Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы, МГФОМС от 09.02.2006 N 69/15 // Портал о здоровье, заболеваниях и лечении, о лекарствах, о докторах и больницах.

ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 9 февраля 2006 г. N 69/15

О ПОРЯДКЕ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ

И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ

ГРАЖДАН, ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ

СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

В целях осуществления контроля целевого и рационального использования средств Федерального фонда ОМС, выделяемых на обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, приказываем:

1. Определить ответственными за организацию и проведение совместного медико-экономического контроля в Объединении партнеров - Фармацевтической организации и ГУП города Москвы "Столичные аптеки" и лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования города Москвы, а также в ЛПУ, оказывающих социально-значимую помощь:

Лешкевича И.А. - заместителя Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы;

Юрьеву Т.И. - заместителя Исполнительного директора МГФОМС - начальника Управления организации ОМС.

1.1. Обеспечить проведение медико-экономического контроля обоснованности назначения и отпуска необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан с привлечением специалистов Департамента здравоохранения города Москвы и окружных управлений здравоохранения, МГФОМС, СМО, при необходимости - независимых экспертов, в соответствии с установленным порядком.

1.2. Определить уполномоченными представителями Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС по проведению экспертизы документов, предъявленных Объединениями партнеров:

1.2.1. Председателей экспертных комиссий - начальников управлений здравоохранения административных округов;

1.2.2. Заместителя Исполнительного директора МГФОМС - начальника Управления финансовых расчетов ОМС (Хохлачева Л.В.) и заместителя Исполнительного директора МГФОМС - начальника Управления информационного обеспечения (Бабак Ю.П.).

1.3. Председателям экспертных комиссий в административных округах утверждать в оперативном порядке списочный состав комиссий для проведения совместных плановых проверок дополнительного лекарственного обеспечения в ЛПУ и повторной целевой экспертизы (по решению Согласительной комиссии) в Объединениях партнеров.

2. Утвердить:

Порядок медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (Приложение).

3. Считать утратившими силу приказы Департамента здравоохранения города Москвы N 133 от 21.03.2005 г. и Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС N 186/67 от 28.04.2005 г.

4. Ввести настоящий приказ с 1 января 2006 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Полякова С.В. и заместителя Исполнительного директора МГФОМС - Хохлачеву Л.В.

Руководитель Департамента

здравоохранения города Москвы

А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ

Исполнительный директор МГФОМС

А.В.РЕШЕТНИКОВ

Приложение

к приказу Департамента

здравоохранения города Москвы

от 9 февраля 2006 г. N 69/15

ПОРЯДОК

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА НАЗНАЧЕНИЕМ И ОБЕСПЕЧЕНИЕМ

ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

1. Общие положения

Настоящий Порядок проведения медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, разработан на основании Методических рекомендаций "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденных Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и с изменениями и дополнениями от 25.05.2005 г. N 2530/30-3, от 19.07.2005 г. N 3484/30-3, Приказа ФОМС от 28.12.2005 г. N 129 "Об утверждении регистров учета средств на реализацию мер социальной поддержки граждан по обеспечению лекарственными средствами", Приказа ФОМС от 29.12.2005 г. N 131 "О внесении изменений и дополнений в приказ ФОМС от 30.12.2004 г. N 91 "Об организации информационного взаимодействия по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан (в редакции приказов ФОМС от 24.05.2005 г. N 51 и от 02.08.2005 N 79)", Методических рекомендаций "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан", утвержденных Заместителем Министра здравоохранения и социального развития РФ 07.06.2005 г.

Медико-экономический контроль - проводимая ежемесячно МГФОМС и Департаментом здравоохранения города Москвы экспертиза документов, формируемых в Объединении партнеров - Фармацевтической организации и ГУП города Москвы "Столичные аптеки" /далее - "Объединение партнеров"/ и лечебно-профилактических учреждениях, в процессе реализации Федерального закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального закона от 22.08.2004 г. N 122-ФЗ) в части, касающейся обеспечения необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан.

2. Медико-экономический контроль лекарственного

обеспечения в Объединениях партнеров

2.1. Медико-экономический контроль лекарственного обеспечения, осуществляемый в течение 10 дней в Объединениях партнеров, проводится одновременно МГФОМС и Департаментом здравоохранения города Москвы на основе экспертизы следующих документов:

- счет за отпущенные лекарственные препараты за отчетный месяц, выставленный в адрес МГФОМС;

- счет-фактура за отчетный месяц на оплату лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан;

- реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

2.2. Объединение партнеров отдельно формирует пакет документов, перечисленных в п. 2.1. настоящего Порядка, на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам, прибывшим с территории другого субъекта РФ.

