ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ПИСЬМО
от 4 августа 2005 г. N 02И-395/05
В ДОПОЛНЕНИЕ К ПИСЬМУ ОТ 27.07.2005 N 01И-374/05
Федеральная служба по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития сообщает, что в связи с вступлением в
силу 17.07.2005 г. Федерального закона Российской Федерации от 02.07.2005 г. N
80-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О лицензировании
отдельных видов деятельности", Федеральный закон "О защите прав
юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении
государственного контроля (надзора)" и Кодекс Российской Федерации об
административных правонарушениях" вводятся новые формы заявлений о
переоформлении документов, подтверждающих наличие лицензий.
Приложение: 1. Форма заявления на
медицинскую деятельность.
2. Форма заявления на фармацевтическую
деятельность.
3. Форма заявления на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II.
4. Форма заявления на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III.
5. Форма заявления на производство
лекарственных средств.
6. Форма заявления на производство медицинской
техники.
7. Форма заявления на деятельность по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Указанные документы также размещены на
сайтах www.roszdravnadzor.ru и www.medlicenz.ru.
А.С.ЮРЬЕВ
Регистрационный номер:
_______________________________
от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N __________, выданного
_______________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
__________ <*> изменением наименования
юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением места нахождения
юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │Сведения
о правопреемнике│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ФИО,
паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя │
│ │
│ │(для
медицинской деятельности) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место
жительства индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя
(для медицинской│
│ │
│ │деятельности) │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1.Адрес: _______________ │1.
Адрес: _______________│
│ │лицензируемого
вида деятельности│Основание использования
│Основание использования: │
│ │(С
указанием оснований │_______________________ │_______________________ │
│ │использования
помещений и │2. │Основание изменения: │
│ │оснований
изменения адресов мест│3. │_______________________ │
│ │осуществления
деятельности) │4. │2. │
│ │ │5. │3. │
│ │ │ │4. │
│ │ │ │5. │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием
почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан
_________________ │Выдан
_________________ │
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице или │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │индивидуальном
предпринимателе в│документ)
│документ) │
│ │Единый
государственный реестр │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________ │Бланк: серия ___________ │
│ │ │N
______________ │N
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______ │Код подразделения ______ │
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________ │_______________________ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции│Адрес
налоговой инспекции│
│ │ │_________________________│_________________________│
│ │ │_________________________│_________________________│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан _________________ │
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │____________________ │
│ │органе │(орган,
выдавший │(орган, выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________ │Бланк: серия ___________ │
│ │ │N
______________ │N
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан:
________________________________
│
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи:
___________________________ │
│ │юридическом
лице или │Бланк: серия
___________ N ______________ │
│ │индивидуальном
предпринимателе, │
│
│ │содержащиеся
в Едином │ │
│ │государственном
реестре │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Информационное письмо │Выдан: _________________________________ │
│ │соответствующего
органа │ (орган, выдавший документ) │
│ │государственной
статистики об │Дата выдачи:
____________________________ │
│ │учете
в ЕГРПО (с указанием кода │Номер письма: ______________ │
│ │по
ОКПО) │ОКПО:
_______________________________
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____"
___________ _________ г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
_________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│17.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
<*>
нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
_____________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении
документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со ст. 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического
лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его
нахождения, изменения имени или места жительства индивидуального
предпринимателя, в случае изменения адресов мест осуществления юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности
лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его
правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого
вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния, при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности, такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер:
_______________________________
от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного
__________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с
______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
__________ <*> изменением наименования
юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением места нахождения
юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │Сведения
о правопреемнике│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ФИО,
паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя │
│ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место
жительства индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1.Адрес: _______________ │1.
Адрес: _______________│
│ │лицензируемого
вида деятельности│Основание использования
│Основание использования: │
│ │(с
указанием оснований │_______________________ │_______________________ │
│ │использования
помещений и │Вид
обособленного объекта│Основание изменения: │
│ │оснований
изменения адресов мест│_______________________ │_______________________ │
│ │осуществления
деятельности), │Виды работ, │2. │
│ │виды
обособленных объектов с │осуществляемых
на объекте│3.
