МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ПИСЬМО
2 октября 1989 г.
N 02-14/66-14
О ВВЕДЕНИИ В ПРАКТИКУ РАБОТЫ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ НОВОЙ
СИСТЕМЫ УЧЕТА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ И РЕГИСТРАЦИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ОБРАЩАЕМОСТИ
ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
В 1990 г. предусматривается перевод
учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования. При этом будет
изменен порядок планирования и финансирования лечебно-профилактических
учреждений и введены для этого новые показатели.
В поликлиниках планируется использовать
показатели: "число лиц, пользующихся медицинской помощью в течение
года" и "число случаев поликлинического обслуживания", которые
разработаны во ВНИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением
им Н.А.Семашко.
Система учета, первичная медицинская
документация, порядок обработки, анализа и использования информации,
разработанные в институте, прошли экспериментальную проверку в отдельных
лечебно-профилактических учреждениях гг. Львова, Риги и Чимишлийского района
Молдавской ССР. Проверка показала целесообразность и пригодность новой системы
учета.
Учитывая
вышеизложенное, Министерство здравоохранения СССР утвердило новые формы
медицинских документов, типовую инструкцию по их заполнению, методические
указания по контролю, разработке и анализу первичных документов и предлагает
обеспечить в 1989-1990 гг. поэтапное введение новой системы учета во всех
лечебно-профилактических учреждениях, предусмотрев ее окончательное внедрение
ко времени перехода учреждений здравоохранения области, края, республики на
новые условия хозяйствования.
При использовании сокращенного варианта
"Талона амбулаторного пациента" отменяются:
- "Статистический талон для
регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф. 025-2у);
- "Талон на прием к врачу" (ф.
025-4у-88).
При использовании расширенного варианта
Талона и его автоматизированной обработке кроме того отменяется
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (ф. 030/у) и "Карта
учета диспансеризации" (ф. 131/у).
Все замечания и предложения, возникшие в
процессе использования "Талона амбулаторного пациента", следует
направлять в Минздрав СССР, Главное управление организации медицинской помощи,
Отдел медицинской статистики.
Приложения:
1. Типовая инструкция по заполнению
"Талона амбулаторного пациента" ф.ф. 025-6/у-89 и 025-7/у-89.
2. Талон амбулаторного пациента ф. N
025-6/у-89, утверждена Минздравом СССР 29 сентября
1989 г.
3. Талон амбулаторного пациента ф.
025-7/у-89 (сокращенный вариант), утверждена
Минздравом СССР 29.09 1989 г.
4. Методические указания по контролю,
разработке и анализу "Талона амбулаторного пациента".
5. "Дополнения к перечню форм
первичной медицинской документации учреждений здравоохранения",
утвержденному приказом Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. N
1030 <*>.
--------------------------------
<*> Не приводится.
Первый заместитель Министра
И.Н.ДЕНИСОВ
УТВЕРЖДЕНА
Минздравом СССР
29 сентября 1989 г.
Союзмедстатистика
N 105-14/7-89
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ "ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
ф. N 025-6/у-89
ф. N 025-7/у-89
Примечание: 1. В служебной переписке
ссылаться "Союзмедстатистика" N 105-14/7-89.
2. Размножение разрешено.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Ускорение развития
амбулаторно-поликлинических учреждений предусматривает всемерную интенсификацию
их деятельности на основе внедрения прогрессивных технологий, перестройки
хозяйственного механизма, повышения эффективности различных форм управления,
организации и стимулирования труда персонала.
Разработана новая система учета
деятельности поликлиники и регистрируемых заболеваний, использующая новый
медицинский документ "Талон амбулаторного пациента" ф. N 025-6/у-89 и
N 025-7/у-89.
1. Система имеет ряд принципиально новых
особенностей.
1.1. Первая особенность
заключается в переориентации медицинского персонала с количественных на
качественные показатели работы, с промежуточных на конечные результаты
деятельности, которые различны для поликлиники и ее отделений (кабинетов).
Конечный результат деятельности отделения
(кабинета) отражает показатель - "Число случаев поликлинического
обслуживания" (СПО). Под случаем поликлинического обслуживания следует
понимать совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к
врачу-специалисту. При этом первичный случай обслуживания - это первый в
текущем календарном году случай обращения пациента к специалисту с данной
целью. Талон позволяет получить статистическую характеристику каждого случая
поликлинического обслуживания со следующих позиций:
- цель (лечебно-диагностическая,
консультативная, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная, прочие);
- периодичность (первичный,
повторный);
- объем оказанной помощи в поликлинике и
на дому.
Достижение более высоких конечных
результатов деятельности отделения (кабинета) будет зависеть от:
- сокращения числа необоснованных
посещений при каждом случае поликлинического обслуживания;
- уменьшения числа повторных случаев
поликлинического обслуживания;
- увеличения доли случаев с
профилактической целью в общем числе первичных случаев поликлинического
обслуживания.
