ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"
ПРИКАЗ
от 20 февраля 2006 г. N 15
О ПОРЯДКЕ РАСЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ
ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В целях реализации положения
Дополнительного соглашения к Генеральному тарифному соглашению по реализации
Московской областной программы ОМС, регламентирующего порядок оплаты
медицинской помощи, оказанной в стационарных и амбулаторно-поликлинических
отделениях медицинских учреждений (пп. 3.2.1.1. и
3.2.1.2.), приказываю:
1. Утвердить Инструкцию по расчету и
применению коэффициента соответствия плановым объемам
медицинской помощи (приложение N 1) с 01.02.2006.
2. Порядок расчета коэффициента
соответствия годовых объемов плановым объемам медицинской помощи, утвержденный
распоряжением МОФОМС от 28.04.2005 N 33 (приложение N 1) считать утратившим
силу с 01.02.2006.
3. Внести изменения в форму счета-фактуры
"А" ("Б") стационарной, утвержденной приказом МОФОМС от
14.12.2005 N 138 (приложение N 2), добавив после таблицы "Стационарная
медицинская помощь" абзацы следующего содержания:
"Коэффициент соответствия текущему
месячному плану по стационарной помощи (определяется в целом по ЛПУ) ______
Утвержден протоколом муниципальной
тарифной комиссии от ____ 200_ г. N __".
4. Заместителю исполнительного директора
Слиденко Ю.В. и Управлению СПСАЦТР (Пирогов М.В.) провести рабочие совещания с
председателями муниципальных тарифных комиссий, директорами филиалов МОФОМС и
руководителями СМО в феврале 2006 г. с повесткой "Порядок расчета и
применения коэффициента соответствия текущему месячному плану в 2006
году".
5. Руководителям СМО довести до сведения
главных врачей ЛПУ, с которыми СМО состоит в договорных отношениях, положения
настоящего приказа.
6. Контроль за
исполнением настоящего приказа возложить на заместителя исполнительного
директора Слиденко Ю.В.
Исполнительный директор
А.А.ЧЕРЕПОВА
Приложение N 1
к приказу МОФОМС
от 20 февраля 2006 г. N 15
ИНСТРУКЦИЯ
ПО РАСЧЕТУ И ПРИМЕНЕНИЮ КОЭФФИЦИЕНТА СООТВЕТСТВИЯ
ПЛАНОВЫМ ОБЪЕМАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Данная Инструкция
устанавливает порядок проведения мониторинга средней длительности
госпитализации в профильное отделение (на профильные койки стационара) и
выполнения плановых показателей, а также расчет и применение коэффициента
соответствия плановым объемам медицинской помощи (далее - Кс) при формировании
счета-фактуры "А" (стационарной и поликлинической), утвержденной
приказом МОФОМС от 14.12.2005 N 138 "О внесении изменений и дополнений в
приказ МОФОМС от 27.01.2005 N 10" (приложения N 1 и 2).
2. Исходными данными для мониторинга
средней длительности госпитализации являются данные квартальных протоколов
стоимости (количество больных, число койко-дней и средняя длительность
госпитализации в профильное отделение) и данные реестров по оказанной
медицинской помощи нарастающим итогом на конец года (число пролеченных
стационарных больных и количество проведенных ими койко-дней, включаемых в
счета-фактуры "А").
3. Мониторинг проводится ежеквартально по
результатам деятельности медицинского учреждения и его подразделений (входящих
ЛПУ) в следующем порядке:
3.1. Сравниваются плановые и фактические
показатели деятельности профильных отделений (число больных, количество
койко-дней и средняя длительность госпитализации):
а) если показатель
фактической средней длительности по профильному отделению, рассчитанный
нарастающим итогом (за I квартал, I полугодие, 9 месяцев и год), находится в
диапазоне от 90 до 100% средней длительности, определенной протоколами
стоимости, а количество фактически выполненных койко-дней на тот же период
находится в диапазоне от 90 до 100% запланированного объема медицинской помощи,
определенного протоколами стоимости, то деятельность данного профильного отделения сбалансирована и соответствует
положениям Генерального тарифного соглашения по реализации Московской областной
программы ОМС. Реструктуризации деятельности данного отделения и корректировки
плановых объемов медицинской помощи не требуется;
б) если показатель
фактической средней длительности по профильному отделению, рассчитанный
нарастающим итогом, находится в диапазоне от 90 до 100% средней длительности,
определенной протоколами стоимости, а количество фактически выполненных
койко-дней за тот же период находится за пределами диапазона от 90 до 100%
(< 90% или > 100%) запланированного объема медицинской помощи,
определенного протоколами стоимости, то деятельность данного профильного
отделения не сбалансирована по объемным. В этом
случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса
и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их
устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания медицинскому
учреждению (в установленном порядке);
в) если показатель фактической средней
длительности по профильному отделению, рассчитанный нарастающим итогом,
находится за пределами диапазона от 90 до 100% (< 90% или > 100%) средней
длительности, определенной протоколами стоимости, то независимо от соотношения
фактического и планового числа койко-дней деятельность данного профильного
отделения не сбалансирована в целом. В этом случае требуется дополнительное
изучение и выявление причин дисбаланса и проведение
медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их устранение, в
том числе связанных с корректировкой плана-задания медицинскому учреждению, в
установленном порядке.
