МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 11 июля 2005 г. N 3237-ВС
О ПРИМЕНЕНИИ ПРИКАЗА МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 05.08.2003
N 330 "О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Министерство здравоохранения и
социального развития Российской Федерации в целях реализации приказа Минздрава
России от 05.08.2003 N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания
в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации" (далее -
Приказ) и в связи с многочисленными запросами лечебных учреждений вносит
дополнительные разъяснения и уточнения.
Питание больных, находящихся на
стационарном лечении, должно удовлетворять не только физиологические
потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры,
углеводы и т.д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию
должно уделяться особое внимание.
С целью рационального решения
вышеуказанных задач Приказом определены новые подходы к:
- организации лечебного питания;
- ведению учетно-отчетной документации;
- формированию специализированных диет, с
введением специализированных продуктов питания и смесей для энтерального
питания в лечебный рацион больных.
В Приложении N 3
Приказа утверждено Положение о Совете по лечебному питанию
лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), в функции которого входит:
утверждение номенклатуры диет, диетических продуктов, специализированных
лечебных смесей, семидневных меню, картотеки блюд и набора смесей для
энтерального питания; внедрение новых технологий профилактического и лечебного
питания и контроль за его организацией, а также анализ эффективности данных
видов питания при различных заболеваниях.
Для оптимизации лечебного питания,
совершенствования организации и улучшения управления ее качеством в ЛПУ
Приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), принцип
формирования которой базируется на потреблении белка, как неотъемлемой части
коррекции пищевого статуса больного.
Диеты различаются по содержанию основных
пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и
среднесуточному набору продуктов.
Новая номенклатура диет включает в себя
ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в
зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического
процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их
сопоставление отражено в Приложении N 4 Приказа).
В данном письме также приводится таблица
соответствия новой номенклатуры диет и ранее применявшихся диет номерной
системы (таблица 1).
Таблица 1
Новая номенклатура диет (система стандартных
диет)
|
N
п/п
|
Варианты
стандартных
диет
|
Обозначения
стандартных
диет в
документации
пищеблока
|
Раннее применявшиеся
диеты номерной
системы
|
|
1.
|
Основной
вариант
стандартной диеты
|
ОВД
|
1, 2, 3, 5, 6, 7,
9,
10, 12, 13, 14, 15
|
|
2.
|
Вариант диеты
с
механическим и
химическим щажением
(щадящая диета)
|
ЩД
|
1б, 4б, 4в,
5п
(I вариант)
|
|
3.
|
Вариант диеты
с
повышенным количеством
белка (высокобелковая
диета)
|
ВБД
|
4а, 4г, 5п
(II
вариант), 7в, 7г, 9,
10б, 11, R-I, R-II
|
|
4.
|
Вариант диеты
с
пониженным количеством
белка (низкобелковая
диета)
|
НБД
|
7б, 7а
|
|
5.
|
Вариант диеты
с
пониженной калорийностью
(низкокалорийная диета)
|
НКД
|
8, 8а, 8б, 9а,
10с
|
Порядок организации лечебного питания в
ЛПУ отражен в Приложении N 4 Приказа, где содержатся правила:
- выписки питания для больных;
- контроля за
качеством готовой пищи;
- оборудования пищеблока и буфетных;
- транспортировки готовой пищи;
- организации санитарно-гигиенического
режима пищеблока и буфетных.
Вышеуказанное Приложение также
представляет учетно-отчетные формы, которые ведутся в ЛПУ:
- порционник;
- сводные сведения о наличии больных,
состоящих на питании;
- раздаточная ведомость;
- карточка-раскладка;
- меню-раскладка для приготовления
питания;
- личная медицинская книжка работника
пищеблока;
- журнал "Здоровье";
- журнал С-витаминизации блюд;
- журнал контроля за
качеством готовой пищи (бракеражный).
Указанная документация утверждается
главным врачом ЛПУ и является основой для других финансовых документов,
предъявляемых контролирующим органам (страховые компании,
контрольно-ревизионные комиссии и др.).
Количество пищевого вещества,
рассчитанное по таблицам химического состава пищи, не всегда означает
количество усвоенного больным нутриента. На потребность организма в белке
существенное влияние оказывает его состояние, степень нарушения деятельности
органов и систем, потребность в энергообеспечении. У больного человека
значительно возрастает потребность в легкоусвояемом белке при
острых и обострении хронических заболеваний, а также в
период ранней реконвалесценции, что отражено в таблице 2.
Таблица 2
Потребность в белке при некоторых заболеваниях
|
Клинические
состояния
|
Грамм белка на 1
кг
массы тела
|
|
Острое состояние
и стадия обострения
хронических заболеваний
|
0,8-1,0
|
|
Обширные
оперативные вмешательства
|
1,1-1,5
|
|
Тяжелая
травма
|
1,5-2,0
|
|
Ожоги
|
1,5-2,5
|
|
Почечная
недостаточность без диализа
|
0,55
|
|
Почечная
недостаточность с диализом
|
1,2
|
|
Почечная
недостаточность с перитонеальным
диализом
|
1,4
|
|
Печеночная
энцефалопатия, стадия IV
|
0,55
|
|
Пожилой возраст
(для сравнения)
|
1,0-1,25
|
|
Здоровые (для
сравнения)
|
0,6-0,8
|
Накопленные в области лечебного питания
данные свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания невозможно
адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми
пищевыми и минорными биологически активными компонентами для поддержания его
жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит
основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет активность
репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает
эффективность лечебных мероприятий.
