ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ

 

ПРИКАЗ

 

1 февраля 2005 г.

 

N 11

 

О ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА ФИНАНСИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ

МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

 

В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1, по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14 приказываю:

1. Утвердить Методику расчета ежемесячного финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам (приложение 1) с 01.01.2005.

2. Утвердить на I квартал 2005 г. половозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи (приложение 2).

3. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

 

Исполнительный директор

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 1 февраля 2005 г. N 11

 

МЕТОДИКА

РАСЧЕТА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ФИНАНСИРОВАНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫМ ПОДУШЕВЫМ НОРМАТИВАМ

 

1. Методика расчета ежемесячного финансирования страховых медицинских организаций по дифференцированным подушевым нормативам (далее - Методика) разработана в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС от 05.04.2001 N 1518/21-1, по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, Генеральным тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Московской области (далее - ГТС), нормативными правовыми актами Московской области, нормативными документами Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Московского областного фонда ОМС (далее - Фонд).

2. Положения Методики определяют порядок расчета ежемесячного финансирования Фондом страховых медицинских организаций (далее - СМО) по договорам о финансировании обязательного медицинского страхования (далее - Договор о финансировании) с целью выполнения финансовых обязательств СМО перед ЛПУ по договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ЛПП) при наступлении страхового случая с застрахованным в Московской области в рамках муниципального заказа (в том числе в отделениях муниципальных медицинских учреждений, приравненных к областному уровню оказания медицинской помощи).

3. Для расчета используются:

а) протоколы стоимости планов-заданий по медицинским учреждениям Московской области;

б) регистр застрахованных в Московской области по договорам обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - Договоры страхования) на дату, предшествующую расчету;

в) коэффициенты потребления медицинской помощи, дифференцированные по полу и возрасту (далее - Кi), утверждаются на квартал распоряжением исполнительного директора Фонда на основе статистической обработки реестра пролеченных больных и регистра застрахованных;

г) таблицы потоков медицинской помощи между муниципальными образованиями Московской области (далее - Таблицы потоков) утверждаются на планируемый квартал распоряжением исполнительного директора Фонда на основе статистических данных реестра пролеченных больных;

д) сведения контрольно-ревизионного управления и филиалов Фонда по суммам невосстановленного целевого использования средств медицинскими учреждениями;

е) сведения муниципальных тарифных комиссий по планируемому потреблению медицинской помощи жителями муниципального образования, застрахованными различными страховыми компаниями.

4. Размер расчетного финансирования каждой j-ой СМО на текущий месяц определяется с учетом дифференцированного подушевого норматива (далее - ДПНj), количества застрахованных (далее - Nj) по следующей формуле:

 

                        рас

                       F     = ДПНj x Nj,

                        j

 

    где:

     рас

    F     - расчетное финансирование СМО на текущий месяц;

     j

    ДПНj - ДПН конкретной СМО;

    Nj - застрахованные конкретной СМО.

 

5. Дифференцированный подушевой норматив для каждой j-ой СМО определяется по формуле:

 

                           обл

                         Ст          пв    дос

                  ДПНj = -------- x К   x К   ,

                          обл        j     j

                         N

                          заст

 

    где:

      обл

    Ст - стоимость   муниципальных  заказов по ЛПУ  Московской  области  на

расчетный   месяц   (определяется  как  1/3  от  утвержденной   квартальной

стоимости, рассчитанной по протоколам стоимости планов-заданий);

     обл

    N   заст - количество застрахованных жителей Московской области;

     пв

    К   - половозрастной   коэффициент,   который   учитывает   потребление

     j

медицинской   помощи   i-ми   половозрастными   группами,   застрахованными

данной СМО:

 

                      К  x N   + К  x N   + К  x N

                 пв    1    1j    2    2j    i    ij

                К   = ------------------------------,

                 j                 Nj

 

     дос

    К   - коэффициент,   определяющий   степень   доступности   медицинской

     j

помощи   в   рамках   муниципального   заказа   для   застрахованных   j-ой

СМО (по стационарной помощи).

 

Для расчета коэффициента используются регистр застрахованных в Московской области (определяется структура страхового поля каждой СМО) и таблицы потоков больных (таблицы создаются на основе годовых согласованных объемов медицинской помощи и статистического анализа стационарной помощи, оказанной не по месту проживания застрахованного):

 

                          1      2            n

                         Б      Б            Б

                   дос    плj    плj          плj

                  К    = ---- + ---- + ... + ----,

                   j       1      2            n

                          N      N            N

                           j      j            j

 

    где:

     n

    Б    -  количество  плановых  больных,  отнесенных  к  конкретной  j-ой

     плj

СМО  (рассчитывается с учетом  всех  муниципальных  образований  Московской

области, в которых у j-ой СМО есть застрахованные жители).

