.

4.5. Дети и подростки - школьники из контакта и других групп направляются в туберкулезные санатории или санаторные учреждения (санаторные ясли - сад, школы - интернаты, лесные школы). Рекомендуется проведение химиопрофилактики медицинским персоналом в детских учреждениях общего типа (ясли, ясли - сад, общеобразовательные школы).

4.6. Для лиц, принимающих изониазид на дому, последний выдается не более чем на 7 дней.

4.7. У психоневрологических взрослых больных с остаточными рентгенологическими изменениями в легких туберкулезной этиологии химиопрофилактика проводится в психиатрической больнице или психоневрологических диспансерах под непосредственным контролем лечащего врача - психиатра.

4.8. Противопоказанием для назначения химиопрофилактики взрослым является эпилепсия, ишемическая болезнь и декомпенсированные пороки сердца, первые месяцы после перенесенного инфаркта миокарда, органические заболевания центральной и периферической нервной системы, заболевания печени и почек нетуберкулезной этиологии с нарушением их функции, беременность.

4.9. Химиопрофилактика осуществляется за счет ассигнований на бесплатную выдачу медикаментов амбулаторным больным туберкулезом.

4.10. Противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет) в подаваемой ежегодно заявке на химиопрепараты должен учитывать потребность в препаратах ГИНК и для химиопрофилактики.