ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ПРИКАЗ
11 октября 2006 г.
N 314
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И
ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА ГРАЖДАН, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕТЕЙ,
ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗОНАХ ЗАЩИТНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
ОБЪЕКТОВ ПО ХРАНЕНИЮ И ОБЪЕКТОВ ПО
УНИЧТОЖЕНИЮ ХИМИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ
В целях реализации положений Федерального
закона "Об уничтожении химического оружия", федеральной целевой
программы "Уничтожение запасов химического оружия в Российской
Федерации", постановления Правительства Российской Федерации от 13 марта
2006 г. N 128 "О реализации федеральными органами исполнительной власти
мероприятий по обеспечению безопасности граждан, постоянно или преимущественно
проживающих и работающих в зонах защитных мероприятий объектов по хранению
химического оружия и объектов по уничтожению химического оружия" и в
развитие положений приказа Федерального управления "Медбиоэкстрем" от
03 ноября 2004 г. N 141з "О создании единой системы медицинского мониторинга
при хранении, перевозке и уничтожении химического оружия" для дальнейшего
развития и совершенствования работы медицинских учреждений Федерального
медико-биологического агентства при осуществлении мероприятий по охране
здоровья граждан, в том числе детей, проживающих в зонах защитных мероприятий
объектов по хранению и объектов по уничтожению химического оружия приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Дополнительные листы-вкладыши
осмотров врачей-специалистов (4 вкладыша к карте регистрации): ревматолога,
кардиолога, эндокринолога, дерматолога (Приложение 1).
1.2. Карту регистрации ребенка,
проживающего в зоне защитных мероприятий объектов по хранению и уничтожению
химического оружия (Приложение 2).
1.3. Листы-вкладыши осмотров детских
врачей-специалистов (8 вкладышей к карте регистрации ребенка): педиатра,
психолога, ортопеда, офтальмолога, невролога, гинеколога, эндокринолога,
аллерголога (Приложение 3).
2. Контроль за исполнением настоящего
приказа оставляю за собой.
Руководитель
В.В.УЙБА
Приложение N 1
УТВЕРЖДЕН
Приказом ФМБА России
от 11.10.2006 г. N 314
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА
Вид
обследования: [профосмотр (первичный, повторный), обращение по
заболеванию] Osm
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль
в сердце, перемежающаяся хромота,
мурашки, жжение, зябкость,
онемение рук и
ног, судороги в конечностях, боли в
ногах, жажда,
сухость во
рту, слабость, прибавка
в весе, похудание, снижение
остроты зрения.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные
покровы: Цвет - обычный, бледный,
синюшный, желтушность
покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по
всему телу, в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на
лице, на животе,
в области паха, в промежности, на руках,
на
ногах.
___________________________________________________________
Лимфатические узлы:
не увеличены, увеличены,
значительно
увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные,
подмышечные,
паховые, слева,
справа, с обеих
сторон; Состояние -
подвижные, неподвижные,
безболезненные,
болезненные, образуют
конгломерат.
___________________________
Суставы: не
изменены, болезненные, безболезненные;
Цвет:
__________; Конфигурация: сохранена, нет
_________________;
Отечность: нет,
есть _________________;
Нарушение
функции сустава: нет, есть _____________________________
Зев: чистый,
гиперемированный.
Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены,
уменьшены.
В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное,
ослаблено слева,
ослаблено
справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный
звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный
звук,
тимпанит; Аускультативно-везикулярное
дыхание, бронхиальное
дыхание, жесткое
дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные,
сухие, свистящие, жужжащие, влажные,
звонкие; Локализация - в
верхних отделах,
в средних отделах,
в нижних отделах,
парастернально,
под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца:
чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на
аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон
открытия
митрального клапана; Шум: систолический,
диастолический,
шум трения
перикарда.
АД сидя:
______________ АД лежа: _____________. Пульс: ______уд. в
мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит
пульса.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена,
плотная, эластичная,
мягкая, бугристая, по краю реберной дуги,
выступает из
подреберья на _____ см.; Край -
закруглен, заострен,
уплотненный, болезненный.
Стул: нормальный,
неустойчивый, запор спастический, запор
атонический.
Селезенка:
__________________; Почки: ___________________; Симптом
Пастернацкого:
положительный, отрицательный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, болезненное,
учащенное.
Отеки: нет, слабо выраженные,
выраженные, под глазами,
пастозность
тканей голеней, отеки голеней, генерализованные.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет), профессиональное (да,
подозрение на
профзаболевание,
отмена).
Группа диспансерного
наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения
________________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР КАРДИОЛОГА
Вид
обследования: [профосмотр (первичный, повторный), обращение по
заболеванию] Osm
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль
в сердце,
перемежающаяся хромота, мурашки, жжение, зябкость,
онемение рук и
ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда,
сухость во
рту, слабость, прибавка
в весе, похудание, снижение
остроты зрения.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Кожные
покровы: Цвет - обычный, бледный,
синюшный, желтушность
покровов; Влажность - обычная, сухая, повышенная; Высыпания - по
всему телу, в
воротниковой зоне, на груди, на спине, на голове, на
лице, на животе,
в области паха, в промежности, на руках,
на
ногах;
___________________________________________________________
Лимфатические узлы:
не увеличены, увеличены,
значительно
увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные,
подмышечные,
паховые, слева,
справа, с обеих
сторон; Состояние -
подвижные, неподвижные,
безболезненные,
болезненные, образуют
конгломерат.
___________________________
Суставы: не
изменены, ____________________________________________
Зев: чистый,
гиперемированный.
Миндалины: обычные, рыхлые,
увеличены,
уменьшены.
Число дыханий
_________ в мин.; В легких: Дыхание -
симметричное,
асимметричное,
ослаблено слева, ослаблено справа; Перкуторно -
границы не
изменены, ясный легочный звук,
границы расширены,
притупление легочного
звука, коробочный звук,
тимпанит;
Аускультативно-везикулярное
дыхание, бронхиальное дыхание, жесткое
дыхание, ослабленное;
Хрипы - многочисленные, сухие,
свистящие,
жужжащие, влажные,
звонкие; Локализация - в
верхних отделах,
в средних
отделах, в нижних отделах, парастернально, под лопаткой,
между лопатками.
Тоны сердца:
чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на
аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон
открытия
митрального клапана; Шум: систолический,
диастолический,
шум трения
перикарда. Над крупными сосудами: _____________________
АД сидя:
______________ АД лежа: _____________. Пульс: ______уд. в
мин.; ритмичный, аритмичный, слабый, нитевидный, имеется дефицит
пульса.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена,
плотная, эластичная,
мягкая, бугристая, по краю реберной дуги,
выступает из
подреберья на _____ см.; Край -
закруглен, заострен,
уплотненный,
болезненный.
Стул: нормальный,
неустойчивый, запор спастический, запор
атонический.
Селезенка: ________________; Почки: ________________;
Симптом
Пастернацкого: положительный, отрицательный.
Мочеиспускание: нормальное, безболезненное, болезненное,
учащенное.
Отеки: нет, слабо выраженные,
выраженные, под глазами,
пастозность
тканей голеней, отеки голеней, генерализованные.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет), профессиональное (да,
подозрение на
профзаболевание,
отмена).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения
________________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
Вид
обследования: [профосмотр (первичный, повторный), обращение по
заболеванию] Osm
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли
в сердце, перемежающаяся хромота,
мурашки, жжение, зябкость,
онемение рук и
ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда,
сухость во рту,
слабость, прибавка в весе,
похудание, снижение
остроты зрения,
отсутствие аппетита, чувство голода - днем, ночью,
при пропусках
еды, после физической нагрузки, дрожь
в теле,
сонливость,
нарушение сна, раздражительность.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность
по сахарному диабету: Нет, болели
СД - отец,
мать, братья,
сестры, тети, дяди,
дети, дедушки, бабушки.
