ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПИСЬМО
от 28 июня 2005 г. N 33-18-1096
Департамент здравоохранения направляет
информационно-методический материал по теме: "Перегревание", подготовленный с участием главных внештатных специалистов
Департамента - педиатра А.Г.Румянцева и детского реаниматолога И.Ф.Острейкова.
Департамент поручает довести данное
письмо до сети и обеспечить проведение необходимых профилактических и лечебных
мероприятий у детей в период летних школьных каникул.
Заместитель руководителя
И.А.ЛЕШКЕВИЧ
ПЕРЕГРЕВАНИЕ
В нормальных условиях (при комнатной
температуре 18 град. С) человек теряет около 85% тепла через кожу и 15% тепла
на нагревание принимаемой пищи, питья, вдыхаемого воздуха и на испарение воды в
легких. Из 85% тепла, отдаваемого через кожу, примерно 45% теряется излечением,
30% - проведением и 10% - за счет испарения влаги с поверхности кожи. Эти
соотношения значительно меняются в зависимости от условий микроклимата.
Микроклимат может быть перегревным,
комфортным и охлаждающим.
Перегревный микроклимат может быть
острого действия (острая гипертермия) и хронического действия (хроническая
гипертермия).
При острой гипертермии происходит
напряжение процессов терморегуляции и ухудшение функционального состояния
организма, приводящие в результате к возникновению теплового удара - повышению
температуры тела, падению деятельности сердца и потери сознания, при неоказании
медицинской помощи могут возникнуть судороги (обильное потение обуславливает
потерю большого количества солей и витаминов; явления перегрева и болезненные
судороги).
При хроническом действии возникает
хроническая гипертермия, проявляющаяся в поражении ряда физиологических систем:
- пищевого канала. Нарушение
вводно-солевого обмена и функции ЦНС ведут к потере аппетита, понижению
желудочной секреции, заболеваниям желудка.
- Сердечно-сосудистая
система. Расширение сосудов увеличивает нагрузку на сердечную мышцу, возникает
тахикардия, гипертрофия и дистрофия миокарда; ухудшение состояния здоровья у
больных с поражением сердца и сосудов.
- Почки. Основное количество жидкости
теряется через кожу в виде пота. Моча становится концентрированной, что способствует
развитию или обострению почечно-каменной болезни.
- Нарушение функции центральной и
вегетативной нервной системы приводит к быстрой утомляемости, снижению
двигательной активности и нарушение координации движений.
Основные
повреждающие факторы и этапы патогенеза
перегревания у детей
Перегревание возникает при внешнем
нагревании, приводящем к задержке тепла в организме на фоне максимального
напряжения физиологических механизмов теплоотдачи. Для возникновения
перегревания необходимы либо повышенная температура окружающей среды, либо
прямое воздействие солнечных лучей. Их патологическое влияние усиливают
неадекватная одежда и высокая относительная влажность атмосферы. Роль одежды не
однозначна. Перегретая на солнце одежда становится дополнительным источником
тепла, а чрезмерное укутывание может препятствовать перспирации. Высокая
относительная влажность окружающей среды также уменьшает перспирацию и
теплоотдачу. Известно, что испарение 1 мл воды через кожные покровы
соответствует потере 1 кДж тепла. Наряду с внешними причинами, перегреванию
способствуют также внутренние, зависящие от
индивидуальных особенностей организма. К ним относятся все нарушения механизма
теплорегуляции, к которым предрасполагают недостаточный или неправильный
питьевой режим, чрезмерно развитый слой подкожной жировой клетчатки,
перенесенная ребенком родовая черепно-мозговая травма и кистофиброз
поджелудочной железы.
Патологическое влияние перегревания,
прежде всего, проявляется в нарушении водно-электролитного обмена, функции
кровообращения и ЦНС. Усиленное потоотделение и перспирация, характерные для
начальных этапов перегревания, приводят к дефициту воды и электролитов. Вид
обезвоживания зависит от питьевого режима ребенка, соотношения потерь с потом и
перспирацией и выраженности диареи, присоединяющейся в поздние сроки. Возможны
несколько вариантов водно-электролитных расстройств.
