ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

 

ПРИКАЗ

от 22 апреля 2005 г. N 181

 

О ЕДИНОЙ ТАКТИКЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ

ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГОРОДА МОСКВЫ

 

В целях дальнейшего повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю:

1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (приложение).

2. Начальникам управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных ЛПУ по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями Инструкции (п. 1).

3. Главному хирургу Департамента здравоохранения Ермолову А.С. обеспечить организационно-методический контроль за данным разделом работы. Срок - постоянно.

4. Приказ Главного управления здравоохранения от 11.08.1987 г. N 541 "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях г. Москвы" считать утратившим силу.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения Семенова Ф.М.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

 

 

 

 

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 22.04.2005 г. N 181

 

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

 

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

 

Определение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация: катаральный, флегмонозный, гангренозный, перфоративный.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Догоспитальный этап. Малейшее подозрение на острый аппендицит требует направления больных в стационар. Наблюдение на дому недопустимо.

При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов.

В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации.

В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, врач отделения обязан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больным должны быть проведены следующие анализы: общий анализ крови, общий анализ мочи, сахар крови, группа крови и резус-фактор.

При необходимости производятся консультации уролога, гинеколога и терапевта.

При ясной клинической картине острого аппендицита оперативное вмешательство проводится в течение 2 часов с момента поступления больного в стационар.

В диагностически неясных случаях в течение первых 3-х часов пребывания больных в хирургическом отделении должно проводиться динамическое наблюдение хирурга с обязательной констатацией ответственным дежурным хирургом или заведующим хирургическим отделением, должны быть использованы дополнительные методы исследования (формула белой крови, УЗИ, урография, лапароскопия и т.д.).

В неясных случаях дифференциально-диагностические исследования, выполняемые в течение одного часа со времени поступления больного в стационар, должны включать рентгенографию органов грудной клетки и ультразвуковое исследование брюшной полости с использованием нескольких методик (осмотр брюшной полости и малого таза для выявления свободной жидкости, а также УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, УЗИ с оценкой состояния кишки и УЗИ органов малого таза через переднюю брюшную стенку). При подозрении на осложненное течение (перитонит, флегмона и др.) исследование должно быть расширено. При этом дополнительно проводят УЗИ забрюшинного пространства, трансвагинальное УЗИ органов малого таза и УЗИ плевральных полостей.

При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, даже при клинически ясной картине острого аппендицита, по назначению ответственного хирурга или анестезиолога проводят дообследование, в том числе - с использованием допплеровских методик (эхокардиографию, УЗДГ крупных сосудов и др.).

Применение рентгенологического метода исследования и РКТ недопустимо на ранних сроках беременности и резко ограничено (по жизненным показаниям) в поздние сроки беременности.

Решающим диагностическим методом является лапароскопия. В любых сомнительных случаях выбор лечения решается в пользу операции.

При невозможности применения дополнительных методов исследования, а также при наличии перитонеальных признаков и симптомов интоксикации показано оперативное вмешательство с использованием срединно-срединной лапаротомии с последующим расширением вверх или вниз в зависимости от обнаруженной патологии.

Анестезия.

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, особенно у детей, беременных женщин и лиц старческого возраста, решается индивидуально с участием анестезиолога. Местная анестезия используется как исключение.

Наличие клинических признаков разлитого перитонита служит показанием к изначальному планированию эндотрахеального метода наркоза с миорелаксацией.

Хирургическая тактика.

При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области.

Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением.

Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным швом и z- образными швами.

При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки на предмет воспаления Меккелева дивертикула или мезаденита.

При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия.

При геморрагическом выпоте обязательно выполняется ревизия органов малого таза. При выявленной гинекологической патологии и отсутствии данных за патологию червеобразного отростка аппендэктомия не показана.

В зависимости от интраоперационной ситуации аппендэктомия выполняется антеградно или ретроградно. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается рассасывающимся материалом с последующим пересечением.

Культя отростка перевязывается, отсекается, обрабатывается йодом, затем погружается кисетным и z-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза.

При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки.

При плотном аппендикулярном инфильтрате, выявленном во время операции, аппендэктомия недопустима. В брюшную полость вводят 3-4 изолирующих тампона.

При сформированном периаппендикулярном абсцессе производят из местного доступа под наркозом вскрытие гнойника, и его полость дренируется двухпросветной трубкой и изолирующими тампонами. При наличии секвестрированных участков отростка и/или брыжейки производится их удаление. Рекомендуется дальнейшее лечение проводить под контролем УЗИ.

Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Во всех случаях, альтернативным методом может служить лапароскопическое вмешательство. Видеолапароскопическая аппендэктомия не имеет значительных преимуществ перед традиционным способом. Однако, выполненная с диагностической целью видеолапароскопия может перейти в лечебное пособие в случае неосложненного острого аппендицита. Противопоказанием для лапароскопической аппендэктомии является распространенный перитонит, аппендикулярный инфильтрат. Допустимо сочетание хирургического и лапароскопического вмешательства при деструктивных формах аппендицита, осложненных диффузным или разлитым перитонитом. При этом, выполняется традиционная аппендэктомия из разреза по Волковичу-Дьяконову и лапароскопическая санация брюшной полости физиологическим раствором с добавлением антисептиков. При необходимости выполняются санационные релапароскопии.

Антибактериальная терапия.

Антибактериальная терапия начинается во время операции и продолжается в послеоперационном периоде.

При простом и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного интраоперационного внутривенного введения антибиотика.

При распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидозол.

Послеоперационное ведение.

Контрольные анализы крови и мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской.

Снятие швов производится на 7-8 сутки после операции, за день до выписки больного из стационара. При произведенной лапаротомии швы снимаются на 10-12 день после операции.

После лапароскопической аппендэктомии выписка может осуществляться на 4-5 сутки.

Особенности тактики у беременных.

Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательны симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д.) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова и в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона.

При выборе обезболивания при любой форме острого аппендицита следует предпочесть общую анестезию.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.

 

УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА

 

Классификация.

По локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные и редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное. В зависимости от осложнений: с явлениями острой кишечной непроходимости (ОКН), с некрозом ущемленного органа, перитонитом, флегмоной грыжевого мешка, образованием кишечных свищей.

Догоспитальный этап.

Обязателен осмотр мест выхода наружных грыж у всех больных (особенно пожилого и старческого возраста) с неясным диагнозом, с болями в животе, задержкой стула и газов. При ущемлении грыжи или подозрении на ущемление, даже в случае ее самопроизвольного вправления, больной подлежит немедленной госпитализации в хирургический стационар. Введение анальгетиков и попытка вправить грыжу недопустимы.

Диагностика.

В приемном отделении при несомненном диагнозе ущемленной грыжи в экстренном порядке производят: общий анализ крови, мочи; определяют группу крови и резус-фактор, снимают ЭКГ; по показаниям больного консультируют смежные специалисты, после чего больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу, если не возникла необходимость в проведении предоперационной подготовки по поводу осложнения ущемленной грыжи или при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

В диагностически неясных случаях (ущемленная грыжа - невправимая грыжа и т.д.), после осмотра ответственным хирургом, больного переводят в хирургическое отделение для наблюдения с применением специальных методов обследования (полипозиционная, многопроекционная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания, лапароскопия, при необходимости - исследование пассажа бария по кишечнику).

В случае, если в процессе транспортировки в стационар грыжа самостоятельно вправилась, больной подлежит госпитализации и пристальному наблюдению в течение не менее 24 часов. При больших сроках (2 часа и более), прошедших с момента ущемления, и при подозрении на нежизнеспособность кишки показана лапароскопия. При ухудшении состояния больного (усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, увеличение количества лейкоцитов в периферической крови) больному показана экстренная лапаротомия - решение о ней принимает ответственный дежурный хирург.

Анестезия.

Выбор анестезиологического пособия зависит от величины грыжи, ее локализации, характера ущемления и индивидуальных особенностей пациента (общее состояние, питание, сопутствующая патология и др.). У пациентов молодого и среднего возраста без ущемления полого органа возможно выполнение инфильтрационной анестезии при небольшой по объему грыже.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать перидуральной анестезии, либо интубационному эндотрахеальному наркозу. Выбор между ними должен быть решен на основании оценки анестезиологического риска. Эндотрахеальный наркоз настоятельно необходим в случаях расширения объема оперативного вмешательства в связи с кишечной непроходимостью или перитонитом.

Хирургическая тактика.

Диагноз "Ущемленная грыжа" является показанием к экстренной операции. Больные с большими сроками ущемления (выраженная интоксикация) и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями подлежат госпитализации из приемного отделения в блок интенсивной терапии для соответствующей коррекции нарушенных показателей гомеостаза в течение 1,5-2 часов, после чего производится операция. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

В сомнительных случаях (невправимая грыжа, многокамерная послеоперационная грыжа) вопрос должен решаться в пользу операции.

В отличие от планового грыжесечения при ущемленной грыже вначале вскрывается грыжевой мешок, фиксируются находящиеся в нем органы и лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При ретроградном ущемлении обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости.

Объем операции определяется состоянием ущемленного органа. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость с пластикой грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа производится его резекция из герниолапаротомного доступа (если объем вмешательства небольшой, например, резекция сальника), после чего осуществляют пластику грыжевых ворот. Пластика при ущемленных грыжах производится наиболее простым способом. При ущемленной паховой грыже с некрозом кишки, а также при ущемленной бедренной, резекцию также выполняют из герниолапаротомного доступа, затем производят закрытие грыжевых ворот.

Правила резекции некротизированной кишки, (а также при сомнительной ее жизнеспособности) изложены в разделе "Острая кишечная непроходимость".

При флегмоне грыжевого мешка показаны лапаротомия, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособной кишки с наложением анастомоза. После ушивания лапаротомной раны производят вскрытие флегмоны и удаляют некротизированный орган. Герниопластика не производится, рана тампонируется марлевыми тампонами с раствором антисептика.

При большой послеоперационной многокамерной грыже следует рассечь ущемляющее кольцо, разделить сращения и вправить петли кишечника в брюшную полость, если нет показаний к их резекции. При больших дефектах апоневроза, отсутствии гнойно-септических осложнений ущемления, возможно выполнение абдоминопластики или коррекции объема брюшной полости с использованием сетчатых эндопротезов.

 

ПЕРФОРАТИВНЫЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

 

Классификация.

По этиологии

- Перфорация хронической язвы.

- Перфорация острой язвы.

По локализации

- Перфорация язвы желудка.

- Перфорация пилородуоденальной язвы.

По клиническим формам.

- Прикрытая перфорация.

- Перфорация в брюшную полость.

- Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).

По стадиям течения.

- Начальная стадия.

- Стадия отграниченного перитонита.

- Стадия распространенного перитонита.

Догоспитальный этап.

Основная задача на этом уровне оказания медицинской помощи - ранняя диагностика и госпитализация больного в хирургический стационар.

При тяжелом состоянии больного следует начать инфузионную терапию. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.

Госпитальный этап.

При поступлении больного в приемное отделение основной задачей является своевременная диагностика перфоративной язвы. Первоначально проводится клинический осмотр, лабораторные анализы (обязательно лейкоформула).

При установке диагноза прободная язва необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, ЭКГ и больного следует сразу направить в операционный блок.

При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:

- Полипозиционное рентгенологическое исследование органов брюшной полости и грудной клетки с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных латерограмма).

- При отсутствии рентгенологических данных за свободный выполняется ЭГДС. Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС у больных создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки (за счет инсуфляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

- Для выявления свободного газа после гастродуоденоскопии обязательно выполнение повторного полипозиционного рентгенологического исследования (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев). Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальной язвы.

Однако в ряде случаев (9%) при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не был выявлен, что сочетается с не типичной клинической картиной, не позволяющей с уверенностью говорить о необходимости оперативного лечения. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. Трудности в диагностике обуславливают позднее поступление, задержку больных на уровне приемного отделения и госпитализацию с ошибочными диагнозами (острый холецистит, острый панкреатит). В этих случаях наиболее эффективным диагностическим мероприятием является диагностическая видеолапароскопия, которая позволяет уменьшить дооперационный период и избежать диагностических ошибок. Особое значение видеолапароскопии в том, что возможен переход от диагностической манипуляции к лечебной.

Хирургическая тактика.

Наличие диагностированной прободной гастродуоденальной язвы является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Противопоказанием к операции является агональное состояние больного и категорический отказ от операции.

