ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 14 апреля 2006 г. N 260-р
О ВНЕДРЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В целях дальнейшего
совершенствования организации лечебно-диагностического процесса в
лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения, его
правового обеспечения, исключения претензий, в том числе и необоснованных, со
стороны пациентов и их родственников и в соответствии с приказом Комитета
здравоохранения города Москвы от 30.12.1998 г. N 688 "Об утверждении форм
медицинской документации отделений анестезиологии и реанимации", приказом
Департамента здравоохранения города Москвы от 12.03.2003 г. N 113 "Об утверждении инструкции по переливанию компонентов
крови":
1. Утвердить формы документов для
правового обеспечения лечебно-диагностического процесса в
лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения (Приложения
1-8).
2. Директорам государственных казенных
учреждений Дирекций по обеспечению деятельности
государственных учреждений здравоохранения административных округов города
Москвы, главным специалистам Департамента здравоохранения города Москвы,
руководителям учреждений государственной системы здравоохранения г. Москвы:
2.1. Обеспечить использование форм
документов для правового обеспечения лечебно-диагностического процесса
(Приложения 1-8) в подчиненных лечебно-профилактических учреждениях.
2.2. В случае отказа пациента или его
законного представителя от документального оформления частных правовых
отношений с лечебно-профилактическим учреждением регистрацию отказа
осуществлять путем составления соответствующего акта в установленном порядке
заместителем главного врача по медицинской части, заведующим отделением и
лечащим врачом.
3. Контроль за
исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителя руководителя
Департамента А.И.Хрипуна.
Руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.П.СЕЛЬЦОВСКИЙ
Приложение N 1
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
Главному врачу
__________________________________________________
__________________________________________________
(наименование учреждения
государственной
системы здравоохранения г. Москвы,
Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
На основании статьи 67 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ
"Об основах охраны
здоровья граждан в Российской
Федерации", пункта 1
статьи 5
Федерального закона от
12.01.1996 г. N 8 "О
погребении и
похоронном деле"
Я,
________________________________________________________________________
(Ф.И.О., паспортные данные,
реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы умершего)
близкий родственник, законный представитель умершего, лицо,
взявшее на
себя обязанности
погребения (нужное подчеркнуть), отказываюсь от проведения
патологоанатомического
вскрытия умершего
___________________________________________________________________________
(место смерти и
дата)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. и возраст умершего)
по причине (нужное подчеркнуть):
- по религиозным
мотивам;
- по иным
мотивам, основаниям (указать) ___________________________________
Я информирован о невозможности проведения
экспертного анализа в случае
сомнений в
качестве медицинской помощи
при отсутствии
патологоанатомичеекого
вскрытия.
Я
не имею претензий к
медицинской организации
___________________________________________________________________________
(наименование
учреждения государственной системы здравоохранения г. Москвы)
по поводу
качества диагностики и лечения.
"___"
____________201___ г. __________________________________
(подпись заявителя,
Ф.И.О., дата)
"___"
____________201___ г. __________________________________
(подпись,
Ф.И.О. должностного лица
учреждения
государственной системы
здравоохранения г.
Москвы, дата)
Приложение N 2
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ
ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Я,
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент
__________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный
представитель пациента ______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы больного)
отказываюсь от
предложенной мне (пациенту) госпитализации.
О своем
(пациента) заболевании и возможных
осложнениях его
течения информирован(а), рекомендации
по лечению получил(а).
Я (пациент
или его законный представитель), не
буду иметь
каких-либо претензий
к лечебно-профилактическому учреждению
в
случае развития негативных последствий вследствие моего
решения.
Пациент
(законный
представитель)
___________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Врач
_____________________________________________________________
(подпись, фамилия, дата)
Приложение N 3
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
ОТКАЗ ОТ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
На
основании статьи 33
Основ законодательства Российской
Федерации об
охране здоровья граждан я, __________________________
(фамилия, имя, отчество)
пациент
__________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
или законный
представитель пациента ______________________________
(фамилия, имя,
отчество пациента)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
законного представителя, реквизиты
документа, подтверждающего право представлять
интересы больного)
отказываюсь от предложенного
мне (пациенту) медицинского
вмешательства
____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
Мне разъяснены
возможные последствия отказа (прекращения
лечения), а
именно:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Я (пациент
или его законный представитель),
не буду иметь
каких-либо претензий
к лечебно-профилактическому учреждению в
случае развития негативных последствий вследствие моего
решения.