Телосложение: нормостеническое, астеническое,
гиперстеническое;
Рост _____ см.;
Вес: _____ кг; Тонус мускулатуры ________
;
Степень
ожирения: недостаток веса, нормальный вес, ожирение I ст.,
ожирение II ст.;
Кожные
покровы: Цвет - обычный, бледный,
синюшный, желтушность
покровов, серый;
Влажность - обычная,
сухая, повышенная;
Высыпания -
по всему телу,
в воротниковой зоне, на груди,
на
спине, на
голове, на лице,
на животе, в
области паха, в
промежности, на
руках, на ногах;
Пигментация - нет,
гиперпигментация,
витилиго ___________________________.Отеки: нет,
лица, рук, голеней;
Лимфатические
узлы: не увеличены,
увеличены, значительно
увеличены; Локализация - подчелюстные, надключичные
подмышечные,
паховые,
слева, справа, с
обеих сторон; Состояние -
подвижные,
неподвижные, безболезненные, болезненные
образуют конгломерат.
__________________________
Вторичные половые
признаки: соответствуют полу
и возрасту,
недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение.
Менструальный
цикл: отсутствует, нарушен - задержка до 2 мес. и
более,
восстановлен на фоне терапии.
Щитовидная
железа: без изменений,
увеличение I ст., II ст.;
Консистенция -
мягкая, плотная; Подвижность - подвижна спаяна с
окружающими
тканями; Болезненность - безболезненна, болезненна при
пальпации,
болезненна без пальпации.
Симптомы -
тахикардия, похудание, дрожание
рук, экзофтальм,
симптом Грефе;
Другие симптомы: __________________________________
В легких: Дыхание - симметричное, асимметричное,
ослаблено слева,
ослаблено
справа; Перкуторно - границы не изменены, ясный легочный
звук, границы расширены, притупление легочного звука, коробочный
звук,
тимпанит; Аускультативно-везикулярное
дыхание, бронхиальное
дыхание, жесткое
дыхание, ослабленное; Хрипы - многочисленные,
сухие, свистящие, жужжащие, влажные,
звонкие; Локализация - в
верхних отделах,
в средних отделах,
в нижних отделах,
парастернально,
под лопаткой, между лопатками.
Тоны сердца:
чистые, ясные, приглушены, усилены, акцент II тона на
аорте, акцент II тона на легочной артерии, раздвоение тонов, тон
открытия
митрального клапана; Шум: систолический,
диастолический,
шум трения
перикарда.
АД сидя:
______________ АД лежа: _____________. Пульс: ______уд. в
мин.; ритмичный, аритмичный, слабый,
нитевидный имеется дефицит
пульса.
Живот: мягкий,
вздут, равномерно участвует
в дыхании; При
пальпации -
безболезненный, болезненный; Локализация в подложечной
области, в эпигастрии,
в правом подреберье, в левом
подреберье,
вокруг
пупка, в правой подвздошной области в левой
подвздошной
области, в надлобковой области, по ходу толстой кишки, по всему
животу, в левой
паховой области, в правой паховой области.
Печень: не пальпируется, в пределах нормы, уменьшена, увеличена,
плотная, эластичная,
мягкая, бугристая, по краю реберной дуги,
выступает из
подреберья на ____ см.; Край - закруглен, заострен,
уплотненный,
болезненный.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет), профессиональное (да,
подозрение на
профзаболевание,
отмена).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения
________________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА
Вид
обследования: [профосмотр (первичный, повторный), обращение по
заболеванию] Osm
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, ___________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дерматологический
статус: Видимые слизистые -
Цвет - обычный,
бледный,
синюшный, без патологии; патологические изменения - нет
__________________________________________________________________
Кожные
покровы: Цвет - обычный, бледный,
синюшный, желтушный;
Влажность -
обычная, сухая, повышенная;
Эластичность:
нормальная, снижена;
Тургор мышц и
подкожной жировой клетчатки: нормальный, снижен;
Состояние сальных
и потовых желез:
не изменены, изменены
__________________________________________________________________
Придатки кожи:
волосы - не изменены, изменены ____________________
Ногтевые
пластинки - не изменены, изменены _______________________
Дермографизм: нормальный,
красный, красный разлитой, стойкий
белый,
смешанный, уртикарный;
Наличие
невоидных образований, рубцов: нет, есть _________________
Высыпания: нет,
есть; Локализация - по всему телу, в
воротниковой
зоне, на груди,
на спине, на голове, на лице, на животе, в области
паха, в
промежности, на руках, на ногах;
Характер
высыпаний: (цвет, границы, форма, очертания, поверхность,
консистенция)
____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лимфатические узлы:
не увеличены, увеличены.
Локализация -
подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые слева,
справа, с
обеих
сторон; Состояние - подвижные,
неподвижные, безболезненные,
болезненные,
_____________________________________________________
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: ___________________________________
МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет), профессиональное (да,
подозрение на
профзаболевание,
отмена).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения
________________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач _______________________________
Б/л N _________
от __/__/____ до __/__/____ Повторная явка _______
Активное
посещение __________________________
Врач
_______________________________
Приложение N 2
УТВЕРЖДЕН
Приказом ФМБА России
от 11.10.2006 г. N 314
___________________________________
(наименование лечебного
учреждения)
______________________
(наименование объекта)
КАРТА
регистрации ребенка, проживающего в
зоне защитных
мероприятий объекта хранения и
уничтожения
химического оружия
Вид
обследования: [диспансерный медосмотр
(первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______
I. ИДЕНТИФИКАЦИЯ
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1.Единый идентификационный номер (ЕИН): ______________________ │
│
2. Группа учета: 1 - сотрудники объекта УХО; 2 - привлекаемые │
│
работники; 3 - проживающие в ЗЗМ ______________ │
│
3. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
│
4. Пол: ___ 5. Дата рождения (число,
месяц, год): _________ │
│
6. Адрес: ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
II. РОДИТЕЛИ
1. Мать: Ф.И.О.:
_____________________________________________
Место работы:
________________________________________________
Длительность работы на данном месте:
________________________;
Должность: _____________________
2. Отец: Ф.И.О.:
_____________________________________________
Место работы:
________________________________________________
Длительность работы на данном месте:
________________________;
Должность: _____________________
III.
ИНВАЛИДНОСТЬ
1. Дата
установления ________
2. Группа: I группа,
II группа, III
группа, Инвалид детства
________________________________________________
3. Причина
инвалидности: 1 -
инфаркт миокарда, 2 -
нарушение
мозгового
кровообращения, 3 - отсутствие зрения, 4 - нефропатия, 5
- ампутация
конечности, 6 - сосудистые
заболевания, 7 - сахарный
диабет, 8 -
другие заболевания.
4. Дата снятия:
___/___/______ г.
IV. СИГНАЛЬНЫЕ
ОТМЕТКИ
1. Группа крови
________ 2. R-принадлежность крови
_____________
3.
Аллергия: 1 - нет, 2 - лекарственная, 3 - пищевая,
4 - на
растительные
вещества, 5 - на бытовые вещества, 6 -
на косметику,
7 -
с кожными проявлениями, 8
- с отеком
Квинке,
9 - с анафилаксией.
4. Тип реакции
___________________________________________________
5. Переливание
крови (когда, сколько) ____________________________
6. Реакция
_______________________________________________________
7. Хирургические
вмешательства ___________________________________
8. Сахарный
диабет: - нет, - 1 тип СД, - 2 тип СД.
9. Инфекционные
заболевания (коды по МКБ-10) _____________________
10. Другие
перенесенные заболевания (коды по МКБ-10) _____________
11. Педикулез:
есть, нет.