2.3. Объединение партнеров представляет указанные в пункте 1 документы в МГФОМС и Департамент здравоохранения города Москвы в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

Реестр рецептов лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, предоставляется и в электронном виде.

2.4. Медико-экономический контроль в Объединениях партнеров включает проверку:

- соответствия лиц, получивших лекарственные средства региональному сегменту федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи /далее - "Федеральный регистр"/;

- соответствия лекарственных средств Перечню лекарственных средств, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия;

- факта отпуска лекарственных средств по рецептам врачей ЛПУ, врачи которых не имеют права на выписку бесплатных рецептов;

- факта отпуска лекарственных средств врачами, не имеющими права на выписку бесплатных рецептов;

- соответствия стоимости отпущенных лекарственных средств ценам, не превышающим цен, зарегистрированных в установленном порядке, с учетом действующего законодательства и предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, и включающим расходы МГФОМС на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами в размере до 3% от общего объема средств, направленных на оплату стоимости лекарственных средств.

2.5. МГФОМС не возмещает Объединению партнеров расходы по предоставлению лекарственных средств в случаях:

- отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в Федеральный регистр;

- отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ;

- отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка;

- отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия;

- отпуска лекарственных средств по рецепту не установленного образца;

- отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих права на выписку бесплатных рецептов;

- отпуска лекарственных средств врачами (фельдшерами), не имеющими права на выписку бесплатных рецептов;

- превышения стоимости отпущенных лекарственных средств предельным ценам возмещения, установленным Росздравнадзором.

2.6. МГФОМС в течение 3-х дней после поступления документов, указанных в п. 2.1, проводит экспертизу первого этапа, включающую в себя оценку полноты, качества и достоверности представленных документов, по результатам которой оформляет Акт экспертизы за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (Приложение 1 к настоящему Порядку), и осуществляет частичную оплату счета.

2.7. Департамент здравоохранения города Москвы проводит экспертизу второго этапа, по результатам которой оформляет Сводный акт медико-экономического контроля счета за лекарственные средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (Приложение 2 к настоящему Порядку), в соответствии с которым МГФОМС осуществляет оплату с учетом оплаты по первому этапу.

Оплата счетов за лекарственные средства, отпущенные гражданам, прибывшим с территории другого субъекта РФ, а также гражданам в случае полного отсутствия о них сведений в Федеральном регистре или сведений о СНИЛС, может быть произведена после получения положительного ответа из ОПФР по Москве и Московской области на соответствующий запрос МГФОМС и поступления дополнительных бюджетных средств из ФОМС.

Департамент здравоохранения города Москвы осуществляет экспертизу реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных гражданам, право которых на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг подтверждено ОПФР, по результатам которой оформляет Сводный акт медико-экономического контроля и представляет его в МГФОМС.

2.8. В соответствии с Соглашением о взаимодействии по лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан Объединение партнеров обеспечивает представителям МГФОМС и Департамента здравоохранения города Москвы при проведении проверок ознакомление с деятельностью Объединения партнеров, в части дополнительного лекарственного обеспечения, его документацией и электронными базами, в том числе проверку оригиналов рецептов в аптеках и аптечных пунктах, отпускающих лекарственные средства по льготным рецептам.

2.9. По результатам медико-экономического контроля в Объединении партнеров МГФОМС производит отбор ЛПУ, подлежащих включению в план проведения вневедомственного медико-экономического контроля.

3. Медико-экономический контроль лекарственного

обеспечения в лечебно-профилактических учреждениях

3.1. Медико-экономический контроль обеспечения лекарственными средствами в ЛПУ включает:

- проверку факта выписки рецепта на бланках установленного образца на соответствие данным, представленным Объединением партнеров;

- проверку факта выписки рецептов, подлинность которых вызывает сомнение;

- проверку факта назначения лекарственных средств, не входящих в Перечень лекарственных средств, утвержденный Минздравсоцразвития РФ;

- проверку факта назначения специальных лекарственных препаратов врачами общей сети (за исключением тех врачей/фельдшеров, кому данное право делегировано специальными нормативными актами Департамента здравоохранения города Москвы);

- проверку обоснованности назначения лекарственных средств с учетом разовой, суточной и курсовой дозы в зависимости от возраста пациента, тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным стандартам медицинской помощи;

- проверку фактов обращения граждан по вопросам некачественного/неполного обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

3.2. Медико-экономический контроль проводится в соответствии с планом проведения вневедомственного медико-экономического контроля в ЛПУ, сформированным на основании результатов медико-экономического контроля в Объединении партнеров и утвержденным совместным приказом Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС.