В настоящее время предлагаются разные объемы оперативного вмешательства при перфоративных язвах (резекции желудка в различных модификациях, пилоропластика с ваготомией, простое ушивание перфорации).

Однако по данным всех авторов наиболее часто выполняется ушивание прободной язвы. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне, размерами менее 0.5 см, без выраженного воспалительного инфильтрата и без сопутствующих осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение), отсутствие распространенного перитонита является показанием к выполнению видеолапароскопического ушивания прободной язвы. Необходимо помнить о возможности сочетания перфорации с кровоточащей язвой на задней стенке, в связи с чем наличие примеси крови и кофейной гущи в желудочном содержимом изливающимся в брюшную полость является показанием к выполнению интраоперационной ЭГДС, в случае если она не выполнена на дооперационном этапе. При прободении хронической язвы целесообразно дополнять операцию ваготомией.

Примерно в 3% случаев наличие язвенного стеноза, кровотечения из зеркальной язвы задней стенки требует выполнение операций большего объема (чаще всего иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией или резекция желудка).

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии (H2-блокаторы, антацидные препараты) и дообследовании (pH-метрия, Де-нол тест, оценка эвакуаторной функции желудка), направленным на назначение этиологически обоснованной терапии. Появление современных противоязвенных препаратов позволяет в большинстве случаев считать операцией выбора простое ушивание перфоративного отверстия.

 

КРОВОТОЧАЩИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

 

Классификация.

Для обоснования хирургической тактики необходимо различать хронические (пептические) и острые (симптоматические) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Необходимо также четкое разграничение язв по локализации: желудок, двенадцатиперстная кишка, сочетанная форма язвенной болезни, рецидивные пептические язвы гастроэнтероанастомоза. Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований. Среди лабораторных исследований, характеризующих тяжесть кровопотери, должны быть учтены следующие показатели: число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное число, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И.Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.

Догоспитальный этап. Немедленной госпитализации подлежат все больные с клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения, как продолжающегося, так и состоявшегося. Во время транспортировки применяют симптоматическую терапию. Госпитализация больных с желудочно-кишечными кровотечениями должна осуществляться в крупные хирургические стационары, которые располагают условиями для диагностики и лечения ЖКК на современном уровне.

Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает: 1) выявление причины и источника кровотечения; 2) оценку степени тяжести кровотечения и выявление сопутствующей патологии.

В приемном отделении диагноз желудочно-кишечного кровотечения ставят на основании общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая общая слабость, головокружение, сердцебиение, потеря сознания) и проявлений, характерных для кровотечения в просвет анамнестических данных (гематохезия, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования, результатов аспирации желудочного содержимого. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и коррегирующей терапии.

Инструментальная диагностика. Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является ведущим методом диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а, следовательно, играет важную роль в определении лечебной тактики.

Эффективность исследования тем выше, чем раньше оно осуществляется - в идеале - в течение первого часа, максимум двух, от поступления в стационар.

Показанием к повторной динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) являются: необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива (активная контрольная ЭГДС); рецидив кровотечения, развившийся в стационаре у больного предельного операционно-анестезиологического риска с язвенным кровотечением, либо у больного с кровотечением неязвенной этиологии ("ЭГДС по требованию").

Неотложную эндоскопию целесообразно проводить в специально оборудованном эндоскопическом кабинете и при проведении исследования необходимо осматривать все отделы желудочно-кишечного тракта, независимо от того, какое количество источников кровотечения обнаружено в пищеводе или проксимальных отделах желудка. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопия проводится либо в отделении интенсивной терапии, либо на операционном столе.

Отказ от экстренной эндоскопической диагностики может быть оправдан при продолжающемся профузном кровотечении, особенно если по данным анамнеза и имеющимся в распоряжении врача медицинским документам можно предположить его язвенную этиологию.

Последним достижением в эндоскопической диагностике кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) является применение метода эндоскопической ультрасонографии (ЭУС). Выявление сосудистой дуги в непосредственной близости (<= 1 мм) от дна язвенного дефекта по данным ЭУС, может быть верным признаком угрозы рецидива кровотечения.

Рентгенологическое исследование ВОПТ, как метод экстренной диагностики ЖКК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Ангиографический метод диагностики при кровотечении из ВОПТ все еще имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием. Показания к селективной ангиографии могут возникнуть в случаях повторных рецидивирующих кровотечений, когда источник геморрагии не установлен эндоскопическим и рентгенологическим методами исследования.

Лечение. Основные принципы активной дифференцированной лечебной тактики при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сочетают в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным подходом при определении показаний к неотложному оперативному вмешательству. Наряду с экстренной диагностикой источника и степени тяжести кровотечения они предусматривают обеспечение надежного гемостаза адекватным способом и полноценную коррекцию кровопотери и обусловленных ею системных нарушений.

Эндоскопическая остановка кровотечения. Лечебная эндоскопия при острых желудочно-кишечных кровотечениях обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет осуществить временный гемостаз у подавляющего числа (96-98%) больных и адекватно подготовить их срочному оперативному вмешательству, если оно показано. Последующая медикаментозная терапия дает возможность предотвратить рецидив кровотечения и перенести операцию на этап плановой хирургии. Лечебная эндоскопия может явиться единственно оправданным методом лечения у группы больных с предельно высоким операционным риском, когда выполнение неотложной операции невозможно. Этим больным обеспечивается динамическая ЭГДС и повторный гемостаз.

При кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, наряду с использованием методов склерозирования и лигирования, эффективным способом остановки продолжающегося кровотечения, особенно в экстренной ситуации, является применение пищеводного трехпросветного зонда-обтуратора Сенгстакена-Блекмора с двумя пневмобаллонами.

Консервативное лечение включает в себя инфузионно-трансфузионную (гемостатическую и коррегирующую) терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:

1. Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости, а также реологических и коагуляционных свойств крови, развившихся в результате кровопотери:

- лечение кровопотери объемом 10-15% объема ОЦК (500-700 мл) заключается в инфузии только кристаллоидных растворов в объеме 200-300% от величины кровопотери;

- кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл) компенсируется инфузией кристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объемом в 300% от величины кровопотери;

- при кровопотере, достигающей 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показано переливание эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы. Критическими уровнями показателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее время считаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит - 25-28%.

2. Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.

3. Противоязвенная антацидная терапия (ингибиторы протоновой помпы -омепразол, H2-блокаторы - ранитидин, (фамотидин, антациды), антихеликобактерная терапия.

4. Промывание желудка "ледяной" водой через толстый зонд.

Лечебная эндоскопия, направленная на остановку кровотечения и профилактику его возобновления, является прямым продолжением диагностического исследования. Используются различные методы эндоскопического гемостаза: би- и моноактивная диатермокоагуляция, лазерная фотокоагуляция, инъекционные методики введения этанола и клеевых композиций. Временная остановка кровотечения через эндоскоп позволяет выиграть время для полноценной подготовки больного к неотложному  оперативному вмешательству, а в ряде случаев она оказывается окончательным методом остановки кровотечения. Прогноз риска рецидива у больных с остановленным кровотечением определяется на основании клинико-эндоскопических критериев, включающих в себя интенсивность кровопотери, характеристики язвенного дефекта и непосредственно сосуда, а также возраста пациента.

Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью нехирургических методов, включая лечебную эндоскопию.

Оперативное лечение (хирургическая тактика и выбор операции). Кровотечения неязвенной природы, довольно редко являются показанием к неотложной операции. Однако, при неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство как последнее средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (по возможности - резекция желудка).

Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными или неэффективными, а также у больных с рецидивом кровотечения в клинике.

Критериями прогноза рецидива кровотечения являются:

а) выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар, по продолжительности кровотечения и лабораторным показателям крови;

б) большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3,5 см и более в 12-перстной кишке - 2 см и более;

в) наличие тромбированных сосудов в дне язвы при состоявшемся кровотечении.

Интенсивная терапия при подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функций основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.

Срочную операцию необходимо выполнять больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для предоперационной подготовки.

Выбор метода операции определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоропластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.

При язве тела желудка показана дистальная резекция желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда.

Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения должны быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как и у больных с хроническими язвами.

Послеоперационное ведение.

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней, в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны быть непременно переданы терапевту-гастроэнтерологу.

 

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

 

Каждый приступ острого холецистита, вне зависимости от длительности страдания желчнокаменной болезнью, следует расценивать как острый холецистит.

Классификация:

Неосложненный (катаральный, флегмонозный, гангренозный).

Осложненный (прободением желчного пузыря, околопузырным инфильтратом, околопузырным абсцессом, диффузным или разлитым перитонитом, механической желтухой, холангитом, наружным или внутренним желчным свищем, острым панкреатитом).

При объективном подтверждении наличия конкрементов в желчном пузыре диагноз следует дополнить: острый калькулезный холецистит. При сочетании с другими осложнениями желчнокаменной болезни их следует отразить в диагнозе: холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха.

Догоспитальный этап. Все больные с клинической картиной острого холецистита подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. В качестве первой помощи применяют спазмолитические средства, холод на живот. Недопустимо использование анальгетиков и наркотических препаратов.

Госпитальный этап. Диагностика. В приемном отделении после осмотра производят: анализ крови на количество лейкоцитов и формулу крови, анализ мочи на диастазу, анализ крови на амилазу. При наличии желтушности кожных покровов - анализ крови на билирубин, анализ мочи на содержание желчных пигментов. Стандартным для острого холецистита методом, обладающим высокой диагностической точностью, является метод УЗИ, который занимает центральное место среди специальных инструментальных методов диагностики и его следует проводить всем без исключения больным с подозрением на это заболевание вне зависимости от выраженности клинической симптоматики. Производят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, и, по показаниям, больного консультирует терапевт.

Лапароскопию выполняют по показаниям. Основным показанием к лапароскопическому исследованию является неясный диагноз при наличии признаков воспалительного процесса в брюшной полости.

Лечение. При остром холецистите должна применяться активно-выжидательная лечебная тактика.

Экстренные операции выполняются только у больных с выраженными признаками гнойной интоксикации и перитонита в ближайшие 3 часа после поступления в стационар. Кратковременная предоперационная подготовка при этом должна быть направлена на коррекцию метаболических и электролитных нарушений.

Всем остальным больным назначается терапия, направленная на купирование острого приступа: постельный режим, голод, лед на живот, спазмолитики, инфузионная терапия, антибиотики (с целью предотвращения распространения воспалительного процесса). Дальнейшая тактика определяется в зависимости от эффективности проводимой терапии, судить о которой можно только на основании УЗИ, проводимого в динамике:

1. Приступ не купируется в течение 12-24 часов.

Эти больные должны быть распределены на три подгруппы:

- Пациентам молодого и среднего возраста, с отсутствием грубых инфильтративных процессов в стенке желчного пузыря и паравезикальных тканях (по данным УЗИ) и сопутствующей патологии, требующей коррекции - показана срочная операция холецистэктомия, которая выполняется в дневное время хорошо подготовленной бригадой хирургов.

- Пациентам, составляющим группу повышенного риска для выполнения срочной операции (наличие сопутствующей патологии, требующей предоперационной коррекции, пожилой и старческий возраст, "грубые" изменения в перипузырных тканях и стенке желчного пузыря) показано двухэтапное лечение: 1-й этап - микрохолецистостомия под ультразвуковым наведением (допустимо под контролем лапароскопии). Наличие деструктивных изменений в стенке пузыря и явлений местного перитонита не является противопоказанием для наложения микрохолецистостомы. 2-й этап - отсроченная операция холецистэктомия (видеолапароскопическая, из минидоступа или открытая), которая выполняется после стихания воспалительно-инфильтративных явлений, коррекции сопутствующей патологии и полноценной предоперационной подготовки.

- Пациентам с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальнее хирургическое вмешательство, показано наложение "широкой" холецистостомы из небольшого 4-6 см доступа в проекции дна желчного пузыря с литоэкстракцией (интраоперационной или в послеоперационном периоде с использованием эндоскопической техники).

2. Приступ купирован консервативно или после наложения микрохолецистостомы. Показана плановая операция. Сроки операции определяются при контрольном УЗИ, указывающем на стихание воспалительного процесса.

Во всех случаях холецистэктомии при отсутствии достоверной предоперационной диагностики следует проводить ревизию внепеченочных желчных путей, включая интраоперационную холангиоскопию или графию.

