ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

 

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

 

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

ПРИКАЗ

от 28 апреля 2005 г. N 186/67

 

О ВНЕСЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ К ПРИКАЗУ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ОТ 21.03.2005 N 133 "О ПОРЯДКЕ ЭКСПЕРТИЗЫ СЧЕТОВ

НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ОТПУСКАЕМЫЕ ПО РЕЦЕПТАМ

ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО"

 

Для контроля целевого и рационального использования средств Федерального фонда ОМС, выделяемых на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, приказываем:

1. Внести следующие дополнения в приказ Департамента здравоохранения от 21.03.2005 N 133, изложив их в следующей редакции:

1.1. "Определить ответственными за организацию и проведение совместной медико-экономической экспертизы в уполномоченных фармацевтических организациях и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), работающих в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, а также в ЛПУ, оказывающих социально значимую помощь, Семенова Ф.М. - заместителя руководителя Департамента здравоохранения, Юрьеву Т.И. - заместителя исполнительного директора МГФОМС.

1.1.1. Обеспечить проведение медико-экономической экспертизы (реэкспертизы) обоснованности назначения и отпуска необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан с привлечением для этих целей специалистов Департамента и окружных управлений здравоохранения, МГФОМС, независимых экспертов в соответствии с установленным порядком.

1.2. Председателям экспертных комиссий в административных округах, утвержденным приказом Департамента здравоохранения от 21.03.2005 N 133, обеспечить для утверждения списочный состав комиссий (с включением представителей от МГФОМС) при проведении совместных плановых проверок дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан в ЛПУ и повторной целевой экспертизы (по решению Согласительной комиссии) в уполномоченных фармацевтических организациях.

2. Утвердить Порядок медико-экономического контроля лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь (приложение 1).

3. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения Полякова С.В. и заместителя исполнительного директора МГФОМС Хохлачеву Л.В.

 

Руководитель

Департамента здравоохранения

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

 

Исполнительный директор МГФОМС

А.В.РЕШЕТНИКОВ

 

 

 

 

 

Приложение N 1

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

и Московского городского

фонда ОМС

от 28 апреля 2005 г. N 186/67

 

ПОРЯДОК

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО

НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ СОЦИАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ

 

Настоящий Порядок разработан на основе Методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 25.02.2005 N 844/30-3/и, в рамках реализации Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ).

1. Контроль целевого и рационального использования средств Федерального фонда ОМС, выделяемых на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, Московский городской фонд ОМС осуществляет, принимая участие в организации и проведении совместно с Департаментом здравоохранения города Москвы медико-экономической экспертизы обоснованности назначения лекарственных средств и обеспечения ими граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В соответствии с договорами о взаимодействии по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, заключенными между Департаментом здравоохранения города Москвы, МГФОМС и уполномоченными фармацевтическими организациями, медико-экономическая экспертиза осуществляется в фармацевтической организации и лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), работающих в системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, а также в ЛПУ, оказывающих социально значимую помощь.

В соответствии с Договором фармацевтическая организация обеспечивает представителям Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС при проведении проверок ознакомление с деятельностью фармацевтической организации в части дополнительного лекарственного обеспечения, ее документацией и электронными базами, в том числе проверку оригиналов рецептов в аптеках и аптечных пунктах, отпускающих лекарственные средства по льготным рецептам.

Функция контроля целевого и рационального использования средств, выделяемых на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, Договором возложена в том числе и на Согласительную комиссию, которая принимает согласованные решения членами комиссии - представителями сторон по результатам медико-экономической экспертизы в спорных случаях, а также при выявлении систематических нарушений в организации обеспечения лекарственными средствами.

2. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения льготных категорий граждан осуществляется в 2 этапа.

2.1. На первом этапе ежемесячно проводится плановая медико-экономическая экспертиза счетов, реестров рецептов и счетов-фактур, предъявляемых в МГФОМС к оплате уполномоченными фармацевтическими организациями.

Проверка фармацевтических организаций осуществляется созданными для этих целей приказом Департамента здравоохранения города Москвы экспертными комиссиями на базе управлений здравоохранения в административных округах города Москвы. Проверка предъявленных фармацевтическими организациями к оплате документов проводится в срок до 12 числа месяца, следующего за отчетным, с предоставлением комиссией в МГФОМС и фармацевтическую организацию соответствующего акта экспертизы.