При ряде
заболеваний невозможно адекватно обеспечить энергетические и пластические
потребности организма естественным путем, такой категории больных назначается
специализированное и энтеральное питание, организация которого на уровне ЛПУ
представлена в Приложении N 5 Приказа, где описаны показания к применению
данного вида питания, оценка нарушения питания, карта наблюдения больного,
получающего энтеральное питание, а также даны рекомендации по выбору состава
смесей для энтерального питания.
Специализированные пищевые продукты и
смеси для энтерального питания создаются на основе новых технологий с
направленным изменением химического состава, для восполнения потребностей
организма больного человека в зависимости от пораженного органа или
заболевания. Их включение в состав клинического питания больных, наряду с
диетическим рационом питания, позволяет подойти индивидуально к назначению
комплексного лечения каждому больному.
Выбор специализированных диетических
продуктов, смесей для лечебного питания должен основываться на положениях,
представленных в Санитарных правилах и нормах СанПиН 2.3.2.560-96
"Гигиенические требования к качеству и безопасности продовольственного
сырья и пищевых продуктов" (утвержденных постановлением
Госкомсанэпиднадзора Российской Федерации от 24.10.96 N 27, с изменениями от
11.10.98, 21.03.2000, 13.01.2001).
Основные принципы выбора
специализированных диетических продуктов (смесей) следующие:
- качество, безопасность пищевой продукции и ее способность удовлетворять физиологические потребности
человека, соответствующие гигиеническим нормативам, установленным санитарными
правилами и нормами;
- органолептические свойства
продовольственного сырья и пищевых продуктов должны удовлетворять традиционно
сложившимся вкусам и привычкам;
- показатели пищевой
ценности, включающие содержание основных пищевых веществ (белки, жиры,
углеводы, витамины, макро- и микроэлементы), биологической ценности (содержание
белка) и энергетической ценности.
В стандартные диеты рекомендуется
включать также специализированные диетические продукты и смеси для энтерального
питания для индивидуализации химического состава и энергетической ценности
лечебных рационов, с учетом особенностей течения заболеваний, пищевого статуса
и наличия сопутствующей патологии. Вместе с тем, при ряде заболеваний, даже
использование варианта диеты с повышенным содержанием белка (высокобелковая
диета), не может полностью обеспечить суточный объем легкоусвояемого белка без
включения специализированных продуктов питания, обогащенных белком. В связи с
этим в настоящем письме произведен перерасчет процентного соотношения белка
традиционных продуктов и специализированных белковых продуктов по стандартным
диетам в зависимости от состояния больного и назначенного ему больничного
режима (таблица 3).
Таблица 3
Система коррекции стандартных меню
специализированными белковыми смесями
|
Показатели
|
Соотношение
белка
традиционных продуктов
питания и
специализированных белковых
смесей (%) <*>
|
|
Диета ОВД
(суточная норма белка 85-90,0 грамм)
|
|
Белок пищевых
продуктов
|
80%
|
|
Белок диетических
продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
|
Диета ЩД
(суточная норма белка 80-90,0 грамм)
|
|
Белок пищевых
продуктов
|
50%-80%
<**>
|
|
Белок диетических
продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
50%-20%
<**>
|
|
Диета ВБД
(суточная норма белка 110-120,0 грамм)
|
|
Белок пищевых
продуктов
|
80%
|
|
Белок диетических
продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
|
Диета НБД
(суточная норма белка 20-60,0 грамм)
|
|
Белок пищевых
продуктов
|
10%
|
|
Белок диетических
продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
90%
|
|
Диета НКД
(суточная норма белка 70-80,0 грамм)
|
|
Белок пищевых
продуктов
|
80%
|
|
Белок диетических
продуктов
(специализированной белковой смеси)
|
20%
|
-----------------------------------
<*> Коррекция по белку стандартных
диет проводится включением в состав меню карточек - раскладок приготовления
каш, слизистых супов, киселей, напитков и др. полноценного белка в виде
специализированной белковой смеси от 8,0 до 16,0 грамм в сутки.
<**> Объем введения легкоусвояемого
белка зависит от состояния больного:
- удовлетворительное:
80% белок пищевых продуктов/20% белок диетических продуктов;
- средней тяжести: 70-75% белок пищевых
продуктов/30%-25% белок диетических продуктов;
- состояние тяжелое: 50% белок пищевых
продуктов/50% белок диетических продуктов.
С целью разъяснения ряда положений
Приказа Минздравсоцразвитием России издано методическое письмо от 23.12.2004
"Способ определения пищевого статуса больных и методы его коррекции
специализированными продуктами лечебного питания в условиях стационарного и
санаторно-курортного лечения" и утверждены методические рекомендации от
03.02.2005 "Организация лечебного питания в лечебно-профилактических
учреждениях".
Таким образом, оценка и коррекция
нутриционного статуса больных необходима как для улучшения качества лечения
больных и профилактики осложнений, так и для повышения качества их жизни.
Правильно подобранное лечебное питание обеспечивает более благоприятное обратное
развитие патологического процесса, восстановление нарушенных функций организма
и восстановление психосоматического здоровья больного, вследствие чего
диетотерапия является высокоэффективным методом терапевтического воздействия,
позволяющим корригировать весь комплекс метаболических нарушений.
Заместитель Министра
В.И.СТАРОДУБОВ