3.2. Данные мониторинга сводятся в
таблицу для последующего анализа и корректировки плановых объемов.
Таблица 1
МОНИТОРИНГ
(ЗА 3 МЕС., 6 МЕС., 9 МЕС., 12 МЕС.)
Наименование ЛПУ
_____________________________________________
--------------------------------
<*>
Указывается тип баланса отделения (а - сбалансировано; б - не сбалансировано по
объемам, в - не сбалансировано в целом).
<**> Ссылка на результаты
дополнительного анализа и перечень мероприятий по устранению дисбаланса.
Главный врач __________________ "__" _______ 200__ г.
(Ф.И.О., подпись)
4. Исходными данными для расчета Кс для
стационарной помощи являются:
4.1. Показатели
текущего месячного плана медицинского учреждения по стационарной помощи (число
стационарных больных - Бп, суммарный объем
стационарной медицинской помощи в койко-днях - Оп, стоимость стационарной
медицинской помощи в баллах - Сп), определенные
медицинским учреждением и зафиксированные протоколом текущего месячного плана,
сформированным в соответствии с Инструкцией по формированию, согласованию и
корректировке текущего месячного плана медицинского учреждения, утвержденной
приказом МОФОМС от 14.12.2005 N 138 (приложение N 3).
4.2. Данные реестра по оказанной
стационарной помощи (включаемой в счета-фактуры "А") за отчетный
период:
суммарное число стационарных больных - Бф;
суммарный объем стационарной медицинской
помощи в койко-днях - Оф;
стоимость стационарной медицинской помощи
в баллах - Сф.
Показатели Бф,
Оф и Сф определяются для медицинского учреждения
(юридического лица)*, формирующего счета-фактуры "А" в целом по виду
помощи.
При определении фактических показателей
стоимости стационарной медицинской помощи (в баллах) сумма стоимости в баллах
медикаментов для проведения химотерапии не
учитывается.
5. На основе плановых и фактических
данных рассчитываются значения средней длительности пребывания больных в
стационаре: Дп = Оп / Бп и Дф = Оф / Бф соответственно.
6. Кс определяется по плановым и
фактическим данным с учетом следующих условий:
6.1. Если фактическая средняя
длительность находится в диапазоне от 90 до 100% средней плановой длительности
(0,9Дп <= Дф <= Дп) и
фактическая стоимость в баллах больше или равна 90% плановой стоимости в баллах
(Сф >= 0,9Сп), то Кс рассчитывается по следующей
формуле (с округлением до 6 знаков после запятой):
Кс = Сп / Сф. (1)
6.2. Если фактическая средняя
длительность находится в диапазоне от 90 до 100% средней плановой длительности
(0,9Дп <= Дф <= Дп) и
фактическая стоимость в баллах меньше 90% плановой стоимости в баллах (Сф < 0,9Сп), то значение Кс принимается равным единице.
6.3. Если фактическая средняя
длительность находится за пределами диапазона от 90 до 100% средней плановой
длительности (0,9Дп < Дф > Дп)
и фактическая стоимость в баллах больше плановой стоимости в баллах (Сф > Сп), то Кс рассчитывается
по формуле 1 (с округлением до 6 знаков после запятой).
6.4. Если фактическая средняя
длительность находится за пределами диапазона от 90 до 100% средней плановой
длительности (0,9Дп < Дф > Дп)
и фактическая стоимость в баллах меньше плановой стоимости в баллах (Сф < Сп), то значение Кс
принимается равным единице.
7. При анализе плановых и фактических
данных по условиям п. 6 возможны 7 вариантов определения Кс, представленных в
таблице 2.