Первый - изолированный дефицит натрия
хлорида, типичен, когда на фоне повышенной потливости ребенка поят несоленой
водой. Для этого состояния характерны болезненные спазмы мышц, конечностей.
Второй вариант - вододефицитное обезвоживание, когда при высокой температуре
окружающей среды ребенка не обеспечивают достаточным количеством воды. В этом
случае ведущими расстройствами является повышенная нервная возбудимость, тремор
конечностей, судороги. Декомпенсация при перегреве проявляется в виде теплового
или солнечного удара. Патогенетические механизмы этих двух состояний сходны.
Различия состоят в том, что при тепловом ударе имеется общий перегрев организма
ребенка, а при солнечном - расстройства обусловлены, главным образом,
перегревом головы. Однако в любом случае в основе декомпенсации лежит
температурная блокада ферментов окислительного
фосфорилирования, что приводит к тканевой гипоксии. От нее
прежде всего страдает ЦНС с развитием отека-набухания мозга. По мере углубления
торможения ЦНС к неврологическим расстройствам присоединяются недостаточность
кровообращения и дыхания. Смерть наступает при повышении температуры тела до
42-43 град. С.
В целях предупреждения неблагоприятного
влияния на организм микроклимата необходимо осуществлять профилактические
мероприятия: подбор одежды, соблюдение рационального режима дня, рационального
питания и питьевого режима (приложения 1, 2).
Клинические
проявления перегревания у детей
Клинические проявления зависят от тяжести
расстройств водно- электролитного обмена и степени
перегрева. Выделяют основные клинические варианты патологических расстройств,
обусловленных повышенной температурой окружающей среды: мышечные спазмы, ирритативно-сопорозная
стадия и тепловой или солнечный удар. Все они практически являются разными
стадиями одного процесса.
Мышечные спазмы обычно возникают у детей
старше 1 года. Это возраст, когда полностью заканчивается формирование функции
потоотделения. В жарком климате при подвижном образе жизни и питье пресной воды
у ребенка возникает изолированный дефицит натрия хлорида, проявляющийся
болезненными спазмами мышц конечностей. Температура тела при этом обычно
нормальная, жажды нет.
Ирритативно-сопорозная стадия
перегревания проявляется повышенной возбудимостью, сильной головной болью,
тошнотой, рвотой. Потоотделение, как правило, сохранено, температура тела
нормальная или умеренно повышена. Если у ребенка одновременно имеется
диспепсия, то возбуждение сменяется сопором.
Тепловой удар - крайняя степень
перегрева. Фактически представляет собой терминальное состояние, так как для
него характерна декомпенсация функций жизненно важных органов и систем.
Основными признаками теплового удара являются утрата сознания и прекращение
потоотделения. Кожа становится мертвенно-бледной, сухой, горячей на ощупь.
Повышается температура тела. На этом фоне возникают симптомы одной из трех форм
теплового удара.
При асфиксической форме преобладает
угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров. Дыхание частое,
поверхностное, пульс нитевидный, резкая тахикардия. Типичен акроцианоз. С
углублением неврологических расстройств возникают апноэ и остановка сердца. При
паралитической форме кома первоначально сопровождается судорогами. Они
возникают каждые 3-5 мин., затем реже, и ребенок впадает в вялую
кому с последующей остановкой сердца и дыхания. Для психопатической формы
характерно расстройство сознания в виде бреда, галлюцинаций. Последняя форма
нередко проявляется через 5-6 ч. после воздействия повышенной температуры. В
этом случае бред сопровождается судорогами и параличами.
Солнечный удар - особая форма теплового
удара, обусловленная прямым влиянием солнца на голову ребенка. Ранние признаки
солнечного удара - покраснение лица, тошнота, рвота, вялость, расстройство
зрения. Учащается дыхание, повышается температура тела. В дальнейшем
пострадавший теряет сознание, тахикардия сменяется брадикардией. Пульс
напряжен, бред, галлюцинации. При отсутствии помощи постепенно нарастает
угнетение дыхательного и сосудодвигательного центра с клинической смертью.