Конечный результат деятельности
поликлиники характеризует показатель "Число лиц, пользующихся медицинской
помощью в течение года". Этот показатель может быть получен только при
организации полицевого учета каждого случая поликлинического обслуживания и
создания соответствующего банка данных на каждое лицо, обратившееся в
поликлинику.
1.2. Второй особенностью системы является
ее многофункциональное назначение. В талоне содержится информация о пациенте,
враче и объеме оказанной поликлинической помощи.
Так, для
характеристики пациента выделены следующие реквизиты: пол, возраст, место
жительства, отношение к работе, диспансеризация, инвалидность, временная
нетрудоспособность.
Реквизиты, характеризующие врача,
включают коды врачей, начавших и закончивших лечение, объем и виды оказываемой
помощи, диспансерное наблюдение.
Реквизиты, характеризующие болезнь,
позволяют по-новому подойти к регистрации заболеваний. В частности, для
диагноза основного и сопутствующих заболеваний требуется указать характер
заболеваний: впервые в жизни зарегистрированное острое заболевание, новый
случай хронического или известное ранее хроническое заболевание, обострение хронического
заболевания. Получение этих данных необходимо для определения контингентов,
формирующих потоки больных; выделения лиц, требующих повышенного внимания и
т.д.
Реквизиты, характеризующие объем
поликлинической помощи показывают:
- объем работы каждого врача-специалиста,
а в сводном виде группы специалистов, отделения, поликлиники в целом;
- объем поликлинической помощи на каждый
случай обслуживания пациента, а так же в совокупности на каждое лицо,
обратившееся в поликлиническое учреждение.
1.3. Третья особенность состоит в том,
что впервые вводится понятие "законченность" случая поликлинического
обслуживания.
Законченным следует считать случай
обслуживания, когда цель обращения достигнута.
1.4. Четвертая особенность заключается в
специфике технологии заполнения первичного документа. Каждый талон заполняется
врачом и должен храниться в кабинете врача до тех пор, пока случай
поликлинического обслуживания не будет закончен. Как показали результаты
экспериментальной апробации талона, оптимальный срок хранения талонов
составляет не более трех недель. За это время врач обязан сделать все от него
зависящее, чтобы случай был закончен, иными словами, чтобы цель обращения была
достигнута. Для некоторых хронических заболеваний и ряда травм этот период
может быть более длительным. Возможно наличие определенного числа незаконченных
случаев как по вине больного (например, нежелание являться к врачу
несмотря на все его настойчивые приглашения), так и в связи с
неудовлетворительной организацией лечебно-диагностического процесса в
поликлинике (отсутствие необходимых консультантов, невозможность провести
требуемое исследование и т.п.). Тем не менее, такая технология заполнения
документа способствует формированию активной позиции врача в отношении любого
пациента поликлиники.
Введение новой системы учета способствует
также повышению роли заведующих отделений в работе по
контролю за качеством ведения больных. Так, объектом оценки со стороны
заведующих отделений в первую очередь могут стать незаконченные случаи
обслуживания, выявление их причин, случаи обслуживания в связи с заболеваниями,
по поводу которых выполнено пять и более посещений;
случаи обслуживания, продолжающиеся в целом более месяца, а при наличии листка
нетрудоспособности - более 20-25 дней и др.
Таким образом, новая система учета
переориентирует мышление врачей, поставив в центре их внимания
лицо, обратившееся в поликлинику. В этих условиях они становятся прямо
заинтересованными в рациональном использовании своего рабочего времени за счет
сокращения числа необоснованных посещений. Основное значение в предлагаемой
системе придается усилению эффективности первичного контакта врач - пациент и
связанного с этим увеличению числа первичных случаев обслуживания с
профилактической целью, проведению с пациентами объема работы, минимизирующей
повторные обращения.
1.5. Талон утвержден в двух вариантах.
Первый под N 025-6/у-89 для учреждений, имеющих персональные компьютеры и
организующих обработку на них информации. Второй под N 025-7/у-89 предназначен
для ручной обработки.
При использовании сокращенного варианта
"Талона амбулаторного пациента" не заполняются:
- "Статистический талон для
регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф.025-2у);
- "Талон на прием к врачу"
(ф.025-4у-88).
При использовании расширенного варианта
Талона и его автоматизированной обработки кроме того отменяется
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (ф.030/у); "Карта
учета диспансеризации" (ф.131/у).
На базе информации, содержащейся в
Талоне, может быть построена система планирования и анализа деятельности
поликлиники, а также система дифференцированной оценки и оплаты труда врачей.
2. Порядок
заполнения "Талона амбулаторного
пациента" ф. N 025-6/у-89 <*>
Талон заполняют лечащие врачи,
осуществляющие прием пациентов, на каждый случай поликлинического обслуживания.
В этой работе им могут помогать медицинские сестры и регистраторы <**>.
--------------------------------
<*> В указаниях содержатся
требования к заполнению всех пунктов талона в его расширенном варианте. При
работе с сокращенным вариантом следует ориентироваться лишь на
те реквизиты, которые в нем представлены.
<**> См. Инструкцию о порядке учета
в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским
работникам. Утверждена Минздравом СССР 12 мая 1988 г.