3. При сочетании острого холецистита и холедохолитиаза, холангита или стеноза терминального отдела холедоха в первую очередь устраняется патология желчных путей эндоскопическими методами: эндоскопическая папиллотомия, а при необходимости холедохолитоэкстракция. Затем производится операция по поводу острого холецистита. Холедохотомия показана лишь при невозможности применения эндоскопических методов (глубокие парафатериальные дивертикулы, очень крупные камни, протяженные стриктуры холедоха и т.д.).

Холедохотомия, выполненная при наличии гнойного холангита при случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и сохраненной  проходимости большого дуоденального сосочка, завершаются дренированием по Керу (Т-образным дренажем). Холедохотомия, выполненная при холедохолитиазе без признаков холангита может завершаться: а) дренированием нипельным катетером через культю пузырного протока (после удаления одиночных камней и при полной проходимости пузырного протока); б) дренированием по Керу (после удаления множественных мелких камней и при сохраненной проходимости большого дуоденального сосочка); в) наложением билиодигестивного анастомоза (после удаления камней из расширенного холедоха при стенозе его дистальной части).

Холецистэктомию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Плановая холецистэктомия может выполняться видеолапароскопическим способом, из минидоступа по М.И.Прудкову и из традиционного "открытого" доступа в правом подреберье. В отдельных случаях возможно применение верхне-срединного доступа. В острой стадии операции с использованием миниинвазивных технологий могут применяться только в условиях специализированных отделений или бригадой хирургов, владеющих этими методами.

Оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках заканчиваются дренированием подпеченочного пространства трубчатым дренажем диаметром 4-8 мм (желательно двухпросветным). Дренаж, при отсутствии желчеистечения, удаляется на 2-3 сутки. Дренаж из общего желчного протока удаляется на 17-21 сутки после рентгенологического контроля.

Введение тампонов показано только при продолжающемся капиллярном кровотечении из ложа желчного пузыря или с целью ограничения перипузырного абсцесса от свободной брюшной полости.

 

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

 

Острый панкреатит - острое хирургическое заболевание, в основе которого лежит первичный асептический некроз ткани поджелудочной железы, вызывающий системную и местную ответную воспалительную реакцию, проявляющуюся синдромом эндогенной интоксикации, преобладающим в начале заболевания, и формированием асептических или инфицированных очагов деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке в поздней фазе заболевания.

Классификация. Международная классификация (Атланта, 1992 г.) основана на выделении внутрибрюшных и системных осложнений острого панкреатита с учетом его степени тяжести и фазового развития воспалительного и деструктивного процесса с оценкой масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Основными этиологическими формами острого панкреатита являются алкогольный (40-50%), билиарный (40-50%) и травматический панкреатит (1-3%). Другие этнологические формы встречаются от 0,5 до 4% случаев.

Классификация выделяет 2 формы тяжести острого панкреатита, а также местные и системные осложнения:

Легкий панкреатит - частота встречаемости 80%, летальность менее 1%. Легкий панкреатит ассоциируется с системными осложнениями или их отсутствием. Доминирующим макроскопическим и морфологическим проявлением его является интерстициальный отек, иногда - микроскопический некроз. Больные этой формой панкреатита отвечают на проводимую базисную терапию нормализацией объективного статуса и лабораторных данных и не требуют лечения в условиях отделения интенсивной терапии.

Тяжелый панкреатит - частота встречаемости 20%, летальность при стерильных формах - 10%, при инфицированных формах - 30%. Тяжелый панкреатит обычно проявляется вскоре после начала заболевания, быстро прогрессирует, иногда молниеносно. Тяжелый панкреатит ассоциируется с системными осложнениями, а также местными ранними осложнениями (острые жидкостные скопления, панкреонекроз, ретроперитонеонекроз или их сочетание) и/или поздними осложнениями (инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, острая псевдокиста, инфицированная псевдокиста или их сочетание).

К другим осложнениям тяжелого панкреатита относятся: ранние осложнения -  ферментативный перитонит и гидроторакс, острый панкреатогенный сахарный диабет, механическая желтуха и поздние осложнения: гнойный перитонит, сепсис, свищи, аррозивное кровотечение, ложные аневризмы и др.

В соответствии с современным пониманием патогенеза развитие острого панкреатита - это протекающий во времени процесс, по ходу эволюции которого наблюдается смена фаз и периодов, имеющих важные патоморфологические и патофизиологические особенности. Эти особенности должны служить основанием диагностической и лечебной тактики.

I фаза - токсемии (длительность 7-10 суток от начала заболевания). На протяжении этой фазы выделяют период острых гемодинамических нарушений (1-3 сутки) и период "ранней" полиорганной недостаточности/дисфункции (3-10 сутки). Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, но при крайне тяжелой "фульминантной" форме этот период может сократиться до 24-36 часов.

II фаза -деструктивных осложнений (начинается с 7-10 суток от начала заболевания, может длиться несколько месяцев). На протяжении этой фазы выделяют 2 периода. Период  асептических деструктивных осложнений начинается, как правило, с 7-10 суток и продолжается до выздоровления больного или до появления инфекционных деструктивных осложнений острого панкреатита. Период гнойных деструктивных осложнений - наступает в случае инфицирования зон панкреатогенной деструкции. В среднем инфицирование происходит на 2-3 неделе заболевания.

Догоспитальный этап.

Основная задача догоспитального этапа - это возможно более ранняя диагностика и госпитализация в многопрофильный стационар. Основанием для установления диагноза острый панкреатит являются анамнестические данные и клинический осмотр.

Сроки начала заболевания, возраст больного, наличие заболеваний желчных путей и других органов желудочно-кишечного тракта, злоупотребление спиртными напитками, суррогатами алкоголя, употребление обильной жирной, жареной, сокогонной и желчегонной пищи, наличие приступов острого панкреатита в прошлом.

Боль, рвота и метеоризм (триада Мондора) являются основными симптомами острого панкреатита. Боль сильная, постоянная, опоясывающая. Локализация боли примерно соответствует проекции ПЖ на переднюю брюшную стенку. Характерна иррадиация болей вдоль подреберий, в поясницу, левый реберно-позвоночный угол. В тяжелых случаях наблюдаются расстройства микроциркуляции в виде цианоза лица (симптом Мондора), цианотических пятен на боковых стенках живота (симптом Грея-Тернера), в околопупочной области (симптом Грюнвальда). Возможна гиперемия кожи ("калликреиновое лицо"). Возможно желтушное окрашивание склер и кожи. Рвота многократная, мучительная, не приносит облегчения. Отмечается равномерное вздутие живота и болезненность при поверхностной пальпации. Глубокая пальпация вызывает резкое усиление болей. Может наблюдаться болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона) ригидность мышц передней брюшной стенки. Панкреатогенный выпот в брюшной полости вызывает картину перитонита. Нередко в проекции ПЖ определяется поперечная болезненная резистентность передней брюшной стенки (симптом Керте), отсутствие пульсации брюшного отдела аорты (симптом Воскресенского). Дифференциация с сердечными болями осуществляется проверкой симптома Джанелидзе, когда при глубокой пальпации в эпигастральной области боли уменьшаются, если они сердечного происхождения. Притупление в отлогих местах живота свидетельствует о тяжелом течении заболевания с накоплением выпота в брюшной полости. Нередки случаи позднего обращения после безуспешного самолечения. При этом пациенты могут находиться в тяжелом состоянии с жизнеопасными осложнениями (делирий, острая сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная недостаточность, острый сахарный диабет) которые превалируют в клинической картине, маскируют и затрудняют основной диагноз. Следует помнить, что тяжелый панкреатит может иметь быстро прогрессирующее (молниеносное) течение, когда до наступления критического состояния и летального исхода проходит менее суток.

Учитывая возможность быстрого прогрессирования острого панкреатита, при установлении диагноза лечение должно быть начато немедленно. При этом лечебные мероприятия включают: 1) введение спазмолитиков (папаверин 2% 1-2 мл платафиллин 0,2% - 1 мл в/м или но-шпа 2% 2 мл в/м при нормальном артериальном давлении (при гипотонии применять спазмолитики можно только после подъема систолического артериального давления до 100 мм рт. ст.); 2) введение М-холинолитиков (атропин 0,1% - 1.0, метацин 0,1% - 1,0. в/м, п/к); 3) введение антигистаминных препаратов (димедрол 1% до 2 мл в/м, супрастин 1 мл в/м); 3) введение новокаина 0,25% до 40 мл в/в в сочетании с растворами 5% или 10% глюкозы, дисоль 250 мл; 4) при явлениях дыхательной недостаточности - масочные ингаляции кислорода; 5) при гемодинамических нарушениях (шок, коллапс) - мезатон 1% 1 мл, преднизолон 60-120 мг в/м, в/в, реополиглюкин 500 мл в/в, дисоль или трисоль 250 мл в/в.

Госпитальный этап.

Все диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными, в пределах 48 часов с момента поступления больного в условиях приемного, хирургического отделений, или отделения реанимации.

При формировании первичного диагноза острого панкреатита и дальнейшего диагностического мониторинга должна быть проведена стратификация острого панкреатита по тяжести, распространенности и характеру поражения на основе: клинического осмотра; данных УЗИ, КТ, лапароскопии и других инструментальных методов; показателей лабораторных маркеров и данных интегральных шкал балльной оценки параметров физиологического состояния больного.

Диагностика в фазу токсемии. Основанием для установления диагноза - острый панкреатит (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных диагностических критериев: 1) типичные этиологические, анамнестические и клинические данные (см. выше); 2) данные УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и жидкости в плевральных полостях, признаки билиарной гипертензии); 3) данные обзорной R-графии грудной клетки - дисковидные ателектазы, жидкость в плевральной полости, высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы, признаки венозного застоя, гипергидратация (ОРДСВ); 4) данные обзорной R-графии брюшной полости - увеличение расстояния между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, увеличение расстояния между позвоночником и желудком, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, вздутие отдельных петель тонкой кишки без уровней жидкости; 5) данные ЭГДС (острые эрозии и язвы пищевода желудка и 12-ти перстной кишки, кровотечение из острых язв и эрозий, сдавление желудка и 12-ти перстной кишки извне, отсутствие желчи в 12-ти перстной кишке, явление папиллита, выбухание продольной складки); 6) гиперамилаземия, гиперамилазурия; 7) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе или лапароскопии; 8) лапароскопические признаки острого панкреатита.

Диагностические критерии 1), 2), 3), 4), 5), 6) являются обязательными в диагностике острого панкреатита, а критерии 7) и 8) являются дополнительными и выполняются по показаниям.

Параллельно с диагностикой и лечением необходимо стратифицировать панкреатит по тяжести заболевания (легкий или тяжелый) так как, тактика и результаты лечения тяжелого панкреатита напрямую зависят от раннего выявления тяжелых форм заболевания. Диагностические критерии тяжелого острого панкреатита:

    - Клинико-лабораторные критерии - перитониальный синдром и/или

наличие  "кожных"  симптомов  (гиперемия лица, мраморность и др.);

признаки  синдрома   системного   воспалительного   ответа  (ССВО)

(характеризуется 2 или более клиническими признаками:  температура

тела  >  38 град. С  или  < 36  град.  С,  ЧСС  >  90 ударов/мин.,

                                                         9

ЧДД > 20/мин., PaCO2 < 32 мм рт. ст., лейкоциты > 12 х 10  /л  или

          9

< 4,0 x 10 /л  или  незрелые формы  > 10%); гипокальцийемия < 1,87

ммоль/л;  гемоглобин  крови  >  150  г/л  или гематокрит > 40 Ед.;

гипергликемия  >  10  ммоль/л;  С-реактивный белок > 120 мг/л; шок

(систолическое  АД  <  90 мм рт. ст.): дыхательная недостаточность

(PO2  < 60  мм рт. ст.,  почечная  недостаточность   (олигоанурия,

креатинин  >   177   мкмоль/л);     печеночная     недостаточность

(гиперферментемия);  церебральная недостаточность (делирий, сопор,

кома,  желудочно-кишечное   кровотечение   (более  500  мл/сутки);

                                   9

коагулопатия (тромбоциты < 100 х 10 /л, фибриноген < 1,0 г/л).

Балльные критерии на основе прогностических систем оценки тяжести ОП - наличие 3 или более баллов по шкале Ranson или Glasgow, наличие 9 и более баллов по шкале APACHE II.

