ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

 

ПРИКАЗ

от 4 апреля 2005 г. N 42

 

О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

 

В целях реализации положений Генерального тарифного соглашения по реализации программы ОМС в Московской области, приказываю:

1. Утвердить Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС Московской области, с 01.07.2005 (приложение N 1).

2. Управлению СПСАЦТР (Пирогов М.В.) разработать в срок до 14 апреля 2005 г. алгоритм применения и порядок расчета коэффициента соответствия годовому плану (Кс) при формировании счетов-фактур.

3. Управлению СПСАЦТР (Пирогов М.В.) разработать и представить в Информационно-аналитический центр в срок до 14 апреля 2005 г. структуру справочника тарифов на медицинскую помощь.

4. Управлениям СПСАЦТР (Пирогов М.В.), статистики и сопровождения договоров (Шуваева Т.К.) и медицинскому (Касаткина И.В.) разработать и представить в Информационно-аналитический центр в срок до 14 апреля 2005 г. структуру и содержание:

- справочника видов медицинской помощи;

- справочника профилей (специальностей) медицинской помощи;

- справочника ЛПУ, выполняющих программу ОМС Московской области;

- других медико-статистических справочников и условий, необходимых для реализации информационного обмена в системе ОМС Московской области.

5. Информационно-аналитическому центру (Максаков В.В.) подготовить проект приказа по информационному обмену в системе ОМС Московской области в срок до 3 мая 2005 г.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

Исполнительный директор

А.А.ЧЕРЕПОВА

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу МОФОМС

от 4 апреля 2005 г. N 42

 

СОГЛАСОВАН

Правлением МОФОМС

протокол от 8 декабря 2004 г. N 12

 

ПОРЯДОК

ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ В РАМКАХ

ПРОГРАММЫ ОМС МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

 

1. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС Московской области (далее - Порядок оплаты), разработан в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом ОМС (далее - ФОМС) 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, Генеральным тарифным соглашением по реализации программы ОМС в Московской области от 24.01.2005 (далее - ГТС), нормативными правовыми актами Московской области, нормативными документами ФОМС, Московского областного фонда ОМС (далее - Фонд) и решениями Московской областной согласительной комиссии по определению тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС (далее - Тарифная комиссия).

2. Отнесение медицинского учреждения (или его подразделения или профильного отделения), выполняющего Московскую областную программу ОМС (далее - Программа ОМС), к соответствующей группе оплаты определяется распоряжением Фонда в соответствии с совместным приказом Министерства здравоохранения Московской области по утверждению перечня, групп и категорий медицинских учреждений, выполняющих программу ОМС Московской области.

3. Оплата медицинской помощи медицинскому учреждению производится страховой медицинской организацией (далее - СМО) в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор на ЛПП), заключаемым между СМО и медицинским учреждением, в рамках Программы ОМС по видам и профилям (специальностям) медицинской помощи в объемах, утвержденных в плане-задании медицинскому учреждению в пределах средств, определенных на выполнение Программы ОМС Законом Московской области "О бюджете Московского областного фонда ОМС" на текущий финансовый год.

3.1. На основании годовых объемов медицинской помощи, определенных планами-заданиями медицинским учреждениям, Фонд формирует и утверждает годовые и квартальные протоколы стоимости (далее - Протокол стоимости).

Протокол стоимости содержит годовые (квартальные) плановые объемные показатели и их плановую стоимость.

Текущий (месячный) план формируется в рамках Протокола стоимости медицинским учреждением по согласованию с филиалом Фонда и СМО, состоящими с медицинским учреждением в договорных отношениях.

3.2. Оплата медицинской помощи медицинскому учреждению осуществляется на основании представленных за отчетный период счетов-фактур.

Порядок формирования и представления базы данных по пролеченным больным (оказанным тарифицированным услугам) и счетов-фактур определяется приказом Фонда по информационному обмену в системе ОМС Московской области.

К тарифицированным услугам относятся медицинские услуги, не включенные в тариф оплаты по амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи и помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов.