│
│ │указанием
видов осуществляемых │_______________________ │4. │
│ │работ
на объекте │2. │5. │
│ │ │3. │ │
│ │ │4. │ │
│ │ │5. │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием
почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан
_________________ │Выдан
_________________ │
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице или │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │индивидуальном
предпринимателе в│документ)
│документ) │
│ │Единый
государственный реестр │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________ │Бланк: серия ___________ │
│ │ │N
______________ │N
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______ │Код подразделения ______ │
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________ │_______________________ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции│Адрес
налоговой инспекции│
│ │ │_________________________│_________________________│
│ │ │_________________________│_________________________│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан _________________ │
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │____________________ │
│ │органе │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________ │Бланк: серия ___________ │
│ │ │N
______________ │N
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┴─────────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан:
________________________________
│
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи:
___________________________ │
│ │юридическом
лице или │Бланк: серия
___________ N ______________ │
│ │индивидуальном
предпринимателе, │
│
│ │содержащиеся
в Едином │ │
│ │государственном
реестре │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____" ___________ _________
г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
___________________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────┘
<*>
нужное указать
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
_____________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности.
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении
документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя
_____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения
имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения
адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер:
_______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в список
II в соответствии с Федеральным законом
от
08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N __________, выданного
__________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
__________ <*> изменением наименования
юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения
юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого
вида деятельности│________________
│_______________ │
│ │(с
указанием оснований │ Основание │Основание │
│ │использования
помещений и │использования │использования: │
│ │оснований
изменения адресов мест│________________________ │_______________________│
│ │осуществления
деятельности), │Вид
обособленного объекта│Основание изменения: │
│ │виды
обособленных объектов │________________________
│_______________________│
│ │ │2. │2. │
│ │ │3. │3. │
│ │ │4. │4. │
│ │ │5. │5. │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан
_________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице в │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │Единый
государственный реестр │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │___________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______ │Код подразделения │
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________ │______ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции│_______________________│
│ │ │_________________________│Адрес
налоговой │
│ │ │_________________________│инспекции │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │_______________________│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан _________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │_________________________│_______________________│
│ │органе │( орган,
выдавший │( орган, выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │________________________
│_______________________│
│ │ │Бланк:
серия ____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________________ │___________ N │
│ │ │ │_____________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан
__________________________________________ │
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи
_____________________________________│
│ │юридическом
лице, содержащиеся в│Бланк: серия _______________ N │
│ │Едином
государственном реестре │___________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____" ___________ _________
г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
___________________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
<*>
нужное указать
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _____________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических
средств и психотропных
веществ, внесенных в
список II в
соответствии
с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении
документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения
имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения
адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер:
_______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии
с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
(<*> указать разрешенные виды работ)
__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение
регистрационный N __________, выданного
___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
__________ <*> изменением наименования
юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения
юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <*> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого
вида деятельности│________________
│_______________ │
│ │(с
указанием оснований │ Основание │Основание │
│ │использования
помещений и │использования │использования: │
│ │оснований
изменения адресов мест│________________________ │_______________________│
│ │осуществления
деятельности), │Вид
обособленного объекта│Основание изменения: │
│ │виды
обособленных объектов │________________________
│_______________________│
│ │ │2. │2. │
│ │ │3. │3. │
│ │ │4. │4. │
│ │ │5. │5. │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан
_________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице в │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │Единый
государственный реестр │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │___________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______ │Код подразделения │
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________ │______ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции│_______________________│
│ │ │_________________________│Адрес
налоговой │
│ │ │_________________________│инспекции │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │_______________________│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан _________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │_________________________│_______________________│
│ │органе │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │________________________
│_______________________│
│ │ │Бланк: серия
____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________________ │___________ N │
│ │ │ │_____________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан
__________________________________________ │
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи
_____________________________________│
│ │юридическом
лице, содержащиеся в│Бланк: серия _______________ N │
│ │Едином
государственном реестре │___________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____" ___________ _________
г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
___________________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
<*>
нужное указать
в лице
__________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
_____________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических
средств и психотропных
веществ, внесенных в
список III в
соответствии
с Федеральным законом
от 08.01.1998 N 3-ФЗ
"О
наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении
документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в случае реорганизации юридического лица в форме
преобразования, изменения его наименования или места его нахождения, изменения
имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения
адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо
или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц или Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер:
_______________________________
от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на
осуществление деятельности по производству
лекарственных средств
регистрационный N __________, выданного
___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в
форме преобразования
__________ <*> изменением наименования
юридического лица
__________ <*> изменением места нахождения
юридического лица
__________ <*> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
<*> - нужное указать
Организация-заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬───────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<**> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <**> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого
вида деятельности│________________
│_______________ │
│ │(адреса
территориально │Основание │Основание │
│ │обособленных
подразделений │использования: │использования: │
│ │и
объектов) │________________________
│_______________________│
│ │ │Вид
обособленного │Основание
изменения: │
│ │ │объекта: │_______________________│
│ │ │________________________
│2. │
│ │ │Виды
работ, │3. │
│ │ │осуществляемых
на объекте│4. │
│ │ │________________________
│5. │
│ │ │2. │ │
│ │ │3. │ │
│ │ │4. │ │
│ │ │5. │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│6. │Почтовый адрес лицензиата │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан
_________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице в │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │Единый
государственный реестр │документ) │документ) │
│ │(ЕГРЮЛ) │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │___________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______ │Код подразделения │
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________ │______ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции│_______________________│
│ │ │_________________________│Адрес
налоговой │
│ │ │_________________________│инспекции │
│ │ │ │_______________________│
│ │ │ │_______________________│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼───────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан _________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │_________________________│_______________________│
│ │органе │( орган,
выдавший │( орган,
выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │________________________
│_______________________│
│ │ │Бланк:
серия ____________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________________ │___________ N │
│ │ │ │_____________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┴───────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан __________________________________________
│
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи
_____________________________________│
│ │юридическом
лице, содержащиеся в│Бланк: серия _______________ N │
│ │Едином
государственном реестре │___________________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____" ___________ _________
г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
___________________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
<**>
если таковые имеются
в лице __________________________________________________________,
(ФИО,
должность руководителя юридического лица)
действующего на основании
_____________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству
лекарственных средств.