Союзмедстатистика 27-14/5-88 (п.п.1.1 и 1.2).
Случай поликлинического обслуживания
представляет собой совокупность посещений на каждое обращение пациента.
2.1. Пункты 1 и 18. Проставляются коды врачей.
Кодовый номер врача рекомендуется формировать из четырех знаков, из которых
первые два - код его специальности, два последних - порядковый номер врача по
табельному списку учреждения. В 2 пункте вписывают код врача, начавшего
лечение, а в пункт 18 - код врача, закончившего лечение. Так,
больной может сделать первое посещение к дежурному врачу, а последующие в связи
с данным случаем - к своему участковому терапевту. Это правило
распространяется только на врачей одной и той же специальности и не касается врачей так называемых узких специальностей. Например,
больного гипертонической болезнью в процессе данного обращения может лечить
врач-терапевт, а консультировать - невропатолог и окулист. В данном случае
каждый из специалистов обязан заполнить талон.
2.2. Пункт 2. Код лица рекомендуется
иметь шестизначный. При этом первые два знака - номер участка, остальные четыре
- номер лица.
2.3. Пункт 3. Вписывается фамилия и
инициалы пациента (в каждую клетку вписывают по одной букве).
2.4. Пункт 4. Отмечают пол пациента.
2.5. В пункт 5. Вписывается год, месяц и
число рождения. Эти данные переносятся в талон либо с лицевой стороны
Медицинской карты амбулаторного больного, либо уточняются у пациента. В первые
графы при этом нужно внести две последние цифры года, во вторые две -
порядковый номер месяца рождения, в две последние - дату его рождения.
Например, пациент родился 3 апреля 1899 г. В пункте 4 в данном случае
вписываются следующие цифровые символы - 990403. Для пациента, родившегося 31
декабря 1986 г. она имеет вид - 861231.
2.6. В пункт 6 следует вписать адрес
/почтовый/ постоянного места жительства обратившегося.
2.7. В пункте 7 отмечают, работает
пациент или нет.
2.8. В пункте 8 следует указать цель
обслуживания.
2.8.1. Цель лечебно-диагностическая
Включаются все случаи поликлинического
обслуживания, связанные с заболеваниями, сопровождающимися и не
сопровождающимися утратой трудоспособности и выполненные в связи с
необходимостью обследования и лечения пациента.
2.8.2. Консультация.
Вписываются все случаи поликлинического
обслуживания, выполненные по направлению лечащего врача к врачам различных
специальностей по поводу уточнения диагноза, обследования, лечения, или
коррекции всей тактики ведения больного.
В качестве консультантов могут выступать
врачи-специалисты, которые в этом случае также обязаны заполнять "Талон
амбулаторного пациента".
2.8.3. Диспансерное наблюдение
Включаются все случаи поликлинического
обслуживания, связанные с диспансерным наблюдением за больными хроническими или
отдельными формами острых заболеваний.
2.8.4. Профосмотр
Включаются все случаи поликлинического
обслуживания, не связанные с заболеваниями:
- медицинские обследования определенных
контингентов рабочих и служащих при поступлении на работу, включая абитуриентов
и выезжающих за границу;
- периодические медицинские обследования
определенных контингентов рабочих и служащих в период работы;
- осмотры отдельных контингентов
здорового населения (дети первых шести лет жизни, школьники, подростки (юноши и
девушки), женщины с нормально протекающей беременностью, физкультурники;
- осмотры различных групп населения на
предмет выявления ранних форм заболеваний.
Посещения женщин с
нормально протекающей беременностью к врачу гинекологу следует относить к
профилактическим, а к врачам других специальностей - к лечебно-диагностическим. Посещение после неосложненных абортов трактовать как профилактические.
При массовых профилактических осмотрах
талоны заполняются только в тех случаях, когда выявлено какое-либо заболевание.
При этом обязательно указывается цель - профосмотр, а вместо кодов врачей,
начавших и закончивших лечение, вписывается код врача, проводившего осмотр. Эти
талоны пересылаются по месту жительства пациента.
2.8.5. Медико-социальная
цель
Обращения с этой целью - вызваны
следующими причинами.
Семейными
(расторжение брака, отношения между супругами, обеспокоенность здоровьем членов
семьи, многодетность, рождение внебрачного ребенка, нежелательная беременность,
сложности в отношениях между родителями и детьми и др.
Жилищно-экономическими (отсутствие жилья, неудовлетворительные жилищные условия, смена места
жительства, неудовлетворительные материальные условия и т.п.).
Трудовые и общеобразовательные
(отсутствие работы, неблагоприятное воздействие производственной среды,
профессиональная дезадаптация, перемена места работы, трудности обучения и
др.).
Потенциальная опасность для здоровья,
связанная с инфекционными болезнями, личным или семейным анамнезом.
Психологические проблемы в семье (острая
реакция на стресс; алкоголизм; поведенческие причины; половая
неудовлетворенность, импотенция и другие сексуальные проблемы).