- Инструментальные критерии тяжелого панкреатита - КТ с в/в контрастированием является основным методом оценки тяжести, распространенности и характера панкреатита. При суммарном индексе 3 и более баллов по шкале Balthazar панкреатит считается тяжелым. При отсутствии в стационаре КТ с в/в контрастированием или имеющихся противопоказаний к данному исследованию, инструментальная оценка тяжести панкреатита должна быть проведена методами указанными в п.п. 2), 3), 4), 5), 8).

Наличие хотя бы двух перечисленных признаков позволяет диагностировать тяжелый панкреатит.

Диагностика в период асептических деструктивных осложнений. Фаза деструктивных осложнений начинается со 2-3 недели заболевания и характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакцией на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. Клинически этот период характеризуется инфильтратом различной степени выраженности и резорбтивной лихорадкой, которые являются закономерными признаками периода асептических деструктивных осложнений для тяжелого панкреатита, тогда как при легком ОП эти признаки не встречаются. Основные задачи диагностики и мониторинга в этот период - выявление жидкостных скоплений, признаков инфильтрата, секвестрации и раннего инфицирования очагов панкреатогенной деструкции.

Помимо клинических признаков (инфильтрат и лихорадка) период асептических деструктивных осложнений ОП характеризуется: лабораторными показателями ССВО, повышением концентрации в крови маркера панкреонекроза - C-реактивного белка выше 120 г/л; лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена; УЗ-признаками асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке).

Мониторинг периода асептической деструкции производится на основе: динамики клинико-лабораторных показателей, динамической оценки тяжести и прогноза по системам SAPS, APACHE II, SOFA, КТ-индекс тяжести по Baltazar и данных повторных УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

В конце второй недели (10-14 сутки) заболевания у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из четырех возможных исходов панкреонекроза:

1) При мелкоочаговых формах - рассасывание инфильтрата, при котором наблюдается редукция местных и системных проявлений ССВО.

2) При крупноочаговых формах - асептическая секвестрация с формированием кисты или кист. При этом, на фоне сохраняющейся гиперамилаземии, состояние больного улучшается, стихают проявления ССВО.

3) При распространенных формах - в очаге панкреатогенной деструкции отмечаются большие зоны инфильтрации и множественные очаги жидкостных скоплений без видимых четких границ и размеров. Сохраняется местная симптоматика (больших размеров инфильтрат), а проявления ССВО не редуцируют, а проявляются в максимальной форме. Именно, при распространенных формах панкреонекроза важен своевременный мониторинг  инфицирования зон панкреатогенной деструкции при помощи тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ с бактериоскопическим и бактериологическим исследованием аспирата. При отрицательном результате и сохраняющемся ССВО, тонкоигольную аспирацию следует повторять каждые 2-3 дня.

4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).

Диагностика в период гнойных деструктивных осложнений. Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем - в конце 3-й - начале 4-й недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции ("перекрест фаз"). В связи с этим важно вовремя диагностировать момент инфицирования и верифицировать клинико-морфологическую форму панкреатогенной инфекции.

Ведущими клинико-морфологическими проявлениями тяжелого панкреатита в этот период служат три основных варианта развития панкреатогенной инфекции в виде панкреатогенного абсцесса, инфицированной острой псевдокисты и инфицированного панкреонекроза, или их сочетания:

Инфицированная псевдокиста - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Это локальное скопление инфицированной жидкости в области поджелудочной железы, иногда содержащие секвестры, похожа на абсцесс, но отличается от последнего отсутствием грануляционного вала.

Панкреатогенный абсцесс - возникает как позднее осложнение тяжелого панкреатита, обычно не ранее 4-6 недель от начала заболевания. Чаще процесс формируется вследствие расплавления и инфицирования очагов некроза с вторичным образованием в них жидкости. Абсцесс представляет собой осумкованное скопление гноя, содержит небольшое количество некротизированной ткани. Некротические изменения в железе и забрюшинной клетчатке минимальные.

Инфицированный панкреонекроз - диффузное бактериальное воспаление некротизированной ткани поджелудочной железы и/или перипанкреатической жировой ткани, зачастую распространяющийся глубоко внутрь ретроперитонеального пространства, без какой-либо фиброзной капсулы или локализованных скоплений гноя. В большинстве случаев развивается во 2-й фазе развития тяжелого панкреатита, однако при массивном поражении может выявляться в более ранние сроки заболевания (5-10 сутки заболевания).

Критерии диагностики гнойно-деструктивных осложнений:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага; прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВО на третьей неделе заболевания; высокие показатели островоспалительных маркеров (С-реактивного белка и прокальцитонина); ухудшение состояния больного по данным динамической оценке тяжести по системам SAPS, APACHE II, SOFA.

2. Инструментальные критерии инфицированности: КТ-признаки инфицирования (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.

Решение о наличии у пациента гнойно-деструктивных осложнений принимается на основании критериев п. 2. Остальные критерии являются дополнительными.

Лечение острого панкреатита.

Выбор метода лечения острого панкреатита и последовательность проведения различных его видов определяется тяжестью, формой и фазой течения заболевания, а также наличием осложнений.

Лечение легкой формы панкреатита осуществляется в хирургическом отделении. У больных тяжелым панкреатитом интенсивная терапия должна проводиться в условиях отделения реанимации с постоянным физиологическим мониторингом.

Лечение острого панкреатита в фазу токсемии. Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии (за исключением билиарного панкреатита) является комплексная интенсивная консервативная терапия.

Для лечения легкого панкреатита достаточно проведения базисного консервативного лечебного комплекса: голод (в течение 2-3 суток); зондирование и аспирация желудочного содержимого (по показаниям); местная гипотермия (холод на живот); устранения болевого синдрома (введение ненаркотических обезболивающих препаратов и спазмолитиков (анальгин 50% в/м 4 раза в сутки, кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки, платифиллин 0,2% в/м или п/к 4 раза в сутки); антисекреторная терапия - М-холинолитики (атропин, метацин 0,1% по 0,5-1,0 п/к 3 раза, гастроцепин по 2,0 в/м 2 раза), - H2-блокаторы (квамател по 40 мг x 2 р. в/в); десенсибилизирующая терапия (пипольфен 2,5% по 2 мл 2 раза в сутки, супрастин 2% по 1 мл, димедрол 1% по 1 мл 4-5 раз в сутки); коррекция нарушений микроциркуляции и обмена веществ в поджелудочной железе (реополиглюкин с тренталом (пентоксифиллином) 100 мг 2 раза в сутки, курантил 100-200 мг); инфузионная терапия в объеме 30 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.

Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС на фоне острого панкреатита ЭПСТ производится без ЭРХПГ.

Требования к результатам лечения легкого ОП: купирование болевого синдрома; отсутствие изменений показателей крови, свидетельствующих о наличии активного воспалительного процесса; нормализация температуры тела.

При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжелому острому панкреатиту.

Основной вид лечения тяжелого панкреатита - интенсивная консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс является недостаточно эффективным при тяжелом панкреатите и должен быть дополнен специализированным лечебным комплексом (см. ниже).

С этой целью в состав лечебного комплекса должны быть включены препараты подавляющие секрецию поджелудочной железы - сандостатин (октреотид) 300 мкг x 4 раза в сутки п/к или 1200 мг в сутки при внутриартериальной (в/а) или внутривенной (в/в) непрерывной инфузии; 5-фторурацил - препарат резерва (вводится одноразово (из расчета 10 мг/кг МТ при в/в и 5 мг/кг МТ при внутриартериальном введении); рибонуклиаза - препарат резерва (водится одноразово, из расчета 1-3 мг/кг МТ при в/в и в/а введении); даларгин - препарат  резерва (вводится в/в, в/а или в/м 5 мг 4 раза в сутки). Вышеуказанные препараты должны использоваться в течение первых 3-5 суток от начала заболевания.

В специализированном лечении наиболее эффективно внутриартериальное введение препаратов и инфузионных растворов. Болюсное введение или непрерывная внутриартериальная инфузия из расчета 60 мл/кг МТ в сутки со скоростью 70-80 мл/час проводится посредством катетеризации чревной артерии или аорты на уровне IХ-Х грудного позвонка по методике Сельдингера на фоне введения гепарина 10-20 тыс. ед. в сутки. Сроки проведения в/а инфузии лекарственных препаратов через один доступ ограничиваются 5-7 сутками. Если надо продолжить в/а введение препаратов необходимо выбрать другой доступ.

С целью подавления активности циркулирующих в крови фермеров целесообразно проведение в течение первых 3 суток заболевания антиферментной терапии. Наиболее эффективно проведение непрерывной внутриартериальной инфузии контрикала - не менее 150-200 тыс. КИЕ или гордокса - не менее 1,5-2 млн. КИЕ в сутки.

Адекватное обезболивание и борьба с парезом кишечника эффективно обеспечивается продленной эпидуральной анестезией. Эпидуральное пространство катетеризируется на уровне Th VIII-IX. В качестве анестетика целесообразно использование современных препаратов (ропивакаин, маркаин, анекаин). Перед проведением эпидуральной анестезии необходимо возместить дефицит ОЦК с помощью инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов до нормализации показателей ЦВД и гематокрита. Препарат может вводиться 4-6 раз в сутки. Однако предпочтительно использовать постоянное дозированное введение через инфузомат. Доза препарата индивидуальна определяется фармакокинетикой, массой тела пациента и необходимостью блокады 7-8 сегментов спинного мозга.

Основой интенсивного лечения тяжелого панкреатита является трансфузионная программа, направленная на борьбу с гиповолемией с целью гемодилюции. Доза инфузионных растворов зависит от выраженности плазмопотери и дегидратации и должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела (МТ) больного в сутки. Высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы (0,9% раствор хлорида натрия, глюкозы с инсулином (в дозе 1 ЕД инсулина на 2-3 г глюкозы), раствора Рингера-Локка, лактасол, солевые растворы: ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль), которые вводятся в дозе 45-80 мл/кг массы тела. Волемический эффект закрепляется введением коллоидных плазмозаменителей в общей дозе 20 мл/кг массы тела. Оптимальным является сочетание 1:1 декстранов (полиглюкин и его аналоги, реополиглюкин, реоглюман, волекам, гемодез и его аналоги) и сред на основе желатины (гелофузин, желатиноль). После достижения гемодилюции и нормализации уровня гематокрита (0,43-0,45) продолжают инфузию в соотношении 2:1 раствором глюкозы 5% с инсулином и сбалансированными кристаллоидными солевыми растворами. Кроме перечисленных выше растворов полезно переливание коллоидов, в частности производных гидроксиэтилкрахмала (HAES). Особенно полезны их инфузии при артериальной гипотензии.

Эффективность гемокоррекции может быть повышена добавлением 5% раствора натрия гидрокарбоната в дозе не более 2,5-3 мл/кг МТ или в дозе, рассчитанной по формуле 0,3 x МТ x ВЕ, где BE - величина дефицита оснований КОС (формула Мелемгарда-Аструпа). Наиболее эффективно сочетание в/в и в/а введения инфузионных сред в соотношении 1:3.

Одним из важнейших пунктов специализированной терапии тяжелого панкреатита в фазу токсемии являются активные методы детоксикациаи. С этой целью больным показанное проведение методики форсированного диуреза (внутривенного и/или внутриартериального). На первом этапе методики проводится гидратация и гемодилюция с инфузионной нагрузкой  30 мл/кг МТ в сутки кристаллоидными растворами, 5% раствором глюкозы с инсулином, полиионными растворами. Длительность первого этапа форсированного диуреза зависит от переносимости темпа инфузии. Контроль должен проводиться по оценке ЧСС, АКД, ЦВД. При выраженной сердечной недостаточности первый и второй этапы могут быть проведены в режиме "чревной перфузии" со скоростью 50 мл в мин., если у больного с лечебной целью катетеризирована брюшная аорта. На втором этапе форсируется мочеотделение струйным вливанием 15-20% раствора маннитола или сорбитола в дозе 1,5 г/кг МТ. Форсированным считается мочеотделение более 2 мл/кг МТ в час. При отсутствии ожидаемой реакции форсируют мочеотделение быстрым введением лазикса (фуросемида) в дозе 1-3 мг/кг МТ в час. Детоксикационное действие форсированного диуреза наиболее выражено при темпе мочеотделения не менее 4-5 мл/кг МТ в час, то есть 3,3-4 литра мочи за первые 12 часов для взрослого больного средней массы тела. Третий этап - поддержание диуреза инфузией полийонных растворов (дисоль, трисоль, квинтасоль, лактасоль). Максимальная задержка жидкости за сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% МТ больного. Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечная недостаточность, тяжелая недостаточность кровообращения, декомпенсированные пороки сердца, инфаркт миокарда, острая или хроническая почечная недостаточность.