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении
документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО,
подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в случаях:
- реорганизации юридического лица в форме
преобразования;
- изменения его наименования или места
его нахождения;
- изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом лицензируемого вида деятельности,
лицензиат - юридическое лицо или его
правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических
лиц.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
Единый государственный реестр юридических лиц либо со дня изменения адресов
мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер:
_______________________________
от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*>
(для
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N __________, выданного
_______________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
на производство медицинской техники
в связи с:
__________ <**> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
__________ <**> изменением наименования
юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением места нахождения
юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
__________ <**> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ФИО,
паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя │
│ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<**> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <**> │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место
жительства индивидуального│
│ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого
вида деятельности│_______________
│_______________ │
│ │(с
указанием оснований изменения│2. Адрес: │2. Адрес: │
│ │адресов
мест осуществления │_______________ │_______________ │
│ │деятельности
<**>). │ │Основание
изменения: │
│ │Перечень
медицинской техники, на│ │______________________│
│ │производство
которой выдана ├────┬──────────────┬─────┴─────────┬────────────┤
│ │лицензия,
с указанием сведений о│N │Наименование │
Сведения о │Обозначение │
│ │регистрации
и разрешении к │п/п │ изделия
│ регистрации и │нормативного│
│ │применению
изделий в медицинской│ │ │ разрешении к │ документа │
│ │практике,
обозначений │ │ │ применению
│ │
│ │нормативных
документов. │ │ │ изделия в
│ │
│ │ │ │ │ медицинской
│ │
│ │ │ │ │ практике
│ │
│ │ ├────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │1. │ │ │ │
│ │ │2. │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────┴──────────────┴────┬──────────┴────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием
почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан _________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице или │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │индивидуальном
предпринимателе в│документ)
│документ) │
│ │Единый
государственный реестр │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │____________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______│Код подразделения _____│
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________
│_______________________│
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │________________________│_______________________│
│ │ │________________________│_______________________│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан
_________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │____________________ │
│ │органе │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │ │документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │____________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┴───────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан _______________________________ │
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи
____________________________ │
│ │юридическом
лице или │Бланк: серия
___________ N ______________ │
│ │индивидуальном
предпринимателе, │
│
│ │содержащиеся
в Едином │
│
│ │государственном
реестре │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____"
___________ _________ г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
_________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
<*>
заявление подается не позднее
чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый
государственный реестр
юридических лиц или
единый государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов
мест осуществления
юридическим
лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности
<**>
нужное указать
в лице __________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании
_____________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
производство медицинской техники.