 

Коэффициент рассчитывается по каждому n-му ЛПУ и для каждого муниципального образования с учетом сведений по потреблению медицинской помощи, определенных муниципальной тарифной комиссией.

6. Размер финансирования j-ой СМО на текущий месяц:

 

                           рас

                     Fj = F    x Ks - SumYj,

                           j

 

где:

Ks - поправочный коэффициент суммарных финансовых ресурсов;

SumYj - общая сумма удержания с медицинских учреждений средств нецелевого использования, приходящихся на конкретную СМО.

Поправочный коэффициент определяется как отношение сумм расчетного финансирования по всем страховым компаниям к стоимости муниципального заказа одного и того же временного периода по следующей формуле:

 

                          рас    рас        рас

                         F    + F    ... + F

                          1      2          j

                    Кs = ---------------------.

                                 обл

                               Ст

 

Для определения суммы возврата средств нецелевого использования на основании акта определяются период и сумма нецелевого использования. Период используется для анализа представленных на оплату счетов и определения по ним пропорциональной доли каждой СМОj в сумме средств нецелевого использования. При наличии графика погашения задолженности медицинским учреждением SumYj распределяется по месяцам пропорционально этому графику и учитывается при финансировании СМО.

7. Сумма средств на ведение дела СМО определяется на основе утвержденного правлением Фонда норматива на ведение дела на расчетный период и количества застрахованных по регистру:

 

ВДj = Н x Nj,

 

где:

ВДj - сумма средств на ведение дела СМО;

Н - норматив ведения дела на одного застрахованного.

8. Средства на формирование резерва финансирования предупредительных мероприятий определяются на основе норматива (Нрфпм), определенного решением правления Фонда, и размера финансирования конкретной страховой компании без учета сумм удержания нецелевого использования средств ОМС (Fj - SumYj).

9. Общая сумма финансирования СМО на расчетный период определяется суммированием результатов расчетов по пп. 6, 7 и 8.

10. Сумма средств по счетам территориальных фондов ОМС (межтерриториальная помощь), оплаченная МОФОМС за предоставление медицинской помощи гражданам, застрахованным СМО (и получившим подушевое финансирование на этих граждан за соответствующий период), удерживается при очередном финансировании СМО при условии, что случаи оказания медицинской помощи данным гражданам не оплачены СМО по счету-фактуре за медицинскую помощь по программе ОМС, оказанную в том же временном периоде, в рамках договора на предоставление лечебно-профилактической (медицинской) помощи гражданам, застрахованным в Московской области.

 

 

 

 

 

Приложение N 2

к приказу МОФОМС

от 1 февраля 2005 г. N 11

 

ПОЛОВОЗРАСТНЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ

ПОТРЕБЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА I КВ. 2005 Г. <*>

 

N  п/п	Возраст	Мужчины	Женщины
1.	От 0 до 2	4,5	3,9
2.	От 2 до 6	1,2	1,2
3.	От 7 до 15	0,9	0,9
4.	От 15 до 18	0,6	0,6
5.	От 18 до 20	0,7	0,7
6.	От 20 до 25	0,9	1,6
7.	От 25 до 30	0,6	1,1
8.	От 30 до 40	0,7	0,9
9.	От 40 до 50	0,8	0,9
10.	От 50 до 55	1,1	1,1
11.	От 55 до 60	1,2	1,0
12.	От 60 до 65	1,2	1,1
13.	От 65 до 70	1,1	1,1
14.	От 70 и более	1,1	1,0

 

--------------------------------

<*> Определены на основе статистических данных по структуре застрахованного населения Московской области и реестров оказанной медицинской помощи за 2003-2004 гг., учитывающих различия в уровне затрат на оказание медицинской помощи, связанные с половозрастной структурой населения (Временный порядок финансового взаимодействия расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, ФФ ОМС N 1518/21-1 от 05.04.2001, Минздрав РФ N 2510/3586-01-34 от 06.04.2001, Минфин РФ N 12-03-14 от 27.04.2001, зарегистрирован в Минюсте РФ от 20.06.2001 N 2756, приложение 1 "Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования").