МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
7 июля 2005 г.
N 78
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ТАБЛИЦ ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В соответствии с
Генеральном тарифным соглашением по реализации Московской областной программы
ОМС от 24.01.2005, в целях формирования и внесения изменений в Планы-задания и
Протоколы стоимости медицинской помощи приказываю:
1. Утвердить форму таблицы по распределению
согласованных объемов медицинской помощи по медицинским учреждениям (приложение
N 1) и форму сводной таблицы согласованных объемов по муниципальному
образованию (приложение N 2).
2. Утвердить форму таблицы Плана-задания
медицинского учреждения (приложение N 3), форму сводной таблицы плановых
объемов муниципального образования (приложение N 4), форму сводной таблицы
плановых объемов Медицинского округа (приложение N 5).
3. Утвердить форму таблицы
распределения объемов медицинской помощи Плана-задания поквартально
(приложение N 6), форму сводной таблицы распределения объемов медицинской
помощи по муниципальному образованию (приложение N 7).
4. Утвердить форму таблицы
Протокола-стоимости медицинского учреждения (приложение N 8).
5. Утвердить форму таблицы заявки на
изменение Плана-задания и Протокола стоимости медицинского учреждения
(приложение N 9).
6. Приказ вступает в силу со дня
подписания. Планы-задания и Протоколы стоимости, сформированные до начала
действия настоящего приказа, остаются в силе до момента их изменения.
7. Контроль за
исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
ТАБЛИЦА
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НА 20__ Г.
(формируется
медицинским учреждением, представляется
в МОФОМС в 1 экз.
<*>)
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования,
территории обслуживания)
______________________________________________________________________
(полное наименование медицинского учреждения,
отдельно для "входящих")
Стационар
|
Профиль
|
Койко-дни
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых
коек
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
|
Профиль
|
Койко-дни
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых
коек
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный при стационаре
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых
коек
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь
|
Профиль
|
Койко-дни
|
Ср. к/д
|
Количество
занятых
ставок
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный при поликлинике
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых
коек
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
Стационар на дому
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
занятых
ставок
|
Срок
окончания
лицензии
<**>
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
x
|
--------------------------------
<*> МОФОМС ежегодно формирует
шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит
(добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским
учреждениям.
<**> Данные по сроку окончания
лицензии при необходимости корректируются:
"В" -
взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и
взрослых).
Главный врач ________________________ "___" __________ 20__ г. М.П.
СОГЛАСОВАНО (для
медицинских учреждений, выполняющих
муниципальный
заказ):
Директор филиала МОФОМС
_______________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Руководитель УЗ муниципального образования
____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель: ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение N 2
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПО РАСПРЕДЕЛЕНИЮ СОГЛАСОВАННЫХ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 20__ Г.
(формируется
УЗ муниципального образования,
представляется в МОФОМС в 1
экз. <*>)
___________________________________________
(наименование муниципального
образования)
Стационар
|
Профиль
|
Койко-дни
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых коек
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
|
Профиль
|
Койко-дни
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых коек
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Дневной стационар,
организованный при стационаре
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых коек
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь
|
Профиль
|
Посещения
|
Х
|
Количество
занятых ставок
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
x
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Дневной стационар,
организованный при поликлинике
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
плановых коек
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
Стационар на дому
|
Профиль
|
Дни лечения
|
Ср. к/д
|
Количество
занятых коек
|
|
В
|
Д
|
О
|
В
|
Д
|
О
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
x
|
|
|
|
--------------------------------
<*> МОФОМС ежегодно формирует
шаблон формы по данным текущего года, в который медицинское учреждение вносит
(добавляет) планируемые данные, раздельно по "входящим" медицинским
учреждениям.
**Данные по сроку окончания лицензии при
необходимости корректируются:
"В" -
взрослые, "Д" - дети, "О" - общие (смешанный прием детей и
взрослых).
Руководитель УЗ муниципального образования
____________________________
"___" __________ 20__ г. М.П.
Главный врач ________________________ "___" __________ 20__ г. М.П.
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС
_______________________________________________
(Ф.И.О.)
Исполнитель: ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение N 3
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
ПЛАН-ЗАДАНИЕ ОТ "___"
__________ 20__ Г. N _____ НА 20__ Г.
(формируется МОФОМС в 2
экз.)
__________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
________________________________________________________
(наименование "входящего"
медицинского учреждения <*>)
Стационар
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (АПП)
|
Профиль
|
Х
|
Объем (посещения)
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
x
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в стационаре (ДСС)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в поликлинике (ДСП)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар на дому
(СД)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
ИТОГО по
______________________________________________________________
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
|
Наименование
медицинской помощи
|
Объем
(соответствующие
единицы измерения)
|
|
Стационар
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
|
|
|
АПП
|
|
|
ДСС
|
|
|
ДСП
|
|
|
СД
|
|
--------------------------------
<*> Формируется по всем
"входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и
МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
Таблицы по отсутствующим видам помощи не формируются.
Исполнительный директор МОФОМС А.А.Черепова
М.П.
ОЗНАКОМЛЕНЫ:
Главный врач ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Директор филиала МОФОМС <*>
_________________________
________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Представитель СМО <*>
___________________________________________
(наименование)
________________________
________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Представитель СМО <*>
___________________________________________
(наименование)
________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Представитель СМО <*>
___________________________________________
(наименование)
________________________
________________
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
<*> Для медицинских учреждений,
выполняющих муниципальный заказ.
Приложение N 4
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ПО
МУНИЦИПАЛЬНОМУ ОБРАЗОВАНИЮ
ОТ "___" __________ 20__
Г. N _____ НА 20__ Г.
(формируется МОФОМС в 2
экз.)
_________________________________________
(наименование муниципального
образования)
__________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
Стационар
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (АПП)
|
Профиль
|
Х
|
Объем (посещения)
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
x
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в стационаре (ДСС)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в поликлинике (ДСП)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар на дому
(СД)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
ИТОГО по
______________________________________________________________
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
|
Наименование
медицинской помощи
|
Объем
(соответствующие
единицы измерения)
|
|
Стационар
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
|
|
|
АПП
|
|
|
ДСС
|
|
|
ДСП
|
|
|
СД
|
|
Исполнительный директор МОФОМС А.А.Черепова
М.П.
ОЗНАКОМЛЕНЫ:
Руководитель УЗ
муниципального образования ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Директор филиала МОФОМС ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Приложение N 5
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
ПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО
МЕДИЦИНСКОМУ ОКРУГУ
ОТ "___" __________
20__ Г. НА 20__ Г.
(формируется МОФОМС в 2
экз.)
МЕДИЦИНСКИЙ ОКРУГ N
_____
_________________________________________
(наименование муниципального
образования)
_________________________________________
Стационар
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
оказания медицинской помощи
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (койко-дни)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (АПП)
|
Профиль
|
Х
|
Объем (посещения)
|
Х
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
x
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в стационаре (ДСС)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Дневной стационар,
организованный в поликлинике (ДСП)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
Стационар на дому
(СД)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Объем (дни
лечения)
|
Средняя
длительность
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
ИТОГО по медицинскому округу N _____
|
Наименование
медицинской помощи
|
Объем
(соответствующие
единицы измерения)
|
|
Стационар
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
|
|
|
АПП
|
|
|
ДСС
|
|
|
ДСП
|
|
|
СД
|
|
Исполнительный директор МОФОМС А.А.Черепова
М.П.
ОЗНАКОМЛЕНЫ:
Председатель координационного совета
Медицинского округа N _____
___________________________ ________________________ ________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Директор филиала МОФОМС <**> ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
--------------------------------
<**> Филиал, выполняющий функции
"окружного".
Приложение N 6
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
ТАБЛИЦА
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПЛАНА-ЗАДАНИЯ
ПОКВАРТАЛЬНО НА 20__
Г.
(формируется медицинским учреждением,
представляется в МОФОМС в 1 экз.)
__________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
______________________________________________________
(наименование "входящего"
медицинского учреждения <*>)
Стационар (койко-дни)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО <**>
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню (койко-дни)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (посещения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар
при стационаре (дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар
при поликлинике (дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Стационар на дому
(дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Формируется по всем
"входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и
МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
<**> Годовые объемы и их
поквартальное распределение является основанием для формирования Протокола
стоимости.
Главный врач ________________________ _________________ М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
Директор филиала МОФОМС <*> ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель: ____________________ ____________________
(Ф.И.О.) (телефон)
--------------------------------
<*> Для медицинских учреждений,
выполняющих муниципальный заказ.
Приложение N 7
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
СВОДНАЯ ТАБЛИЦА
РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМОВ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
(формируется органом
управления здравоохранения муниципального
образования, представляется в
МОФОМС в 1 экз.)