Юридические проблемы (выплата алиментов,
права наследства, прописка, оказание помощи родителям и т.п.). Выявляются они в
ходе бесед врача с пациентом и отличаются замотивированностью поступков (в том
числе обращений за медпомощью), неудовлетворенностью и неэффективностью
лечения.
2.8.6. Прочие цели
Включаются все случаи поликлинического
обслуживания, выполненные по поводу получения справок на санаторно-курортное
лечение, направлений в дома отдыха, направлений на обследование и консультации,
ответов на запросы, справок для освобождения от работы по поводу болезни детей
и др.
2.9. В пункте 9 указать случай
обслуживания - первичный или повторный.
Характер обслуживания определяется только
врачом на основании анализа всех предшествующих /в данном году/ записей в
Медицинской карте амбулаторного больного или из беседы с пациентом.
Первичным случаем поликлинического
обслуживания считается первый в данном календарном году случай обслуживания с
данной целью.
При этом необходимо помнить, что случаи
обслуживания, связанные с острыми заболеваниями всегда будут первичными, т.к.
число заболеваний равно число случаев обслуживания.
У лиц же, обратившихся по поводу
хронических заболеваний могут быть как первичные, так и повторные случаи
обслуживания (заболевание фиксируется одно, а случаев обслуживания возможно несколько).
Определяя
первичность и повторность случая обслуживания следует всегда иметь в виду, с какой целью пациент посетил поликлинику.
Например, больной, ИБС впервые пришел к
врачу по поводу ухудшения состояния своего здоровья (т.е. с лечебно-диагностической
целью) в январе текущего года (первичный случай). Затем он же явился на прием к
врачу в порядке диспансерного наблюдения в июле текущего года. Это также
первичный случай, но уже с целью диспансеризации. В декабре указанный больной
вновь почувствовал себя плохо и обратился к врачу по поводу коррекции
медикаментозного лечения (лечебно-диагностическая цель). Этот случай нужно
считать повторным, т.к. первое обращение с лечебно-диагностической целью было в
январе.
2.10. Пункт 10
Вписываются даты посещений в поликлинике
и на дому и общее их число. Если больной пользовался стационаром на дому или
дневным стационаром, вписывают даты и число дней пребывания, общее итоговое
число посещений.
2.11. В пункте 11. Требуется вписать:
- уточненную формулировку диагноза
основного заболевания;
- диагнозы сопутствующего(их) заболевания.
Для каждого диагноза в первые четыре
графоклетки машинного поля вносится код заболевания в соответствии с МКБ-9.
Пятым знаком указывается характер каждого заболевания: острое заболевание,
впервые в жизни зарегистрированное хроническое заболевание, обострение
хронического заболевания.
2.11.1. При формулировке диагнозов нужно
придерживаться следующих правил:
- основным диагнозом считается диагноз,
послуживший причиной данного обращения;
- основной диагноз вписывается при
последнем посещении пациента по данному обращению;
- если диагноз при профилактическом
осмотре не выявлен, следует вписать "здоров" (0000);
- в сопутствующие заболевания не следует
выносить симптомы и синдромы;
- из комплекса заболеваний, послуживших
причиной данного обращения, следует зафиксировать в качестве основного наиболее
тяжелое из них, а остальные записать в раздел сопутствующих заболеваний.
Если пациент здоров или если диагноз у
него не установлен, то характер заболевания не указывается.
В том случае, если в процессе
обследования и наблюдения за больным выставленный ранее диагноз снимается и
устанавливается новый диагноз, то первый талон (с отменяемым диагнозом)
изымается, а выполненный объем помощи записывается в талон с новым диагнозом.
2.11.2. Примеры заполнения отдельных
пунктов талона.
2.11.2.1 Больной обращался к врачу с
лечебно-диагностической целью в январе и ему впервые был установлен основной
диагноз "гастрит" - новый случай хронического заболевания (2).
Повторное обращение в апреле также с лечебно-диагностической целью. Основной
диагноз тот же "гастрит" - обострение хронического заболевания (8). В
сентябре отмечено третье в данном году обращение за медицинской помощью. После
обследования установлен диагноз "язвенная болезнь желудка", т.е. основным диагнозом, выявленным в результате обследования больного в
сентябре является новый случай хронического заболевания (2) - язвенная
болезнь. Таким образом, на данного больного в процессе его обращения за
медицинской помощью должно быть заполнено 3 талона - два по поводу гастрита (с
отметками 2 и 8) и один по поводу язвенной болезни (с отметкой 2).
2.11.2.2 Больной обратился в поликлинику
по поводу острого вирусного респираторного заболевания. При последнем посещении
в связи с этим заболеванием на основании анализа крови установлена анемия.
Последняя должна быть вписана в раздел - сопутствующих заболеваний, с отметкой
"2".
В талон вписывается весь объем помощи
(все посещения), выполненные по поводу этого сочетания заболеваний. Когда
лечение завершится, случай считается законченным, талон передается в кабинет
статистики. Если лечение по поводу анемии продолжается, что встречается крайне
редко, то нужно завести новый талон, где основным заболеванием будет уже
анемия, с отметкой - обострение известного ранее хронического заболевания (8).