К прогностически неблагоприятным
симптомам относятся: прекращение усиленного потоотделения, повышение
температуры тела ребенка, сухая и горячая на ощупь кожа, утрата сознания,
быстрое нарастание расстройств частоты и ритма дыхания и пульса.
Лечение и выбор
тактических решений
Выбор лечебных мероприятий и тактических
решений зависит от степени тяжести состояния пострадавшего. Если у ребенка
имеется солнечный или тепловой удар, то целесообразно выбрать следующую
последовательность терапии:
- начать физическое охлаждение холодной
водой с постоянным растиранием кожи (физическое охлаждение прекратить при
снижении температуры тела ниже 38,5 град. С), начать кислородотерапию.
Госпитализация в реанимационное отделение.
При перегревании, не сопровождающемся
утратой сознания и повышением температуры тела (ирритативно-сопорозная стадия,
начальный этап солнечного удара), ребенка необходимо уложить в горизонтальное
положение, желательно в помещении с температурой окружающей среды 18-20 град.
С. Голову ребенка следует покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.
Необходимо дать пострадавшему обильное питье (не менее объема возрастных
суточных потребностей в воде - приложение 2) в виде глюкозосолевого раствора
(по 0,5 чайной ложки натрия хлорида и натрия гидрокарбоната, 2 столовые ложки
сахара на 1 л воды) или фруктовых соков. Прекратить отпаивание следует тогда,
когда у ребенка исчезнет жажда и восстановится возрастной часовой диурез.
Госпитализация показана, если
перегревание сочетается с диареей и соледефицитным обезвоживанием. Кроме того,
ребенка следует направить в стационар, если при наблюдении в течение 1 ч.
имеется отрицательная динамика клинических проявлений. В этих случаях перед
транспортировкой необходимо обеспечить возможность внутривенных инфузий с
вливанием глюкозосолевых растворов - 10% раствор глюкозы с изотоническим
раствором натрия хлорида в соотношении 3:1 в дозе 20-30 мл/(кг/ч.).
Профилактика и лечение мышечных спазмов
состоят в назначении ребенку в условиях жаркого климата не менее 5,0 г натрия
хлорида на 1 кг массы тела в сутки и обильного питья (не менее объема
возрастных потребностей в воде - приложение 2).
Начальник отдела
В.А.ПРОШИН
Приложение N 1
┌─────────┬───────┬────────┬────────────────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┐
│ Возраст │ t │ Время │ t воды
│ Время │ Кол-во │
Питьевой │ Примечание │
│ │воздуха│прогулки├────────┬───────┤
купаний │ купаний
│ режим │ │
│ │ │ │открытый│бассейн│ │ │ │ │
│ │ │ │ водоем │ │ │ │ │ │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┼─────────────┤
│0-3 года │15-20 │3-4 час.│ │35-38 │не более │2 │обычный │Головной убор│
│ │град.
С│в день │
│град. С│10 мин. │ │ │обязателен. │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │20-25 │3-4 час.│ │35-38 │не более │2 │обычный │ │
│ │град.
С│в день │
│град. С│10 мин. │ │ │ │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │25-30 │2-3 час.│ │33-35 │не более │до 3 │обычный +3% │ │
│ │град.
С│в день │
│град. С│10 мин. │ │ │ │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │30-35 │до 2 час│ │33-35 │не более │до 3 │обычный +5% │ │
│ │град.
С│в день │
│град. С│10 мин. │ │ │ │
├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤
│
│
├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤
│3-5 лет │15-20 │3-5 час.│ │35-38 │не более │3 │обычный │Одежда с │
│ │град.
С│в день │ │град. С│15 мин. │ │ │длинным │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом. │
│ │20-25
│3-5 час.│ │35-38 │не более │3 │обычный │Головной убор│
│ │град.