Пациент
(законный представитель) _________________________________
(подпись, фамилия,
имя, отчество, дата)
Лечащий врач
_____________________________________________________
(подпись, фамилия, имя,
отчество, дата)
Приложение N 4
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
РЕШЕНИЕ
О ПРОВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО
ВМЕШАТЕЛЬСТВА (ОПЕРАЦИИ)
БЕЗ СОГЛАСИЯ БОЛЬНОГО
В
соответствии со статьей 31
и 34 Основ законодательства
Российской
Федерации об охране здоровья граждан
принято решение о
необходимости неотложного
медицинского вмешательства
(операции)
без согласия
больного в его интересах.
Основания:
1.
Состояние больного, не
позволяющее ему выразить свою волю:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Отсутствие
законного представителя больного:
- не достигшего
15-летнего возраста;
- признанного в установленном порядке недееспособным.
Подписи членов
консилиума или
дежурного
(лечащего) врача _______________________________________
(фамилия, имя,
отчество, дата)
Ознакомлены: лечащий врач и заместитель главного врача ЛПУ
_______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество,
дата)
Ознакомлен:
законный представитель больного ______________________
__________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право представлять
интересы больного, дата)
Приложение N 5
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ
КРОВИ,
ЕЕ КОМПОНЕНТОВ ИЛИ
КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
Я,
___________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
получил(а) разъяснения по
поводу операции переливания крови. Мне
объяснены лечащим
врачом цель переливания,
его необходимость,
характер и особенности
процедуры, ее возможные последствия,
в
случае развития
которых я согласен(а) на проведение всех нужных
лечебных
мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении
заболевания
при отказе
от операции переливания крови, ее компонентов и
кровезаменителей.
Я имел(а) все
возможности задать любые интересующие меня
вопросы
касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения
и получил на них
исчерпывающие ответы.
Я получил(а) информацию об альтернативных методах лечения, а
также об их
примерной стоимости.
Я согласен с предложенным планом лечения
_____________________
__________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О.,
дата)
или расписался (согласно
пункту 1.7 "Инструкции по применению
компонентов крови",
утвержденной приказом Минздрава
России
от 25.11.2002 г.
N 363) __________________________________________
(подпись,
Ф.И.О. доверенного лица,
__________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы
__________________________________________________________________
пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе __________________________________
(подпись,
Ф.И.О. врача)
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей
беседы)
Я не согласен с предложенным планом лечения
__________________
__________________________________________________________________
(подпись пациента, Ф.И.О., дата)
или расписался (согласно пункту 1.7.
"Инструкции по применению
компонентов крови", утвержденной приказом
Минздрава России
от 25.11.2002 г.
N 363) __________________________________________
(подпись,
Ф.И.О. доверенного лица,
_________________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего право
представлять интересы
_________________________________________________________________
пациента, дата)
или присутствовавшие при беседе
__________________________________
__________________________________________________________________
(подписи, Ф.И.О. свидетелей
беседы)
Приложение N 6-А
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
НА ЛЕЧЕБНУЮ
(ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ) МАНИПУЛЯЦИЮ
(ПРОЦЕДУРУ) <*>
Я, ___________________________________________________________
(фамилия, имя,
отчество)
находясь на
лечении в __________________________________ отделении
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения)
уполномочиваю
врачей _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилии, имена,
отчества)
выполнить мне
манипуляцию, процедуру (нужное
подчеркнуть)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мне разъяснены и понятны суть моего заболевания и опасности,
связанные с дальнейшим
развитием этого заболевания. Я понимаю
необходимость
проведения указанной манипуляции (процедуры).
Мне
полностью ясно, что во
время указанной манипуляции
(процедуры) или
после нее могут развиться осложнения, что может
потребовать
дополнительных вмешательств (лечения).
Я
уполномочиваю врачей выполнить
любую процедуру или
дополнительное
вмешательство, которое может потребоваться
в целях
лечения, а также
в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.