2.11.2.3 Больной госпитализирован по
скорой помощи. Основной диагноз стационара аппендицит. Произведена
аппендэктомия. В поликлинику больной может обратиться после выписки из
стационара по поводу лигатурного свища или нагноения шва. Здесь на больного
заводится талон; вписывается диагноз "аппендицит, лигатурный свищ".
При шифровке учитывается основное заболевание "аппендицит", а
лигатурный свищ как симптом не кодируется и не учитывается.
2.11.3. Если больной направлен в
стационар, то для поликлиники данный случай следует считать законченным. При
обращении больного после стационарного лечения для долечивания в поликлинику
производится необходимая коррекция диагнозов (если они были в стационаре
изменены) на вновь заполненном по поводу данного обращения талоне. При этом
обращение считается повторным, но не по вине лечащего врача.
2.11.4. Если при обращении за лечением
острое заболевание сочетается с хроническим, то основным заболеванием,
послужившим причиной обращения будет острое заболевание. Хроническое
заболевание регистрируется в данном случае как сопутствующее.
2.12. Пункт 12. Следует вписать
оперативные пособия (операции), выполненные больному в поликлинике в процессе
данного случая обслуживания.
2.13. Пункт 13. При заполнении этого
пункта необходимо помнить, что больной может состоять под диспансерным
наблюдением у нескольких специалистов. Врач, заполняющий талон, обязан вносить
сведения только по своей специальности.
Пункт 13 строка 1 (состоит на Д учете) заполняется только в том случае, если больной
вызван на Д наблюдение по поводу того или иного заболевания.
При обращении с любой другой целью эта
позиция талона не заполняется.
Пункт 13, строка 2 (вновь взят на
диспансерный учет) заполняется только в том случае, если больной, обратившийся
с любой, кроме диспансерной цели, вновь взят на диспансерный учет.
Пункт 13, строка 3 обязаны заполнять
только участковые терапевты. У врачей других специальностей эта строка может
быть не заполнена.
Даты последующей явки фиксируются
следующим образом: вписывают вначале две последние цифры года и затем
порядковый номер месяца. Число месяца можно не указывать. Например: март 1989
г.: 8903.
2.14. Пункт 14.
Заполняется только на тех лиц, у которых
установлена группа инвалидности или группа инвалидности подтверждена.
2.15. В пункте 15 указывают даты выдачи и
закрытия документа о временной нетрудоспособности (больничный лист, справка).
Требуется вписать две последние цифры года, порядковый номер месяца и дату
выдачи (закрытия документа). Требовать от поликлиники абсолютно полной
информации о документах временной нетрудоспособности, выданных в стационарах, в
настоящее время вряд ли правомерно, но стремиться к этому нужно. Статистика
временной нетрудоспособности, ограниченная рамками поликлиники, дает весьма
приблизительную картину этого важнейшего показателя.
2.16. Пункт 16.
Вписывают название стационара, куда был
госпитализирован больной в процессе данного случая обслуживания.
2.17. Пункт 17. Заполняется обязательно.
Законченным считается случай, когда цель
обращения достигнута.
2.17.1. Примеры заполнения данного пункта
2 17.1.1. У больного острое или
обострение хронического заболевания, сопровождающееся временной утратой
трудоспособности. Цель данного визита - лечебно-диагностическая.
Законченным следует считать такой случай,
когда больной полностью обследован, получил необходимые консультации и
рекомендации и либо выписан на работу, либо госпитализирован.
2.17.1.2. У больного острое или
обострение хронического заболевания, не сопровождающееся потерей
трудоспособности.
Цель данного обращения - ухудшение
состояния здоровья.
Законченным считается такой случай, когда
пациент обследован, ему назначено и проведено необходимое лечение, дальнейшей
явки к врачу не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного
настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение,
рекомендованное врачом (прием препаратов, простейшие лечебные процедуры, например,
тюбаж, гимнастика и др.).
2.17.1.3. У больного хроническое
заболевание, не сопровождающееся потерей трудоспособности или ухудшением
состояния здоровья.
Цель данного обращения -
лечебно-диагностическая, в связи с активным визитом самого больного.
Случай закончен, если больному назначено
или скорректировано лечение, осуществлен контроль за
состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости
проведено обследование.
2.17.1.4. У больного тяжелое хроническое
заболевание, частично или полностью лишающие его способности к
самообслуживанию, к передвижению (престарелые одинокие больные, больные с
нарушением мозгового кровообращения, урологические, онкологические больные и
др.).
Цель обращения лечебно-диагностическая в
связи с динамическим наблюдением за состоянием здоровья.
Случай закончен, если больному
скорректировано лечение, осуществлен контроль за
состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации.
2.17.1.5. Больной страдает хроническим
заболеванием.
Цель данного обращения - диспансерное
наблюдение. Случай закончен, если больной обследован, проконсультирован со
специалистами, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия,
определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации.
2.17.1.6. Пациент (из числа декретированных
контингентов) пришел в поликлинику для прохождения ежегодной диспансеризации,
или профилактического осмотра.