V.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ НА МОМЕНТ РЕГИСТРАЦИИ:
2. Масса тела:
______________ Центильный коридор (ЦК): ___________
3. Рост:
________________ ЦК ________________
4. Окружность
грудной клетки: ___ ЦК ___ 5. Окружность головы ____
ЦК
_______________
6. АД ____/____
Пульс _____ 7. Динамометрия прав. _____ лев. _____
8. Соматотип
(определяется на основании суммы центильных коридоров
роста, массы
и окр. грудной клетки): микросоматический (3-10),
мезомикросоматический (11-14),
мезомакросоматический (14-17),
макросоматический
(18-25).
9. Гармоничность
развития: гармоничное (если
разница между
номерами
центильных коридоров не более 2), вероятно дисгармоничное
(разница более
2), гетерохронное (разница более 3).
VI. СВЕДЕНИЯ
СЕМЕЙНОГО АНАМНЕЗА
1. Семейный
анамнез: не отягощен, отягощен.
2. Здоровье:
матери ______________________________________________
отца
________________________________________________
дедушки по линии матери
_____________________________
дедушки по линии отца
_______________________________
бабушки по линии матери
_____________________________
бабушки по линии отца
_______________________________
братьев или сестер
__________________________________
других родственников
_______________________________.
3. Вредные
привычки родителей: нет, есть ________________________.
4. Условия жизни:
отдельная квартира, частный
дом, комната
(светлая, сухая,
сырая).
5.
Характеристика предыдущих беременностей у матери: _____________
__________________________________________________________________
6. Возраст
матери на момент рождения ребенка: ____________________
7. Здоровье матери
во время беременности: без
патологии,
нефропатия, токсикоз
(1-го, 2-го, 3-го
триместра, угроза
выкидыша).
8. Заболевания в
период беременности (коды по МКБ-10): ___________
9. Повышение АД
в период беременности: нет, да ___________________
10. Течение
родов: физиологические, стремительные, быстрые,
со
стимуляцией,
кесарево сечение.
11. Вес при
рождении: ______ кг. 12. Рост при рождении: ______ см.
12. Оценка по
шкале Апгар: (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 баллов).
13. Родовая
травма: нет, есть, кефалогематома, __________________.
14. Срок пребывания
в роддоме: ___________ дней.
15. Вес при
выписке из роддома: ___________ кг.
16.
Состояние пупочной ранки:
сухая, мокнутие, с
гнойным
отделяемым, с
геморрагическим отделяемым, _______________________.
17.
Продолжительность желтухи новорожденного:
неделя, две недели,
три недели, до
месяца, более месяца, ____________________________.
18. К груди приложен:
сразу после рождения, в первые
сутки, на
вторые, на
третьи, после третьих суток, _________________________.
19. Как взял
грудь: хорошо, плохо, ______________________________.
20. Прикорм с
________ мес.
21.
Искусственное вскармливание с _________ мес.
22. Беспокойство
в первые 3 мес.: да, нет.
23. Срыгивание:
нет, да _________________________________________.
24. Рвота: нет,
сразу после рождения, на
2-ой-3-ей неделе после
каждого
кормления фонтаном.
25. Нарастание
веса: 1 мес.______, 6 мес.________, 12 мес._______.
26. Держит
голову с: 2 мес., 3 мес., 4 мес., позже 5 мес.
27. Сидит с: 5
мес., 6 мес., 7 мес., позже 8 мес.
28. Стоит с: 8
мес., 9 мес., 10 мес., 11 мес.
29. Ходит с: 10
мес., ________________.
30. Привит(а):
по возрасту, медотвод ____________________________,
не привит по
другим причинам: ___________________________________,
знак БЦЖ (есть,
нет).
VI. ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
1. Результат
осмотра: здоров, практически здоров, болен, нуждается
в лечении,
хроническая интоксикация.
3. Выводы и
рекомендации: ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата окончания
осмотра __/__/____ г. Подпись врача
_____________
Приложение N 3
УТВЕРЖДЕН
Приказом ФМБА России
от 11.10.2006 г. N 314
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ПЕДИАТРА
Вид
обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боль
в сердце,
перемежающаяся хромот, мурашки, жжение, зябкость,
онемение рук и
ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда,
сухость во
рту, слабость, прибавка
в весе, похудание, снижение
остроты зрения
_________________________________________________________________.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Общее
состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
крайне тяжелое.
Положение тела
ребенка: активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение: нормальное, астеничное, гиперстеничное, с
преобладанием
верхней половины туловища.
Состояние
питания: удовлетворительное, пониженное, повышенное.
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ:
Масса тела: ____
Центильный коридор (ЦК): _____ Рост: ____ ЦК ____
Окружность
грудной клетки: ___ ЦК ___ Окружность головы ___ ЦК ___
_____/_______
Пульс ________ Динамометрия прав. ______ лев. ______
Соматотип (определяется на основании суммы
центильных коридоров
роста, массы и окр.
грудной клетки):
микросоматический (3-10),
мезомикросоматический (11-14),
мезомакросоматический (14-17),
макросоматический
(18-25).
Гармоничность
развития: гармоничное (если разница между номерами
центильных
коридоров не более 2), вероятно
дисгармоничное (разниц
более 2),
гетерохронное (разница более 3).
КОЖА:
Цвет: обычный,
бледный, бледно-розовый, телесный,
смуглый,
желтушный, лимонно-желтый, восковидный,
шафрановый, землисто-
серый, кофе с
молоком, зеленоватый, оранжевый, бронзовый;
Гиперемия:
нет, есть, тотальная, локальная - кожи лица (румянец
щек (лилово-малиновый), румянец
щек (на обеих
щеках,
односторонний), в
виде бабочки), туловища,
сгибательных
поверхностях
конечностей, разгибательных поверхностях конечностей,
кожных складок
(подмышечных, шейных, локтевых, подколенных,
паховых),
ладоней;
Цианоз: нет,
есть, тотальный, пероральный,
периорбитальный,
акроцианоз,
голубой, фиолетовый;
Эластичность: нормальная, сниженная, перерастяжимость,
дополнительные
складки (бульдожья шея);
Влажность: нормальная, умеренная,
пониженная (сухость),
повышенная,
усиленная потливость, липкая;
Температура
кожи: нормальная, повышенная, пониженная;
Венозная
сеть: не расширена, расширена, в виде головы медузы, на
волосистой части
головы, в верхней
части спины, сосудистые
звездочки,
ливедо;
Сальность кожи:
нормальная, снижена, повышена; Состояние
пупочной
ранки: сухая,
мокрая, гнойное отделяемое;
Сыпь: нет, пятнистая (мелкоточечная (1-2 мм), розеолезная (до 5
мм),
мелкопятнистая (5-10 мм), крупнопятнистая (10-20 мм), эритема
(более 20
мм)) папуллезная (2-3 мм),
узелковая (более 2 мм),
бугорковая (5-10 мм),
узел (более 10 мм), пузырьковая
(1-5 мм),
пузыри (3-15
мм), волдырь (20 мм и более),
гнойничковая, чешуйки
(отрубевидные (менее 1 мм),
пластинчатые (1-5 мм), листовидные
(более 1 мм)),
гиперпигментация, депигментация, корки (прозрачные,
сероватые, желтые, бурые, молочный струп), язвы, эрозии,
рубцы,
лихенификация, атрофия,
бляшки, ксантомоз, ихтиоз,
петехии
(точечные кровоизлияния), пурпура
(множественные геморрагии
округлой формы
от 2 до 5 мм), экхимозы (кровоизлияния неправильной
формы более 5
мм), телеангиоэктазия,
сосудистые родимые пятна,
гиперпигментированные (невусы, печеночные), гипопигментированные
(витилиго), гемангиомы,
пятна цвета "кофе с молоком" более 5 мм,
ливедо;
Дата и время
появления сыпи: ________________;
Локализация сыпи
на коже: головы,
туловища, спины, живота,
передней поверхности
грудной клетки, сгибательной
поверхности
конечностей
________________________,
разгибательной поверхности
конечностей
__________________________, в
складках (подмышечных,
шейных,
локтевых, подколенных, паховых);
Сыпь по
количеству: единичные элементы, необильная, обильная; Сыпь
по цвету: бледно-розовая, розовая,
синюшно-багровая, синяя,
фиолетовая,
пурпурная, желтая;
Форма элементов
сыпи: ______________________________________; Края
элементов сыпи:
четкие, размытые;
Симптом жгута
(более 5 петехий): да, нет;
Симптом
щипка: да, нет; Дермографизм:
белый, красный, разлитой,
неразлитой,
стойкий, нестойкий, время проявления через _____ мин.;
Мраморность
кожи: да, нет; Монголоидные пятна: да,
нет;
Слизистые
оболочки: дужек зева
(чистые, розовые, бледные,
гиперемированные),
задней стенки глотки (чистые, розовые, бледные,
гиперемированные), полости
рта (чистые, розовые,
бледные,
гиперемированные);
Склеры: белые,
краевая икретичность, желтушные, инъецированные;
Ногти: не изменены, ложкообразные (койлонихии), в форме "часовых
стекол", ломкие,
бугристые, исчерченные,
когтистые, замедление
роста (4-5 мм в месяц), желтые ногти,
трахионихия, уплотнения,
шероховатость,
продольные борозды, зазубренность краев.
Волосы: не изменены, ломкие,
сухие, аллопеция (тотальная,
очаговая, с
отсутствием ресниц, бровей),
гипертрихоз (тотальный,
ограниченный,
________________);
ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ
(ПЖС) И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА (ПК):
Толщина
ПЖС: нормальная, избыточная,
недостаточная на животе (на
уровне пупка) _____________________________, на
груди (у края
грудины)
____________________________, на
спине (под лопатками)
___________________________________, на
конечностях (внутренняя
поверхность
бедра, плеча) __________________________, над бицепсом
____________, над трицепсом ______________________, под лопаткой
____________________,
под подвздошной областью ______________.
Распределение
ПЖС: равномерное, неравномерное. Консистенция ПК:
плотная
(склерема) локальная ________________, склерема тотальная,
уплотнения и
отечность (склередема) локальная ___________________,
склередема
тотальная;
Отеки: пастозность
(лица, век, нижних конечностей, поясницы),
выраженные отеки
(лица, век, нижних конечностей, поясницы), асцит,
гидроторакс,
гидроперикард, анасарка; Тургор
тканей: нормальный,
сниженный.
Мышечная
сила: нормальная, снижена,
резко снижена, напряжение
без
двигательного эффекта.
МЫШЕЧНАЯ
СИСТЕМА:
Симметричность
развития: да, нет; Тонус:
гипотония (тотальная,
региональная,
____________), гипертонус,
ригидность, контрактурь
__________________;
Объем активных
движений: сохранен нормальный, снижен ____________;
Исследование пассивных
движений: сохранен нормальный,
снижен
______________________________;
Окружность
конечностей: симметричная, уменьшена на ___ см (верхняя
конечность: правого плеча, левого плеча, правого предплечья,
левого
предплечья, нижняя конечность: правого бедра, левого бедра,
правой голени,
левой голени).
КОСТНАЯ СИСТЕМА:
Форма головы:
округлая, квадратная, "олимпийский" лоб,
ягодицеобразные
черты, седловидная деформация головы, башенная,
уплощение и
скошенность затылка. Размеры
головы: микроцефалия,
кранистеноз,
макроцефалия.
Соотношение верхнего
и нижнего лица: нормальное,
преобладание
мозгового
черепа, преобладание лицевого черепа __________________;
Деформация
грудной клетки и шеи: нет, есть -
воронкообразная гр.
кл. 1 ст., воронкообразная гр. кл. 2 ст.,
воронкообразная гр. кл.
3 ст.
плоская, килевидная, наличие
перипневмонической борозды,
сердечный
горб, бочкообразная, выбухание
верхней трети грудины,
"атлетический" плечевой пояс при слаборазвитой
нижней половине,
врожденное высокое
стояние лопатки, крыловидные
лопатки,
врожденная
мышечная кривошея, крыловидная шея.
Величина
эпигастрального угла: прямой, тупой (гиперстеник), острый
(астеническая
конституция).
Нарушение
осанки: нет, есть. Искривление позвоночника: нет, есть -
кифоз, лордоз,
сколиоз.
Положение
конечностей: активное, пассивное, вынужденное.
Оси верхних
конечностей: нормальные, справа - cubitus valgus,
cubitus varus,
слева -
cubitus valgus, cubitus
varus;
Оси нижних
конечностей: нормальные, справа - genu valgum, genu
varum, слева - genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная деформация,
варусная
деформация;
Деформация стоп
и нижних конечностей: нет, врожденная косолапость,
врожденное плоскостопие, поперечно-распластанная стопа
и
отклонение 1-го
пальца;
Длина
конечностей: симметричная, укорочение
(правой верхней
конечности, левой верхней конечности, правой нижней
конечности,
левой нижней
конечности);
Суставы: не изменены, изменены (плечевой сустав (справа, слева),
локтевой
сустав (справа, слева), лучезапястный (справа, слева)
пястнофаланговый ____________
(справа, слева), межфаланговые,
проксимальные
_______________ (справа, слева), межфаланговые
дистальные
__________ (справа, слева)), болезненные при пальпации,
отечные,
дефигурированные, контрактура;
Объем движений
суставов верхних конечностей: полный, ограниченный
(плечевого сустава
(справа, слева), локтевого
сустава (справа,
слева), лучезапястного (справа, слева), пястнофалангового
_________
справа, пястнофалангового _________ слева, межфаланговых
проксимальных
_____________ справа,
межфаланговых, проксимальных
____________
слева, межфаланговых дистальных _____________ справа,
межфаланговых дистальных _______________ слева)), неподвижность
(плечевого сустава
(справа, слева) локтевого сустава
(справа,
слева), лучезапястного (справа,
слева), пястнофалангового
________ справа,
пястнофалангового _________ слева, межфаланговых,
проксимальных
_____________ справа,
межфаланговых, проксимальных
_______________
слева, межфаланговых дистальных ________________
справа,
межфаланговых дистальных _____________ слева));
Объем движений
суставов нижних конечностей:
полный, ограниченный
(тазобедренного сустава
(справа, слева), коленного
сустава
(справа, слева), голеностопного (справа, слева),
плюстнофалангового
_________ справа, плюстнофалангового __________
слева
межфаланговых дистальных _____________ справа, межфаланговых
дистальных
_______________ слева), неподвижность (тазобедренного
сустава (справа,
слева), коленного сустава
(справа, слева),
голеностопного (справа, слева), плюстнофалангового _____________
справа,
плюстнофалангового _______ слева, межфаланговых дистальных
_____________
справа, межфаланговых дистальных __________ слева));
Гиперемия кожи
над суставами: нет, есть _______;
Признаки
дисплазии соединительной ткани: главные - плоскостопие,
расширение вен,
готическое небо, гипермобильнось суставов,
нарушение органов
зрения, деформация позвоночника
и грудной
клетки,
увеличенная растяжимость и дряблость
кожи, длинные тонкие
пальцы; второстепенные - аномалии ушных раковин, аномалия зубов,
приходящие суставные
боли, вывихи и
подвывихи суставов,
птеригодактилия; стигмы - сросшиеся брови,
широкое переносье,
седловидный
нос, глазные аномалии, гипер
и гипотелоризм глаз,
патология зрения,
голубые склеры, эпикант,
высокое готическое
небо, неправильный
рост зубов, нарушение зубной эмали,
зубная
диастема, маленькие уши, деформированные уши,
приросшая мочка,
умение
делать мостик и шпагат, венозная сеть, изогнутые мизинцы,
веретенообразные пальцы,
перепонки между пальцами,
неполная
синдактилия пальцев
стоп, сандалевидная щель,
халюкс вальгус
плоскостопие, натоптыши,
гипертелоризм сосков, воронкообразная
грудная
клетка, выраженная ямка
на грудине, кифоз
и сколиоз
позвоночника, сутулость,
астеническое телосложение, рыжий цвет
волос,
бледность, веснушки, повышенная растяжимость
морщинистость
кожи, пигментные пятна, рубчики на коже, кровоизлияния
на коже
(нижняя треть
голени - единичные петехии).