Копию
платежного поручения (квитанции) с оригинальной
отметкой
банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей)
за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
в случае:
- реорганизации юридического лица в форме
преобразования;
- изменения его наименования или места
его нахождения;
- изменения имени или места жительства
индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или
индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления
лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается)
лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
Регистрационный номер: _______________________________ от______
(заполняется лицензирующим органом)
В
ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО
НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*>
(для
юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
N __________, выданного
_______________________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на
срок с ______________по__________________
на изготовление протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан
в связи с:
__________ <**> реорганизацией юридического лица
в форме преобразования
__________ <**> изменением наименования
юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением места нахождения
юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <**> изменением адресов мест
осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
__________ <**> реорганизацией юридических лиц в
форме слияния
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────┬─────────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │
Сведения о лицензиате │ Сведения о │
│ │ │ │ правопреемнике │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│1. │Организационно-правовая форма и │ │ │
│ │полное
наименование юридического│ │ │
│ │лица │ │ │
│ │ФИО,
паспортные данные │ │ │
│ │индивидуального
предпринимателя │
│ │
│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│2. │Сокращенное наименование
<**> │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│3. │Фирменное наименование <**> │ │ │
│ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│4. │Место нахождения юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
│ │Место
жительства индивидуального│ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с
указанием почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼─────────────────────────┼──────────────────────┤
│5. │Адреса мест осуществления │1. Адрес: │1. Адрес: │
│ │лицензируемого
вида деятельности│_______________
│_______________ │
│ │(с
указанием оснований изменения│2. Адрес: │2. Адрес: │
│ │адресов
мест осуществления │_______________ │_______________ │
│ │деятельности
<**>). │ │Основание
изменения: │
│ │Перечень
изделий, на │ │______________________│
│ │изготовление которых выдана ├────┬──────────────┬─────┴─────────┬────────────┤
│ │лицензия,
с указанием сведений о│N │Наименование │
Сведения о │Обозначение │
│ │регистрации
и разрешении к │п/п │ изделия
│ регистрации и │нормативного│
│ │применению
изделий, обозначений │ │ │ разрешении к │ документа │
│ │нормативных
документов. │ │ │ применению
│ │
│ │ │ │ │ изделия
│ │
│ │ ├────┼──────────────┼───────────────┼────────────┤
│ │ │1. │ │ │ │
│ │
│2. │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────┴──────────────┴────┬──────────┴────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с │ │ │
│ │указанием
почтового индекса) │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. │ОГРН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. │Данные документа, │Выдан _________________ │Выдан
_________________│
│ │подтверждающего
факт внесения │____________________ │____________________ │
│ │сведений
о юридическом лице или │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │индивидуальном
предпринимателе в│документ)
│документ) │
│ │Единый
государственный реестр │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │____________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│9. │ИНН │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения,│Код
подразделения ______│Код подразделения _____│
│ │адрес
налоговой инспекции │_______________________
│_______________________│
│ │(с
указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции │инспекции │
│ │ │________________________│_______________________│
│ │ │________________________│_______________________│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┼───────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке │Выдан _________________ │Выдан
_________________│
│ │лицензиата
на учет в налоговом │____________________ │____________________ │
│ │органе │(орган,
выдавший │(орган,
выдавший │
│ │
│документ) │документ) │
│ │ │Дата
выдачи │Дата
выдачи │
│ │ │_________________ │_________________ │
│ │ │Бланк:
серия ___________│Бланк: серия
│
│ │ │N
______________ │____________
N │
│ │ │ │______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────┴───────────────────────┤
│12.│ГРН │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│13.│Данные документа, │Выдан
_______________________________
│
│ │подтверждающего
внесение │ (орган, выдавший документ) │
│ │изменений
в сведения о │Дата выдачи
____________________________ │
│ │юридическом
лице или │Бланк: серия
___________ N ______________ │
│ │индивидуальном
предпринимателе, │
│
│ │содержащиеся
в Едином │ │
│ │государственном
реестре │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│14.│Решение учредителя (иного │Оформлено "____"
___________ _________ г. │
│ │уполномоченного
органа │Утверждено
_________________________ │
│ │юридического
лица) │Номер решения
______________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│15.│Контактный телефон, факс │
│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤
│16.│Адрес электронной почты │
│
└───┴────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘
<*>
заявление подается не
позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или
единый государственный реестр
индивидуальных
предпринимателей
либо со дня изменения адресов
мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого
вида деятельности
<**>
нужное указать
в лице
_________________________________________________________,
ФИО,
должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании ______________________________________,
(документ,
подтверждающий полномочия)
просит переоформить
документ, подтверждающий наличие лицензии на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан.
Копию
платежного поручения с оригинальной отметкой
банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины
в размере
100 рублей) за переоформление документа,
подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность
представленных сведений подтверждаю.
"___" _________ 200__ г. Руководитель
организации-заявителя _____________
ФИО, подпись
М.П.
ПАМЯТКА ЛИЦЕНЗИАТУ
В соответствии со статьей 11 Федерального
закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме
преобразования;
- изменения его наименования или места
его нахождения;
- изменения имени или места жительства
индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный
предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о
переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических
лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не
позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в
единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в
форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника
реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического
лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или
его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату
или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.