Врач-терапевт (педиатр) может считать
случай законченным после проведения необходимого обследования и осмотров
специалистов, если при этом не была выявлена какая-либо патология.
При подозрении на какое-либо заболевание
проводится дополнительное обследование и консультации, если диагноз не
подтвердился, случай можно считать законченным. Если выявленный диагноз требует
консультации у другого специалиста, терапевт (педиатр) также считает случай
законченным и передает больного под наблюдение соответствующего врача.
Тактика в оценке законченности случая для
узких специалистов такая же. Если при осмотре пациента в ходе диспансеризации
или по показаниям в соответствии с направлением врача-терапевта патология не
выявлена, то случай закончен, если выявлена, проводится дополнительное
обследование и лечение и только после этого случай считается законченным.
2.17.2. Талоны с пометкой в пункте 17 о
законченности случая скрепляются подписью врача и передаются в Кабинет
медицинской статистики для дальнейшей разработки. Остальные хранятся в кабинете
врача в течение 21 дня, а по ряду онкологических, сердечно-сосудистых
заболеваний и травм более длительное время. За этот период необходимо сделать
все, чтобы добиться законченности случая: повторно вызвать больного,
организовать консультацию, госпитализацию и т.п.
В формировании законченных случаев
большая роль принадлежит медицинской сестре. Она обязана регулярно
просматривать талоны, выявлять пациентов, лечение и обследование которых
затягивается, напоминать врачу о необходимости проведения различного рода мероприятий
с тем или иным больным.
2.17.3. Талоны с отметкой в пункте 17 о
незаконченности случая обслуживания также передаются в кабинет медицинской
статистики только после скрепления их подписью лечащего врача.
2.18. Несколько дополнительных пояснений
по поводу технологии заполнения талона.
2.18.1. Рекомендуется диспетчеру, который
принимает вызовы на дом, заполнять паспортную часть талона и вкладывать талон в
журнал вызова врача на дом, далее врач сам заполняет талон.
Если больной приходит в поликлинику, то
паспортную часть талона может заполнить регистратор.
2.18.2. Когда осуществляется прием детей
в боксе, то врач бокса заполняет талон, вписывает свой код, а медсестры бокса
передают талон педиатрам. (Аналогичная ситуация возникает при приеме больного
дежурным врачом).
2.18.3. Самое главное - не потерять
талоны при переходе больного от одного к другому врачу. Например, первичное
посещение было сделано на дом. Талон заполнил участковый врач (педиатр) и
назначил явку больного к себе. Вместо этого больной пришел к другому
участковому врачу (терапевту или педиатру), который должен поинтересоваться
у кого накануне был пациент и постараться (с помощью медсестры) отыскать
необходимый талон, чтобы вписать в него требуемые данные.
Типовая инструкция по заполнению
"Талона амбулаторного пациента" (ф. N 025-6/у-89 и ф. N 025-7/у-89)
разработана во Всесоюзном научно-исследовательском институте социальной
гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко кандидатами
медицинских наук Потехиной М.В., Щербаковым В.Н., Леоновым С.А.
Экспериментальная апробация "Талона
амбулаторного пациента" проведена на следующих базах:
- поликлиника N 1 г. Львова. Гл. врач
Полотайко Е.Н.;
- поликлиника N 12 г. Риги. Гл. врач
Платонова Г.Б.;
- лечебно-профилактические учреждения Чимишлийского
района Молдавской ССР. Гл. врач ЦРБ Марчук И.Е., начальник бюро медицинской
статистики Минздрава Молдавской ССР Пенин Е.Е.
Главное управление
организации медицинской помощи
Управление специализированной
медицинской помощи
Главное управление
охраны материнства и детства
Главное экономическое
управление
Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учреждений по
ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
_______________________ Форма N 025-6/у-89
наименование учреждения Утверждена
Минздравом СССР
29.09.1989 г.
──────────────────────────────────────────────────────────────────
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
1.
Код врача, начавшего лечение _________________________└─┴─┴─┴─┘
2.
Код лица └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5.
Фамилия, инициалы └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4.
Пол: мужчина - 1; женщина - 2 └─┘
5.
Дата рождения (год, месяц, число) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. Адрес: улица
______________ дом_____, корп._______, кв.________
7.
работает: да - 1, нет - 2 └─┘
8. Цель
обслуживания: лечебно-диагностическая - 1, консультативная
- 2,
диспансерное наблюдение - 5, профосмотр
- 4,
медико-социальная -
5, прочие цели - 6 └─┘
9.
Случай обслуживания: первичный - 1, повторный - 2 └─┘
10.
|
Место
обслуживания
|
Посещения
выполнены
(число, месяц)
|
Всего
|
|
посещений
|
дней
|
|
Поликлиника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На дому
|
|
|
|
|
Стационар на дому
дневной
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Диагноз
заключительный: ______________________________________
основной
_____________________________________________________
___________________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
сопутствующие
_____________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
Для каждого из
заболеваний: острое заболевание - 1, впервые в
жизни зарегистрированное хроническое
- 2, известное
ранее -
хроническое - 3,
обострение хронического - 8.