Я удостоверяю, что
текст моего информированного
согласия на
операцию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа,
полученные
разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Пациент
__________________________________________________________
(подпись пациента,
либо его доверенного лица, фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа,
подтверждающего право
представлять интересы
пациента, дата)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(подписи лечащего врача,
оперирующего врача, анестезиолога,
фамилии, имена, отчества,
дата)
<*> применяется в
соответствии с примерным
перечнем
диагностических
и лечебных исследований (процедур, манипуляций).
Приложение N 6-Б
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ
ДИАГНОСТИЧЕСКИХ И ЛЕЧЕБНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(ПРОЦЕДУР,
МАНИПУЛЯЦИЙ), ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОТОРЫХ
НЕОБХОДИМО
ПИСЬМЕННОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
1. Установка катетера в периферические и
центральные сосуды.
2. Различные виды диагностических пункций
полостей и органов (стернальная, плевральная,
люмбальная, суставная, брюшной полости и т.д.).
3. Лучевые методы диагностики с
использованием рентген-контрастных веществ.
4. Диагностическое выскабливание матки и
гистероскопия.
5. Все виды электрокоагуляций.
6. Переливание крови, ее компонентов и
кровезаменителей.
7. Подготовка и проведение
эндоскопических исследований (в том числе цистоскопии с катетеризацией мочеточников)
с возможной лечебно-диагностической биопсией.
8. Плановая электроимпульсная терапия.
9. Велоэргометрия (тредмилметрия).
10. Операционная и пункционная биопсия.
11. Плазмаферез.
12. Гипербарическая оксигенация.
Приложение N 7
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ И
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА УСТАНОВКУ ИМПЛАНТАНТА
Я,
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
находясь на
лечении в __________________________________ отделении
(наименование отделения)
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах
лечения моего
заболевания, информацию
об альтернативных методах
лечения,
консервативном и
оперативном лечении, а
также установке
имплантанта.
Я проинформирован (а) о
возможности получения имплантанта
бесплатно в рамках
Программы государственных гарантий
по
обеспечению
граждан Российской Федерации медицинской помощью.
Совместно
с лечащим врачом
мне подобран имплантант
__________________________________________________________________
приобретенный
мной самостоятельно, в сторонней организации, на
добровольной
основе за счет личных средств.
У
меня нет вопросов
по качеству имплантанта и претензий по
компенсации
затраченных на его приобретение средств.
Прошу установить мне
приобретенный мной за счет собственных
средств
имплантант.
Пациент
__________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О, паспортные
данные, дата, подпись пациента, его
родственника или законного представителя,
реквизиты документа,
подтверждающего право представлять
интересы пациента)
Врач
_____________________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись
лечащего врача)
Согласовано
______________________________________________________
(Ф.И.О., дата, подпись
заведующего отделением)
Приложение N 8
к распоряжению
Департамента здравоохранения
от 14.04.2006 г. N 260-р
__________________________________________________________________
(полное наименование
лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И
ЛЕЧЕНИЯ
Я,
___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
находясь на
лечении в __________________________________ отделении
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом
_______________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне
общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены
цель, характер, ход и
объем
планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с
планом предполагаемого медикаментозного
лечения и
действием лекарственных препаратов,
с возможными
изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех
или иных
лекарственных препаратов, изменением
состояния здоровья,
требующего изменения
тактики лечения, а
также применением
лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут
быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим
лечащим врачом.
Я
уполномочиваю врачей выполнить
любую процедуру или
дополнительное вмешательство
в соответствии с
общим планом
обследования и
лечения.
Со
мной обсуждены последствия отказа
от обследования и
лечения. Я получил(а) исчерпывающие и
понятные мне ответы на
вопросы и
имел(а)
достаточно времени на принятие
решения о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я
предупрежден, что за грубое
нарушение больничного режима
могу быть
досрочно выписан из
лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и
других видов лечения
доверяю своему
лечащему врачу ____________________________________
(фамилия,
имя, отчество)
Пациент
__________________________________________________________
(подпись пациента
либо его доверенного лица, фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять
интересы пациента)
Дата
___________________