Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2006 г. N 8478
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
25 октября 2006 г.
N 730
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ
В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"
В целях реализации
в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям
здравоохранения (а при их отсутствии медицинским организациям, в которых в
установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен
муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в
период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в
течение первого года жизни, приказываю:
1. Внести изменения в Приказ Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005
г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве
юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г. N 7337) согласно приложению.
2. Настоящий Приказ вступает в силу с 1
января 2007 года.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 октября 2006 г. N 730
ИЗМЕНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОТ 28 НОЯБРЯ 2005 Г. N 701 "О РОДОВОМ
СЕРТИФИКАТЕ"
1. В Приказе:
в преамбуле слова "в 2006 году"
исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами
"а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года
жизни";
пункт 2 исключить.
2. Изложить приложение N 1 к Приказу
"Форма родового сертификата" в новой редакции согласно Приложению к
настоящим изменениям.
3. В приложении N 2 к Приказу
"Инструкция по заполнению родового сертификата":
пункт 1 после слов "акушерство и
гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими
диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию
на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по
специальности "педиатрия";
в пункте 2:
в абзаце первом слово "четырех"
заменить словом "шести";
дополнить абзацами шестым и седьмым,
изложив их в следующей редакции:
"пятая часть - талон N 3-2 родового
сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за
вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть - талон N 3-1 родового
сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за
первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";
в пункте 6:
в абзаце четвертом слова "на момент
постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное
число недель" исключить;
в абзаце девятом слова "Дата
рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце двенадцатом слова
"(треугольная печать, предусмотренная для листков
нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской
консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:
"<*> Здесь и далее - при отсутствии
у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата
заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав
которого входит женская консультация (родильный дом).";
в пункте 7:
в абзаце седьмом слова "Дата рождения"
заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце десятом слова "(треугольная
печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;
в пункте 8:
абзац четвертый дополнить словами "в
случае смерти матери или ребенка";
в абзаце пятом слова "(треугольная
печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина
рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
в пункте 9.1.:
в абзаце первом слова "женской
консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего
родовый сертификат";
в абзаце втором слово
"беременной" исключить;
в абзаце пятом слова "женской
консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить
словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или
ставится его штамп";
в пункте 9.2.:
в абзаце первом цифры "6-9"
заменить цифрами "6-10";
дополнить абзацем шестым, изложив его в
следующей редакции:
"в п. 10 "Число детей у
женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся
у женщины, включая рожденных ею ранее.";
абзац шестой считать абзацем седьмым;
в абзаце седьмом слова "(треугольная
печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина
рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
дополнить новыми пунктами 10 и 11,
изложив их в следующей редакции:
"10. При заполнении талона N 3-2
родового сертификата:
10.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается
полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый
сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи"
указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери"
указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в
соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 4 "СНИЛС матери"
указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС
матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором
проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в
котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата
родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка"
указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС
ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ"
указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения,
осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного
наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и
окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его
жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с
лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения
здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой
в правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой
только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о
втором и последующих детях:
в пунктах 8.1., 8.2., 8.3. "Ф.И.О.
ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество
второго и последующих детей;
в пунктах 9.1., 9.2., 9.3. "Номер
полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного
медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1., 11.2., 11.3.
"Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число,
месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение
вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с
оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и
печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение
детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если
оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом:
"Z".
11. При заполнении талона N 3-1 родового
сертификата:
11.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается
полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый
сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи"
указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери"
указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 "СНИЛС матери"
указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС
матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором
проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в
котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата
родов)" указывается число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка"
указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС
ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского
страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ"
указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения,
осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного
наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и
окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его
жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой
стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения,
осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем
углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой
только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о
втором и последующих детях:
в пунктах 8.1., 8.2., 8.3. "Ф.И.О.
ребенка" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество
второго и последующих детей;
в пунктах 9.1., 9.2., 9.3. "Номер
полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного
медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1., 11.2., 11.3.
"Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число,
месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение
первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с
оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и
печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение
детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не
подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".
Пункт 10 считать пунктом 12.
В пункте 12 после слов "не более
двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового
сертификата".
Приложение
к изменениям, вносимым в Приказ
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
"О родовом сертификате"
"Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 28 ноября 2005 г. N 701
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Б 0000000
з Ф.И.О.
______________________________________________________________________________
а
(полностью)
п Адрес
регистрации места жительства __________________________________________________
о
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л
Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
н
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
т └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
с
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
я Дата
выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Расписка получателя
_______________________
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
Л
П
-------------------------------------------------------------------------------------
У линия отреза
,
-------------------------------------------------------------------------------------
о ТАЛОН N 1 РОДОВОГО
СЕРТИФИКАТА
с
(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000
у в
период наблюдения женщины до родов)
щ
е 1. Кем выдан ________________________________________________
с (наименование ЛПУ,
осуществляющего наблюдение
т
за беременной женщиной и выдавшего родовый
в
сертификат)
л
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
я 2. Дата
выдачи │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 3. Срок
беременности │ │ │
ю └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
щ
(недель, на момент выдачи
и
сертификата)
м ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐
4. Дата
постановки │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
н на
учет └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
а
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
б ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
6. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
л 5. СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
ю └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
д 7. Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
е (полностью)
н
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
и 8. Дата
рождения │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
е
женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
9.