Наиболее эффективными методами детоксикаций в эту фазу являются экстракорпоральные методы: гемосорбция, гемофильтрация, плазмаферез, плазмосорбция, дренаж грудного лимфатического протока с лимфофильтрацией.

Одним из методов комплексной детоксикации является кишечный лаваж. Введение через назоинтестинальный зонд 4,5-5 литров солевого электролитного раствора позволяет стимулировать перистальтику и ликвидировать парез кишечника, удалить кишечное содержимое вместе с токсинами и кишечной микрофлорой, что служит мерой профилактики гнойных осложнений. Эффективность этой методики повышается в сочетании с перидуральной анестезией.

Активная детоксикация достигается путем эвакуации токсических экссудатов при лапароскопии, оментобурсоскопии, при лапароскопической декомпрессии забрюшинной клетчатки и проведении перитониального диализа. Неоднократные тонкоигольные аспирации острых жидкостных скоплений в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке под УЗ-наведением, также являются эффективным методом детоксикации при тяжелом панкреатите в фазу токсемии.

В состав специализированного лечения включается реологически активная терапия - реополиглюкин в сочетании с антиагрегантами (трентал, агапурин), среднемолекулярным (15-20 тыс. ед. в сутки) или низкомолекулярным гепарином (до 0,6 мл клексана п/к 1 раз в сутки). При крайне тяжелом тромбогеморрагическом синдроме доза гепарина увеличивается (до 25 тыс. ед. в сутки) с добавлением активаторов фибринолиза (теоникол или компламин до 1200 мг в сутки), либо никотиновой кислоты (1-3 г в сутки). Создается управляемая гипокоагуляция со временем свертывания по Ли-Уайту 18-23 мин., в связи с чем, показано дробное переливание свежезамороженной плазмы не менее одной дозы 2-3 раза в неделю.

С целью профилактики эрозивно-язвенных поражений желудка и 12-ти-перстной кишки в состав лечения должны быть включены H2-блокаторы или блокаторы протонной помпы (квамател 40 мг x 2 раза, омепрозол 20 мг x 2 раза в/в).

Важным компонентом в комплексной терапии тяжелого панкреатита является нутритивная поддержка. Однако, предпочтительнее раннее энтеральное питание через назоюнальный зонд при отсутствии пареза кишечника. Режим энтерального питания - стартовый по темпу и объему, с постепенным переходом от глюкозо-солевых растворов к олигомерным питательным смесям (берламин, нутризон, нутрилан и др.) в возрастающих концентрациях 5-10-20%. При невозможности энтерального питания показано адекватное парантеральное питание.

В комплекс лечебных мероприятий может быть включена иммунокоррегирующая терапия, которая должна проводиться по показаниям, с учетом иммунного статуса больного.

Всем больным с доказанным панкреонекрозом должна проводиться профилактическая антибиотикотерапия широкого спектра действия. Препараты выбора - меропенем, имипенем/циластатин. Препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидозолом. Наиболее эффективен - внутриартериальный болюсный способ введения.

Хирургическая тактика в фазу токсемии.

Хирургические вмешательства в эту фазу ограничиваются малоинвазивными манипуляциями: лапароскопией, чрескожной пункцией или дренированием острых жидкостных скоплений брюшной полости и забрюшинного пространства под контролем УЗИ, декомпрессией билиарного тракта. "Традиционные" хирургические вмешательства в фазу токсемии при тяжелом панкреатите показаны в исключительных случаях (см. ниже).

Лапароскопия в эту фазу заболевания показана при наличии перитонеального синдрома, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости или необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости или при ухудшении состояния больного и нарастании полиорганной недостаточности на фоне интенсивной терапии, с учетом динамической оценки тяжести больного по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA. Противопоказания к проведению лапароскопии в эту фазу являются нестабильная гемодинамика (панкреатогенный шок) и/или перенесенные множественные операции на брюшной полости (выраженный рубцовый процесс на передней брюшной стенки и гигантские вентральные грыжи).

Основными задачами диагностической лапароскопии являются: подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других острых хирургических заболеваний брюшной полости) и выявление признаков тяжелого панкреатита. К признакам острого панкреатита относятся: наличие отека корня брыжейки поперечной ободочной кишки; наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови); наличие единичных стеатонекрозов. К признакам тяжелого панкреатита относятся: геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишневый, коричневый); распространенные очаги стеатонекрозов; обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного ("стекловидного") отека в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжелого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжелого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.

Основными задачами лечебной лапароскопии являются - удаление перитонеального экссудата; лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок в зонах максимального поражения); лаваж и дренирование брюшной полости; декомпрессия билиарного тракта посредством наложения чрескожной чреспеченочной лапароскопической микрохолецистостомии (при наличии калькулезного холецистита, признаков билиарной гипертензии, локализации деструктивного процесса в головке поджелудочной железы).

Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ в фазу токсемии показана: в случаях, когда имеются очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке; в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно в связи с тяжестью состояния больного (панкреатогенный шок), или больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, или имеется гигантская вентральная грыжа.

Ранняя диагностическая тонкоигольная аспирация из очага панкреатогенной деструкции показана при подозрении на раннее инфицирование очага панкреатогенной деструкции (по клинико-лабораторным и инструментальным данным) при распространенных формах панкреонекроза. Противопоказаний к пункции нет. Противопоказания к дренированию возникают в связи с техническими ограничениями для его выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, желудка, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса).

Диагностическими задачами тонкоигольной пункции под контролем УЗИ в фазу токсемии является диагностика раннего инфицирования очагов панкреонекроза с помощью аспирации материала для бактериологического и бактериоскопического исследования. При отрицательном результате необходимы повторные пункции и аспирации каждые 2-3 дня.

Лечебной задачей тонкоигольной пункции и дренирования под контролем УЗИ является эвакуация содержимого жидкостных скоплений, что позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации. При малых объемах неинфицированной жидкости (< 60 мл) и полноценной аспирации, без остаточного содержимого, предпочтительной является чрескожная пункция с последующим УЗ-контролем. При объеме > 60 мл, или скопление не удалось эвакуировать полностью, или оно рецидивировало, или при фистулографии установлено сообщение полости с протоковыми структурами поджелудочной железы, показано чрескожное дренирование жидкостного скопления.

Декомпрессия билиарного тракта у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 48 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита и высоком операционном риске.

При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ, без ЭРХПГ. При невозможности проведения ЭПСТ (технические ограничения - резекция желудка, гастрэктомия, анатомические особенности зоны БДС, сопутствующий острый обтурационный холецистит) показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ или лапароскопии. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия под контролем УЗИ и/или рентгенотелевидения.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства в фазе токсемии категорически запрещены. Исключением является:

1. Экстренная лапаротомия по поводу перитонита неясной этиологии или предполагаемой иной острой абдоминальной хирургической патологии, когда панкреонекроз является операционной находкой. Хирургическая тактика в данной ситуации должна быть  однотипной. Следует эвакуировать панкреатический выпот, вскрыть и санировать сальниковую сумку, острые забрюшинные жидкостные скопления. Адекватное дренирование имеет принципиальное значение. Сальниковая сумка дренируется по верхнему и нижнему краям поджелудочной железы 2-х просветными силиконовыми дренажами, которые выводятся: правый - через foramen Winslowi, левый - за селезеночным изгибом толстой кишки в поясничную область. При поражении головки поджелудочной железы и/или синдроме билиарной гипертензии обязательна холецистостомия. Проводится 2-х просветный назоинтестинальный зонд на 40-60 см за связку Трейца для дальнейшей декомпрессии кишечника, активной аспирации содержимого, кишечного лаважа и энтерального питания. Брюшная полость дренируется как при разлитом перитоните и дренажи выводятся на брюшную стенку.

2. Показанием к хирургическому вскрытию несформированных очагов панкреатогенной деструкции в фазе токсемии является неэффективность комплексной консервативной терапии в течение 2-3 дней и нарастание ПОН. Данную формулировку следует рассматривать не как абсолютное показание к операции, а как повод к усилению детоксикационной терапии с более настойчивым применением активных методов детоксикации и малоинвазивных вмешательств. Лишь исчерпывание всех возможностей детоксикационной терапии, малоинвазивных вмешательств, прогрессирующее ухудшение состояния больного (объективная оценка возможна, только на основании бальной оценки тяжести и прогноза по шкалам SAPS, APACHE II, SOFA) служит вынужденным показанием к открытой операции. При этом, следует использовать максимально ограниченные доступы, предпочитая внебрюшинные (мини-люмботомия) используя наборы мини-ассистент в сочетании ретроперитонескопией или без нее. При локализации зон деструкции в сальниковой сумке, корне брыжейки толстой или тонкой кишки люмботомический доступ неадекватен, следует предпочесть ограниченную лапаротомию из мини-доступа над очагом деструкции: параректальную, трансректальную, косую в подреберье (возможно использование набора мини-ассистент в сочетании видеоэндохирургией или без нее). Оперативные приемы должны быть ограничены вскрытием жидкостного скопления, не предпринимая настойчивых попыток некрэктомии, которые заведомо неэффективны и опасны кровотечением и повреждением органов брюшной полости. Завершить операцию следует дренированием и тампонированием очагов панкреатогенной деструкции, выведя дренажы и тампоны в незашитую рану (оментобурсостому и/или люмбостому), оставив тем самым доступ для последующих этапных некрсеквестрэктомий.

3. Раннее инфицирование очагов панкреонекроза (доказанное при пункции) на фоне позднего поступления больного, или распространенного ПН (площадь некроза по данным КГ > 50%), или неадекватного лечения, или слишком ранней и поспешной операции является показанием к хирургическому вмешательству. В данной ситуации гнойно-деструктивные осложнения могут развиться раньше, минуя период асептической деструкции, уже в фазе токсемии ("перекрест фаз"). Хирургическое лечение в этом случае, производится по принципу лечения гнойных деструктивных осложнений острого панкреатита.

4. Редкими показаниями к операции в фазу токсемии у больных острым панкреатитом являются: острый гангренозный холецистит; перитонит (билиарной этиологии); невозможность выполнения билиарного дренирования; неэффективность билиарного дренирования; осложнения билиарного дренирования; другие осложнения хирургического профиля (желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Лечение в период асептических деструктивных осложнений. Лечение острого панкреатита в этот период должно быть консервативным. Явления токсемии в этот период стихают, а значит детоксикационная терапия отходит на второй план. В интенсивном консервативном лечении основную роль играют продолженная антибактериальная терапия и иммунопрофилактика гнойных осложнений.

В составе лечебного комплекса должна оставаться продолженная трансфузионная программа направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Детоксикация проводится по показаниям. Продолжается реологически активная терапия. Подавление секреции поджелудочной железы и желудка достигается введением М-холинолитиков и H2-блокаторов (при переходе на самостоятельное питание назначаются таблетированные формы). Больные постепенно переводятся на лечебное питание (стол N 5 при очаговых формах или энтеральная нутриционная поддержка при распространенных формах). При этом обязательно проводится ферментозаместительная терапия (Креон по 10 - 20 тыс. ед. x 4 раза в день). Продолжается системная антибиотикотерапия (карбапенемы, препараты резерва - цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). В состав лечебного комплекса вводится иммуномодулирующая терапия с учетом иммунологического статуса больного. При распространенных формах и угрозе инфицирования (по данным иммунограммы) - два подкожных или внутривенных капельных введения ронколейкина по 250000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) - 500000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с интервалом в 2-3 дня.

Хирургическая тактика в период асептических деструктивных осложнений. При показаниях к хирургическому лечению преимущество отдается малоинвазивным (чрескожным) вмешательствам. "Традиционные" - открытые вмешательства должны производиться не ранее 2 недель от начала заболевания и по строгим показаниям. Лапаротомия в более ранние сроки выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами.

Показанием к чрескожной тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ или КТ является наличие острых неинфицированных скоплений жидкости в очагах панкреатогенной деструкции, когда жидкостные образования не имеют капсулы, жидкостной компонент некроза преобладает над тканевым и размеры очагов не превышают 6 см в диаметре или 60 мл в объеме. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или сместить выполнение "открытой" операции на более благоприятные сроки.

Показанием к чрескожному дренированию под контролем УЗИ или КТ являются сформированные острые псевдокисты (сальниковой сумки, парапанкреатической клетчатки). Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии. Показанием к удалению дренажа и окончанию лечения служит облитерация кисты. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

Противопоказаниями к чрескожным лечебным методам являются: технические ограничения их безопасного выполнения (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); преобладание в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).

