МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПРИКАЗ
2 июля 1969 г.
N 485
О ПРЕДУПРЕЖДЕНИИ ОШИБОК ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СЖАТЫХ
ГАЗОВ С МЕДИЦИНСКОЙ ЦЕЛЬЮ ДЛЯ БОЛЬНЫХ В
ЛЕЧЕБНО
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В сентябре 1968
года в одной из больниц во время операции ребенка П., 10 лет, врач-анестезиолог
Г. не проверил перед началом операции наличие достаточного количества кислорода
в баллоне, подключаемом к наркозному аппарату, а когда давление по манометру стало
падать, не проверил по маркировке содержимое другого баллона и дал указание
подключить этот баллон к наркозному аппарату.
Сестра-анестезист К., получив от
врача-анестезиолога указание, не проверила должным образом содержимое второго
баллона и подключила его к наркозному аппарату, вследствие чего оперируемому П.
вместо кислорода в течение 5-7 минут подавался углекислый газ, отчего и
наступила смерть больного.
За преступно-халатное отношение к
исполнению служебных обязанностей врач-анестезиолог Г. и сестра-анестезист К. осуждены народным судом. В процессе расследования
обстоятельств гибели ребенка П. выяснилось, что в больнице отсутствовал должный
порядок в приемке и хранении баллонов с сжатым газом.
Содержимое баллонов зачастую не соответствовало принятой ГОСТом их окраски,
баллоны хранились в случайных местах, сотрудники, допускаемые к работе с
баллонами, не знали правил обращения с ними, требуемый инструктаж с
медперсоналом не проводился. В больнице сложилась неправильная практика
зачехления баллонов материей, что скрывает окраску баллонов, это и привело к
ошибке в определении их содержимого. Центральный аптечный склад в нарушение
ГОСТа выдавал лечебно-профилактическим учреждениям баллоны с маркировкой, не
соответствующей их содержимому.
С целью предупреждения подобных ошибок
при использовании сжатых газов с медицинской целью для больных приказываю:
I. Министрам здравоохранения союзных и
автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения,
начальникам главных управлений, в подчинении которых имеются
научно-исследовательские институты, ВУЗы и ГИДУВы с клиниками, президенту
Академии медицинских наук СССР, директорам клинических научно-исследовательских
и ректорам медицинских институтов и ГИДУВов Министерства здравоохранения СССР,
начальникам III и IV главных управлений:
1) в течение 1969 года провести проверку
во всех лечебно-профилактических учреждениях условий приема, хранения,
соответствия маркировки согласно ГОСТа баллонов с
сжатым газом, подготовленности персонала по их эксплуатации и обеспечить
порядок, исключающий возможность использования баллонов вне соответствия
маркировки с их содержимым;
2) принять меры к недопущению к работе
лиц, не прошедших инструктаж по правилам эксплуатации баллонов с сжатым газом для медицинских целей для больных;
3) запретить зачехление баллонов с сжатыми газами в материю.
II. Начальникам главных аптечных
управлений министерств здравоохранения союзных республик, начальникам
(управляющим) областных (краевых, автономных республик) аптечных управлений установить
строгий контроль за отпуском больницам и клиникам баллонов с
сжатыми газами для медицинских целей, в соответствии с требованиями ГОСТа.
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
Б.ДАНИЛОВ