Медико-экономическая экспертиза проводится в целях выявления фактов:

- отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр;

- отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 декабря 2004 года N 296, с изменениями и дополнениями (далее - Перечень лекарственных средств);

- отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия;

- отпуска лекарственных средств по рецептам врачей ЛПУ, не имеющих права на их выписку;

- несоответствия назначенных и отпущенных необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан;

- несоответствия цен на лекарственные средства, отпускаемые по рецептам врачей, предельным ценам возмещения (руб./упак.), установленным Росздравнадзором.

При необходимости МГФОМС (по решению Согласительной комиссии) организует совместную с представителями Департамента здравоохранения города Москвы целевую проверку деятельности фармацевтической организации с проведением выборочной реэкспертизы счетов, реестров рецептов и счетов-фактур за определенный предшествующий период.

Выявленные и подтвержденные актами экспертизы (реэкспертизы), а также заключением Согласительной комиссии нарушения порядка назначения и отпуска необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан являются основанием для неоплаты МГФОМС соответствующих счетов, предъявленных фармацевтическими организациями.

2.2. На втором этапе проводится медико-экономический контроль обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан в лечебно-профилактических учреждениях, который включает проверку фактов в связи с:

- выпиской рецептов, подлинность которых вызывает сомнение;

- назначением лекарств, не входящих в Перечень лекарственных средств, назначенных без заключения врачебной комиссии;

- назначением специальных лекарственных препаратов врачами общей сети без делегирования им этого права нормативными актами органа управления здравоохранением;

- необоснованным назначением лекарственных средств;

- обращениями граждан по вопросам некачественного обеспечения лекарственными средствами.

Проверки осуществляются в соответствии с планом проведения вневедомственного контроля в ЛПУ, сформированным по результатам медико-экономического контроля в фармацевтических организациях и утвержденным совместным приказом Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС.

Эксперты от МГФОМС включаются в состав комиссий по контролю обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемых при органах управления здравоохранением г. Москвы.

К проверкам обоснованности назначения лекарственных средств пациентам в зависимости от тяжести и характера заболевания или по фактам обращений граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения лекарственными средствами, а также для проведения реэкспертизы первичной медицинской документации в сложных (спорных) ситуациях допускается привлечение независимых экспертов - специалистов соответствующего профиля и уровня.

Отбор ЛПУ для включения в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля осуществляется в МГФОМС на основе анализа актов медико-экономической экспертизы, проведенной в фармацевтической организации, а также при соответствующем решении Согласительной комиссии.

В течение 2 дней после утверждения план рассылается в ЛПУ, в которых намечено проведение проверки.

Не позднее чем за 3 дня до утвержденного срока проверки МГФОМС отправляет в ЛПУ:

- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, о целях экспертизы и составе экспертов;

- перечень документации, подлежащей экспертизе.

Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:

- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- копии рецептов на лекарственные средства, включенные в соответствующий акт между МГФОМС и фармацевтической организацией;

- медицинские карты амбулаторных пациентов, получивших лекарственные средства (приложение 1);

- перечень врачей, имеющих право выписки лекарственных средств;

- журнал заключений врачебной комиссии.

Порядок проведения медико-экономической экспертизы в лечебно-профилактическом учреждении предусматривает следующие процедуры:

1) определение соответствия запрошенной для экспертизы и представленной медицинской документации;

2) в случае непредставления и представления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением причины ее отсутствия и расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам, заносятся в таблицу "Перечень медицинских карт амбулаторного больного, не представленных к экспертизе в ЛПУ" (приложение 2);

3) анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении лекарственных средств и их соответствия Перечню лекарственных средств. При выявлении нарушений действующего порядка назначения лекарственных средств данные о таких рецептах заносятся в акт экспертизы (приложение 3);

4) перечень случаев отпуска лекарственных средств гражданам, не подлежащих возмещению (рецепты, выписанные с нарушением действующего порядка):

- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного сведений, подтверждающих право граждан на обеспечение необходимыми лекарственными средствами;

- при отсутствии в медицинской карте амбулаторного больного записи о приеме на дату выписки лекарственного средства и копии рецепта выписанного ЛС в ЛПУ;

- выписка лекарственного средства в количестве, превышающем курсовое (необходимое для приема между посещениями врача);

- при одновременном назначении медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию.

3. При необоснованности заключения или противоречиях между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ Согласительной комиссией может быть назначена повторная экспертиза (реэкспертиза).