Эксперты МГФОМС включаются в состав комиссий по контролю обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, создаваемых при органах управления здравоохранением г. Москвы.

К проверкам могут привлекаться специалисты СМО и независимые эксперты - специалисты соответствующего профиля и уровня.

3.3. В течение 2-х рабочих дней после утверждения план рассылается в ЛПУ, в которых запланировано проведение медико-экономического контроля.

3.4. Не позднее, чем за три дня до утвержденного срока проведения контроля МГФОМС отправляет в ЛПУ:

- извещение о дате и времени проведения экспертизы в соответствии с утвержденным планом, цели экспертизы, составе экспертов;

- перечень документации, подлежащей экспертизе.

3.5. Документация, в том числе медицинская, предъявляемая в ЛПУ к экспертизе, включает:

- сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

- копии рецептов на лекарственные средства, включенные в соответствующий акт экспертизы;

- медицинские карты амбулаторных пациентов, получивших лекарственные средства (Приложение 1 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и);

- перечень врачей, имеющих право выписки лекарственных средств;

- журнал заключения врачебной комиссии.

3.6. Порядок проведения медико-экономического контроля в ЛПУ:

3.6.1 определение соответствия запрошенной для экспертизы и представленной медицинской документации;

3.6.2. в случае не предоставления и предоставления в неполном объеме медицинской документации лечебно-профилактическим учреждением причины ее отсутствия и расходы на оплату лекарственных средств, отпущенных гражданам, вносятся в таблицу "Перечень медицинских карт, не представленных к экспертизе в ЛПУ" (Приложение 2 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и);

3.6.3. анализ медицинских карт, проверка наличия записей о назначении лекарственных средств и их соответствия Перечню лекарственных средств.

3.7. При выявлении нарушений действующего порядка назначения лекарственных средств данные о таких рецептах вносятся в Акт результатов экспертизы медицинских карт амбулаторного больного, составленный в соответствии с Приложением 3 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и с изменениями и дополнениями, утвержденными ФОМС 25.05.2005 г. N 2530/30-3).

3.8. Перечень выявленных в ЛПУ случаев отпуска лекарственных средств, не подлежащих возмещению:

3.8.1. Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:

- сведений, подтверждающих право граждан на льготы по лекарственному обеспечению;

- записи о приеме пациента на дату выписки лекарственного средства и копий рецепта на него в ЛПУ;

- страхового номера индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и номера полиса ОМС.

3.8.2. Наличие в медицинской карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в Ф.И.О. гражданина, дате рождения, кодах МКБ.

3.8.3. Нарушение действующего порядка выписки лекарственных средств:

- объем лекарственной помощи, оказанной гражданам, не соответствует утвержденным стандартам медицинской помощи;

- выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое для курса лечения;

- одновременное назначение медикаментов-аналогов по фармакотерапевтическому действию.

Нарушение отпуска лекарственных средств, включенных в перечень случаев, не подлежащих оплате, в ЛПУ оформляется как нарушение качества оказания медицинской помощи с дальнейшим применением мер экономического воздействия в ЛПУ в соответствии с Договором на предоставление лечебно- профилактической помощи по ОМС.

3.9. При необоснованности заключения или противоречиями между заключениями нескольких экспертов или членов комиссии и представителя ЛПУ может быть назначена повторная экспертиза.

3.10. Порядок оформления акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ и реализация материалов контроля:

3.10.1. По результатам экспертизы составляется сводный акт медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ /далее - сводный "Акт"/. (Приложение 4 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и с изменениями и дополнениями, утвержденными ФОМС 25.05.2005 г. N 2530/30-3).

Неотъемлемой частью сводного Акта являются разделы 1, 2, 3.

3.10.2. В разделах 3 и 4 Акта медико-экономического контроля лекарственной помощи в ЛПУ отражаются выявленные недостатки, даются предложения по их устранению, устанавливаются сроки их выполнения, отмечаются результаты выполнения предложений по предыдущей экспертизе.

3.10.3. Сводный Акт подписывается всеми членами экспертной комиссии. Эксперты, не согласные с общим мнением, вправе изложить свое особое мнение.