"Традиционное" - открытое хирургическое вмешательство в этот период должно проводиться при невозможности выполнения чрескожных вмешательств или лечебное воздействие малоинвазивных манипуляций на течение деструктивного процесса отсутствует и весьма опасен риск инфицирования в очаге поражения. При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. Возможно использование набора мини-ассистент. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, 2-х подреберный доступ, широкую люмботомию или их сочетание. Хирургическая тактика во время операции должна быть однотипной.

В условиях завершенной секвестрации и полной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться закрытым дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости. Контроль осуществляется при помощи динамической фистулографии. При обнаружении при фистулографии сообщения с протоковой системой ПЖ, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

В условиях незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершаться "открытым" дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к последующим программным санациям. По дренажам проводится аспирацинно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.

Лечение в период гнойных деструктивных осложнений. При гнойно-деструктивных осложнениях острого панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация и ликвидация гнойного очага. Объект оперативного вмешательства - инфицированная острая псевдокиста и/или панкретогенный абсцесс и/или инфицированный панкреонекроз. В этот период основную роль играют "традиционные" - открытые дренирующие и санирующие вмешательства. Открытое вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование гнойного очага. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной. Малоинвазивные вмешательства должны использоваться по ограниченным показаниям.

"Традиционные" - открытые хирургические вмешательства, в том числе повторные, являются операциями выбора в случаях значительной распространенности процесса или при ограниченном процессе, когда применение малоинвазивных вмешательств не дает возможности достичь адекватной санации парапанкреатической и забрюшинной клетчатки (наличие в полости гнойника секвестров). Так как, в условиях современного интенсивного лечения, к концу 3-4 недели происходит четкая демаркация зон панкреатогенной деструкции, предпочтение следует отдавать одномоментной секвестрэктомии. Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией. Объем операции - некрсеквестрэктомия. Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей - это "закрытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапертуры. При неполном удалении - это "открытое" дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости через контрапетуры, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий через оменгобурсостому или люмбостому. И в том и в другом случае, проводится послеоперационное аспирационно-промывное лечение зоны операции.

При закрытом дренировании динамический контроль за эффективностью дренирования должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 5-7 дней. При открытом дренировании контроль за эффективностью дренирования зон деструкции может производится с помощью санационных этапных видеоретроперитонеоскопий или видеооментобурсоскопий с некрсеквестрэктомией и коррекцией положения дренажей. Неэффективность дренирования или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.

Лечение следует считать завершенным в случае отсутствия новых очагов деструкции, уменьшения дренированных полостей до объема дренажного канала, отсутствие затеков контраста при контрольной фистулографии в условиях герметичности дренажного канала и введения контрастного вещества под давлением. При обнаружении на фистулографии сообщения с протоковой системой поджелудочной железы, дренаж не удалять, а идти на формирование наружного свища.

Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ показано по поводу ограниченного гнойного жидкостного образования (абсцесс, инфицированная псевдокиста) без секвестров в полости и на его стенках. В случае клинической неэффективности ранее произведенного дренирования и прогрессировании патологического процесса показана "традиционная" хирургическая операция.

При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции и наличии в стационаре ангиографического оборудования, показана топическая диагностика источника кровотечения (на высоте кровотечения) и остановка его путем эндоваскулярного вмешательства с использованием прицельной окклюзии кровоточащего артериального сосуда. При хирургической остановке кровотечения следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку кровоточащих сосудов на протяжении, вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку крупного сосуда в зоне дефекта в гнойной ране следует только по вынужденным показаниям, когда по каким-либо причинам лигирование сосуда вне гнойной раны невозможно произвести. В отдельных случаях оправдана тугая тампонада сальниковой сумки или резекция некротически измененной части поджелудочной железы.

Лечение в послеоперационном периоде. В составе лечебного комплекса должна оставаться продолженная трансфузионная программа направленная на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь. Детоксикация проводится по показаниям. Системная антибиотикотерапия должна проводиться по показаниям при развитии септического состояния (выбор антибактериального препарата под контролем чувствительности выделенных микроорганизмов) под прикрытием флуконазола. С целью коррекции дисбактериоза, неизбежного на фоне введения антибиотиков, должны назначаться препараты лактулозы и пробиотики (бифидумбактерин, лактобактерин, ацидофилюс, ацидобак, субалин, хилак-форте и другие препараты). Обязательна иммунокоррекция по данным иммунограммы, которая должна включать переливание гипериммунной плазмы, специфического иммуноглобулина, УФО аутокрови, ронлейкин и другие иммуномодуляторы. При тяжелых формах панкретогенной инфекции следует проводить энтеральную нутритивную поддержку через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейца. При очаговых формах самостоятельное питание следует назначать после появления перистальтики, отхождения газов, при отсутствии рвоты, за исключением дня хирургического вмешательства и 1-2 суток после него. Набор продуктов: йогурты, ряженка, отварные мясо и рыба, творог, мед, т.е. по принципу высокой калорийности при небольшом объеме пищи, небольшими порциями каждые 2-3 часа. Ферментозаместительная терапия обязательна всем больным. (Креон по 10-25 тыс. ед. x 4 раза в сутки).

Тактика лечения больных, перенесших острый панкреатит.

Легкий панкреатит обусловленный ЖКБ является показанием для холецистэктомии, с целью профилактики рецидива заболевания. При этом холецистэктомия в случае легкого панкреатита, должна быть произведена как только купированы острые явления (по клинико-лабораторным и инструментальным данным). Идеально, в течение той же самой госпитализации. У пациентов перенесших тяжелый панкреатит холецистэктомия должна быть отсрочена до достаточного разрешения воспалительной реакции и клинического восстановления (через 3-6 мес.) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является альтернативой холецистэктомии у пациентов с высоким операционным риском, перенесших острый билиарный панкреатит.

Операции у пациентов с поздними осложнениями тяжелого панкреатита (псевдокисты и их осложнения, панкреатические свищи и др.) отличаются многокомпонентностью, сложностью предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а также значительными техническими трудностями. Поэтому выполнение таких операций показано в специализированных лечебных учреждениях или центрах, укомплектованных специалистами соответствующего уровня и обладающих необходимой материальной базой. Сроки выполнения таких оперативных вмешательств - не ранее 3-6 месяцев после ликвидации острых явлений.

 

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОКН)

 

Определение:

Острая кишечная непроходимость - синдром, объединяющий различные заболевания, приводящие к нарушению пассажа по кишечнику вследствие механического препятствия, либо функциональной недостаточности кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

I. Тонкокишечная:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, инвагинация, внутреннее ущемление).

2. Спаечная механическая (простая), механическая в грыжевом образовании: а)неполная (частичная); б). полная.

3. Обтурационная, вызванная: безоаром, желчным камнем, гельминтами, инородным телом, онкологическим или воспалительным процессом.

II. Толстокишечная:

Опухолевая - обтурационная (вызванная опухолью толстой кишки; см. приложение - "Опухолевая обтурационная непроходимость оболочной кишки"). Неопухолевая - а) механическая (заворот, инвагинация); б) динамическая (паралитическая, спастическая).

III. Послеоперационная:

1. Функциональная динамическая (паралитическая, спастическая).

2. Спаечная механическая (ранняя, поздняя).

3. Странгуляционная.

Догоспитальный этап. Больные с клинической картиной кишечной непроходимости или подозрением на нее (боли в животе, рвота, задержка стула и газов, в анамнезе операция на брюшной полости) должны быть немедленно госпитализированы. Рекомендуется введение спазмолитических средств, при наличии рвоты введение желудочного зонда и эвакуация содержимого. Применение анальгетиков и наркотиков противопоказано.

Диагностика. В приемном отделении проводятся: физикальное обследование больного, включая перкуссию и аускультацию живота, обследование типичных мест выхода брюшных грыж, ректальное и вагинальное исследования, определение гемоглобина, гематокрита, формула крови, числа лейкоцитов, электролитов, КЩС.

В обязательном порядке проводится рентгенологическое исследование: рентгеноскопия органов грудной клетки и обзорное полипозиционное исследование брюшной полости в вертикальном, горизонтальном положениях и в боковых позициях. При подозрении на толстокишечную непроходимость в срочном порядке совместно хирургом и рентгенологом решается вопрос о проведении ирригоскопии. В сомнительных случаях для подтверждения или отказа от диагноза тонкокишечной непроходимости, определения частичной или полной непроходимости допустим динамический рентгенологический контроль, показано рентгеноконтрастное исследование с барием, водорастворимым контрастом, радиоизотопное исследование для определения пассажа по желудочно-кишечному тракту, динамическое УЗИ брюшной полости, при возможности с допплерографией и оценкой мезентериального кровоснабжения.

Предполагается разделение больных на уровне приемного отделения на две группы. Первая группа - это больные, которым требуется неотложное хирургическое вмешательство, и они должны быть направлены непосредственно в операционную. Выявление больных со странгуляционной КН, которым показана экстренная операция, является самом важной задачей. Этим больным выполняется полный набор клинических и лабораторных анализов, рентгенография и УЗИ брюшной полости, ЭКГ, осмотр терапевта и анестезиолога и далее они направляются в операционный блок. Вторая группа - это больные, у которых диагноз острой (чаще спаечной) кишечной непроходимости устанавливается в приемном отделении, но нет показаний к экстренной операции. Для этих пациентов после обследования определяется возможность консервативного лечения в хирургическом отделении. Проводится динамическое наблюдение с рентгенологическим и УЗИ контролем брюшной полости, рентгеноконтрастное или радиоизотопное исследование пассажа по желудочно-кишечному тракту для своевременного определения показаний к операции при отсутствии положительного эффекта от проводимой консервативной терапии.

Главными диагностическими направлениями при тонкокишечной непроходимости являются: установление первоначальной причины непроходимости, распознавание странгуляции, осложнений и определение того, какие пациенты могут лечиться консервативно и каких необходимо экстренно оперировать.

Лечение тонкокишечной непроходимости (ТнКН).

Пациентам с диагнозом ОТнКН при наличии показаний к неотложной операции при неопухолевой непроходимости (странгуляционная) предоперационное лечение, подготовка не должны превышать 1,5-2 часа.

В хирургическом отделении пациентам с установленным диагнозом спаечной ТнКН (без показаний к экстренному оперативному вмешательству) проводится индивидуальное лечение, которое должно осуществляться под динамическим наблюдением хирурга.

Консервативная терапия спаечной КН и предоперационная подготовка при ОТнКН включает в себя следующие мероприятия:

1. Декомпрессию и промывание желудка через назогастральный зонд.

2. Назогастроеюнальное дренирование и продолжение декомпрессии.

3. Очистительную или сифонную клизму.

4. Внутривенную инфузионно-трансфузионную терапию с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, энергетических потерь, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции, для дезинтоксикации.

5. Введение спазмолитических средств, холинолитиков (метацин), возможно применение церукала.

6. Патогенетически обоснованную терапию угрожающих состояний при сопутствующих заболеваниях.

7. Гипербарическую оксигенацию.

Комплекс назначений при консервативном лечении выполняется в полном объеме с учетом возможного оперативного вмешательства и направлением в любой момент в операционную. Осуществляется контроль с помощью объективных методов обследования: рентгенологических исследований, УЗИ, радиоизотопного пассажа по желудочно-кишечному тракту; проведения анализов крови и мочи, определение содержания амилазы, глюкозы, белка и белковых фракций, хлоридов, мочевины, креатинина, фибриногена, свертываемости крови, толерантности плазмы к гепарину, фибринолитической активности крови, уровня среднемолекулярных пептидов крови. Определяется группа крови и резус-фактор, проводится оценка желудочного и тонкокишечного содержимого удаляемого по зонду, выполняется исследование центральной гемодинамики.

При определении показаний к хирургическому вмешательству в ходе консервативного лечения больных со спаечной КН следует ориентироваться на достоверно значимые признаки, в первую очередь на следующие симптомы: появление перитонеальной симптоматики, не купируемой рвоты, усиление болей, изменение характера болей, увеличение продолжительности "схваток", отсутствие клинического эффекта (отхождение газов, дефекации); во вторую очередь - на увеличение тахикардии, отрицательную рентгенологическую картину, отрицательную ультразвуковую динамику, задержку радиоизотопного пассажа РФП по желудочно-кишечному тракту и на неадекватный диурез; в третью очередь - на увеличение лейкоцитоза, среднемолекулярных пептидов крови, сдвиг формулы крови, характер и количество отделяемого по зонду.