4. По результатам экспертизы составляется сводный Акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ (приложение 4).

 

 

 

 

 

Приложение 1

к Порядку

 

От органа управления здравоохранением             Главный врач, Ф.И.О.

Должность, Ф.И.О. __________________              _________________________

____________________________________              _________________________

Дата и время проведения

контроля ___________________________              Дата передачи

                                                  Перечня _________

От МГФОМС

_______________________                           Передал _________________

_______________________                           _________________________

Должность, Ф.И.О.                                 Должность, Ф.И.О.

 

                                 ПЕРЕЧЕНЬ

           медицинских карт амбулаторного больного, запрошенных

        для проведения медико-экономического контроля лекарственной

       помощи гражданам, имеющим право на получение государственной

           социальной помощи в части обеспечения лекарственными

       средствами и изделиями медицинского назначения, отпускаемыми

       по рецептам врачей бесплатно в _____________________________

                                           (наименование ЛПУ)

                        "__" ______________ 2005 г.

 

N п/п	СНИЛС		Ф.И.О., дата     рождения	Адрес	Примечания        (причина, по      которой           медицинская карта не представлена)
	Серия	Номер

 

    ИТОГО: ___________________________ медицинских карт

 

 

 

 

 

Приложение 2

к Порядку

 

ПЕРЕЧЕНЬ

медицинских карт амбулаторного больного, не представленных

к экспертизе в ЛПУ

 

N  п/п	Причина, по которой         медицинская карта не        представлена к экспертизе в ЛПУ	Количество           медицинских карт     амбулаторного        больного, не         представленных к     экспертизе	Расходы на оплату лекарственных     средств (руб.)
01	Отсутствие медицинских карт в ЛПУ на момент проведения  экспертизы в связи с        (консультацией и т.п.)      ________________________		__________________
02	Отсутствие возможности      установить пациента в связи с отсутствием в сегменте    федерального регистра в ЛПУ лица, реквизиты документа   которого указаны на рецепте		__________________

 

 

 

 

 

Приложение 3

к Порядку

 

АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТИЗЫ

медицинских карт амбулаторного больного

 

Код	Перечень выявленных дефектов	Серия и   номер     рецепта		Наименование  лекарственного средства	Расходы   на оплату (руб.)
01	Выписка рецептов лицам,         медицинская карта которых не     содержит сведений о документе   или диагнозе, подтверждающих    право на льготы по              лекарственному обеспечению
02	Отсутствие в медицинской карте  амбулаторного больного записи о выписке рецептов
03	Отсутствие в медицинской карте  записи врача об обосновании     назначения (отметки о приеме,   записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных  контроля врача за лечением и    т.п.)
04	Выписка рецептов на медикаменты, не входящие в Перечень ЛС, без  заключения ВК ЛПУ
05	Рецепты на "специфические"      лекарственные средства,         выписанные при отсутствии в     штате ЛПУ специалиста без       заключения ВК ЛПУ
06	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем курсовое
07	Одновременное назначение        лекарственных средств-синонимов и аналогов по                   фармако-терапевтическому        действию
08	Выписка пациенту медикаментов,  не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи,  без заключения ВК ЛПУ
	Итого

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Члены Экспертной комиссии:

от органа управления здравоохранением

____________________________________               ________________________

            (Ф.И.О.)                                      (должность)

от лечебно-профилактического учреждения:

____________________________________               ________________________

            (Ф.И.О.)                                      (должность)

 

от МГФОМС:

___________________________________                ________________________

            (Ф.И.О.)                                      (должность)

 

 

 

 

 

Приложение 4

к Порядку

 

                             АКТ N ____/__/___

            МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

                      от "__" ____________ 2005 года

            ___________________________________________________

                            (наименование ЛПУ)

 

Экспертной комиссией в составе:

от органа управления здравоохранением

_______________________________                      ______________________

          (Ф.И.О.)                                         (должность)

 

от МГФОМС

______________________________                       ______________________

          (Ф.И.О.)                                         (должность)

 

от лечебно-профилактического учреждения:

______________________________                       ______________________

          (Ф.И.О.)                                         (должность)

 

    В  соответствии с Планом, утвержденным совместным приказом Департамента

здравоохранения города Москвы и МГФОМС от "__" ___________________ 200__ г.