Перечень и стоимость тарифицированных услуг согласовывается Тарифной комиссией.

Годовой план по тарифицированным услугам отдельно не формируется, а их средняя плановая стоимость учитывается при формировании Протокола стоимости.

База данных по пролеченным больным (оказанным тарифицированным услугам) и счета-фактуры представляются медицинскими учреждениями в СМО и Фонд в сроки, определенные Договором на ЛПП.

3.3. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится за количество посещений к врачам клинических специальностей (за УЕТы для специальности "Стоматология") и за отдельные тарифицированные услуги по согласованным Тарифной комиссией тарифам в соответствии с группой оплаты медицинского учреждения (или его подразделения или профильного отделения) с учетом годовой плановой стоимости объемов медицинской помощи.

Посещения (УЕТы для специальности "Стоматология") и оказанные тарифицированные услуги фиксируются и оцениваются раздельно при формировании счета-фактуры.

Допускается оплата выполненных объемов по амбулаторно-поликлинической помощи на сумму пятипроцентного превышения плановой стоимости объемов для любых периодов (суммированием предыдущих периодов и отчетного периода, т.е. нарастающим итогом).

3.4. Оплата медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, производится за фактические пациенто-дни по тарифу, согласованному Тарифной комиссией.

3.5. Оплата стационарной помощи производится за пролеченного больного по согласованным Тарифной комиссией тарифам (для нозологических форм в соответствии с группой оплаты медицинского учреждения (или его подразделения или профильного отделения) и за оказанные тарифицированные услуги с учетом годовой плановой стоимости объемов медицинской помощи.

Для случая лечения с фактической длительностью ниже минимальной длительности лечения по нозологической форме оплата производится за количество фактических койко-дней по соответствующему тарифу стоимости койко-дня по нозологической форме в соответствии с группой оплаты медицинского учреждения (или его подразделения или профильного отделения).

Законченные случаи лечения, койко-дни и оказанные тарифицированные услуги фиксируются и оцениваются раздельно при формировании счета-фактуры.

3.5.1. При оказании стационарной помощи с проведением эндоскопических операций, сокращающих фактические сроки лечения, оплата осуществляется за законченный случай по соответствующему тарифу (для нозологических форм в соответствии с группой оплаты) независимо от фактической длительности лечения при отсутствии тарифа для случая стационарного лечения с проведением эндоскопических операций.

3.5.2. При отсутствии тарифа по нозологической форме для конкретной группы оплаты на муниципальном уровне оказания медицинской помощи (1-3 группа оплаты) оплата стационарной помощи осуществляется за фактические койко-дни по уменьшенному на 10% тарифу одного койко-дня по данной нозологической форме для ближайшей более высокой группы оплаты медицинского учреждения (или его подразделения или профильного отделения). Максимальная оплата данного случая лечения составляет 90% тарифа законченного случая по данной нозологической форме.

3.6. Равенство годовой плановой стоимости, определенной Протоколом стоимости, и стоимости фактически выполненных объемов медицинской помощи достигается посредством расчета и применения при формировании счета-фактуры коэффициента соответствия годовому плану (далее - Кс).

3.6.1. Кс рассчитывается по видам медицинской помощи в целом (отдельно по специальности "Стоматология") по всем случаям медицинской помощи, оказанной застрахованным в Московской области в конкретном медицинском учреждении, независимо от количества Договоров на ЛПП.

3.6.2. Кс для счетов-фактур отчетного периода (для конкретного месяца) определяется таким образом, чтобы суммарное значение стоимости, рассчитанное на основе базы данных по пролеченным больным (оказанным тарифицированным услугам) с начала года (включая отчетный период), не превышало плановой стоимости этих же периодов (нарастающим итогом) при условии оплаты фактически выполненных объемов для одних и тех же периодов (нарастающим итогом).

3.6.3. Кс для счетов-фактур января месяца может принимать значение меньше и равное единице.

Для всех остальных отчетных периодов года Кс может принимать значение больше, меньше и равное единице.

Кс используется при формировании счетов-фактур и имеет одинаковое значение для вида помощи медицинского учреждения.