Таблица 2
|
Вариант
|
Отношение Дф/Дп
|
Отношение Сф/Сп
|
Значение Кс
|
|
N 1
|
От 0,9 до 1
|
От 0,9 до 1
|
От 1,111111 до 1
<*>
|
|
N 2
|
От 0,9 до 1
|
> 1
|
< 1
<*>
|
|
N 3
|
От 0,9 до 1
|
< 0,9
|
1
|
|
N 4
|
< 0,9
|
> 1
|
< 1
<*>
|
|
N 5
|
< 0,9
|
< 1
|
1
|
|
N 6
|
> 1
|
> 1
|
< 1
<*>
|
|
N 7
|
> 1
|
< 1
|
1
|
--------------------------------
<*> Значение определяется по
формуле 1.
Рекомендуется к протоколу Муниципальной
тарифной комиссии, утвердившему Кс для стационара конкретного ЛПУ, приложить
таблицу, содержащую исходные данные и отношения, определившие выбор того или
иного варианта расчета Кс, данные мониторинга (таблица 1) и перечень
мероприятий, направленных на устранение причин дисбаланса по конкретным
профилям медицинской помощи (по типу "б" и "в").
8. Мониторинг выполнения плановых объемов
по амбулаторно-поликлинической помощи проводится ежеквартально в целом по ЛПУ
(входящему) нарастающим итогом. Анализируется число фактических (по данным
реестра) посещений (входящих в счета-фактуры "А") и плановых
посещений, определенных протоколами стоимости:
а) если фактическое число посещений
находится в диапазоне от 80 до 120% планового числа посещений, определенных
протоколами стоимости, то деятельность амбулаторно-поликлинической службы
сбалансирована, соответствует положениям Генерального тарифного соглашения по
реализации Московской областной программы ОМС и не требует реструктуризации и
корректировки плановых объемов медицинской помощи;
б) если фактическое число посещений
находится за пределами диапазона от 80 до 120% (< 80% и > 120%) планового
числа посещений, определенных протоколами стоимости, то деятельность
амбулаторно-поликлинической службы не сбалансирована по объемным показателям. В
этом случае требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса и проведение медицинским учреждением комплекса
мероприятий, направленных на их устранение, в том числе связанных с корректировкой
плана-задания (в установленном порядке).
9. Исходными данными для расчета Кс для
амбулаторно-поликлинической помощи являются показатели текущего месячного плана
для медицинского учреждения (стоимость амбулаторно-поликлинической помощи в
баллах - Сп) и стоимость фактически выполненных
объемов медицинской помощи в баллах, определенная по реестру медицинской помощи
(входящей в счета-фактуры "А") в целом по медицинскому учреждению (Сф).
10. Исключен. - Приказ
МОФОМС от 18.01.2007 N 12-П)
11. Медицинское учреждение ежемесячно
проводит расчет Кс, используя фактические данные реестра медицинской помощи и
протокола текущего месячного плана, действующего на отчетный месяц (первичного
или скорректированного).
12. Кс утверждается на заседании
Муниципальной тарифной комиссии в соответствии с регламентом ее работы и
используется для формирования счетов-фактур "А" стационарных и
поликлинических, реестров медицинской помощи в электроном виде (поля K_REGR и KOEFF соответственно) по всем
СМО, состоящим с данным медицинским учреждением в договорных отношениях.
13. Кс не рассчитывается в соответствии с
пп. 6 и 10 для медицинских учреждений клинического
уровня, выполняющих государственный заказ (4-я группа оплаты и областные ЛПУ),
и для стационарных отделений муниципальных ЛПУ клинического уровня оказания
медицинской помощи и принимается равным единице (оплата за фактически
выполненные объемы).
14. Мониторинг выполнения плановых
объемов по дневным стационарам всех типов (стационаров на дому) проводится
ежеквартально по типам и профилям дневных стационаров
нарастающим итогом. Анализируется число фактических (по данным реестра) пациенто-дней (входящих в счета-фактуры "А") и
плановых пациенто-дней, определенных квартальными
протоколами стоимости:
а) если фактическое число пациенто-дней больше 80% планового числа пациенто-дней, определенных квартальными протоколами
стоимости, то деятельность профильного отделения дневного стационара
сбалансирована, соответствует положениям Генерального тарифного соглашения по
реализации Московской областной программы ОМС и не требует реструктуризации и
корректировки плановых объемов медицинской помощи;
б) если фактическое число пациенто-дней меньше 80% планового числа пациенто-дней, определенных
квартальными протоколами стоимости, то деятельность профильного отделения
дневного стационара не сбалансирована по объемным показателям. В этом случае
требуется дополнительное изучение и выявление причин дисбаланса
и проведение медицинским учреждением комплекса мероприятий, направленных на их
устранение, в том числе связанных с корректировкой плана-задания, в
установленном порядке.
15. Кс для дневных стационаров всех типов
не рассчитывается и не применяется.