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Носовое дыхание:
свободное, затруднено
из-за (серозного
отделяемого,
слизистого отделяемого, слизисто-гнойного отделяемого
_______________________);
Раздувание
крыльев носа: да, нет; Участие вспомогательных мышц в
акте
дыхания: нет, да
(грудинно-ключичные, прямые мышцы
живота);
Втяжение
податливых мест грудной клетки: нет,
да (яремной ямки,
межреберных
промежутков);
Одышка: нет,
есть - инспираторная,
экспираторная, смешанная,
стенотическая,
Шика, удушье;
Пальпация
грудной клетки: безболезненная, болезненная в области
грудины, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7-12 ребер, справа, слева, межреберий
_______________
;
Голосовое
дрожание: симметричное, асимметричное-усилено, ослаблено
(справа, слева);
При
перкуссии: легочный звук над обоими
легкими, слева (над
поверхностью
легкого, над проекцией верхней доли,
над проекцией
нижней доли) -
коробочный звук, укорочение, тимпанит,
укороченный
тимпанит; справа
(над поверхностью легкого, над проекцией
верхней
доли, над проекцией нижней доли) - коробочный звук,
укорочение,
тимпанит,
укороченный тимпанит;
Нижняя граница
легких: в норме, смещена вниз на ____ см, смещена
вверх на _____
см;
Подвижность
нижнего края легкого _____________________________;
При
аускультации дыхание: над
обоими легкими, справа
(над
проекцией
верхней доли, над проекцией средней
доли, над проекцией
нижней доли) -
везикулярное, пуэрильное, ослабленное, усиленное,
жесткое,
бронхиальное, амфорическое, слева (над
проекцией верхней
доли, над
проекцией нижней доли) - везикулярное, пуэрильное,
ослабленное,
усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое;
Хрипы: нет,
рассеянные над поверхностью
обоих легких - сухие
(дискантовые, высокие,
низкие, свистящие, музыкальные),
влажные
(мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые), справа (над
проекцией
верхней доли, над проекцией средней
доли, над проекцией
нижней доли) -
сухие (дискантовые, высокие,
низкие, свистящие,
музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые,
среднепузырчатые
крупнопузырчатые), слева
(над проекцией верхней
доли, над
проекцией средней
доли, над проекцией
нижней доли) - сухие
(дискантовые
высокие, низкие, свистящие,
музыкальные), влажные
(мелкопузырчатые,
среднепузырчатые, крупнопузырчатые).
Крепитация: над
поверхностью обоих легких - crepitacio indux,
crepitacio redux;
справа (над проекцией
верхней доли, над
проекцией средней доли,
над проекцией нижней доли) -
crepitacio
indux,
crepitacio redux; слева (над проекцией верхней доли, над
проекцией средней доли, над проекцией
нижней доли) - crepitacio
indux,
crepitacio redux.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА:
Пульсация сонных
артерий: нормальная (слабая),
усиленная;
Набухание шейных
вен: да, нет;
Пульсация шейных
вен: да, нет;
Верхушечный
толчок: в норме, пульсация (усиленная, слабая), смещен
(вниз, в эпигастрий,
слева от грудины, справа
от грудины, по
площади
(локализованный, разлитой), высокий, резистивный, сильный;
Пульсация
печени: да, нет;
Пульс на
arteria radialis: симметричный, несимметричный,
ритмичный, неритмичный,
по напряжению (твердый,
мягкий), по
наполнению
(полный, пустой), по величине (большой, высокий, малый,
нитевидный),
равномерный, альтернирующий, ускоренный,
замедленный
монократический, дикротический, парадоксальный, экстрасистолия
(беспорядочные, бигемения,
тригемения _______________);
Частота пульса:
______ уд. в мин.; Пульсация бедренных артерий:
есть, нет на
обеих, нет слева, нет справа; _________ мм рт. ст.;
Границы
относительной сердечной тупости: в
норме, расширена влево
на _______,
расширена вправо на _______, расширена вверх ________;
При аускультации
тоны сердца: приглушенные, звучные,
ритмичные,
ослабление 1-го
тона над верхушкой,
усиление 1-го тона
над
верхушкой
(хлопающий), акцент 2-го тона _______, ритм галопа;
Шумы сердца: не
выслушиваются,
выслушиваются над верхушкой,
основанием, во 2-м межреберье слева,
во 2-м межреберье справа,
точке Боткина
______, относительно систолы
(систолический,
диастолический, систоло-диастолический, пресистолический), по
интенсивности
(мягкий, нежный, льющийся, интенсивный, музыкальный,
очень
громкий, с дрожаньем), изменяется
при перемене положения
(уменьшается в
ортоположении)
_____________, иррадиирует (на
основание
сердца, на сосуды, на спину ___________);
Феномен
"щелчка над верхушкой": есть, нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Сознание: ясное,
заторможенность,
оглушенность, ступор, кома,
психомоторное
возбуждение;
Менингеальные симптомы:
нет, есть - умеренные (светобоязнь,
гиперстезия), выраженные
(ригидность затылочных мышц, симптомы
Кернига,
Брудзинского, Лесажа, Фанкони, напряжение брюшных мышц;
Обоняние: сохранено,
нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия,
дизосмия);
Зрение: сохранено,
нарушено (миопия, амблиопия,
амавроз,
гемианопсия).
СИСТЕМА
ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Аппетит: не
изменен, снижен, анорексия,
повышен (булемия
________________),
избирательный, извращенный;
Изжога: нет,
есть; Тошнота: нет, есть; Отрыжка: нет, есть (кислым,
тухлым,
_____________); Рвота: нет, есть (после
еды, не связана с
приемом пищи
_________________________); Горечь во рту: нет, есть;
Боли в
животе: нет, есть
(в эпигастральной области, в правом
подреберье, в
правой подвздошной области,
в левой подвздошной
области по
всему животу, в
параумбиликальной области
_____________________________________________);
Состояние зубов:
природная санация, санированы, кариес __________,
множественный
кариес, дефекты эмали зубов _______________________,
темные пятна на
эмали зубов _____________________________________,
неправильный
рост зубов __________________________);
Миндалины: не
увеличены, увеличены _________ степени, без налетов,
с налетами; цвет налета - белый, серый, желтый, грязный, бурый;
локализация налета -
в пределах лакун,
на всей поверхности
миндалин, распространяется за
пределы миндалин; степени
прикрепления -
легко снимаются, снимаются с трудом, _________);
Налеты на
________________; налеты - беловатые, серые, желтоватые,
легко
снимающиеся, снимающиеся с трудом _______________;
Язык: чистый,
влажный, сухой, обложен налетом - белым, серым,
желтым, бурым;
Живот: не
вздут, вздут, симметричный, асимметричный,
безболезненный
при глубокой пальпации, болезненный при
пальпации;
Локализация -
в эпигастральной области,
в пилородуоденальной
области, в правом подреберье, в левом подреберье, в
илеоцекальной
области, по ходу
толстой кишки, _______________________;
Шум плеска
или урчания толстой
кишки: нет, есть;
Пузырные
симптомы: нет,
есть;
Грыжевые
выпячивания: нет, есть; локализация - в паховой области
слева, в паховой
области справа, в пупочной области, по белой
линии живота,
______________________;
Симптомы
раздражения брюшины: нет, есть;
Печень: не
увеличена, увеличена на
___________ см по
среднеключичной
линии, безболезненная при
пальпации, болезненная
при
пальпации; Край - закруглен, заострен,
эластичный, ровный,
бугристый,
уплотненный, болезненный.