Оперативное вмешательство при острой ТнКН проводят под эндотрахеальным наркозом. Во время предоперационной подготовки целесообразнее пункция и катетеризация центральной вены, проведение назогастрального зонда в желудок, если он до этого не был проведен, и постановка катетера в мочевой пузырь.

За 30 минут до проведения кожного разреза внутривенно капельно вводят 500 мг метронидазола в 5% растворе глюкозы и одномоментно шприцем антибиотик широкого спектра действия (например, роцефин, цефамизин, кефзол 20-25 мг/кг, гентамицин - 2-3 мг/кг).

Оперативным доступом при кишечной непроходимости является широкая срединная лапаротомия.

Последовательность выполнения хирургических манипуляций по вскрытии брюшной полости должна состоять в следующем:

1. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

2. Ревизия органов брюшной полости, определение уровня непроходимости и ее причины.

3. Энтеральная интубация двухпросветным зондом, желудочно-кишечная декомпрессия, кишечный лаваж.

4. Устранение механического препятствия, наложение швов, анастомоза, если была резекция кишки.

5. Санация (промывание), дренирование брюшной полости.

6. Проведение блокады корня брыжейки тонкой кишки введением 0,25% раствора новокаина в количестве 120-150 мл, 0,5% - 60-70 мл.

При переполнении кишечника его декомпрессия осуществляется закрытым методом с помощью назогастроеюнального зонда. Энтеральную интубацию, декомпрессию и лаваж предпочительнее осуществлять до устранения механического препятствия, что предотвращает поступление токсического содержимого из вышележащих отделов тонкой кишки в нижележащие от препятствия, где сохранено всасывание, и слизистая не имеет выраженного патологического повреждения. В настоящее время оставлен и не рекомендуется к применению открытый метод декомпрессии путем энтеротомии из-за особой опасности загрязнения брюшной полости, развития гнойно-септических осложнений, несостоятельности кишечных или энтеростомических швов.

Для проведения интраоперационной энтеральной интубации, декомпрессии и кишечного лаважа рекомендуется использование зондов: ЗЖКС N 25, 33 (дл. 2500 мм) желудочно-кишечный двухканальный для форсированной аспирации с притоком воздуха (по Н.Н.Каншину), ЗЖКСУ N 25 (дл. 1600 мм), ЗКС N 21 (дл. 1600 мм). При использовании зонда N 33, проводимого перорально, завершения декомпрессии, кишечного лаважа требуется назоэнтеральная интубация зондом меньшего диаметра (ЗКС N 21) для декомпрессии в послеоперационном периоде. Зонд N 25 проводится трансназально, после интраоперационной декомпрессии оставляется для послеоперационного периода.

При выполнении метода интраоперационной декомпрессии необходимо учитывать следующие моменты:

1. Пероральную интубацию и кишечный лаваж можно проводить лишь при условии полной герметичности дыхательной трубки.

2. Проведение зонда через пилорический отдел желудка и 12-перстной кишки в силу анатомических особенностей или выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости бывает затруднительным. Интубация облегчается, если использовать направитель (струна) зонда с изменяющейся жесткостью. В некоторых случаях целесообразно выполнение интубации под контролем гастродуоденоскопа.

3. В процессе продвижения зонда с металлическим направителем, последний постоянно должен находиться в гнезде наконечника или плотно прилегать к внутреннему окончанию дистальной части зонда. В противном случае существует угроза дислокации направителя через отверстие зонда и травматизации органов.

4. Во время аспирации кишечного содержимого и продвижения зонда следует избегать присасывания (пролабирования) стенки кишки в отверстия зонда, что может привести к травматизации слизистой. Для предотвращения этого необходимо регулировать силу разряжения отсоса, разбавлять и разжижать "густое" содержимое тонкой кишки водой при проведении лаважа.

5. Во время декомпрессии и кишечного лаважа необходимо осуществлять визуальную оценку аспирируемой жидкости (цвет, консистенция, прозрачность) и стараться проводить его до максимального очищения кишечника.

После установления уровня и причины непроходимости оперативное пособие должно сводиться к ряду последовательных задач:

1. Устранение непроходимости кишечника.

2. Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия.

десерозированных и несостоятельных участков. Проведение висцеролиза не является задачей экстренного оперативного вмешательства.

Заворот тонкой кишки устраняют разворачиванием. При некрозе кишечной петли или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию.

При обтурации тонкой кишки инородным телом целесообразно сначала произвести закрытую зондовую декомпрессию кишки, затем продвинуть инородное тело несколько дистальнее, произвести энтеротомию на здоровом участке, удалить инородное тело и оставшееся застойное содержимое, после чего зашить кишку.

При инвагинации осторожно производят дезинвагинацию путем надавливания на головку инвагината. Если причиной инвагинации является новообразование, то с целью его удаления производят резекцию кишки. При нежизнеспособной кишке, а также в случае нерасправляющейся инвагинации, производят резекцию всего инвагината с восстановлением непрерывности кишечника наложением соответствующего анастомоза.

Узлообразование устраняется развязыванием узла после опорожнения вздутых кишечных петель. Узел обычно состоит из сигмовидной и тонкой кишок, где последняя образует удавку. При невозможности развязать узел, состоящий из отчетливо жизнеспособных петель, допустимо пересечение тонкой кишки в зоне удавки, после чего непрерывность кишки восстанавливается энтероанастомозом. При некрозе или сомнительной жизнеспособности кишечных петель развязывание не производится, и сразу приступают к резекции кишок. Она для тонкой кишки по размерам резецируемой части должна быть значительно большей, чем это было рекомендовано выше. При этом непрерывность тонкой кишки восстанавливается анастомозом, а проксимальный и дистальный концы сигмы выводятся наружу; возможна обструктивная резекция сигмовидной кишки.

При завороте слепой кишки после разворачивания производят цекопексию. При нежизнеспособной кишке необходимо выполнить правостороннюю гемиколэктомию, наложение илеотрасверзоанастомоза.

При завороте поперечно-ободочной кишки после разворачивания производят укорочение ее длинной брыжейки. При нежизнеспособной кишке производят ее резекцию с выведением обоих ее концов в виде двуствольного ануса. Первичное наложение анастомоза не показано.

Заворот длинной сигмовидной кишки устраняют разворачиванием. При жизнеспособной сигме производят мезосигмопликацию (по Гаген-Торну) и интубацию кишки.

В случае некроза сигмовидной кишки или сомнительной ее жизнеспособности производят резекцию с выведением наружу проксимального и дистального концов или обструктивную резекцию сигмовидной кишки по Гартману, при которой проксимальный конец выводится в виде одноствольной колостомы, а дистальный конец зашивается наглухо, опускается в брюшную полость и перитонизируется.

В послеоперационном периоде необходимо использование энтерального зонда не только для декомпрессии, но и для инфузии солевых и мономерно-солевых энтеральных растворов, введения энтеросорбентов (интеродез, энтеросгель), пробиотиков (пектин), применение полимерных питательных смесей в качестве зондового питания.

Важным фактором является определение сроков зондирования тонкой  кишки.

Показания к удалению энтерального зонда должны определяться: нормализацией клинической картины, уменьшением вздутия живота, появлением активной перистальтики кишечника, отхождением газов, самостоятельной дефекацией, уменьшением количества кишечного отделяемого по зонду, уменьшением застойного его характера.

Кроме клинических данных при удалении энтерального зонда должны учитываться:

1. Рентгенологические признаки разрешения ОТнКН в послеоперационном периоде.

2. Положительная динамика ультразвукового исследования: уменьшение диаметра петель тонкой кишки; уменьшение жидкости в просвете кишки исчезновение складчатости слизистой: появление перистальтики.

 

ОПУХОЛЕВАЯ ОБТУРАЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

 

Кишечная непроходимость, вызванная опухолью толстой кишки, является проблемой неотложной хирургии. При осложнении злокачественной опухоли ободочной кишки - нарастающей острой кишечной непроходимости, последняя представляет непосредственную угрозу жизни пациента и является показанием к экстренному оперативному лечению.

Экстренные операции проводятся на высоте кишечной непроходимости (острая декомпенсированная обтурационная непроходимость ободочной кишки) в течение первых часов после поступления, если не удалось разрешить кишечную обструкцию консервативными. Предоперационная подготовка при "замкнутой петле", когда в процесс непроходимости вовлечена ободочная кишка и имеется опасность ее разрыва, должна быть не более 2-4 часов, проводится совместно с анестезиологами и должна быть направлена на коррекцию вводно-электролитных нарушений в организме. При обтурационной непроходимости ободочной кишки (ОНОК), когда имеется недостаточность илеоцекального клапана и в процесс непроходимости вовлечена и тонкая кишка время предоперационной подготовки может быть продлено до 12 часов (при отсутствии перитонита) с целью коррекции в системе гомеостаза, снижения уровня интоксикации, проведения этиологически обоснованной антибактериальной терапии метронидозолом с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Одновременно продолжается динамическое обследование больного.

Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки (ОНОК) на почве рака независимо от стадии заболевания и объема операции предполагает:

- разрешить кишечную непроходимость и, при возможности,

- выполнить радикальное оперативное вмешательство, с учетом последующего качества жизни пациента.

Неукоснительно при каждом хирургическом вмешательстве независимо от стадии заболевания и объема предполагаемой операции по поводу ОНОК проводится интраоперационная назоинтестинальная интубация тонкой кишки, имеющая решающее значение в дезинтоксикации, профилактике гнойно-воспалительных осложнений и выборе объема операции.

Установлена строгая последовательность в выполнении всех этапов операции с соблюдением принципов асептики и абластики.

- Доступ - только широкая срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка, позволяющая провести полную, не травмирующую переполненные петли кишечника ревизию и определить стадию заболевания, отграничив опухоль большой салфеткой (многократно не пальпируя!).

- Интраоперационная декомпрессия и тщательное отмывание (до "чистой воды") тонкой кишки на всем протяжении создает условия для свободных манипуляций хирурга, снижает опасность контаминации, позволяет подготовить кишечник к наложению анастомоза и является профилактикой несостоятельности швов. Режим постоянной аспирации проводится с помощью аппарата с низким отрицательным давлением (типа аппарата Л.Л.Лавриновича ОП-1, ОП-01).

- После отмывания тонкой кишки оставляем 2-х-просветный силиконовый зонд (N 21 или 25) на расстоянии 30-40 см ниже связки - Трейца для послеоперационной декомпрессии, лаважа СЭР, энтеральной коррекции и питания.

- При резектабильности опухоли, независимо от стадии заболевания, считаем целесообразным ее удаление.

- Санация брюшной полости - промывание, осушивание, контроль на гемостаз.

- Дренирование брюшной полости - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.

При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки традиционно выполняется правосторонняя или расширенная правосторонняя гемиоколонэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. При той же локализации опухоли и тяжелом состоянии пациента, перитоните, асците производят двуствольную илеостомию. При обширном прорастании нерезектабельной опухоли накладывают обходной илеотрансверзоанастомоз или выполняют проксимальнее опухоли петлевую стому.

При локализации опухоли в левых отделах считаем операцией выбора операцию типа Гартмана с наложением открытой плоской колостомы. Неоспоримым преимуществом операции типа Гартмана является ее радикализм и возможность решения двух главных задач - удаление опухоли и разрешение непроходимости. Второй этап - восстановление кишечной трубки осуществляется через 4-6 месяцев.

Субтотальная колонэктомия может выполняться только в специализированных стационарах при соответствующем анестезиологическом обеспечении и квалификации хирурга. Паллиативные вмешательства при ОНОК на современном этапе выполняются исключительно с учетом распространенности онкологического процесса, резектабильности опухоли и при этом строго последовательно.

Цекостомия, как паллиативная операция, не является вариантом хирургической декомпрессии, при необходимости целесообразнее выведение двуствольной колостомы.

Срочные операции (при отсутствии перитонита) производятся в первые 2-3 суток от поступления после выполнения полного комплекса необходимых диагностических исследований на фоне частичного разрешения кишечной непроходимости консервативным путем. Основной целью срочных операций является удаление опухоли без восстановления непрерывности кишечного тракта в связи с опасностью возникновения недостаточности швов анастомоза. Принципиально при операбельных и неоперабельных опухолях показаны те же типы операций, что и при неотложных вмешательствах.

