ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ ДИРЕКЦИЯ
ПИСЬМО
17 мая 2005 г.
N 04-03-11/2131
О ПРИМЕНЕНИИ ПИСЬМА МОФОМС
ОТ 17.03.2005 N 04-03-11/1131 "О СТРАХОВОМ
МЕДИЦИНСКОМ ПОЛИСЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО
ГРАЖДАНИНА"
В связи с поступлением обращений по
вопросу применения письма МОФОМС от 17.03.2005 N 04-03-11/1131 "О
страховом медицинском полисе неработающего гражданина" Исполнительная
дирекция разъясняет.
Указанное письмо применяется
прежде всего в случаях обращения за медицинской помощью работающих граждан
трудоспособного возраста, предъявляющих при этом страховые медицинские полисы
ОМС неработающих граждан.
В случаях выявления
в медицинском учреждении факта несоответствия сведений о месте работы,
содержащихся в полисе ОМС и в листке нетрудоспособности (в книге регистрации
листков нетрудоспособности - форма 036/У), ЛПУ должно в обязательном порядке
провести идентификацию страхового полиса ОМС в соответствии с Методикой
идентификации полисов застрахованных граждан в системе ОМС Московской области,
утвержденной приказом МОФОМС от 09.11.2004 N 85.
При выявлении недействительного полиса
или существенных расхождений данных, содержащихся в предъявленном полисе и
найденной в Регистре застрахованных граждан записи, медицинский работник должен
проинформировать об этом владельца полиса и направить его в СМО, выдавшую полис. При этом медицинская помощь, оказанная
владельцу недействительного полиса, оплачивается в соответствии с п. 8.8.
Правил обязательного медицинского страхования граждан в Московской области,
утвержденных постановлением Правительства Московской области от 20.12.2002 N
608/49 (в редакции постановлений Правительства Московской области от 05.06.2003
N 335/19 и от 12.04.2004 N 207/14), за счет средств ОМС только при экстренных и
неотложных состояниях. В реестр оказанной медицинской помощи в этом случае
заносятся данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина.
Внесение в реестр оказанной медицинской
помощи данных недействительного полиса расценивается как нарушение медицинским
учреждением договорных обязательств с применением
финансовых санкций за неполное или неверное заполнение полей идентификации
пациента.
В случаях, когда
при идентификации полиса выявляется, что гражданин, обратившийся за медицинской
помощью и оформлением листка нетрудоспособности, имеет действительный
медицинский полис, выданный страховой медицинской организацией в соответствии с
действующей Инструкцией по обеспечению застрахованных граждан в системе ОМС
Московской области страховыми медицинскими полисами, оказанная ему медицинская
помощь заносится в реестр с указанием данных предъявленного действительного
полиса и оплачивается за счет средств ОМС.
Финансовые санкции к ЛПУ в этом случае за неполное или неверное заполнение
полей идентификации пациента не применяются. Сведения о фактах расхождения
данных о месте работы в книге регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/У)
и в предъявленном застрахованным гражданином действительном полисе ОМС,
выявленных медицинским учреждением, филиалами МОФОМС или страховыми
медицинскими организациями при проводимых проверках, должны представляться в
Исполнительную дирекцию МОФОМС.
Листок нетрудоспособности оформляется ЛПУ
во всех случаях в соответствии с действующей Инструкцией о порядке выдачи
документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, при
установлении лечащим врачом факта нетрудоспособности.
Заместитель исполнительного директора
Ю.В.СЛИДЕНКО