Анус: зияет, не
зияет; Запоры: нет, есть.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ
СИСТЕМА:
Мочеиспускание:
не нарушено, болезненное, учащенное,
уреженное,
энурез.
Пальпация
почек: не пальпируются,
пальпируются - обе, правая,
левая; по величине - нормальная, увеличена,
уменьшена; форма -
обычная,
______________; консистенция -
эластичная, плотная,
______________;
поверхность - гладкая,
бугристая _____________;
болезненность -
болезненная, безболезненная, смещается___________;
Пальпация
мочевого пузыря: безболезненная, болезненная, выявляется
камень,
определяется новообразование;
Перкуссия поясничной
области по обе
стороны позвоночника:
безболезненная, болезненная
(справа, слева, с обеих сторон);
Боли в
поясничной области: нет, есть
(справа, слева); Половая
система сформирована по:
женскому типу, мужскому
типу;
Гипоспадия: нет,
есть; Варикоцеле: нет, есть; Фимоз: нет, есть.
ЭНДОКРИННАЯ
СИСТЕМА:
Физическое
развитие: нормальное, отстает, опережает;
Щитовидная
железа: визуально увеличена, визуально не увеличена, не
пальпируется,
пальпируется (1-й, 2-й, 3-ей степени);
Половое
развитие: развитие волос
на лобке Р0, Р1, Р2, Р3, Р4;
развитие волос
в подмышечной области - А0, А1,
А2, А3; развитие
молочной железы
- Ма1, Ма2, Ма3, Ма4;
Mensis: нет,
есть - регулярные, нерегулярные, болезненные, ______;
Иммунологический
и аллергический статус: ________________________;
Кроветворная
система: ___________________________________________;
Лимфатические узлы справа (наличие
состояния отметить галочкой в нужной графоклетке):
|
Состояние
|
за-
ты-
лоч-
ные
|
под-
че-
люст-
ные
|
под-
боро-
доч-
ные
|
перед-
нешей-
ные или
тонзил-
лярные
|
зад-
не-
шей-
ные
|
над-
клю-
чич-
ные
|
под-
клю-
чич-
ные
|
под-
мы-
шеч-
ные
|
ку-
би-
таль-
ные
|
па-
хо-
вые
|
под-
ко-
лен-
ные
|
|
безболезненные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезненные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
единичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
множественные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эластичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мягкие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определяется
флуктуация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны между
собой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны с
окружающими
тканями
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размер лимф.
узла (в см)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лимфатические узлы слева:
|
Состояние
|
за-
ты-
лоч-
ные
|
под-
че-
люст-
ные
|
под-
боро-
доч-
ные
|
перед-
нешей-
ные или
тонзил-
лярные
|
зад-
не-
шей-
ные
|
над-
клю-
чич-
ные
|
под-
клю-
чич-
ные
|
под-
мы-
шеч-
ные
|
ку-
би-
таль-
ные
|
па-
хо-
вые
|
под-
ко-
лен-
ные
|
|
безболезненные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
болезненные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
единичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
множественные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
эластичные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
мягкие
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
определяется
флуктуация
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6ст.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
подвижные
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны между
собой
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спаяны с
окружающими
тканями
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Размер лимф.
узла (в см)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Селезенка: не
увеличена, увеличена на ________ см.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ГЕНИКОЛОГА (детский)
Вид
обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата ___________
Жалобы: нет, боль в животе - тянущая, постоянная,
схваткообразная,
в подвздошной области, слева, справа;
иррадиация
- в низ
живота, в область пупка,
крестца, заднего прохода;
возникновение
боли связано с наполнением кишечника, с менструацией
_________________________________________________________________.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Наследственность по гинекологическим заболеваниям: не отягощена,
отягощена
________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
По
гематологическим заболеваниям: не отягощена, отягощена ________
__________________________________________________________________
Половое
развитие: соответствует возрасту, ускорено,
задержано,
преждевременно;
Половая формула
(по Таннеру): Ах _____; Ма _____; Р ____; Me ____;
Пубертат (последовательность появления
вторичных половых
признаков): правильная, синдром
неправильного пубертата
(изолированное
пубархе, адренархе).
Менструальная
функция (менархе}: в _____ лет, установились, не
установились, по ______ дн., через ______ дн., по количеству -
умеренные, скудные,
обильные; болезненность -
болезненные,
безболезненные; сопровождаются -
тошнотой, рвотой, головными
болями,
диспептическими явлениями, головокружениями, обмороками.
Наружный осмотр:
кожные покровы __________________________________
Избыточный рост
волос на теле: нет, есть.
Наружные половые
органы сформированы: правильно,
неправильно;
Клитор:
гипертрофирован, не гипертрофирован;
Гимен: нарушен, не
нарушен;
Половая жизнь с
___ лет;
Слизистая
вульвы: не гипертрофирована,
гипертрофирована, отечная,
не отечная;
Выделения: слизистые,
слизисто-гнойные, гнойные, менструальные
(кровяные,
сукровичные, с запахом, без запаха, обильные, скудные);
Живот
(пальпация): болезненна, безболезненна;
__________________________________________________________________
Двуручное
ректально-абдоминальное
исследование: проводилось, не
проводилось.
__________________________________________________________________
Проводимые
манипуляции __________________________________________;
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА
(детский)
Вид
обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, головокружение, головные боли, боли
в сердце, перемежающаяся хромота,
мурашки, жжение, зябкость,
онемение рук и
ног, судороги в конечностях, боли в ногах, жажда,
сухость во рту,
слабость, прибавка в весе, похудание, снижение
остроты зрения,
отсутствие аппетита, чувство голода - днем, ночью,
при пропусках
еды, после физической
нагрузки, дрожь в теле,
сонливость,
нарушение сна, раздражительность.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вес: _______
кг; Норма _______ ИМТ: _______ ; Норма
ИМТ: _______;
Рост _____ см;
Норма _______ SDS роста ___________ Норма SDS роста
____________;
Наследственность по
эндокринным заболеваниям: не
отягощена,
отягощена (отец, мать, братья, сестры, тети, дяди,
дети, дедушки,
бабушки).
Физическое
развитие: рост - на _____ лет - средний, ниже среднего,
выше среднего
____________; Вес - соответствует росту,
пониженное
питание, избыток
веса ______ кг ____% __________________
ПЖК: развита
___________________;
распределена равномерно,
неравномерно,
стрии - нет, есть __________________________________
__________________________________________________________________
Половое развитие: соответствует возрасту, ускорено,
преждевременно,
задержано ____________________;
Половая формула
(по Таннеру): Ma ___ Ax ____ P ___ Me ____; Ах ___
Р ___ G ___
testis _______________________________________________
__________________________________________________________________
Менструальная функция:
нет, есть; менархе
с _______ лет,
установились, не
установились, по ______ дней;
Последовательность появления
половых признаков: правильная,
неправильная;
____________________________________________________
Избыточный рост
волос на теле: нет, есть _________________________
Функция поджелудочной железы:
не нарушена, гипогликемия,
гипергликемия
____________________________________________________
Глюкоза крови
натощак: _________________________;
СГТТ: Натощак
______, через 30 мин. _______, через 60 мин. ______,
через 90 мин.