Кс имеет значение, равное единице, для стационарной помощи, оказанной в отделениях, приравненных к областному уровню оказания медицинской помощи (по перечню нозологических форм), по профилю N 37 "Для новорожденных (неонатальные) (в акушерском стационаре)" и за медицинскую помощь, оказанную застрахованным (проживающим) в иных субъектах Российской Федерации (далее - межтерриториальная медицинская помощь).

3.7. Применение соответствующего тарифа для оплаты медицинской помощи детям осуществляется по признаку возраста (до 17 лет 11 месяцев и 29 дней на дату начала лечения по всем видам медицинской помощи) и страхования (по договору страхования неработающего населения Московской области).

3.8. При оказании медицинской помощи незастрахованным жителям (не имеющим действующего полиса на момент оказания медицинской помощи) Московской области при экстренных и неотложных состояниях оплата осуществляется по соответствующим тарифам.

3.9. Фонд вправе поручить СМО оплату медицинской помощи, оказываемой незастрахованным жителям (не имеющим действующего полиса на момент оказания медицинской помощи) Московской области и застрахованным СМО, не имеющим Договоров ЛПП с медицинским учреждением.

4. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями, выполняющими муниципальный заказ, в том числе и в отделениях, приравненных к областному уровню оказания медицинской помощи (по перечню нозологических форм), производится СМО в режиме "аванс - окончательный расчет".

4.1. Размер аванса определяется на основании расчетной стоимости текущего месячного плана и размера кредиторской задолженности медицинского учреждения перед СМО по предыдущим периодам и находится в пределах, определенных Договором на ЛПП.

4.2. При наличии у медицинского учреждения двух и более Договоров на ЛПП определяется доля каждой СМО в авансировании по представленным счетам-фактурам за прошлые периоды (среднее значение за 2-3 месяца). Сумма расчетной стоимости текущего месяца распределяется пропорционально доле авансирования каждой СМО, при этом максимальный размер суммарного аванса всех СМО определяется Договором на ЛПП. При наличии кредиторской задолженности медицинского учреждения перед СМО по предыдущим периодам из доли аванса конкретной СМО вычитается размер задолженности таким образом, чтобы суммарный аванс медицинского учреждения не был меньше минимального размера аванса, определенного Договором на ЛПП. При достижении суммарным авансом минимального значения, определенного Договором на ЛПП, кредиторская задолженность медицинского учреждения перед СМО за прошлые периоды учитывается не в полном объеме (пропорциональном ее размеру по разным СМО).

5. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями областного подчинения, застрахованным в Московской области осуществляется Фондом по счетам-фактурам в рамках трехсторонних договоров между Фондом, СМО и медицинскими учреждениями в режиме "аванс - окончательный расчет".

5.1. При оказании стационарной помощи по нозологическим формам (тарифицированным услугам), не имеющим тарифа для клинического уровня оказания медицинской помощи, оплата осуществляется по тарифам для муниципального уровня оказания (по первой группе оплаты медицинской помощи).

5.2. Оплата медицинской помощи, оказанной медицинскими учреждениями областного подчинения, застрахованным в Московской области осуществляется СМО после прекращения действия трехстороннего договора между Фондом, СМО и медицинским учреждением.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной в медицинских учреждениях федерального подчинения, производится по счетам-фактурам, выставленным СМО (оплачивающей медицинскую помощь по Договору ЛПП) в соответствии с текущим месячным планом, в режиме "окончательный расчет".

6.1. При оказании стационарной помощи по нозологическим формам (тарифицированным услугам), не имеющим тарифа для клинического уровня оказания медицинской помощи, оплата осуществляется по тарифам для муниципального уровня оказания (по первой группе оплаты медицинской помощи).

7. При выявлении в медицинском учреждении фактов нецелевого использования средств ОМС по результатам проверки Фонда СМО (оплачивающее медицинскую помощь по Договору ЛПП) удерживает средства, израсходованные не по назначению, при очередном расчете с медицинским учреждением.