Документ, удостоверяющий личность
________________________________________________
з (название,
серия, номер, кем и когда выдан)
а 10. Адрес
регистрации места
________________________________________________
жительства
б ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ _______________________
ПЕЧАТЬ ЛПУ
е
р
-------------------------------------------------------------------------------------
е линия
отреза
м
-------------------------------------------------------------------------------------
е
н ТАЛОН N 2
РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
выда-
н
(на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой Б 0000000 ется
о в период родов женщины)
жен-
й
щине
1. Кем выдан ________________________________________________ на
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый
сертификат) руки
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
вмес-
2. Дата
выдачи │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ те с
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
родо-
┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
4. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
вым
3. СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ сер-
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
тифи-
5. Ф.И.О.
____________________________________________________________________ катом
(полностью)
и та-
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ лона-
6. Дата
рождения │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ ми NN
женщины └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ 3-1,
7.
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________ 3-2
(название, номер, серия, кем и когда для
выдан) пере-
8. Адрес
регистрации места
_________________________________________ дачи
жительства
в род-
дом
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____
ПЕЧАТЬ ЛПУ (отде-
-------------------------------------
ле-
-------------------------------------
ние)
за- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили
роды ________________________________
полня- ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
ется 10. Дата родов │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ 11. Исход
родов │ │ │ │ │ │ (код по
по └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
МКБ-10)
месту
родов ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия
отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
РОДОВЫЙ
СЕРТИФИКАТ
Б 0000000
1. Ф.И.О.
_________________________________________________
┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐ 3. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
ОМС: └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
4. Кем выдан
________________________________________________________________________
(наименование
ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
5. Дата
выдачи │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
6.
Наименование ЛПУ, в котором проходили роды
_______________________________________
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐
7. Дата
родов │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
8. Время родов │ │ │ │ │ │
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
└─┴─┘
9.
СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ: Пол _________ _________
_________
Рост _________
_________ _________
Вес _________
_________ _________
┌─┬─┐
10. Число
детей у женщины, включая рожденных ранее
│ │ │
└─┴─┘
ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды ________________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия
отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН N 3-2
РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
выда-
(на оплату услуг за вторые
шесть месяцев
Б 0000000 ется
диспансерного
наблюдения ребенка)
жен-
щине
з 1. Кем выдан ________________________________________________ на
а
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый
сертификат) руки
п
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ вмес-
о 2. Дата
выдачи │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ те с
л └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ родо-
н 3. Ф.И.О.
матери _____________________________________________________________ вым
я
(полностью)
сер-
е ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
тифи-
т 4. СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ катом
с матери └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
для
я
матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пере-
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ дачи
Л
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
в
П 6.
Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
детс-
У ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ кое
, 7. Дата
рождения │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ ле-
ребенка
(дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ чеб-
о 8. Ф.И.О.
ребенка ____________________________________________________________ ное
с (полностью. При рождении двойни и более детей уч-
у
заполняется оборотная сторона талона) реж-
щ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ дение
е 9. Номер
полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
с └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
т ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
в │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
л └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
я 10.
Наименование ЛПУ _________________________________________________________
ю (осуществляющего
диспансерное наблюдение ребенка)
щ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐
и 11. Период
диспансерного
с │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ по │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │
м наблюдения
ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
д ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
и наблюдение
ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
с
п
-----------------------------------------------------------------------------------
а линия
отреза
н
-----------------------------------------------------------------------------------
с
е ТАЛОН N 3-1
РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
р
(на оплату услуг за первые шесть месяцев Б 0000000
н диспансерного
наблюдения ребенка)
о
е 1. Кем выдан ________________________________________________
(наименование ЛПУ, выдавшего родовый
сертификат)
н
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
а 2. Дата
выдачи │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
б
└─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
л 3. Ф.И.О.
матери _____________________________________________________________
ю
(полностью)
д ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┐
5. Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е 4. СНИЛС │ │ │ │-│
│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ полиса │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
н матери └─┴─┴─┘
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
└─┴─┘
ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и
матери ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
е
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
р 6.
Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ________________________________
е
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
б 7. Дата
рождения │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
е ребенка
(дата родов) └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
н 8. Ф.И.О.
ребенка ____________________________________________________________
к (полностью. При рождении двойни и более детей
а
заполняется оборотная сторона талона)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9. Номер
полиса ОМС ребенка │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10.
Наименование ЛПУ _________________________________________________________
(осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐
11. Период
диспансерного
с │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ по │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
наблюдения
ребенка: └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
талона N 3-2 родового сертификата
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия
отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
За- Сведения о втором и
последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
ется
(полностью)
в
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┐
слу- 9.1. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.1. Период
с │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де- │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка по │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
ния
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво- 8.2. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
йни
(полностью)
и
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо- 9.2. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.2. Период
с │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
лее ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ребенка
по │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
8.3. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
9.3. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.3. Период
с │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ребенка по │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
--------------------------------------------------------------------------------------------
Оборотная сторона
талона N 3-1 родового сертификата
--------------------------------------------------------------------------------------------
линия
отреза
--------------------------------------------------------------------------------------------
За- Сведения о втором и
последующих детях:
пол-
ня- 8.1. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
ется
(полностью)
в
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
слу- 9.1. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.1. Период
с │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
чае ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
рож- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
де- │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │
ребенка по │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
ния
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
дво- 8.2. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
йни
(полностью)
и
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
бо- 9.2. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.2. Период с │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
лее ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
де- ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
тей
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ребенка
по │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
8.3. Ф.И.О.
ребенка __________________________________________________________________
(полностью)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
9.3. Номер
полиса │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 11.3. Период
с │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
ОМС
ребенка └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
диспансерного └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
наблюдения ┌─┬─┐
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ребенка
по │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘.└─┴─┘.└─┴─┴─┴─┘
ПОДПИСЬ
РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ____________ ПЕЧАТЬ ЛПУ
------------------------------------------------------------------------------------------".