_______, через 120 мин. ______;
Функция
надпочечников: не нарушена,
гипокортицизм, гиперкортицизм
__________________;
Щитовидная
железа: не пальпируется,
пальпируется, 1 ст., 2 ст.,
3 ст.; Функция
щитовидной железы: не
нарушена (эутиреоз),
гипотиреоз,
гипертиреоз, _______________________________________);
Протокол УЗИ
щитовидной железы: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР АЛЛЕРГОЛОГА
Вид обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, заложенность носа, конъюнктивит,
приступы
затрудненного дыхания, кашель (при физической нагрузке,
эмоциональной
нагрузке, при контакте с ________________________, в
утренние часы, в ночные часы, в весеннее, летнее, осеннее время,
круглогодично), высыпания на коже (на фоне погрешности в диете -
прием продуктов
_____________________ на лекарственные препараты),
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность
по аллергии: не отягощена, отягощена
(по линии
матери, отца).
Проявления атопического дерматита: нет, есть с ____
лет. Жалобы
впервые возникли: на
фоне ОРВИ, неспецифических
нагрузок, при контакте
с животными, пыльцой растений,
пищевых
продуктов, лекарственных препаратов.
Приступы затрудненного
дыхания
купируются: самостоятельно, эуфиллин,
сальбутамол, другие
препараты _____.
Частота приступов: ____ раз в неделю, _____ раз в
месяц, ____
раз в год. Получаемые
препараты базисной терапии:
ингаляционные
стероиды, гормоны, доза _____,
длительность курса
____
эффективность терапии ______________________________________.
Статус:
__________________________; АД ________________ мм рт. ст.
Пульс
____________.
Кожные
покровы: чистые, очаги гиперемии,
инфильтрации, шелушения,
лихинезации, экскоризации,
мокнутие, сухость, зуд, уртикарные;
Локализация -
разгибательная поверхность, локтевые
сгибы,
подколенные
сгибы, голеностопы, грудь, спина, лицо,
область паха;
Процесс -
ограниченный, распространенный, диффузный.
Слизистые
оболочки: чистые, розовые, бледные, гиперемированные;
Конъюнктивит:
есть, нет; Язык: чистый,
"географический", обложен;
Чихание: есть,
нет;
Носовое
дыхание: затруднено, свободное;
Выделения: слизистые,
слизисто-гнойные;
Кашель:
продуктивный, непродуктивный, "лающий";
Грудная
клетка: правильной формы, деформирована (сердечный горб,
воронкообразная,
килевидная);
Участие
вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания: симметричное,
асимметричное;
Одышка: есть, нет;
Пальпация
грудной клетки: болезненна, безболезненна.
Над легкими
перкуторно: ясный легочный
звук, с коробочным
оттенком,
укорочение, тимпанит (слева, справа, ____________);
Аускультативно
дыхание: везикулярное (над обоими легкими, слева,
справа), пуэрильное
(над обоими легкими,
слева, справа),
ослабленное (над
обоими легкими, слева, справа),
крепитация (над
обоими легкими,
слева, справа).
Хрипы: нет,
влажные мелкопузырчатые (справа,
слева),
среднепузырчатые (справа,
слева), крупнопузырчатые (справа,
слева), сухие
(единичные, множественные, рассеянные,
на вдохе, на
выдохе);
Тоны
сердца: отчетливые, приглушены,
ритмичные, аритмичные; Шум:
систолический,
диастолический;
Явления диспепсии:
нет, есть; Живот:
мягкий; При пальпации:
безболезненный,
болезненный;
Метеоризм: нет,
есть;
Стул:
нормальный, неустойчивый, запоры, кашицеобразный.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по осмотру: здоров,
практически здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную карту
ОСМОТР НЕВРОЛОГА (детский)
Вид
обследования: [профосмотр (первичный, повторный), обращение по
заболеванию]
______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет,
головная боль, головокружение,
светобоязнь, потемнение
в глазах, снижение
остроты зрения,
тошнота, рвота,
пошатывание, онемение в руках,
ногах, боли в
области
позвоночника, навязчивые движения, тики, энурез, энкопрез,
обмороки, предобморочные состояния,
судороги, бессудорожные
приступы, апноэ,
нарушения сна,
поведенческие расстройства,
гиперактивность
__________________________________________________
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Статус:
__________________________________________________________
Сознание: ясное,
оглушенность, ступор, кома, психосоматическое
возбуждение
______________________________________
Менингеальные
симптомы: нет, есть - светобоязнь, гиперстезия,
ригидность
затылочных мышц, симптом Кернига
Брудзинского, Лесажа,
Фанкони,
напряженность брюшных мышц.
Обоняние: сохранено,
нарушено (аносмия, гипосмия, гиперосмия,
дизосмия).
Зрение: сохранено,
нарушено (миопия, амблиопия,
амавроз,
гемианопсия,
фотопсии).
Глазодвигательные
функции: сохранены, нарушены
(парез взора,
косоглазие,
диплопия, птоз, экзофтальм, эндофтальм, миоз, мидриаз,
вялая фотореакция).
Функции тройничного
нерва: сохранены, нарушены
(ограничения
движения нижней
челюсти, боли и парестезии в лице,
периферические
и сегментарные расстройства чувствительности, угнетение
надбровного
рефлекса, угнетение корнеального рефлекса,
угнетение
конъюнктивального
рефлекса, угнетение нижнечелюстного рефлекса).
Лицевой
нерв: движения мимических
мышц сохранены, нарушены
(асимметрия лица,
лагофтальм, нарушение вкуса, гиперакузия,
слезотечение).
Слух и
вестибулярные функции: сохранены, нарушены (головокружение,
нистагм,
тошнота, рвота, звон в ушах, шум в ушах гиперакузия);
Языкоглоточный
нерв и блуждающий нерв: функция сохранена, нарушена
(дисфагия,
повисание мягкого неба, дисфония,
дизартрия, угнетение
небного
рефлекса, угнетение глоточного рефлекса, гипосаливация,
гиперсаливация).
Добавочный нерв:
функция сохранена, нарушена (аномальное положение
плеч, аномальное положение лопаток, аномальное положение головы,
ограничение поворота
головы, кривошея, гипотрофия
кивательной
мышцы,
гипотрофия трапецевидной мышцы).
Подъязычный
нерв: функция сохранена, нарушена
(дизартрия, атрофия
языка,
фасцикуляция в языке).
Бульварный
синдром: нет, есть.
Псевдобульбарный синдром: нет,
есть.
Двигательная сфера:
нарушений нет, парезы
мышц - центральные
(локальные, распространенные), периферические (локальные,
распространенные); фасцикуляции ___________________, атрофии
_____________________, псевдогипертрофии ____________________,
миотонические реакции,
патологическая мышечная утомляемость,
сухожильные ретракции
и контрактуры ________________,
угнетение
сухожильных периостальных рефлексов _________________________,
оживление рефлексов _________________, пирамидные патологические
знаки _________________, клонусы
________________, гиперкинезы
______________________; экстрапирамидная ригидность,
мышечная
гипотония
_________________, статико-локомоторная недостаточность,
интенционный тремор
при ПНП, ПКП,
асинергия Бабинского,
адиадохокинез,
скандированная речь;
Двигательная
гиперактивность: нет, есть.
Чувствительная
сфера: функции сохранены,
нарушены (болевая,
тактильная, температурная, проприоцептивная, анестезия,
гипестезия, дизестезия, парестезия, гиперпатия), боль -
невропатическая,
мышечная, костно-суставная,
миофасциальная; типы
расстройств -
периферический, сегментарный, проводниковый).