12. Оперативные
пособия (операции), выполненные
на приеме
_______________________________________________└─┴─┘
13.
Диспансеризация: состоит на учете, группа (1,2,3) └─┘
вновь взят на
диспансерный учет, группа (1,2,3)
└─┘
Осмотр и обследование по программе всеобщей
диспансеризации
в текущем году: проведено (1) не проведено
(2) └─┘
Дата последующей явки
______________________________ └─┴─┴─┴─┘
14.
Инвалидность:
установлена инвалидность впервые группа
(1,2,3) └─┘
подтверждена группа (1,2,3) └─┘
15. Документ о
временной нетрудоспособности
больничный лист выдан └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
закрыт └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
справка выдана └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
закрыта └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
16.
Госпитализация ________________________________ └─┴─┘
название больницы
17.
Случай обслуживания: закончен (1); незакончен (2) └─┘
18.
Код врача, закончившего лечение └─┴─┴─┴─┘
Подпись ________________
Дата ___________________
Код формы по ОКУД └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учреждений по
ОКПО └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация
_________________________ Форма N 025-7/у-89
(наименование учреждения) Утверждена
Минздравом СССР
──────────────────────────────────────────────────────────────────
ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА
(сокращенный вариант)
1.
Код врача, начавшего лечение _________________________└─┴─┴─┴─┘
2.
Код лица └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5.
Фамилия, инициалы └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4.
Пол: мужчина - 1; женщина - 2 └─┘
5.
Дата рождения (год, месяц, число) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
6. Адрес: улица
___________________ дом_____, кор._____, кв.______
7.
работает: да - 1, нет - 2 └─┘
8. Цель
обслуживания: лечебно-диагностическая - 1, консультативная
-
2, диспансерное наблюдение
- 5, профосмотр
- 4,
медико-социальная -
5, прочие цели - 6 └─┘
9.
Случай обслуживания: первичный - 1, повторный - 2 └─┘
10.
|
Место
обслуживания
|
Посещения
выполнены
(число, месяц)
|
Всего
|
|
посещений
|
дней
|
|
Поликлиника
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На дому
|
|
|
|
|
Стационар на дому
дневной
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Диагноз
заключительный: ______________________________________
основной
_____________________________________________________
___________________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
сопутствующие
_____________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________└─┴─┴─┴─┴─┘
Для каждого из
заболеваний: острое заболевание - 1, впервые в
жизни зарегистрированное хроническое
- 2, известное
ранее -
хроническое - 3,
обострение хронического - 8.
12. Документ о
временной нетрудоспособности
больничный лист выдан └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
закрыт └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
справка выдана └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
закрыта └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
13.
Случай обслуживания: закончен (1); незакончен (2) └─┘
14.
Код врача, закончившего лечение └─┴─┴─┴─┘
Подпись ________________
Дата ___________________
УТВЕРЖДАЮ
Зам. начальника Главного
управления организации
медицинской помощи
Минздрава СССР
Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ
15 сентября 1989 г.
Союзмедстатистика
N 105-14/8-89
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ПО КОНТРОЛЮ, РАЗРАБОТКЕ И АНАЛИЗУ
"ТАЛОНА АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА"
ф.ф. N 025-6/у-89; N 025-7/у-89
утверждена Минздравом СССР
15 сентября 1989 г.
(для кабинетов учета и статистики
поликлиник и других учреждений
здравоохранения)
Примечание: 1) В служебной переписке
ссылаться "Союзмедстатистика" N 105-14/8-89
2) Размножение разрешено
Основной задачей медицинских статистиков
при внедрении "Талона амбулаторного пациента" является обеспечение
достоверности статистического учета. Для этого статистики обязаны: 1)
систематически контролировать правильность заполнения талонов; 2) осуществлять
кодирование необходимых признаков талона; 5) обеспечить надлежащее хранение
документов.
При проверке правильности заполнения
талонов нужно установить:
- все ли необходимые пункты подчеркнуты и
закодированы;
- везде ли вписаны требуемые сведения и
закодированы ли они;
- соответствует ли код кодируемому
признаку;
- скреплены ли талоны подписью врача.
В талоне подчеркиванием и одновременным
кодированием заполняются следующие пункты: 4 - пол; 7- отношение к работе; 8 -
цель обслуживания; 9 - повторность случая обслуживания; 13 - диспансеризация;
14 - инвалидность; 17 - законченность случая обслуживания.
В остальные пункты информация
вписывается. Часть пунктов, а именно пункты: 12 - оперативное пособие; 13 -
диспансеризация; 14 - инвалидность; 15 - документ о временной
нетрудоспособности; 16 - госпитализация, может быть не заполнена, ввиду
объективного отсутствия требуемой информации.
Медицинские статистики обязаны кодировать
диагнозы, наименование операций, и тип стационаров. Для этого в кабинете
медицинской статистики нужно иметь список заболеваний, перечень операций и
стационаров.
Кроме того статистикам должны быть
переданы коды всех врачей, ведущих прием, номера и адреса территориальных
участков.
Статистикам предоставляется право не
принимать неправильно заполненные и не скрепленные подписью врача талоны.