С│в день │
│град. С│15 мин. │ │ │обязателен. │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить │
│ │25-30 │3-4 час.│25-27 │33-35
│не более │3 │обычный +3% │подвижные │
│ │град.
С│в день │град. С │град. С│15
мин. │ │ │игры. │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │30-35 │2 час. в│25-27 │33-35 │не более │3 │обычный +5% │ │
│ │град.
С│день │град. С │град.
С│15 мин. │ │ │ │
├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤
│
│
├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤
│5-7 лет │15-20 │3-5 час.│ │35-38 │не более │3 │обычный │Одежда с │
│ │град.
С│в день │ │град. С│15 мин. │ │ │длинным │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом. │
│ │20-25 │3-5 час.│ │35-38 │не более │3 │обычный +3% │Головной убор│
│ │град.
С│в день │
│град. С│15 мин. │ │ │обязателен. │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить │
│ │25-30 │3-5 час.│25-27 │33-35
│не более │3 │обычный +5% │подвижные │
│ │град.
С│в день │град. С │град. С│15
мин. │ │ │игры. │
│ ├───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │30-35 │до 3 час│25-27 │33-35
│не более │3 │обычный +10%│ │
│ │град.
С│в день │град. С │град. С│15
мин. │ │ │ │
├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤
│
│
├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤
│7-10 лет │15-20 │3-5 час.│ │30-33 │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный │Одежда с │
│ │град.
С│в день │ │град. С│ │ │ │длинным │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом. │
│ │20-25 С│3-5 час.│ │30-33 │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный
+5% │Головной убор│
│ │ │в день │
│град. С│ │ │ │обязателен. │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить │
│ │25-30 │3-5 час.│25-27 │30-33
│до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +10%│подвижные │
│ │град.
С│в день │град. С │град. С│ │ │ │игры. │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │30-35 │3 час. в│25-27 │30-33 │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный
+15%│ │
│ │град.
С│день │град. С │град.
С│
│ │ │ │
├─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┤
│
│
├─────────┬───────┬────────┬────────┬───────┬──────────┬─────────┬────────────┬─────────────┤
│10-15 лет│15-20 │3-5 час.│25-27 │30-33
│до 20 мин.│от 3 до 5│обычный │Одежда с │
│ │град.
С│в день │град. С │град.
С│ │ │ │длинным
│
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤рукавом. │
│ │20-25 │5-7 час.│25-27 │30-33
│до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +5% │Головной убор│
│ │град.
С│в день │град. С │град.
С│
│ │ │обязателен. │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤Ограничить │
│ │25-30 │4-6 час.│22-25 │30-33
│до 20 мин.│от 3 до 5│обычный +10%│подвижные │
│ │град.
С│в день │град. С │град. С│ │ │ │игры. │
├─────────┼───────┼────────┼────────┼───────┼──────────┼─────────┼────────────┤ │
│ │30-35 │4 час. в│22-25 │30-33 │до 20 мин.│от 3 до 5│обычный
+15%│ │
│ │град. С│день │град. С │град. С│ │ │ │ │
└─────────┴───────┴────────┴────────┴───────┴──────────┴─────────┴────────────┴─────────────┘
Приложение N 2
ОБЪЕМЫ ВОЗРАСТНЫХ СУТОЧНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ
ДЕТЕЙ В ЖИДКОСТИ
|
Возраст
|
Суточная
доза
жидкости мл/кг
|
Примерный вес
ребенка
|
Суточный
объем
жидкости в мл
|
|
1 год
|
120-130
мл/кг
|
10 кг
|
1200-1300 мл
|
|
2 года
|
115-125
мл/кг
|
13 кг
|
1495-1625 мл
|
|
4 года
|
100-110
мл/кг
|
17 кг
|
1700-1870 мл
|
|
6 лет
|
80-100 мл/кг
|
22 кг
|
1760-2200 мл
|
|
10 лет
|
70-85 мл/кг
|
31 кг
|
2170-2635 мл
|
|
14 лет
|
50-60 мл/кг
|
49 кг
|
2450-2940 мл
|