Вегетативная
сфера: эйтония, симпатикотония, парасимпатикотония;
Тазовые функции:
сохранены, нарушены (центральный тип,
периферический
тип);
Энурез: дневной,
ночной, первичный, вторичный,
простой,
осложненный;
Когнитивные
функции: сохранены, нарушены
(снижение интеллекта,
памяти, внимания,
абстрактного мышления, апраксии, аграфия,
акалькулия, нарушения
речи, агнозия - слуховая, зрительная,
обонятельная;
Эмоциональная
сфера: сохранена, нарушена (гипертимия, депрессия,
дисфория,
биполярное расстройство)
Проводимые
манипуляции __________________________________________;
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ОФТАЛЬМОЛОГА
(детский)
Вид обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет,
головокружение, головные боли,
снижение
остроты зрения, слезотечение, жжение,
резь в глазу, боль
в глазу, светобоязнь,
правом, левом, обоих
_________________________________________________________________.
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Острота зрения:
без коррекции: D ____________ S _____________
с коррекцией: D ____________ S
_____________
Орбита,
положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) _______
__________________________________________________________________
Наличие косоглазия
(по Гиршбергу): сходящееся,
расходящееся,
альтернирующее, постоянное, содружественное монолатеральное
(вертикальный
компонент);
Передний отдел
глаз: Веки: - норма (D,
S), утолщены (D, S),
покрыты чешуйками (D, S), корочками (D, S); Слизистая глаз:
гиперемирована
(D, S), отечная (D, S), рыхлая (D, S)
Роговица: норма (D, S), прозрачная (D, S), помутнение (D, S),
светобоязнь (D,
S), слезостояние (D, S) __________________
Отделяемое - нет
(D, S), немного (D, S), слизистое (D, S),
серозное (D, S),
гнойное (D, S), пенистое (D, S), смешанное (D, S)
Зуд: нет, есть
___________________________________________________
Зрачок: норма
(D, S), OD = OS, OD >< OS ______________;
Реакция зрачков
на свет: живая, вялая;
Передняя
камера: норма (D, S), изменена (D, S); Глубокие среды:
прозрачный (D,
S), под флером (D, S).
__________________________________________________________________
Глазное дно: Зрительный
нерв (D, S) ___________, цвет ___________,
контуры
________, отложение пигмента, наличие миопического конуса,
стафиломы; сосуды
сетчатки: калибр изменен (D, S), нет (D, S)
_________________
Сетчатка: равномерно окрашена (D, S), перераспределение пигмента
(D, S), наличие
очаговых изменений (D, S) ________________________
__________________________________________________________________
Проводимые
манипуляции ___________________________________________
__________________________________________________________________
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
КОНСУЛЬТАЦИЯ ПСИХОЛОГА
(детский)
Вид
обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________
Жалобы: нет, трудности усвоения учебного
материала, снижение памяти, повышенная утомляемость, раздражительность, плохое
настроение, трудности общения.
Контакт в ходе обследования:
продуктивный, формальный, затруднен, не доступен.
В ходе беседы о себе сообщает: последовательно
(по существу), не по существу, многословно, скудно (отвечает односложно)
хаотично.
Фон настроения: ровный, сниженный,
повышенный, неустойчивый.
Речь: в норме, легкая дизартрия,
значительная дизартрия, афазия.
Инструкции к заданиям усваивает после:
однократного предъявления, многократного предъявления.
При выполнении заданий нуждается в:
дополнительной помощи взрослого, дополнительном повторе, конкретном показе
образца выполнения действия.
Ориентировка в тестовом материале:
достаточная, замедленная, неполная, затруднена, фрагментарная.
Общий темп работоспособности: равномерно
высокий, равномерно замедленный, высокий с импульсивными ошибками,
неравномерный с замедлением при утомлении, неравномерный с признаками
пресыщения.
Общий запас знаний и представлений:
соответствует возрасту, достаточный, сужен, резко ограничен.
Внимание (переключение и распределение):
в норме, затруднено, неустойчиво.
Память (продуктивность запоминания): в
норме, снижена умеренно, снижена значительно.
Мыслительные процессы (уровень
обобщения): высокий, достаточный, соответствует образовательному уровню,
снижен, с тенденцией к конкретизации, формирование обобщенного способа действия
невозможно.
Эмоциально-личностная сфера (ведущие
черты): эмоциональная лабильность, сензитивность, аффективная неустойчивость,
повышенная тревожность, сниженное настроение, демонстративность,
инфантильность, замкнутость, избирательность в межличностных контактах,
агрессивность, отсутствие социальной дистанции общения со взрослым.
Самооценка: адекватная, неустойчивая,
заниженная, завышенная, отсутствие критичности к собственной личности.
Признаки патологии психической
деятельности: двигательная расторможенность, значительная истощаемость
психических процессов, снижение критики, амбивалентность, выраженная
нецеленаправленность. Страхи, социальная дезадаптация, стресс.
Заключение по осмотру: здоров,
практически здоров, болен, нуждается в лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
Листок-вкладыш в амбулаторную
карту
ОСМОТР ОРТОПЕДА
Вид
обследования: [Диспансерный осмотр (первичный, повторный),
обращение по
заболеванию] ______________
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│
1. Единый идентификационный номер (ЕИН): _____________________ │
│
2. Ф.И.О. ____________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата
____________ Жалобы: нет, есть, _____________________________
_________________________________________________________________;
Анамнез:
_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное,
средней тяжести, тяжелое;
Положение тела ребенка: активное,
пассивное, вынужденное;
Телосложение: нормальное, астеничное,
гиперстеничное, с преобладанием верхнего туловища;
Состояние питания: удовлетворительное,
пониженное, повышенное.
МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
Симметричность развития: да, нет. Тонус:
гипотония, гипертонус, ригидность, контрактуры;
Объем активных движений: сохранен
нормальный, снижен; Объем пассивных движений: сохранен нормальный, снижен.
КОСТНАЯ СИСТЕМА
Нарушение осанки: нет, есть,
кифотическая, сколиотическая, кифосколиотическая;
Искривление позвоночника: нет, есть,
сколиоз (1 ст., 2 ст., 3 ст., 4 ст.), кифоз, кифосколиоз;
Деформация грудной клетки и шеи: нет,
есть, грудная клетка - воронкообразная (1 ст., 2 ст., 3 ст.), плоская,
килевидная, бочкообразная, сердечный горб, высокое стояние лопатки, крыловидные
лопатки, врожденная мышечная кривошея;
Положение конечностей: активное,
пассивное, вынужденное;
Оси верхних конечностей: нормальные,
справа - cubitus valgus, cubitus varus, слева - cubitus valgus, cubitus varus;
Оси нижних конечностей: нормальные,
справа - genu valgum, genu varum, слева - genu valgum, genu varum;
Стопы: нормальные, плоско-вальгусная
деформация, варусная деформация;
Деформация стоп и нижних конечностей:
нет, врожденная косолапость, врожденное плоскостопие;
Объем движений суставов верхних
конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава;
Объем движений суставов нижних
конечностей: полный, ограниченный, неподвижность сустава.
Дополнительные
данные: ___________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз:
___________________________________ МКБ-10 ______________
Выявлен впервые
в жизни: да, нет; Заболевание: острое (да, нет),
хроническое (да,
нет).
Группа
диспансерного наблюдения (Д1, Д2, Д3): ____________________
Назначения:
_______________ Обследования:
_____________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
___________________________ ___________________________________
Заключение по
осмотру: здоров, практически
здоров, болен,
нуждается в
лечении.
Выводы и
рекомендации специалиста: _______________________________
__________________________________________________________________
Врач
_______________________________
|