N __, проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за период

с ______ по ________ гражданам, имеющим право на обеспечение лекарственными

средствами  и  изделиями  медицинского назначения, отпускаемыми по рецептам

врачей   бесплатно   и   получающим   амбулаторно-поликлиническую  помощь в

___________________________________________________________________________

            (наименование лечебно-профилактического учреждения)

 

1. Результаты медико-экономического контроля лекарственной помощи

 

N  п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество       проверенных      рецептов		Затраты на оплату лекарственных     средств
		Всего	Не подлежат оплате	Руб.	Не подлежат оплате
1	Отсутствие в медицинской карте  амбулаторного больного записи о выписке рецепта, второго        экземпляра рецепта в ЛПУ
2	Отсутствие обоснования          назначения лекарственного       средства (отметки о приеме,     записи осмотра врача, диагноза, данных контроля за лечением и   т.д.)
3	Выписка лекарственных средств в количествах, превышающих        необходимые для приема между    посещениями врача
4	Одновременное назначение        лекарственных средств-синонимов или аналогов по                 фармакотерапевтическому действию
	Итого случаев нарушения порядка выписки рецептов

 

    2. Заключение:

    Для  проведения контроля объемов и обоснованности выписки лекарственных

средств  гражданам,  имеющим  право на получение государственной социальной

помощи, к экспертизе запрошено _____________ медицинских карт амбулаторного

больного.  Суммарные  затраты  на  оплату лекарственных средств, отпущенных

этим пациентам по __________ рецептам, составили ________________ руб.

    К экспертизе не представлены медицинские карты ________________ (____%)

пациентов. Расходы на оплату ________ рецептов составили _____________ руб.

    По  данным  Актов  экспертизы  лицевых  счетов, являющихся неотъемлемым

приложением к Акту медико-экономического контроля:

    1. Подтверждена  выписка  рецептов лицам, медицинские карты которых  не

содержат  сведений  о  документах  или  диагнозах,  подтверждающих право на

льготы  по лекарственному обеспечению. Расходы на оплату _________ рецептов

составили _______________ руб.

    2. Подтверждена выписка рецептов  в   нарушение   действующего  порядка

назначения лекарственных средств и выписывания   рецептов  на   них.

Расходы на оплату _______ рецептов составили _______ руб.

    3. Результаты медико-экономического контроля   представлены  в  Сводной

ведомости <1> и Реестрах рецептов.

    3. Замечания:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4. Рекомендации:

    Провести   обсуждение  результатов  медико-экономического  контроля  на

врачебной   конференции   ЛПУ   (при   необходимости   -   с   привлечением

представителей органа управления здравоохранением/МГФОМС и т.п.).

    Передать    Протокол   врачебной   конференции   в   орган   управления

здравоохранением (Согласительную комиссию) и МГФОМС.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Подписи членов экспертной комиссии:

от органа управления здравоохранением субъекта РФ

_________________________                                 _________________

         (Ф.И.О.)                                            (должность)

 

от МГФОМС

_________________________                                 _________________

         (Ф.И.О.)                                            (должность)

 

от лечебно-профилактического учреждения:

________________________                                  _________________

         (Ф.И.О.)                                            (должность)

 

--------------------------------

<1> Сводная ведомость является неотъемлемой частью Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи, формируется по результатам обработки Актов экспертизы лицевых счетов, заверенных подписями членов экспертной комиссии и печатью ЛПУ; передается в лечебно-профилактическое учреждение (орган управления здравоохранением (Согласительную комиссию) в течение 5 дней после проведения экспертизы.

 

СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ

РЕЗУЛЬТАТОВ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ

 

N  п/п	Перечень выявленных дефектов	Количество        проверенных       рецептов		Затраты на оплату    лекарственных средств
		Не подлежат оплате	Руб.	Не подлежат  оплате	Руб.
1	Проведена экспертиза в ЛПУ
2	Отсутствие в медицинской    карте амбулаторного больного записи о выписке рецепта,   второго экземпляра рецепта в ЛПУ
3	Отсутствие обоснования      назначения лекарственного   средства (отметки о приеме, записи осмотра врача,       диагноза, данных контроля за лечением и т.д.)
4	Выписка лекарственных       средств в количествах,      превышающих необходимые для приема между посещениями    врача
5	Одновременное назначение    лекарственных               средств-синонимов или       аналогов по                 фармакотерапевтическому     действию
	Итого случаев нарушения     порядка выписки рецептов