Контроль правильности заполнения талонов
следует осуществлять постоянно, по мере поступления талонов. Но было бы
неправильным возлагать эту операцию только на медицинских статистиков.
Последние обязаны работать в тесном контакте с заведующими
отделений, являться их активными помощниками.
При этом роль статистиков сводится не
только к передаче заведующим отделениями неправильно заполненных талонов. Они
могут подбирать талоны на незаконченные случаи обслуживания, на случаи,
продолжающиеся длительное время, сопровождающиеся временной утратой
трудоспособности и др.
Поступающие от лечащих врачей талоны
рекомендуется хранить в кабинете медицинской статистики в специальном шкафу или
на стеллажах с ячейками, число которых соответствует количеству врачей,
осуществляющих прием населения. На каждой ячейке целесообразно написать код
врача. Такой порядок хранения талонов позволяет легко ориентироваться во всем
массиве документов и обеспечивает нужный порядок при их разработке.
Медицинские статистики обязаны
производить ручную обработку талонов и готовить таблицы, необходимые, как для
составления отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1), так и для
оперативной работы поликлиник.
На основании талонов в первую очередь,
следует получить сведения о заболеваемости населения по обращаемости, а затем
данные, отражающие результаты деятельности поликлиники в целом, с тем, чтобы на
основании полученных материалов, пользуясь специальной методикой производить
планирование и анализ своей работы. При этом в обработку необходимо включать
все без исключения талоны, собранные в кабинете медицинской статистики в данном
квартале. Периодичность разработки оперативных таблиц устанавливается
руководством поликлиники.
Первым этапом статистической обработки
является группировка талонов. Для всех таблиц, содержащих сведения о работе
отделений и кабинетов поликлиники, основным группировочным признаком служит код
врача.
Таблица 1 "Заболеваемость населения
по данным обращаемости" формируется на основании диагноза заключительного
(основного) (пункт 11 и N 025-7/у-89).
При этом в гр. 7 этой таблицы заносится
общее число зарегистрированных в данном календарном году острых заболеваний
(имеющих в разделе о характере течения заболевания шифр I), а в гр. 8 - число
болезней с отметкой "2". Как и две вышеуказанные графы, графа 9 может
быть заполнена только после проведения алфавитизации полученных материалов. В
графу 9 записывается число перерегистрированных в данном году хронических
заболеваний. При этом каждое из них считается только I раз в году. В графе 10
производится учет диагнозов с отметкой "8" (обострение). Графа 6
получается как сумма граф 8 и 9, а графа 5 равна графе 7. Графа 4 получается
как сумма граф 5 и 6.
Расчет показателей производится на 1000
соответствующего населения. Таблица ведется как накопительная ведомость (ф.
071) и разрабатывается ежеквартально. Расчеты производятся на основе данных
отделения профилактики о числе лиц, подлежащих диспансеризации учтенных по ф.
131/у.
Для анализа деятельности
амбулаторно-поликлинического учреждения рекомендуется использовать таблицы 2-6.
Таблица 2 "Распределение случаев
поликлинического обслуживания по цели". Во вторую графу этой таблицы
вписывают число врачей соответствующей специальности, осуществляющих прием. Эти
данные затем вписывают во вторую графу таблиц 3-6.
Таблица формируется на основе п.8 талона.
Чтобы получить необходимые данные, талоны вынимают из ячеек, не нарушая их
раскладки в соответствии с кодами врачей, подсчитывают их количество. Соответствующие
данные вписывают в третью графу данной таблицы. Рекомендуется вписать эти
данные в третью графу таблиц NN 3,4,5. Эта операция избавляет от повторного
пересчета документов.
Далее, ориентируясь на пункт 8 талона -
"Цель обслуживания", следует разложить талоны каждого отделения
(кабинета) в зависимости от того, какой из признаков пункта подчеркнут и
закодирован. Затем нужно пересчитать талоны и вписать цифры в 4-9 графы таблицы
2.
Таблица 3 - Характер поликлинического
обслуживания.
По прежнему не нарушая группировку талонов по отделениям и кабинетам,
ориентируясь на п. 9 талона, требуется разделить все документы на две части.
Первая часть - талоны, где зафиксированы первичные случаи обслуживания (п.9
признак 1) и вторая часть - талоны на повторные случаи обслуживания (пункт 9
признак 2).
Вначале можно обработать талоны на
первичные случаи обслуживания. Для этого следует подсчитать их общее число по
каждому отделению (кабинету) и вписать соответствующие цифры в четвертую графу
таблицы N 3 и в шестую графу таблицы N 4.
Затем требуется выбрать талоны, где целью
обращения было диспансерное наблюдение и профилактический осмотр, подсчитать
число талонов по каждой из этих позиций и внести полученные данные в графы 5 и
6 таблицы N 3. Аналогичным образом производится обработка талонов на повторные
случаи обслуживания. Полученные данные вписывают в графы 8 и 9 таблицы 3. Общее
число повторных случаев обслуживания вписывают в графу 9 таблицы N 4.
Таблица 1