по муниципальному образованию
_________________________________
(наименование)
Стационар
(койко-дни)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО**
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню (койко-дни)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (посещения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар
при стационаре (дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Дневной стационар
при поликлинике (дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Стационар на дому
(дни лечения)
|
Профиль
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
|
|
|
Ошибки округления
(несоответствие объемных показателей)
|
Наименование
|
Согласовано
по
Протоколу
согласования объемов
|
Распределено по
приложению N 6
|
Ошибка
округления
<*>
|
|
Стационар
|
|
|
|
|
Стационар,
приравненный к
областному уровню
|
|
|
|
--------------------------------
<*> Ошибка округления появляется
ввиду того, что числовые значения объемов медицинской помощи и количества
больных являются целыми числами, а средняя длительность - дробной с одним
десятичным знаком после запятой.
Руководитель УЗ
муниципального образования ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Директор филиала МОФОМС ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Исполнитель: ________________________ ________________
(Ф.И.О.) (телефон)
Приложение N 8
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
ПРОТОКОЛ
СТОИМОСТИ НА ___ КВАРТАЛ 20__ Г. ОТ
"___" __________ 20__ Г.
К ПЛАНУ-ЗАДАНИЮ N _____ (денежный эквивалент
1 балла _____, _____ руб.)
(формируется МОФОМС в 1
экз.)
___________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения -
юридического лица)
_________________________________________________________
(наименование "входящего"
медицинского учреждения <*>)
Группа стационара: __ Категория стационара: __ Группа поликлиники: __
Стационар
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Койко-дни
|
Средняя
длительность
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Стационар,
приравненный к областному уровню
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Койко-дни
|
Средняя
длительность
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Амбулаторно-поликлиническая
помощь (АПП)
|
Профиль
|
Х
|
Посещения
|
Х
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
x
|
|
x
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
x
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Дневной стационар
при стационаре (ДСС)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Дни
лечения
|
Средняя
длительность
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Дневной стационар
при поликлинике (ДСП)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Дни
лечения
|
Средняя
длительность
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
Стационар на дому
(СД)
|
Профиль
|
Количество
больных
|
Дни
лечения
|
Средняя
длительность
|
Коэффициент
<**>
|
Тариф
|
Баллы
|
Стоимость
(тыс. руб.)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
x
|
x
|
x
|
|
|
--------------------------------
<*> Формируется по всем
"входящим" медицинским учреждениям в соответствии с Приказом МЗ МО и
МОФОМС от 29.12.2001 N 191/141 с последующими дополнениями и изменениями.
<**> Коэффициенты, повышающие
тарифы (по параклинике, по детским больницам и т.п.).
ИТОГО по
______________________________________________________________
(наименование медицинского
учреждения - юридического лица)
|
Наименование
медицинской
помощи
|
Объем
(соответствующие
единицы измерения)
|
Баллы
|
Сумма, тыс.
руб.
|
|
Стационар
|
|
|
|
|
Стационар,
приравненный к
областному уровню
|
|
|
|
|
АПП
|
|
|
|
|
ДСС
|
|
|
|
|
ДСП
|
|
|
|
|
СД
|
|
|
|
Начальник управления СПСАЦТР М.В. Пирогов
М.П.
Приложение N 9
к приказу МОФОМС
от 7 июля 2005 г. N 78
ЗАЯВКА
НА ИЗМЕНЕНИЕ ОБЪЕМОВ
ПЛАНА-ЗАДАНИЯ
(представляется
органом управления здравоохранения
муниципального образования в
1 экз.)
Наименование ЛПУ
_________________________________________
Вид помощи _______________________________________________
Единица измерения
________________________________________
|
Наименование
профиля
|
Койки
<*>
|
Средняя
длительность
<*>
|
Лицензия
<*>
|
Годовой план
|
В том числе по
кварталам
|
|
1 квартал
|
2 квартал
|
3 квартал
|
4 квартал
|
|
утвержд.
|
откл.,
+/-
|
с
измен.
|
утвержд.
|
откл.,
+/-
|
с
измен.
|
утвержд.
|
откл.,
+/-
|
с
измен.
|
утвержд.
|
откл.,
+/-
|
с
измен.
|
утвержд.
|
откл.,
+/-
|
с
измен.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель УЗ
муниципального образования ____________________ ______________ М.П.
(Ф.И.О.) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС <**> ____________________ _________________
ОЗНАКОМЛЕНЫ:
Главные врачи медицинских учреждений с
изменяемыми Планами-заданиями:
1.
______________________________________
_______________ ___________
(наименование медицинского
учреждения) (Ф.И.О.) (подпись)
2.
______________________________________
_______________ ___________
и т.д.
--------------------------------
<*> Графы заполняются только для
вновь вводимых профилей по стационарной и стационарозамещающим видам помощи.
<**> Для медицинских учреждений,
выполняющих муниципальный заказ.