3.11. После проведения медико-экономического контроля во всех ЛПУ МГФОМС формирует "Сводную ведомость результатов медико-экономического контроля лекарственной помощи (Приложение 5 к Методическим рекомендациям "Организация и проведение медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи", утвержденным Директором Федерального фонда ОМС 25.02.2005 г. N 844/30-3и с изменениями и дополнениями, утвержденными ФОМС 25.05.2005 г. N 2530/30-3).

Частичная или полная неоплата расходов ЛПУ по результатам медико-экономической экспертизы производится в соответствии с Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию после оформления в установленном порядке Акта экспертизы качества медицинской помощи.

В случае выявления нарушений при ведении документации, назначении лекарств, оформлении рецептов медицинские работники, виновные в данных нарушениях, могут по представлению соответствующих комиссий подвергаться дисциплинарному взысканию в порядке, установленном трудовым законодательством.

Приложение N 1

АКТ

экспертизы счета за лекарственные средства, отпущенные при

оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи

отдельным категориям граждан, имеющих право на получение

государственной социальной помощи

"________________" 2006 г.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования провел

экспертизу счета N ______________ от _____________ г., Реестра рецептов

лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной

медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение

государственной социальной помощи, счета-фактуры N __________ от _________,

полученных от Объединения партнеров _____________________________ за период

с _____________ по _____________.

По результатам проведенной экспертизы определено, что предъявленные

документы представлены в установленные сроки в полном объеме и оформлены

надлежащим образом.

Согласно документам:

Предъявлено к оплате за лекарственные средства, отпущенные гражданам,

имеющим право на государственную социальную помощь, ______________ рецептов

на сумму _____________ рублей (__________________________), в том числе НДС

_____________ руб. (__________________________).

Подлежит оплате по результатам экспертизы ________________% от суммы,

предъявленной к оплате, за лекарственные средства, отпущенные гражданам,

имеющим право на государственную социальную помощь, что составляет

__________________ рублей (__________________________), в том числе НДС

__________________ руб. (__________________________).

Уполиомочепиое лицо Уполномоченное лицо

МГФОМС Объединения партнеров

------------------------------- ------------------------------------

"___" ____________________ "___" ____________________

М.П. М.П.

Приложение N 2

СВОДНЫЙ АКТ

медико-экономического контроля счета за лекарственные

средства, отпущенные при оказании дополнительной бесплатной

медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих

право на получение государственной социальной помощи

"__"_____________ 2005 г.

Департамент здравоохранения города Москвы провел экспертизу счета N _______

от _________________________ г., и персонифицированного учета рецептов

лекарственных средств, отпущенных при оказании дополнительной бесплатной

медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение

государственной социальной помощи, полученных от Объединения партнеров

______________________________ за период с _____________ по ______________.

По результатам проведенной экспертизы установлено:

Предъявлено к оплате ________________ рецептов на сумму ____________ рублей

(______________________________________), в том числе НДС ________________

руб. (______________________________________).

Принято к оплате ________ рецептов на сумму _______________________ рублей

(______________________________________), в том числе НДС ________________

руб. (______________________________________).

Не оплаченная сумма превышения по рецептам, выставленным по ценам,

превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке, с учетом

предельной торговой надбавки к ценам на лекарственные средства, которыми

обеспечиваются отдельные категории граждан, установленной для

соответствующего региона и НДС

Количество рецептов _________ на сумму _______________________ руб.

Отклонено от оплаты _________ рецептов на сумму ____________________ рублей

(_________________________________), в том числе НДС _______________ руб.

(_________________________________),

в том числе:

- лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц,

имеющих право на получение государственной социальной помощи - ____________

рецептов на сумму __________________ рублей;

- не входящих в Перечень ЛС - _______ рецептов на сумму ___________ рублей;

- по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка ____________

рецептов на сумму __________________ рублей;

- по рецептам с истекшим сроком действия - ___________ рецептов на сумму

__________________ рублей;

- по рецепту не установленного образца - ___________ рецептов на сумму

__________________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных

рецептов - ___________ рецептов на сумму __________________________ рублей;

- по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не

имеющих право на выписку льготных рецептов - ___________ рецептов на сумму

__________________ рублей.

Уполномоченное лицо Уполномоченное лицо

Департамента здравоохранения Объединения партнеров

города Москвы

Начальник УЗ округа

---------------------------------- ---------------------------------

"___" ____________________ "___" ____________________

М.П. М.П.