При выявлении СМО (оплачивающее медицинскую помощь по Договору ЛПП) или Фондом в ранее оплаченных счетах-фактурах сумм, не подлежащих оплате или подлежащих оплате не в полном объеме, СМО (оплачивающей медицинскую помощь по Договору ЛПП) удерживает эти средства при очередном расчете с медицинским учреждением.

Штрафные санкции, связанные с ненадлежащим выполнением условий Договора на ЛПП, удерживаются при очередном расчете с медицинским учреждением.

8. Оплата медицинским учреждениям Московской области за межтерриториальную медицинскую помощь производится в соответствии с Инструкцией, утвержденной приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования", Фондом в режиме "окончательный расчет" за счет средств, предусмотренных для финансирования Программы ОМС, не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным, после представления медицинскими учреждениями счетов-фактур за оказанную медицинскую помощь по тарифам, утвержденным Тарифной комиссией.

8.1. Фонд вправе поручить СМО оплату счетов-фактур по межтерриториальной медицинской помощи по любым медицинским учреждениям.

8.2. При получении Фондом мотивированных отказов в оплате счетов за оказанную медицинскую помощь от территориальных фондов ОМС иных субъектов Российской Федерации сумма затрат в бесспорном порядке удерживается при очередном расчете с медицинским учреждением.

8.3. Медицинские учреждения представляют базы данных по пролеченным больным (оказанным тарифицированным услугам) и счета-фактуры для оплаты медицинской помощи, оказанной по п. 8, в Фонд (СМО) до 5 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.

Фонд (СМО) осуществляет контроль качества и обоснованности медицинской помощи, оплачиваемой по п. 8.

8.4. Фонд оплачивает счета, представленные территориальными фондами ОМС иных субъектов Российской Федерации за медицинскую помощь гражданам, застрахованным в Московской области, в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 N 70, после чего удерживает сумму счета при очередном финансировании застраховавшей их СМО по тарифам, определенным для данного вида медицинской помощи в Московской области.

9. При переводе больного из одного отделения в другое той же больницы с одним и тем же диагнозом медицинская помощь учитывается в соответствии с инструкцией по заполнению статистической карты выбывшего из стационара и оплачивается как один законченный случай в стационарном отделении, из которого больной выбыл.

При переводе больного по медицинским показаниям из одного отделения в другое отделение той же больницы с диагнозом, этиологически не связанным с предыдущим, при соблюдении установленных сроков лечения и соответствии объема медицинской помощи в каждом профильном отделении сложившейся клинической практике допускается учет и оплата медицинской помощи по каждой нозологической единице (форме) раздельно.

Оплата осуществляется по тарифам, действующим на отчетный период (эквивалент стоимости 1 балла определяется на дату окончания госпитализации).

10. Положения настоящего Порядка оплаты не распространяются на инновационные способы оплаты медицинской помощи в рамках осуществляемых в Московской области экспериментов по совершенствованию оплаты медицинской помощи на "пилотных" территориях (в медицинских учреждениях).

11. Перечисление СМО денежных средств ЛПУ для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной помощи и помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов осуществляется раздельно.

12. Перечисление СМО денежных средств субвенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования на неработающее население (детей) (далее - субвенция ФОМС) в ЛПУ осуществляется по стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи раздельно, после получения субвенций от МОФОМС.

Субвенция ФОМС в части стационарной помощи направляется в ЛПУ, перечень которых утвержден МОФОМС.

Субвенции ФОМС в части амбулаторно-поликлинической помощи направляются в ЛПУ, оказывающие амбулаторно-поликлиническую помощь детям для использования повышенных "детских" тарифов.

Распределение между ЛПУ средств субвенции ФОМС, полученных СМО от МОФОМС, осуществляется пропорционально суммам средств, необходимых для оплаты медицинской помощи, оказанной неработающему населению (детям) Московской области в соответствии со счетами-фактурами "А", предоставленными ЛПУ за отчетный период.

Перечисление средств субвенции ФОМС осуществляется при окончательном расчете в сроки, определенные Договорами на ЛПП.