Плановые операции при злокачественных опухолях являются онкологической проблемой и здесь не рассматриваются.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде:

1. Проведение интенсивной терапии, направленной на коррекцию метаболических нарушений, введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств.

2. Нормализация функции желудочно-кишечного тракта путем активной декомпрессии, кишечного лаважа, энтеральной инфузии электролитных растворов, использование энтеросорбентов (энтеродез, энтеросгель). После разрешения пареза кишечника использование полимерных питательных смесей, пробиотика пектина.

3. Назоинтестинальная декомпрессия проводится в течение 3-4 дней (до восстановления моторики кишечника).

4. Для борьбы с инфекцией применяются антибиотики широкого спектра действия и метронидазол.

 

ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ

 

Классификация

По степени распространенности воспалительного процесса в брюшной полости выделяют:

1. Местный перитонит (занимает до 2-х из девяти анатомических областей брюшной полости).

2. Распространенный перитонит (занимает две и более анатомические области живота).

А/. диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает от 2-х до 5-ти анатомических областей брюшной полости).

Б/. Разлитой (занимающий более 5-ти анатомических областей или всю брюшную полость).

По характеру экссудата различают серозный, серозно-фибринозный и гнойный перитонит.

Для объективной оценки степени тяжести и прогноза целесообразно использовать Маннгеймский индекс интоксикации.

В зависимости от степени выраженности интоксикации выделяют:

I - легкая степень, II - средняя степень и III - тяжелая степень эндогенной интоксикации.

Догоспитальный этап. Больные с признаками перитонита любого генеза должны быть немедленно госпитализированы в хирургический стационар. Введение анальгетиков и наркотиков противопоказано. В зависимости от тяжести состояния больного в период транспортировки проводят симптоматическую терапию.

Диагностика. В приемном отделении больной должен быть обследован в минимально короткий срок (осмотр, термометрия, анализы крови и мочи, элекрокардиограмма). В экстренном порядке больной должен быть осмотрен ответственным дежурным хирургом, при необходимости назначающим дополнительные методы исследования (рентгенография брюшной полости, УЗИ, лапароскопия).

Лечение. Основным методом лечения гнойного перитонита является экстренное хирургическое вмешательство. При тяжелом состоянии больного, в течение 1,5-2 часов в блоке интенсивной терапии необходимо провести предоперационную подготовку с целью коррекции нарушенных показателей гомеостаза. При этом следует внутривенно капельно ввести высшую разовую дозу антибиотика широкого спектра действия.

Любое оперативное вмешательство по поводу гнойного перитонита необходимо выполнять под эндотрахеальным наркозом. Хирургическим доступом при распространенных формах перитонита должна быть широкая срединная лапаротомия.

Порядок выполнения хирургических манипуляций при оперативном вмешательстве по поводу распространенного перитонита:

1. Срединная лапаротомия.

2. Взятие экссудата для бактериологического исследования.

3. Эвакуация экссудата.

4. При выраженном парезе и вздутии кишечника целесообразна аспирация кишечного содержимого и лаваж просвета кишки путем временной интубации тонкой кишки широким 2-х канальным (неприсасывающимся) силиконовым зондом типа ЗЖКС-33.

5. Радикальное устранение источника перитонита.

6. Тщательное промывание брюшной полости.

7. Введение назоинтестинального зонда, желательно многоканального типа ЗКС-21, ЗЖКСУ-25, обеспечивающего декомпрессию желудка и тощей кишки, энтеральную зондовую терапию и энтеральное питание в послеоперационном периоде.

8. Введение 100-150 мл 0,25% раствора новокаина в корень брыжейки тонкой кишки.

9. Дренирование брюшной полости через отдельные проколы брюшной стенки.

10. Ушивание лапаротомной раны.

Радикальное устранение источника перитонита включает в себя: удаление воспаленного органа (аппендэктомия, холецистэктомия), герметичное ушивание перфораций и свежих сквозных ранений полых органов живота, резекции пораженных участков кишечника, формирование лечебных колостом для выключения из пассажа пораженных участков толстой кишки.

Формирование межкишечных анастомозов на воспаленных участках кишечных петель при гнойном перитоните противопоказано. В таких случаях целесообразно выведение концевых кишечных стом, включая, при необходимости и тощую кишку. В случаях формирования высоких концевых тонкокишечных стом необходимо обеспечение утилизации выделяющегося из верхней стомы кишечного химуса в отводящую петлю тонкой кишки. При гнойном перитоните концевые кишечные стомы желательно формировать с избытком по "бесшовной" методике с фиксации стенки кишки только к плотному марлевому валику, окружающему стому.

Наложение кишечного шва и формирование межкишечных анастомозов допустимо на невоспаленных участках кишки при отграниченных формах гнойного перитонита. В таких случаях кишечный шов целесообразно укрепить для профилактики несостоятельности пластиной "ТахоКомба", смоченной предварительно в растворе антибиотика широкого спектра действия. При наложении швов и анастомозов на желудке, 12-перстной и тонкой кишке обязательна зондовая декомпрессия (оптимальны силиконовые зонды ЗКС 21, ЗТДС 24, ЗТДСУ). При наложении швов на ободочной и прямой кишках целесообразно операцию дополнить формированием временной разгрузочной колостомы.

Промывание брюшной полости необходимо производить до "чистой воды" большими количествами (не менее 10 л) растворов диоксидина, хлоргексидина, гипохлорида натрия, озонированного 0,9% раствора хлорида натрия и др. Непрочно фиксированные наложения фибрина подлежат удалению.

При распространенном гнойном перитоните необходимо дренировать брюшную полость дренажными трубками (желательно двухканальными силиконовыми дренажами типа ТММК), вводя их через отдельные проколы брюшной стенки в малый таз, латеральные каналы и поддиафрагмальные пространства.

Введение тампонов в брюшную полость допустимо только при невозможности радикального устранения источника перитонита и в целях гемостаза.

Во всех случаях операции по поводу гнойного перитонита следует завершать закрытием (постоянным или временным) брюшной стенки наглухо. При тяжелом распространенном гнойном перитоните, особенно при наличии респираторных расстройств, а также при релапаротомии через нагноившуюся лапаротомную рану, целесообразно наложение швов только на кожу, над сквозным перфорированным дренажем с последующим проведением аспирационно-промывного лечения до полного заживления кожной раны. Неушивание мышечно-апоневротического слоя существенно снижает внутрибрюшное давление и облегчает течение послеоперационного периода.

Метод повторных (программированных) ревизий и санаций брюшной полости может быть рекомендован при наиболее тяжелых формах распространенного фибринозно-гнойного перитонита, наличии массивных фибринозно-гнойных наложений и некротических масс в брюшной полости, формирующихся или уже имеющихся межпетлевых абсцессах, неуверенности в жизнеспособности оставляемых участков кишечника.

Релапаротомии необходимо проводить через 24-48 часов после первичной и предыдущей операции. Этапные санации включают в себя снятие временных швов с лапаротомной раны, ревизию брюшной полости, эвакуацию экссудата, промывание брюшной полости растворами антисептиков, закрытие лапаротомной раны. Кишечные швы при ведении больных перитонитом методом программированных релапаротомии необходимо укреплять пластинами ТахоКомба.

Показанием к завершению ревизий и санаций брюшной полости являются: прекращение накопления гноевидного экссудата, удаление фибринозных наложений с брюшины, разрешение пареза кишечника.

Метод открытого ведения живота (лапаростомия) имеет крайне ограниченные показания и допустим только в случаях невозможности устранения источника перитонита.

Принципы ведения больных в послеоперационном периоде.

1. Антибактериальная терапия:

Антибактериальная терапия распространенного перитонита должна быть интенсивной - в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Обязательно интраоперационное введение антибиотиков.

1. Первые сутки после операции назначение антибиотиков "эмпирическое", до получения результатов микробиологического исследования экссудата брюшной полости:

- синтетические пенициллины (азлоциллин, мезлоциллин, амоксициллин 3-4 г/сутки) + аминогликозиды (тобрамицин, сизомицин, амикацин 150 мг - 2 г/сутки) + метронидазол 1500 мг/сутки;

- цефалоспорны (цефтазидим, цефоперазон 3-4 г/сутки, цефотаксим 2-12 г/сутки и др.) + аминогликозиды + метронидазол;

- офлоксацины (ципрофлоксацин, таривид, цифран 1,5-2 г/сутки) + метронидазол или монотерапия.

После получения результатов микробиологических исследований показана коррекция антибиотикотерапии по чувствительности микрофлоры.

2. Инфузионно-трансфузионная терапия:

Проводится с целью ликвидации дефицита жидкости и электролитов, коррекции КЩС с учетом показателей гомеостаза, гемодинамики, темпа диуреза в режиме умеренной гемодилюции (Ht-27-32), при необходимости - форсированный диурез. Суточный объем инфузии 3000-3500 мл/сутки при темпе диуреза 80-100 мл/час. При восполненном ОЦК в отсутствии гипопротеинемии и снижении диуреза - стимуляция фуросемидом до 2 мг/кг/сутки. Коррекция анемии препаратами крови - при снижении гемоглобина ниже 100 г/л.

3. Коррекция метаболических нарушений:

- нормализация белкового и углеводного обменов;

- использование энергетических материалов в виде растворов декстрозы, концентрированной глюкозы (с введением адекватного количества инсулина), солей калия, коферментов (витаминов);

- введение антигистаминных средств;

- антиоксидантная терапия;

- введение ингибиторов протеаз.

4. Коррекция агрегатного состояния крови, профилактика ДВС-синдрома:

- улучшение реологии крови путем создания гемодилюции и применения дезагрегантов (трентал 30-50 мл/сутки, курантил 6-8 мл/сутки, ацетилсалициловая кислота 0,5 г/сутки);

- ингибиторы протеаз;

- гепаринотерапия (наиболее рационально постоянно дозированное введение гепарина 20000-30000 ед./сутки под контролем ВСК);

- препараты крови содержащие факторы свертывания и фибринолиза;

- профилактика цитотоксического эффекта, мембраностабилизирующий эффект - даларгин (0,6-0,8 мг/сутки), дексазон 16-32 мг/сутки.

5. Коррекция иммуннологического статуса:

- пассивная иммунизация гипериммуными плазмами и сыворотками;

- использование иммуномодуляторов (тактивин, тималин, миелопид) и препаратов неспецифической иммунокоррекции (дибазол, аскорбиновая кислота);

- ультрафиолетовая и лазерная обработка крови.

6. Гипербарическая оксигенация:

- при отсутствии противопоказаний и стабильной гемодинамике - 5-7 сеансов.

7. Постоянная декомпрессия тонкого кишечника при малых цифрах разряжения (10-20 мм вод. ст.) с проведением кишечного лаважа растворами электролитов (СЭР - солевым электролитным раствором) в объеме 1000-1500 мл/сутки.

8. Коррекция состояния сердечно-сосудистой системы:

- поддержание гомеостаза;

- использование вазоактивных препаратов в зависимости от типа

нарушения кровообращения: гипердинамическая фаза - вазодилататоры, бета-блокаторы; гиподинамическая фаза - допаминэргические препараты (допамин, добутрекс, симпатомиметики).

9. Респираторная терапия, профилактика бронхолегочных осложнений:

- респираторная тактика, направленная на скорейшее восстановление спонтанного дыхания и экстубация больного;

- адекватная анальгезия;

- респираторная терапия и вспомогательные режимы вентиляции;

- постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж грудной клетки;

- восстановление реологии мокроты путем проведения адекватной инфузионной терапии, ингаляции муколитиков, гепарина;

- бронхолитическая терапия;

- санационная фибробронхоскопия.

10. Активные методы детоксикации следует использовать при II и III степени эндогенной интоксикации:

- методом выбора считать проведение плазмафереза с момента стабилизации гемодинамики (целесообразный забор плазмы 500-1000 мл с возмещением адекватным количеством донорской плазмы и альбумина;

- в случае выраженной нефропатии целесообразно проведение гемодиализа или гемодиафильтрации;

- УФО крови (объем облученной крови 300-500 мл).

11. Обезболивание в послеоперационном периоде:

- перидуральная анальгезия растворами анестетиков, наркотических анальгетиков;

- традиционное обезболивание: наркотические и ненаркотические анальгетики.

12. Коррекция энергетического потенциала путем:

- регуляции кислородного и углеводного обменов (адекватная функция дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие инсулиновой резистентности);

- парентерального питания (с общим энергоресурсом 2500 ккал);

- энтерального зондового питания со 2-3 дня послеоперационного периода.